Niedokrwienie serca u ciężarnej

1. Niedokrwienie serca u ciężarnej
poddanej cięciu cesarskiemu.
Zespół Tako-tsubo i niedobór
cholinoesterazy osoczowej.
Opis przypadku
Jarosław Terpiński
Patrycja Leśnik
http://www.biziel.pl/index.php?it=2s&id=4

2. Zespół Tako-tsubo i
niedobór cholinoesterazy
• Położnica K D lat 40 C I P I
• CC Kat I z powodu zaburzeń tętna płodu
• ASA II E
• Nikotynizm• Nikotynizm
– w ciąży 10 papierosów/dobę
– spożywała okresowo alkohol
• SGA - wyniszczenie
– 50 kg 160 cm BMI 19,53
– zaniki mięśniowe,
– znaczne braki w uzębieniu,
– stan zapalny dziąseł oraz jamy ustnej

3. • Znieczulenie ogólne 15-05-2016 o 23:10
• Indukcja RSI: propofol (200mg), sukcynylocholina
(120mg) ketamina (40mg).
• Po wydobyciu płodu Fentanyl 0,1 mg
• Nie dodawano niedepolaryzujących leków
Zespół Tako-tsubo i
niedobór cholinoesterazy
• Nie dodawano niedepolaryzujących leków
zwiotczających
• Dziecko zdrowe
SŻD 10 pkt. APGAR
• Po wydobyciu
podano celem
obkurczenia macicy
10 j Oxytocyny
SZD

4. Zespół Tako-tsubo i
niedobór cholinoesterazy
• W trakcie zabiegu w monitorowanym EKG nie stwierdzono cech
niedokrwienia mięśnia sercowego
• Nie odnotowano tachykardii lub hipotensji w reakcji na Oxytocynę
• Po zakończeniu CC brak spontanicznego oddechu i objawy
zwiotczenia
– Dla pewności podano naloxon (400mcg), nie uzyskując efektu
• Oznaczono stężenie CKMB, CPK oraz troponiny brak odchyleń
Troponina I ultraczuła 6,6 ng/lTroponina I ultraczuła 6,6 ng/l
• O godzinie 2.50 16-05-2016 (3 godz. i 40 minut od indukcji) pacjentkę
ekstubowano i przekazano na OIT

5. Zespół Tako-tsubo i
niedobór cholinoesterazy
• Objawy kliniczne
– Oddech własny stabilna krążeniowo
– Siła kończyn osłabiona
– Uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych
– W gazometrii zaleganie CO2
• Bad laboratoryjne:
– Cholinesteraza osoczowa 2733 UI (N4260-11250)
– wysoki poziom troponiny I: 155,3ng/l, w kontroli po 6
godzinach wzrost do 741,2ng/l (N<15.6) .
– CK-MB: 111,00 U/l (N 0-25)
– CPK: 258,00 U/l i 425,00 U/l (N: 0 – 145)
– Mioglobina 334,00 µg/l (N: 0 – 70)
– Białko całkowite 5,90 g/dl (N: 6.4 - 8.3)
– Albumina 2,70 g/dl (N: 3.5 - 5.2)

6. Zespół Tako-tsubo i
niedobór cholinoesterazy
• Ekg
– Niewielkie obniżenia ST
– Płaskie T w
odprowadzeniach
kończynowych
Ujemne T w– Ujemne T w
odprowadzeniach
przedniej sciany i
koniuszka ( V 2 do V 5).
• Konsultacja
kardiologiczna
K D Ekg 2016-05-16 g 12_30
K D Ekg 2016-05-16 g 10_00

7. Zespół Tako-tsubo i
niedobór cholinoesterazy
Konsultacja kardiologiczna:
• USG serca
– zaburzenia kurczliwości odcinkowej,
– akineza koniuszka, segmentów
koniuszkowych oraz środkowych
wszystkich ścian z EF 35-40%.
たこ坪 http://circ.ahajournals.org/content/124/18/e460
wszystkich ścian z EF 35-40%.
• Rozpoznanie:
– zawał NSTEMI
– wysokie prawdopodobieństwo zespołu
Tako-tsubo
• Podano p.o. 300mg ASA i 300mg
Clopidogrelu
• Przekazano na O. Kardiologii
https://bjcardio.co.uk/2009/07/an-unusual-heart-attack-takotsubo-cardiomyopathy/.

8. Zespół Tako-tsubo i
niedobór cholinoesterazy
• Pacjentkę przekazano do Kliniki
Kardiologii
• Wykonano koronarografię –
naczynia serca
bez przewężeńhttp://www.revespcardiol.org/en/transient-mid-ventricular-
ballooning -a-variant/articulo/13106397/ bez przewężeń
• Kontrolne USG obraz jak w
poprzednim EF 46%
• Po krótkim leczeniu
zachowawczym wypisano
pacjentkę do domu z
zaleceniem okresowej kontroli
kardiologicznej
http://naproterapia.pl/programy/program-zdrowe-odzywianie-dziecka-i-matki/

9. Zespół Tako-tsubo i
niedobór cholinoesterazy
• Czy można było przewidzieć niedobór
cholinoesterazy osoczowej u tejcholinoesterazy osoczowej u tej
pacjentki ?
• Czy stres – „zespół złamanego serca”
był jedyną i niezależną przyczyną
niedokrwienia serca ?

