1. 第25回日本サイコオンコロジー学会 シンポジウム
在宅医療を支えるために
サイコオンコロジーに求められるもの
ー在宅緩和ケア医の立場からー
医療法人社団爽秋会 ふくしま在宅緩和ケアクリニック
橋本 孝太郎

2. はじめに
新「がん対策推進基本計画」で、重点課題とされた緩和ケアで
○早期から（がんの診断時から）の緩和ケア提供
○切れ目のない緩和ケアの提供
○在宅緩和ケアの充実 （⇒ 新規予算付き）
第25回日本サイコオンコロジー学会 シンポジウム
在宅緩和ケアにおける精神心理的苦痛に対応するために
心のケアの重要性
サイコオンコロジーに求められる役割とは？

3. 自己紹介
2004年3月 福島県立医科大学卒業
2004年4月 福島労災病院 初期臨床研修医
（新臨床研修制度第一期生）
2006年4月～2010年3月
福島県立医科大学麻酔科学講座
ペインクリニック・緩和ケアチーム・（麻酔）
2008年4月～10月
国立がんセンター中央病院精神科
短期がん専門研修医
2010年4月～
医療法人社団爽秋会
ふくしま在宅緩和ケアクリニック
在宅緩和ケア医として勤務
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6ヶ月間のサイコオンコロジー研修

4. サイコオンコロジー研修を6ヶ月経験して
＊できるようになったこと
患者、家族の心理状態、精神状態への配慮
活動型せん妄、せん妄の診断と治療
抑うつ、不安への対応
向精神薬の使い方、副作用の知識
精神腫瘍医の治療戦略の知識と共通言語の習得
＊それでも現在困ること
認知症患者の対応（本人＆介護者）
パーソナリティ障害への対応
精神症状緩和が困難な患者への対応やアセスメント
遺族のグリーフケア
精神医学的既往をもつ家族への対応
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5. 当院の紹介
• ふくしま在宅緩和ケアクリニック
• ふくしま緩和ケア訪問看護ステーション
• 爽秋会ふくしま在宅緩和ケア支援事業所
＜スタッフ＞
医師 2名（常勤） 看護師 5名 ケアマネジャー兼MSW 2名 事務員 2名
【主な患者種別・人数など】
＜常時受け持ち患者数＞
・在宅がん患者 約20名
（がん患者の年間看取り数 昨年は約80名）
・有料老人ホーム1施設（非がん） 約30名
・グループホーム2施設（非がん） 計約30名
・在宅非がん患者（高齢者、脳血管疾患、神経難病など） 約35名
【がん患者の平均在宅療養日数】 70.7日 （1ヶ月未満≒50%）
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6. 当院の診療範囲
・福島県は東西に長く、東側から
「浜通り」「中通り」「会津」と呼ぶ
・診療所は福島市南東に位置する
・市内全域、近隣の市町村にも
訪問
・福島市は福島第一原発から
約50ｰ60km程度
・仮設住宅↑
仮設住宅の患者（＋）
・緩和ケア病棟
市外：2施設
坪井病院（郡山市）、
福島労災病院（いわき市）
第一原発から50ｋｍライン
訪問エリア
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7. ◎連絡先
平日（月～金：午前８：３０～午後５：００）
ふくしま在宅緩和ケアクリニック
ふくしま緩和ケア訪問看護ステーション
０２４－５４４－６９８７
夜間（午後５：００以降）休日（土、日、祝日）緊急時も
上記の番号におかけくださいますようお願いします。
（医 師） 鈴木雅夫、橋本孝太郎
（看護師） 池田恵子、鈴木亜紀子、須田たくみ、
岩渕良枝、髙野唯

