1. 平成 19 年 7 月 23 日(月)
総務省自治財政局地域企業経営企画室
公立病院改革について
 公立病院改革懇談会(第 1 回)
http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/pdf/070723_1.pdf
〔公立病院改革の 3 つの視点〕
○経営効率化
給与・定員管理の適正化
経費の節減合理化
病床利用率向上等による収入確保
○再編・ネットワーク化
基幹病院とサテライト病院・診療所間の機能分担を徹底
⇒地域における医療提供体制の維持・医師確保の環境整備
○経営形態の見直し
民間的経営手法を導入
・指定管理者制度(43 病院で導入済)
・地方独立行政法人化(8 病院で移行済)
・民間への事業譲渡(過去 3 カ年で 9 病院で実施済)
〔現状〕
・自治体病院は全国の病院に占める割合が 1 割であるが、僻地医療拠点病院に限ると 7 割
を占めている(H17)。
・様々な拠点となる大きな病院であることが多い。
・経常損失割合が多い、増えている(H15-17)。
・職員給与費は年々減っている(H13-17)。
・地方公共団体ごとに毎年会計収支を提出し再建団体の抽出と早期再生を行う体制が法律
で定められているが、再建団体になる前の早期是正の仕組みがない(地方公共団体の財政の
健全化に関する法律)。
〔提案〕
各自治体において、国の示すガイドライン等を踏まえつつ、経営指標に関する数値目標を
設定した改革プランを策定し、地域医療を確保(経営効率化、再編・ネットワーク化、経営
形態の見直し)
↓
関係省庁が連携して総合的に支援、総務省において新たな支援方策を策定するとともに、
改革の実施状況を調査・公表

2.  公立病院改革懇談会(第 2 回)
http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/pdf/070829_1.pdf
・資料 1(第 2 回公立病院改革懇談会(関係者ヒアリング)に当たって(社)全国自治体病院協議
会会長 小山田 恵)の文章良いこと言っている！
・資料 4 に経営効率化、再編・ネットワーク化、経営形態の見直しそれぞれを議論する上
での意見が書かれている。
・資料 2 再編・統合への取り組みの例(H19)
山梨県北庄内
一般病床に占める公立病院の比率が全国一、42.8％
(((算定の仕方でこんなに変わるものなの！？
「一般病床の充足率は、現行の地域保健医療計画では 95％で、161 床不足している。しか
し、2008 年から始まる計画での新たな基準病床数算定方式では、100 床程度過剰になると
いわれている。
」)))

3. 〔市立酒田病院の具体的再建〕
・医局管理の徹底、職員への病院情報公開の徹底。院内ＬＡＮ構築(月別患者数、経営収支、
患者等からのクレーム、議会質問、答弁など)。職員の意識改革の徹底。組織ベクトルを強
化)。
・使用薬品種類の削減、診療材料種類の削減と不良在庫の撤廃(医師、看護師を巻き込んだ
薬事委員会、診療材料委員会で徹底)。
・不要不急の時間外の削減徹底(看護部門、放射線部門等)特勤手当の見直し。
・地区医師会との連携強化(ネットによる患者紹介、逆紹介，放射線等の検査依頼と回答に
よる患者の待ち時間短縮と高額医療機器の稼動効率のアップ)。
・ホームページの公開(病院では東北地方では早期)。
・委託企業の職員への協力要請。
・各種委員会の設立(毎週の運営委員会、 1 回の診療部代表者会議をはじめ必置、
月 準必置、
任意等を含め 38 委員会を設置)。
・平成 15 年より診療科別原価計算の構築(毎月計算、酒田方式・実績を各科配分)。
効果→平成 13 年度決算より黒字に転換(6 期連続)
・医師：コスト意識の醸成 看護師：接遇意識の変化
・組織として当たり前のことを当たり前にやれる環境を作ること。
・そのためには、病院長の強いリーダーシップが肝要(医師に明確な病院経営の理念を理解
してもらう)。医師は知的レベルの高い職能集団、一匹狼のところがある。
・職員に経営意識をつけさせる(医療はサービス業、コスト意識、チームワーク)。ライセン
スで仕事をする集団だから、他部門には関心が薄いところがあり、職員と患者の絶対権力
関係の意識を払拭。
・地域の医療関係機関との連携 患者が病院にアプローチするルートを複線化する。医師会
からの紹介、行政で実施する検診業務の連携強化。
・病院長の仕事は医師の管理と経営管理、医療関係機関との連携の三本柱で成り立つ。そ
れをサポートする事務部長、看護部長の役割は大きい。
↓
域内競合の県立日本海病院との統合再編計画
域内での共倒れにより急性期病院がなくなることを防ぐ
経営の効率化を図る
医師不足に対応する
などの理由により。

