Dokumen tersebut merangkum rancangan PROJEK kemanusiaan yang akan dilaksanakan oleh pelajar perubatan UKM dan UNPAD di Panti Sosial Asuhan Anak Simpay Asih. PROJEK ini bertujuan membersihkan kawasan panti, meningkatkan kesedaran tentang kebersihan dan pencegahan penyakit, serta memberikan sumbangan untuk meningkatkan taraf hidup penghuni panti. PROJEK ini dijadualkan berlangsung selama sehari pada 8 Disember

1. 1
R.A.N.B.O.W
Projek Kemanusiaan
Pelajar Perubatan PROJEK Berkembar
Universitas Padjadjaran Indonesia
Univeriti Kebangsaan Malaysia
Gedung Student Centre Lt 2 FK Unpad
Jl. Raya Bandung – Sumedang KM 21
Jatinangor, 45363
Kertas Kerja Projek Kemanusiaan R.A.I.N.B.O.W
Panti Sosial Asuhan Anak Simpay Asih
Penasihat projek : Encik Qaiyum Borhan
Ketua Pengarah : Amir Thaqiff bin Hamzah
Timb. Ketua Pengarah (1) : Niezamudin bin Hushin
Timb. Ketua Pengarah (2) : Zuhur Al Hayat binti Saleh Mohamed Garbaa

2. 2
Isi Kandungan
Bil
Tajuk
Halaman
1
Pendahuluan
3
2
Objektif
4
3
Butiran projek
4
4
Organisasi Kelab
5
5
Peserta Projek
7
6
Tentatif PROJEK
8
7
Perbelanjaan projek
11
8
Publisiti
12
9
Pakej Faedah Penajaan
13

3. 3
1.0 PENDAHULUAN
PROJEK R.A.I.N.B.O.W merupakan sebuah PROJEK yang dijalankan oleh Pelajar Perubatan Tahun Satu PROJEK Berkembar Universiti Kebangsaan Malaysia (UKM) – Universitas Padjadjaran Indonesia (UNPAD). Matlamat utama PROJEK ini ada;ah untuk mambantu meringankan beban pihak-pihak yang kurang berkemampuan dengan menyalurkan bantuan kemanusiaan dalam bentuk apa sekalipun. Bantuan kemanusiaan yang disalurkan tidak terhad kepada bantuan berbentuk sumbangan sahaja, malah bantuan dari segi pengisian motivasi, aktiviti pengajaran dan pembelajaran kepada anak-anak yang sudah bersekolah di PSAA SIMPAY ASIH. Pihak UKM dan Unpad masing-masing menekankan dan menggalakkan para pelajar untuk menyertai aktiviti kemasyarakatan bagi mendidik para pelajar agar lebih peka terhadap masyarakat. Tambahan pula, kami selaku bakal doktor seharusnya membentuk peribadi kami untuk bersedia dalam berkhidmat kepada masyarakat di masa hadapan.
Berdasarkan maklumat yang kami peroleh, kebanyakan warga PSAA SIMPAY ASIH terdiri daripada keluarga fakir miskin dan sebahagian dari mereka terdiri daripada anak yatim. Keadaan tempat kediaman mereka memerlukan penekanan mengenai kebersihan dan kekemasan. Terdapat banyak kawasan takungan yang boleh menjadi tempat pembiakan nyamuk Aedes. Selain itu, keadaan bersekitaran yang bertanah mampu meningkatkan pembiakan cacing di kawasan tersebut. Tambahan pula, kandungan nutrisi yang diterima oleh warga PSAA SIMPAY ASIH juga boleh dianggap kurang sempurna. Ini kerana, kandungan nutrisi yang diterima oleh mereka kaya dengan karbohidrat, namun begitu, mereka kekurangan nutrisi protin disebabkan oleh kekurangan sumber makanan yang terdiri daripada protin. Atas faktor inilah kami berasa terpanggil untuk menghulurkan bantuan semampu kami agar dapat meringankan beban mereka.
Oleh itu, kami amat berharap agar projek ini mendapat kerjasama dan sambutan dari semua pihak dan dapat dijalankan pada waktu yang telah dipersetujui bersama.