8. 在宅緩和ケアの対象患者
• 悪性腫瘍、後天性免疫不全症候群（ＡＩＤＳ）などに罹患し、
ホスピス緩和ケアを必要とする患者
• 原則として患者または家族がそれを希望している
• 患者が病名・病状について理解していることが望ましい
• 社会的、経済的、宗教的な理由で差別はしない
※保険診療上は、在宅医療の対象患者は「寝たきりまたはこれに準ずる
状態で通院困難な者」となっており、個々の患者が該当するかどうかは
主治医の判断
※在宅医療の距離的制限については、往診距離が直線距離で16km以内。
ただし、患家周囲に往診可能な適当な医療機関がないなどの特別な条
件がある場合はのぞく
（日本ホスピス緩和ケア協会による在宅ホスピス緩和ケアの基準より）
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9. 緩和ケアにおける精神腫瘍医の役割
• がん患者における精神症状の対応
• 家族へのケア、遺族へのケア
・自殺企図への対応と予防
・終末期の鎮静と意思決定能力の判断などの
倫理的な問題
・医療チームによる精神心理的ケアの支援と教育
・「医療者－患者間のコミュニケーション」の支援
・がん医療に携わるスタッフのケア
（「燃え尽き症候群」など）
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10. 在宅緩和ケアでのサイコオンコロジー領域の諸問題
・不安
・抑うつ
・適応障害
・せん妄
病状の進行、Performance Statusの低下→せん妄
介護負担・死別体験などストレスを抱えた家族のケア
・家族ケア・遺族ケア
・意志決定などの倫理的問題
・スタッフのメンタルケア
・コミュニケーションの問題
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11. せん妄 ⇒ 家族の介護負担 ↑
60代 男性 妻・息子と同居
診断名：膵臓癌末期、肝転移、二次性糖尿病
経過：X年5月確定診断。X年12月当院紹介となる。
痛みにモルヒネ持続静注とNSAIDｓの併用。退院日に初回訪問。
帰宅後、満足感とともに痛みが軽減し、モルヒネ投与量を漸減。
1月上旬から「こんな病気になってしまって情けない」、
「夜間眠れない」の訴えに、アルプラゾラム頓用投与開始。
1月下旬から、「ここは福島か」「たばこ・・・コーヒー・・・」などの言動
あり。ハロぺリドール投与、モルヒネ以外の薬剤の中止にても昼夜
逆転・徘徊などの行動が持続。看護師連日訪問して対応したが家
族介護負担も大きく、経過観察・そのままご自宅で永眠。
家族：「これがもう少し続いていたら在宅継続無理だった」と

12. 治療を必要としなかった せん妄 の１例
70代 男性 妻・息子と同居
診断名：胆管癌末期、癌性腹膜炎、多発骨転移
経過：初発から17年の経過。経過中に3度の手術を経験。病状もすべて理解し
ており、経口摂取ができるうちの退院を希望され、X年2月当院紹介となる。
退院後早期にご自宅で宴会を開き「生きていることはこんなにう
れしいとは」「生きた言葉（生きている人の言葉という意味）を聞く
のは良いなあ」とお話し。身体症状は安定。
震災以降、チャプレンと面談、「賛美歌を歌いたい」とお話しされ
当院MSWと賛美歌を合唱。
4月、意識障害、昼夜逆転症状などのせん妄が疑われたが興奮
も苦痛もなく「先に逝った友人がいる、光が見える」などの幻視が
中心だった。せん妄の治療はせずに経過を見たが、約1週間後、
家族に見守られ永眠。
家族：「せん妄あったが穏やかだったと思う、お迎えがきたのかな」と

13. 家族の介護環境に困難を伴った例
60代 男性 妻との二人暮らし
診断名：悪性中皮腫末期、多発肝転移
経過：X年 咳・息切れで発症、X+2年 胸水・多発肝転移の増悪で当院紹介と
なる。腹水貯留・腹満感・呼吸苦の緩和を行い、身体症状はうまくコントロール
されていたが徐々にADL低下しベッド上生活となる。妻と二人暮らしであり、妻
は双極性障害の診断で近医精神科病院に入退院を繰り返していた。
妻は、医療者に興奮したり、自室に閉じこもるなどの精神症状の
が見られ、介護を担うことは困難であった。
本人は自宅で最期まで過ごすことを希望されホームヘルパーを
利用しながら在宅療養を継続した。遠方に住む息子夫婦が付き
添い、妻が退院した約1週間後に永眠された。
ヘルパー、看護師の訪問だけでは不十分な介護環境
⇒本人の強い希望で在宅看取り

14. グリーフケアの必要性を感じた症例
80代 男性 妻との二人暮らし
診断名：中・下咽頭癌再発・末期
経過：X年7月 確定診断、化学放射線療法を行い肉眼的にはCRとなったがそ
れ以後本人通院せず、X+1年1月 再発進行を認めたが治療を拒否。同年4月
に慢性硬膜下血腫発症し、血腫除去術施行。退院後当院紹介となった。
妻は、当初から在宅療養への不安を口にしていた。夫が退院後
は「どうしてこんな病気になってしまったのか、もう亡くなってしまう
のかと思うとつらい」と、涙を流している状態であった。7月にご本
人は妻・娘に見守られ永眠。
8月に看護師がグリーフケアのため訪問。「家で看取ることがで
きて良かった」という思いと「あのときこうしていれば・・・」という思
いが交錯する中で、自宅に籠り、人にも会わず悲しんでいた。
どの様なグリーフ・ケアを行う事が出来たのか？