4.  公立病院改革懇談会(第 3 回)
http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/pdf/070921_1.pdf
1、2 回を踏まえてガイドライン策定にあたって論点となるポイントの洗い出し(一部抜粋)
〔概念〕
・公立病院改革の究極の目的は、公・民の適切な役割分担の下、地域において必要な医療
提供体制を確保することにある、と位置付けてよいか。
・公立病院の果たすべき役割は、端的に言えば、
「地域において提供されることが必要な医
療のうち、採算性等の面から民間病院による提供が困難な医療を提供すること」にある、
と位置付けてよいか。
○経営の効率化
一般会計に計上する上で病院に求めるレベル、計上範囲など
・不採算部分への一般会計繰入を前提とすれば「経常黒字」の達成が図られて然るべきで
はないか。
・地域に他に民間病院が立地している場合、
「民間病院並みの効率性」が追求されるべきで
はないか。
○再編・ネットワーク化
・再編・ネットワーク化が所期の効果を上げるためには、経営主体の統合を推奨すべきで
はないか。
○経営形態の見直し
・経営形態として考えられるもの
民間譲渡
指定管理者制度導入
地方独立行政法人化
地方公営企業法全部適用
末岡泰義山口県光市長(全国自治体病院開設者協議会副会長)のコメント抜粋
自治体病院の 7 割が赤字であり、その要因として国の医療費削減計画が大きな影響を与え
ているが、その他に構造的な問題がまだまだあると認識している。費用面では職員給与費
が民間と比較して高いと言われるが、国の人事院勧告を基本として給与が決定された経緯
があり、民間並みに一気に改革することは困難である。また、自治体職員の年齢層が高い。
民間のように若い人をたくさん確保できれば給与比率は低くなる。自治体病院は新陳代謝
が進まない現状にある。ガイドラインにおいて民間の給与費比率を参考にする基準を設け
る場合には、病院の特性によって給与単価が異なるわけであり、一律な基準ではなく、細

5. 分化されたガイドラインになるように検討してほしい。わざわざ比較が困難な民間病院の
給与費比率を使わなくても地方公営企業決算の規模別指標を詳細に分析して比較数値とし
て示す方がよいのではないか。

6.  公立病院改革懇談会(第 4 回)(第 5 回)
http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/pdf/071029_1.pdf
http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/pdf/071112_1.pdf
http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/pdf/071224_iken.pdf
http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/pdf/191225_gaiyou.pdf
〔ガイドラインの概要〕
○公立病院改革の必要性
○公立病院改革プランの策定
経営の効率化
・ 経営指標に係る数値目標を設定
1) 財務の改善関係(経常収支比率、職員給与費比率、病床利用率など)
2) 公立病院として提供すべき医療機能の確保関係 など
・ 一般会計からの所定の繰出後、「経常黒字」が達成される水準を目途
・ 病床利用率が過去 3 年連続して 70%未満の病院は病床数等を抜本的見直し
再編・ネットワーク化
・ 都道府県は、医療計画の改定と整合を確保しつつ、主体的に参画
・ 二次医療圏単位での経営主体の統合を推進
・ 医師派遣拠点機能整備推進。病院間の機能重複避け、統合・再編含め検討
・ モデルパターンを提示
経営形態の見直し
・ 人事・予算等に係る実質的権限、結果への評価・責任を経営責任者に一体化
・ 選択肢として、地方公営企業法全部適用、地方独立行政法人化、指定管理者制度、民間
譲渡を提示
・ 診療所化や老健施設、高齢者住宅事業等への転換なども含め、幅広く見直し
○公立病院改革プランの実施状況の点検・評価・公表
○財政支援措置
ガイドライン案と委員の意見交換が続く。