4. 4
2.0 OBJEKTIF
1. Membantu membersihkan kawasan Panti Sosial Asuhan Anak (PSAA SIMPAY ASIH) dengan mengadakan aktiviti gotong-royong.
2. Mengukuhkan kefahaman mereka tentang kepentingan kebersihan dengan mengadakan praktikal mengenai „Universal Precaution‟ dan aktiviti gotong- royong.
3. Meningkatkan kesedaran tentang pencegahan dari jangkitan parasite dan demam denggi dalam kalangan warga PSAA SIMPAY ASIH melalui ceramah dan praktikal.
4. Membantu meningkatkan keceriaan kawasan PSAA SIMPAY ASIH dengan membina mural di beberapa binaan PSAA SIMPAY ASIH.
5. Meringankan beban warga PSAA SIMPAY ASIH dengan menderma beberapa barang keperluan asas seperti makanan serta dalam bentuk wang.
6. Menanam semangat bantu – membantu dan kesedaran dalam diri semua pihak.
3.0 BUTIR-BUTIR TENTANG PROJEK
PROJEK : R.A.I.N.B.O.W
LOKASI : Panti Sosial Asuhan Anak
Kl. Cijambu No 17 Tanjungsari
Sumedang 45362
TARIKH : 8 Disember 2013
MASA : 0600 - 1700
BILANGAN AHLI UKM-UNPAD : 36 orang
BILANGAN AHLI PSAA : 35 orang

5. 5
4.0 ORGANISASI PROJEK R.A.I.N.B.O.W
PENAUNG
YBhg. Prof. Tan Sri’ Dr Sharifah Hapsah Syed Hasan Shahabudin
Naib Canselor UKM
Dr. Oki Suwarsa. Dr., SpKK(K)., M.Kes
Pembantu Dekan Satu Fakultas Kedokteran UNPAD
PENGERUSI
Prof. Ir. Dr. Othman A. Karim
Timbalan Naib Canselor (Hal Ehwal Pelajar dan Alumni), UKM
Ike Rostikawati Husen, dr., M.Kes
Ketua Twinning Programme UKM-UNPAD
PENASIHAT
Encik Qaiyum Borhan
Penolong Pendaftar Pusat Akreditasi Pembelajaran UKM
Fifi Veronica, dr., M.Kes
Co-ordinator Tahun 1 Fakultas Kedokteran UNPAD
PENYELARAS
Prof. Dr. Khalzir Hj. Ismail
Pengarah Pusat Akreditasi Pembelajaran UKM
Wijana, dr., SpTHT-KL., M.Kes
Ketua Kemahasiswaan Fakultas Kedokteran UNPAD
KETUA PENGARAH
Amir Thaqiff Hamzah
Tahun Satu Twinning Programme UKM-UNPAD

6. 6
PENASIHAT
ENCIK QAIYUM BORHAN
Penolong Pendaftar
Pusat Akreditasi Pembelajaran UKM
KETUA PENGARAH
AMIR THAQIFF HAMZAH
TIMBALAN KETUA PENGARAH (1)
NIEZAMUDIN HUSHIN
TIMBALAN KETUA PENGARAH (2)
ZUHUR AL HAYAT SALEH MOHAMED GARBAA
SETIAUSAHA
MAZNI HAMIEZAH MAHADIR
NAIB SETIAUSAHA
SYAHIRAH SAMSURI
BENDAHARI
NUR NAJIHAH SHAIFUL BAHARI
NAIB BENDAHARI
AIMAN NAJIB MUHAMMAD NURUL AZMI
KETUA BIRO
PERANCANGAN AKTIVITI & PROTOKOL
MUHAMMAD FAUZAN WIRA’I KAMILAN
BELANJAWAN
ABD LATIFF NOOR AMIRUDDIN
KESELAMATAN
MUHAMMAD HAFIZ YUSREE
KOMUNIKASI DAN MAKLUMAT
NUR IZZATI SHAHRUDDIN
MULTIMEDIA
NUR NADHIRAH RAHMAT
LOGISTIK
MUHAMMAD DZULKIFLIY ABU HASSAN
MAKANAN
NURAQILA MOHD MURSHID
PENASIHAT
FIFI VERONICA, dr., M.Kes
Co-ordinator Tahun Satu
Fakultas Kedokteran UNPAD

