1. ご葬儀打ち合わせ事項 生前相談承り書
フリガナ
担当者
ご相談者 連絡日 年 月 日
相談日 年 月 日 場 所
生年月日 Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日 （ ）歳 続 柄
現住所 〒
ＴＥＬ 自宅電話／ fax／ 携帯／
フリガナ 男 性 ・ 女 性
対象者 様 （ ）歳
生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日
現住所 〒 世帯主
本 籍 〒 筆頭者
配偶者の有無 有（ 満 歳） 無（ 未婚 ・ 死別 ・ 離別 ）
対
象 同居：
家族構成
者 別居：
寺院など □無し（ 紹介希望 ・ 不要 ） □有り（ ）
墓所・墓石 □無し（ 紹介希望 ・ 不要 ） □有り（ ）
現在の状況
病院など
形式 □仏教 □神式 □学会 □ｷﾘｽﾄ □無宗教 □その他
遺体安置 □自宅 □その他（ ）
ご
施行場所 □自宅 □その他（ ）
希
望 プラン 火葬のみ ・ １日葬 ・ 家族葬 ・ 一般葬 ・ その他（ ）
祭 壇 花祭壇 ・ 白木祭壇 ・ その他（ ）
規 模 親族人数：（ ）人 予想会葬人数：（ ）人
その他
その他
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ポストチラシ・新聞折込広告・ホームページ・ご紹介( 様より)・その他( )
【愛泉葬祭の会】 入会 / 未
愛泉葬祭の
済 （入会者名: 会員番号: ）
希望（登録者名: )
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葬式相談センターくにたち FAX番号
番号
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