7.  公立病院改革ガイドライン(一部抜粋)
第 1 公立病院改革の必要性
「特に民間医療機関が多く存在する都市部における公立病院については、果たすべき役割
に照らして現実に果たしている機能を厳しく精査した上で、必要性が乏しくなっているも
のについては廃止・統合を検討していくべきである。また、同一地域に複数の公立病院や
国立病院、公的病院、社会保険病院等が並存し、役割が競合している場合においても、そ
の役割を改めて見直し、医療資源の効率的な配置に向けて設置主体間で十分協議が行われ
ることが望ましい。
」
第 2 地方公共団体における公立病院改革プランの策定
(1)当該病院の果たすべき役割及び一般会計負担の考え方
「具体的には、都道府県医療計画を踏まえ、地域医療確保のため当該病院が果たすべき役
割及び医療の提供体制(診療科目、病床数等)並びに当該病院の提供する医療等のうち一般会
計等において費用負担が行われるべきものの範囲についての考え方及び一般会計等負担金
の算定基準(繰出基準)について明らかにする」
(2)経営の効率化
数値目標：経常収支比率、職員給与費対医業収益比率、病床利用率 etc
※病院事業間の比較を行う場合にはむしろ医業収支比率を用いる方が適切なことも多い
「経営指標に係る数値目標の設定に当たっては、尐なくとも、一般会計等からの所定の繰
出が行われた上で「経常黒字」が達成される(経常収支比率 100％以上)ことを前提として、
これに対応した水準で各指標の目標数値が定められるべき」
具体的には
・民間的経営手法の導入
(例)後掲の経営形態の見直し、PFI 方式、民間委託の活用など
・事業規模・形態の見直し
(例)過剰病床の削減、老人保健施設や診療所への転換など
・経費削減・抑制対策
(例)職員給与体系の見直し、契約の見直し(長期契約や薬剤一括購入などによるスケールメ
リットの追求、競争性の導入)など
・収入増加・確保対策
(例)医療機能に見合った診療報酬の確保、紹介率・逆紹介率の向上、未収金の管
理強化、未利用財産の活用、医業外収益の増加など
(3)再編・ネットワーク化

8. 「①関係地方公共団体が共同して新たな経営主体として地方独立行政法人(非公務員型)を
設立し、当該法人の下に関係病院・診療所等を経営統合する、②関係地方公共団体が共同
して関係病院・診療所の指定管理者として同一の医療法人や公的病院を運営する法人等を
指定し、当該法人の下に一体的経営を図る等の方策」
「特に、都市部にあって、複数の公立病院や国立病院、公的病院等、更には大規模な民間
病院が多数立地し、相互の機能の重複、競合が指摘されるような場合には、他の医療機関
の配置状況等を踏まえ、当該公立病院の果たすべき機能を厳しく見直し、必要な場合、他
の医療機関との統合・再編や事業譲渡等にも踏み込んだ大胆な改革案についても検討の対
象とすべきである」
(4)経営形態の見直し
選択肢として地方公営企業法の全部適用、地方独立行政法人化(非公務員型)、指定管理者制
度の導入、民間譲渡
第 3 公立病院改革プランの実施状況の点検・評価・公表
第 4 財政支援措置等
・公立病院改革に対する支援措置
改革プランの策定に要する経費、再編・ネットワーク化や経営形態の見直し等に伴う清算
等に要する経費、再編・ネットワーク化に伴う新たな医療機能の整備に要する経費
・公立病院に関する既存の地方財政措置の見直し
公的医療機関に関する地方財政措置の充実、公立病院に関する地方財政措置の重点化

9.  疑問・課題
1. 不良債務事業が 15％弱あるという状況はビジネスとして普通なのか異常なのか分から
ない。
http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/pdf/070723_1.pdf (p5)
2. 事業別の経常利益・純利益の減り具合が異常(H16 から 17 にかけてそれぞれ-15%、
-23%)。事業別と病院別で何故ここまで違う？事業別の収支に関してどのような点が問
題なのか。
http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/pdf/070723_1.pdf (p6)
3. もっと最近にこのような医療改革に関する資料は省庁から出されていないのか。
4. 法律に定められた健全化判断比率の毎年の資料と不良事業の再建計画資料から公立病
院の問題点が見えて来ないか。数ある自治体運営団体の再建計画の中から病院関係の
ものを探すのは手間のかかることなのか？そもそもどこにその資料があるのか。この
ガイドラインに基づいて行われた改革の今までの結果資料などはないか。
5. 改革のあった病院の中で一番問題となったのはどのようなポイントなのか。また、改
革後患者や医療従事者に対してどのような影響があり、経営はどうなったのか。
6. 公立病院である以上民間と同じ手法で経営を考えるわけにはいかず、税金で賄ってい
る部分もあるため、完全に利益だけを求めるわけにはいかない。他の病院については
どのような状況になっているのだろうか。私たちが議論する病院の形態を「公立病院」
に絞ってしまってよいだろうか。
7. このガイドライン制定の結果として病院の改革は進んだのだろうか。もし進んでいる
のだとしたら、地方交付税のうち医療に使われた割合が最近増えているだろうし、そ
うであったら財政を圧迫してはいないのだろうか。もし進んでいないとしたら何故進
まなかったのだろうか。