7. 7
5.0 PESERTA PROJEK
Berikut disertakan senarai nama peserta projek kemanusiaan PROJEK R.A.I.N.B.O.W di Panti Sosial Asuhan Anak:
Ketua Pengarah : Amir Thaqiff bin Hamzah
Penasihat : Encik Qaiyum Borhan
No
NAMA
KAD PENGENALAN
NO TELEFON
01
Abdul Latif Noor b. Amiruddin
940205-01-6437
+6287821189211
02
Aiman Najib b. Muhammad Nurul Azmi
940802-08-5297
+6287821189225
03
Amir Thaqiff b. Hamzah
941028-14-5047
+6287821189052
04
Azizah bt. Omar
940722-01-5096
+6287821189254
05
Dg Nur Iznie Fariha bt. Ag Nanak
940520-12-5158
+6287821189213
06
Ku Nurmahirah bt. Ku Ahmad Nasir
940612-06-5076
+6287821189201
07
Mazni Hamiezah bt. Mahadir
930219-14-6268
+6287821189238
08
Mohammad Dzulkifliy b. Abu Hassan
940514-10-6313
+6281910170956
09
Muhammad Fauzan Wira‟I b. Kamilan
950101-01-6255
+6287821189244
10
Muhammad Hafiz b. Yusree
940509-14-5211
+6287821189234
11
Nadia Farhana bt. Ghazali
940415-01-5950
+6287821189206
12
Nawal bt. Saleh
940710-02-5254
+6287708708839
13
Niezamudin b. Hushin
940528-01-5631
+6287821189168
14
Now Azurah bt. Kamalrudin
940920-01-6268
+6287821189221
15
Nor Nadhirah bt. Rahmat
940818-04-5134
+6287821189208
16
Nor Syakirra b. Mohd Kamil
940816-02-5172
+6287821189293
17
Nur Izzati bt. Shahruddin
940812-14-5302
+6287821189170
18
Nur Najihah bt. Mohs Shaiful Bahri
941210-02-5834
+6287821189223
19
Nur Shahirah bt. Mohd Bistamam
940816-02-5172
+6287821189173
20
Nuraqila bt. Mohd Murshid
940918-06-5888
+6287821189220
21
Nurshafiqa bt. Rosli
940529-04-5066
+6287821189216
22
Nurshuhadah bt. Rosli
940726-04-5102
+6287821189209
23
Nurul Ainin bt. Roslan
940903-06-5228
+6287821189193
24
Nurulain Hsnani bt. Ngadenin
940407-10-6334
+6287821189192
25
Raja Nabilah bt. Raja Shurawardi
941123-14-5694
+6287821189184
26
Sharifah Nor Shairah bt. Syed Khair Azman
941029-08-6376
+6287821189165
27
Siti Farwizah Izzati bt. Sahidan
941020-06-5616
+6281910428005
28
Siti Khadijah bt. Muhammad Mazlan
941230-10-6332
+6287821189166
29
Siti Zulaikha Nadwa bt. Mohd Noh
940830-09-5070
+6287821189197
30
Suhaili bt. Shamsuddin
940726-06-5736
+6287821189231
31
Syahira Nabila bt. Kamaruzaman
940104-10-5932
+6287821189245

8. 8
Berikut merupakan maklumat mengenai Panti Sosial Asuhan Anak;
Nama Panti : Panti Sosial Asuhan Anak Simpay Asih (PSAA Simpay Asih)
Alamat Panti : Jl. Cijambu No 17 Tanjungsari – Sumedang 45362
Penyelenggara : Yayasan Simpay Asih
Ketua : Dra. Marnia, M.Pd
Setiausaha : Ai Ocah Supriantin, S.Pd
Bendahari : Hj. Euis M Nurliana
Pengelola Asrama : Yonan Maulana dan Lasmaya
Pendidikan : Dr. Marnia M
Bilangan Penghuni : Lelaki 24 orang, Perempuan 11 orang
No
Nama
Jantina
Tarikh Lahir
Alasan Masuh Panti
01
Dian Rahmat
L
25-8-1996
Daif
02
Indra
L
27-2-2000
Anak Yatim
03
Bunga
P
06-10-2002
Anak Yatim
04
Arie B
L
21-5-1996
Daif
05
Ari Suwandi
L
06-1-1996
Daif
06
Andi Setiadi
L
07-4-1996
Anak Yatim
07
Zaenal Arifin
L
30-9-1995
Daif
08
Nana Sumarna
L
08-4-1995
Daif
09
Asep Lukman Guntara
L
01-5-1996
Daif
10
Dodi Ramdani
L
12-12-1996
Daif
11
Rahmat Hermawan
L
07-11-1995
Daif
12
Melani Rahayu
P
04-12-1996
Daif
13
Norman Suryana
L
21-10-1997
Daif
14
Dani Widiagiri
L
16-12-1997
Daif
32
Syahirah bt. Samsuri
941109-01-5244
+6287821189251
33
Wan Norshafika bt. Wan Muhamad Zin
941027-03-6316
+6287821189207
34
Ummi Athirah bt. Kamaruzaman
940810-10-6270
+6287821189250
35
Zaidathul Azreen bt. Zainudin
941115-05-5330
+6287821189248
36
Zuhur Al Hayat bt. Saleh Mohamed Garbaa
940325-14-6332
+6287821189217