15. 精神腫瘍医の関わり方
①コンサルテーション型
・在宅医が困った場合に相談を受ける方法
・1回/1－2週などのカンファレンスを開催する方法
（在宅期間が短いので、短期集中型なカンファレンスが必要）
→＜効果を上げるためのone point＞
電話程度で相談可能な手軽さと精神腫瘍医が現場をイメージできる相談の仕方の
双方が必要
②直接診察型
・在宅医や患者の必要に応じて実際に精神腫瘍医が診察
・精神腫瘍医・在宅医・患者の3者が状況を共有できる
→＜効果を上げるためのone point＞
対応に即時性が必要。精神腫瘍医が診察を行った場合は診療コストの問題が発生。
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16. 2010年医療水準調査におけるがん診療拠点病院の緩和ケア機能の充足度
都道府県
がん拠点
地域がん
拠点
常勤の精神症状緩和に携わる医師が配置されている 84％ 66％
緩和ケアチームに、日本緩和医療学会もしくは国立がんセン
ター主催の精神腫瘍学の「指導者研修会」修了者、又はこれ
らと同等以上の能力を有する者として日本サイコオンコロジー
学会から推薦を受けている医師が少なくとも1名いる
92％ 53％
平日の日勤帯はいつでも精神症状の緩和に携わる医師が患
者を直接診療できる体制を有している
84％ 60％
地域の病院、診療所及び訪問看護ステーションが、緩和ケア
について相談したい時に、緩和ケア部門の医療従事者と電話
などで直接相談ができる窓口がある
98％ 91％
地域の病院、診療所及び訪問看護ステーションから、緩和ケ
アについて診察の要請があった時に緩和ケア部門の医療従
事者が病院外で診察を行える体制がある
10％ 13％
都道府県がん診療連携拠点病院 47施設
地域がん診療連携拠点病院 377施設
（ホスピス緩和ケア白書2012より）
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17. 福島で展開している地域のケアチーム
ふくしま在宅緩和ケアクリニック
医師2名・看護師5名
ケアマネ2名・事務員2名
調剤薬局
他の訪問看護
ステーション
ヘルパーステーション
居宅介護支援事業所
訪問入浴 訪問リハビリ
訪問鍼灸
福祉用具業者
デイサービス、デイケア、
ショートステイ ボランティア・家政婦
患者・家族
訪問歯科
患者・家族のニーズから構成されたチーム
チャプレン

18. 国内における在宅緩和ケアの提供体制
①病院が取り組んでいる場合：（亀田・佐久など）
②在宅特化型診療所が取り組んでいる場合
（当院・岡部医院・川越クリニック・ひばりクリニックなど）
③医師会が取り組んでいる場合 （尾道・長崎など）
④在宅特化型診療所と医師会が協力して取り組んでいる場合
（浜松など）
～厚労省がん対策協議会緩和ケア専門員会 森田報告より～
それぞれの地域にある在宅緩和ケアの提供体制とリ
ソースを認識した上で、地域に合ったサイコオンコロ
ジーの役割と関わり方を考える必要がある
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19. がん患者の心理学的評価とサポートの4段階
対象者 評価 介入
第1段階
すべての医療・介護福
祉職
心理的ニーズの認識と必要に
応じた専門家への紹介
共感・敬意など基本的なコ
ミュニケーションスキルと情
報提供
第2段階
緩和ケアチーム・がん
看護専門看護師・MSW
心理的苦痛のスクリーニングと
必要に応じた専門家への紹介
支持的精神療法、問題解
決技法などの心理技法
第3段階
臨床心理士、精神専門
看護師
心理的苦痛の評価と重症度を
識別して精神科医へ紹介
カウンセリングと心理療法
（怒り、否認、希死念慮、ス
ピリチュアルな問題、認知
行動療法）
第4段階
精神科医
精神医学的評価、診断 中等度以上の精神疾患の
治療、薬物療法、心理療法
（英国NHS-NICEマニュアル2004を元に）
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在宅緩和ケア医に精神腫瘍学の知識は不可欠
⇒在宅緩和ケアに携わる全職種に教育の必要性↑

20. ＜まとめ＞
1. がん患者の精神症状（せん妄）への対応
2. 家族・遺族ケア
3. 在宅緩和ケア医・他職種（特に介護福祉職）
がサイコオンコロジーを学ぶ機会の増加
在宅緩和ケアにおけるサイコオンコロジーの役割を考える上で
1. 在宅緩和ケアの特性・環境の違いを理解する
2. 在宅緩和ケアで問題となりやすい事項を理解する
3. 在宅緩和ケアチームの構成を理解する
4. 各地域のシステム・リソースを知っておく
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在宅緩和ケアを支えるためにサイコオンコロジーに求められること