10. Zespół Tako-tsubo i
niedobór cholinoesterazy
Niedobor cholinoesterazy:
• Wrodzony (rzadko 1,35 %)
• Nabyty (niedobory u niemal 18% populacji)
– Schorzenia wątroby
Zatrucie związkami fosforoorganicznymi– Zatrucie związkami fosforoorganicznymi
– Krążenie pozaustrojowe
– Masywne przetoczenia krwi
– Plazmafareza
– W ciąży pojawia się po I trymestrze utrzymuje
się do 6 tygodnia po porodzie
– W niedożywieniu

11. Zespół Tako-tsubo i
niedobór cholinoesterazy
Czy niedokrwienie serca jest wynikiem
tylko stresu ?
• Zespół „złamanego serca” jest opisywany w
literaturze u pacjentek poddanych cc
Jarmila A. et all. “Broken heart” after cesarean delivery. Case report and review
of literature. Archives of Gynecology and Obstetrics April 2011, Volume 283,of literature. Archives of Gynecology and Obstetrics April 2011, Volume 283,
Issue 4, pp 687–694
• Działanie oksytocyny może powodować
również skurcz naczyń wieńcowych, wzrost HR
i spadek RR powodując zmiany w odcinku ST -
niedokrwienie
Lewis G, ed.Why Mothers Die 1997–99. The Confidential Enquiry into Maternal Deaths
in the United Kingdom . London: RCOG Press, 2001
Two deaths were attributed to a 10 IU bolus dose of oxytocin

12. Zespół Tako-tsubo i
niedobór cholinoesterazy
Czy niedokrwienie serca indukowane przez podaż
oxytocyny jest częste ?
R Dogan, A Birdane, A Bilir S Ekemen, Belkis Tanriverdi.
Frequency of electrocardiographic changes indicating myocardial ischemia during elective cesarean delivery with regional and
general anesthesia: detection based on continuous Holter monitoring and serum markers of ischemia ☆☆☆☆Journal of Clinical
Anesthesia Volume 20, Issue 5, August 2008, Pages 347–351
• 40 PATIENTS, ASA physical status I and II term parturients
• CONCLUSION: The ST-segment changes are not frequent in healthy
womenwomen
Srivastava U, Chauhan N, Gupta V, Kumar S T, Kumar A.
Incidence of electrocardiographic changes indicating myocardial ischemia during cesarean sections under spinal anesthesia
Journal of Obstetric Anaesthesia and Critical Care 2015 Vol. 5 Iss. 2 Pages 73-77
• 237 PATIENTS, ECG changes were recorded in term parturients
under CC in SPA
• CONCLUSION : Chest symptoms and ECG changes consistent with
myocardial ischemia were observed in about 1/3 healthy parturients
during cesarean section. An association between oxytocin and ECG
changes was found in half of the patients

13. Zespół Tako-tsubo i
niedobór cholinoesterazy
• Niedokrwienia serca jest częstsze przy dawce 10 j
oxytocyny niż przy dawce 5 j przy braku wpływu na
utratę krwi
M Jonsson et all.:
ST depression at caesarean
section and the relation to
oxytocin dose. A randomized
controlled trial.
BJOG 2010;117:76–83

14. Zespół Tako-tsubo i
niedobór cholinoesterazy
Wiemy też, że konieczne do uzyskania efektu dawki
oxytocyny nie są jednakowe u ciężarnych
Balki M, Erik-Soussi M, Kingdom J, Carvalho JC. Comparative efficacy of uterotonic agents: in
vitro contractions in isolated myometrial strips of labouring and nonlabouring women. Can J
Anaesth 2014; 61:808–818.

15. Zespół Tako-tsubo i
niedobór cholinoesterazy
Czy rejestrując standardowy
protokół anestezjologiczny
możemy przeoczyć zmiany w HR i
RR CO ewentualnie zmiany
odcinku STodcinku ST
Rosseland LA, Hauge TH, Grindheim G, et al. Changes in blood
pressure and cardiac output during Cesarean delivery: the
effects of oxytocin and carbetocin compared with placebo.
Anesthesiology 2013; 119:541–551.

16. Zespół Tako-tsubo i
niedobór cholinoesterazy
Czy stworzenie optymalnego reżimu dawkowania
oksytocyny poprzez jednolity protokół jest
proste ?
MOCKLER, J. C., MURPHY, D. J. and WALLACE, E. M. (2010), An Australian and New
Zealand survey of practice of the use of oxytocin at elective caesarean section.
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 50: 30–35
68 różnych standardów dawkowania Oxytocyny uzyskanych68 różnych standardów dawkowania Oxytocyny uzyskanych
w kwestionariuszowym badaniu członków towarzystwa GP
Au i NZ
Wedisinghe L et All: Use of oxytocin to prevent
haemorrhage at caesarean section—A survey of
practice in the United Kingdom Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. March 2008 Volume 137 P 27–30
38 różnych standardów dawkowania Oxytocyny uzyskanych
w kwestionariuszowym badaniu w UK

17. Zespół Tako-tsubo i
niedobór cholinoesterazy
• REGUŁA TRZECH
Tsen LC, Balki M. Oxytocin protocols during cesarean
delivery: time to acknowledge the risk/benefit ratio?
Int J Obstet Anesth 2010; 19:243-245

18. WNIOSKI
• Niedobór cholinoesterazy u pacjentek ciężarnych przy
towarzyszących innych schorzeniach może występować częściej
niż w pozostałej populacji, ze względu na obniżanie się jej
poziomu po I trymestrze ciąży
• Monitorowanie parametrów hemodynamicznych podczas zabiegu
cięcia cesarskiego wraz rejestracją odcinka ST z odprowadzenia
przedsercowego powinno być częste i wnikliwe z uwzględnianiem
możliwych zmian po podaniu oxytocyny
• Sposób podawania Oxytocyny powinien być objęty jednolitym
uzgodnionym protokołem, uwzględniającym kryteria
zastosowania alternatywnych środków uterotonicznych

19. Dziękuję
http://naproterapia.pl/programy/program-zdrowe-odzywianie-dziecka-i-matki/