9. 9
15
Yusep Dedan K
L
02-10-1997
Daif
16
Rahmat Hermawan
L
18-11-1997
Daif
17
Dendi
L
16-4-1998
Daif
18
Jajang Suganda
L
09-10-1997
Daif
19
Yayat Ruhiyat
L
21-9-1997
Daif
20
Dayat Supriatna
L
16-4-1998
Daif
21
Fuji Raka
L
02-7-1998
Daif
22
Muhamad Suyudi
L
03-9-1997
Daif
23
Dedi Supardi
L
26-4-1997
Daif
24
Titin Kartini
P
26-4-1997
Daif
25
Lisnawati
P
04-7-1998
Daif
26
Indra Rahayu
L
22-801996
Daif
27
Dedi Supriadi
L
25-11-1996
Daif
28
Leli Warlina
P
27-9-1997
Daif
29
Jajang Irawan
L
27-9-1997
Daif
30
Mila Karmila
P
23-6-1995
Daif
31
Kania Kurniawati
P
18-7-1997
Daif
32
Annisa Ikhsani
P
01-3-1997
Daif
33
Shelly Sonia Safitri
P
27-9-1997
Daif
34
Dede Ani Karmila
P
18-7-1997
Daif
35
Siti Fatonah
P
25-8-1996
Daif

10. 10
6.0 TENTATIF PROJEK
Ahad
(08/12/ 2013)
0600
0630
0700
0800
1030
1150
1230
1400
1545
1615
1630
1715
 Bertolak ke Rumah Panti Sosial Asuhan Anak (PSAA SIMPAY ASIH)
 Membuat persediaan tempat dan alatan
 Berkumpul bersama anak-anak di PSAA SIMPAY ASIH
 Sarapan pagi
 Ucapan alu-aluan dan pembukaan majlis
 Senamrobik
 Aktiviti gotong-royong
 Pembinaan Mural
 Ceramah dan praktikal mengenai “Universal Precaution”`
 Makan tengahari
 Solat Zohor
 Ceramah Motivasi
 Sesi Latihan Dalam Kumpulan (LDK)
- Aedes, Cacing
 Solat Asar
 Minum petang
 Majlis Penutup
 Bersurai

11. 11
7.0 PERBELANJAAN PROJEK
BIRO
ANGGARAN JENIS PERBELANJAAN
ANGGARAN
PERBELANJAAN
Biro Protokol dan Acara Majlis
 Peralatan Modul
 Sumbangan kepada pihak Panti Sosial Asuhan Anak
(Barangan dapur)
 Hadiah
 Alatan untuk LDK Universal Awareness
- “Hand soap” (bottle)
- “Hand soap” (refill)
- “Hand sanitizer”
- Tisu
JUMLAH
IDR 150,000
IDR 3,000,000
IDR 350,000
IDR 15,000
IDR 13,000
IDR 20,000
IDR 15,000
= IDR 3,563,000
RM 50.00
RM 1,000.00
RM 116.00
RM 5.00
RM 4.50
RM 6.50
RM 5.00
= RM 1187.00
Biro Multimedia
 Banner
 Poster
 Pamplet
 Tag nama
 PA System
JUMLAH
IDR 300,000
IDR 90,000
IDR 30,000
IDR 75,000
IDR 2,000,000
= IDR 2,495,000
RM 100.00
RM 30.00
RM 10.00
RM 25.00
RM 666.000
= RM 901.00
Biro Makanan
 Sarapan Pagi
 Makan Tengahari
 Minum Petang
 Makan Malam
 VIP
JUMLAH
IDR 560,000
IDR 760,000
IDR 560,000
IDR 600,000
IDR 60,000
= IDR 4,000,000
RM 190.00
RM 254.00
RM 187.00
RM 200.00
RM 20.00
= RM 1333.00
Biro Logistik dan Pengangkutan
 Alatan mengecat
(Berus, roller, bekas cat, minyak tanah)
 Cat dinding
 Peralatan gotong-royong
(Penyapu, peyapu lidi, plastik sampah, penyodok sampah, sarung tangan)
 Pengangkutan bas
JUMLAH
IDR 2,000,000
IDR 3,000,000
IDR 500,000
IDR 1,000,000
= IDR 6,500,000
RM 667.00
RM 1000.00
RM 167.00
RM 333.00
= RM 2167.00
Biro Keselamatan
 First Aid Kit
 Emergency
JUMLAH
IDR 120,000
IDR 1,000,000
= IDR 120,000
RM 40.00
RM 333.00
= RM 373.00
JUMLAH PERBELANJAAN KESELURUHAN
IDR 17,678,000
RM 5,961

12. 12
8.0 PUBLISITI
1. MENGHASILKAN BANNER UNTUK MEMPROMOSIKAN PROJEK R.A.I.N.B.O.W
1.1 Banner direka oleh Biro Multimedia dan akan digantung di Universitas Padjadjaran (Unpad) mengenai aktiviti yang bakal berlangsung di PSAA SIMPAY ASIH. Tujuan utama banner ini digantung adalah untuk meraih sumbangan daripada warga Unpad.
2. MENGHASILKAN KAIN RENTANG UNTUK AKTIVITI DI PSAA SIMPAY ASIH
2.1 Biro Multimedia bertanggungjawab untuk menghasilkan kain rentang berkaitan aktiviti di PSAA SIMPAY ASIH. Kain rentang ini akan dibentang sepanjang aktiviti berlangsung termasuk aktiviti majlis perasmian dan majlis penutup.
3. MENYIAPKAN MONTAJ PROJEK R.A.I.N.B.O.W.
3.1 Montaj yang akan dihasilkan adalah montaj pengenalan yang akan ditayang sewaktu majlis di PSAA SIMPAY ASIH. Antara isi-isi yang akan dimuatkan dalam montaj termasuk pengenalan ahli-ahli, aktiviti- aktiviti yang telah berlangsung dan perkara-perkara yang berkait.
4. MENANGKAP GAMBAR-GAMBAR SEMASA AKTIVITI PROJEK R.A.I.N.B.O.W DIJALANKAN DI PSAA SIMPAY ASIH DAN MENGHASILKAN VIDEO DOKUMENTARI.
4.1 Biro Multimedia bertanggungjawab untuk menangkap gambar dan menghasilkan video mengenai aktiviti Projek R.A.I.N.B.O.W di PSAA SIMPAY ASIH.
5. MEMPROMOSIKAN AKTIVITI
5.1 Semua biro bertanggungjawab untuk mempromosikan aktiviti ke PSAA SIMPAY ASIH kepada media massa. Biro ini juga akan menyebarkan berita mengenai projek kami di laman social twitter (@RainbowTWP2013) dan facebook (Rainbow Project by Medical Students of UKM-Unpad) untuk meraih kesedaran serta sumbangan untuk PROJEK ini. Setakat ini kami sudah meraih

13. 13
6. MENGHASILKAN DESIGN BAJU DAN BUTTON
6.1 Design baju rasmi PROJEK R.A.I.N.B.O.W akan dihasilkan oleh biro multimedia.
9.0 PAKEJ FAEDAH PENAJAAN
PENAJA PLATINUM: ≥ RM 3, 000.00 (RM 3K) / IDR 9,000,000 (IDR 9M)
- Pemasangan kain rentang pihak syarikat semasa perlaksanaan aktiviti-aktiviti di PSAA SIMPAY ASIH
- Logo syarikat juga dimasukkan dalam salah satu tirai dinding pentas (saiz besar)
- Menyatakan sedikit sebanyak latar belakang syarikat dalam brosur projek kemanusiaan di PSAA SIMPAY ASIH ini yang akan diedarkan kepada seluruh warga Unpad.
- Memakai baju-T dan topi syarikat semasa sesi pengambilan gambar di Pulau Berhala, dan gambar-gambar tersebut akan dipaparkan di YouTube dan Facebook
- Membesarkan saiz tulisan untuk nama syarikat yang menaja dalam brosur (saiz 18)
- Mengambil gambar dan merekod video sepanjang perlaksanaan projek ini dan gambar-gambar serta video-video tersebut akan dipaparkan di YouTube, Facebook dan Instagram, yang akan menyatakan nama dan latar belakang penaja di bahagian-bahagian kapsyen dan kredit
PENAJA EMAS: ≥ RM 2, 000.00 (RM 2K) / IDR 6,000,000 (IDR 6M)
- Pemasangan kain rentang pihak syarikat semasa perlaksanaan aktiviti-aktiviti di PSAA SIMPAY ASIH
- Logo syarikat juga dimasukkan dalam salah satu tirai dinding pentas (saiz besar)
- Menyatakan sedikit sebanyak latar belakang syarikat dalam brosur projek kemanusiaan di Pulau Berhala ini yang akan diedarkan kepada seluruh warga Unpad.
- Membesarkan saiz tulisan untuk nama syarikat yang menaja dalam brosur (saiz 16)

14. 14
- Mengambil gambar dan merekod video sepanjang perlaksanaan projek ini dan gambar-gambar serta video-video tersebut akan dipaparkan di YouTube, Facebook dan Instagram, yang akan menyatakan nama dan latar belakang penaja di bahagian-bahagian kapsyen dan kredit
PENAJA PERAK: ≥ RM 1, 000.00 (RM 1K) / IDR 3,000,000 (IDR 3M)
- Pemasangan kain rentang pihak syarikat semasa perlaksanaan aktiviti-aktiviti di Pulau Berhala
- Logo syarikat juga dimasukkan dalam salah satu tirai dinding pentas (saiz sederhana)
- Membesarkan saiz tulisan untuk nama syarikat yang menaja dalam brosur (saiz 14) yang akan diedarkan kepada seluruh warga Unpad.
- Mengambil gambar dan merekod video sepanjang perlaksanaan projek ini dan gambar-gambar serta video-video tersebut akan dipaparkan di YouTube, Facebook dan Instagram, yang akan menyatakan nama dan latar belakang penaja di bahagian-bahagian kapsyen dan kredit
PENAJA GANGSA: ≥ RM 500.00 / IDR 1, 500,000 (IDR 1.5M)
- Logo syarikat juga dimasukkan dalam salah satu tirai dinding pentas (saiz sederhana)
- Menyatakan nama syarikat penaja dalam brosur (saiz 12) yang akan diedarkan kepada seluruh warga Unpad.
- Mengambil gambar dan merekod video sepanjang perlaksanaan projek ini dan gambar-gambar serta video-video tersebut akan dipaparkan di YouTube, Facebook dan Instagram, yang akan menyatakan nama dan latar belakang penaja di bahagian-bahagian kapsyen dan kredit

15. 15
9.1 Borang Sumbangan Wang / Barangan
Nama: (Tun/Tan Sri/Dato‟/Datuk/Datin/Dr./Tuan/Puan/Cik)
___________________________________________________________________
Nama syarikat:
___________________________________________________________________
Pilihan Kategori : (Sila tandakan di salah SATU kotak yang berkenaan)
Kategori Penajaan
(Rujuk Lampiran )
Sumbangan Penajaan Wang
Tandakan (/)
Penaja Platinum
≥ RM 3, 000.00
≥ IDR 9,000,000.000
Penaja Emas
≥ RM 2, 000.00
≥ IDR 6,000,000.000
Penaja Perak
≥ RM 1, 000.00
≥ IDR 3,000,000.000
Penaja Gangsa
≥ RM 500.00
≥ IDR 1,500,000.000
Permohonan Tambahan:
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Butiran Orang Yang Akan Dihubungi Berkaitan Penajaan:
Nama: (Tun/Tan Sri/Dato‟/Datuk/Datin/Dr./Tuan/Puan/Encik/Cik)
___________________________________________________________________
Alamat Surat-menyurat:
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

16. 16
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Alamat Emel: ___________________________________________________________________
No. Untuk Dihubungi.:
Telefon Bimbit : ________________________________
Pejabat : ________________________________
Faksimili : ________________________________
Tandatangan dan Setem Rasmi:
Penaja/ Penasihat Syarikat:
_________________________________
( )

17. 17