気管切開術とカニューレ

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気管切開術とカニューレ

  1. 1. 気管切開術とカニューレについて 耳鼻咽喉科・頭頸部外科  菊地正弘 H22.7.8 神戸市立中央市民病院8東病棟勉強会
  2. 2. 気管切開術について
  3. 3. 気管切開術呼吸困難を除去するために気管を開窓し新たな気道を作成する手術
  4. 4. 気管切開って!?• なぜするの? 呼吸困難を除去するため• 一時的?永続的?通常は一時的(気道狭窄の原因が解決すれば不要となる)人工呼吸器患者等では永続的なことあり• なぜ気管切開カニューレ(チューブ)が 必要か自然閉鎖してしまうから(抜去すると 1 日でほぼ閉鎖してしまう)
  5. 5. 具体的な適応疾患• 上気道閉塞、狭窄    急性炎症(急性喉頭蓋炎)、浮腫、異物、 癌)• 慢性呼吸不全    人工呼吸器管理• 気道分泌物の処置を頻回に要する時    神経筋疾患、脳梗塞後• 頭頸部癌術後     上顎癌、舌癌、中咽頭癌など   (再建手術を要するときが多い)
  6. 6. 気管切開術の実際• 手技 →簡単なの? 基本手技だが 30 分程度は時間がかかる。 ベッドサイドで緊急的に行うものではない!• 特殊な気管切開術   輪状甲状間膜切開(トラヘル パー) ベッドサイドで緊急的に行うもの   経皮気管切開(8東の救急カー 内科医向きに作られたもの ト) 緊急時に使用するものではない 超肥満患者等に有用なことあり
  7. 7. 気管切開か気管内挿管か?• 気道閉塞緊急時はどっちを選択?可能であれば、まずは気管内挿管• 気管切開が第一選択になる時って?緊急時で挿管不可能な時(急性喉頭蓋炎や咽喉頭の癌など)長期の気道管理が必要な時(予定手術)
  8. 8. 気管切開に必要な解剖学的知識 1
  9. 9. 気管切開に必要な解剖学的知識 2
  10. 10. 手術手技研修医完全マスター!外科手術・処置ベーシックポイント神戸市立医療センター中央市民病院編内藤 泰
  11. 11. 手術手技 下気管切開術研修医完全マスター!外科手術・処置ベーシックポイント神戸市立医療センター中央市民病院編内藤 泰
  12. 12. 中気管切開術 手術手技 研修医完全マスター! 外科手術・処置ベーシックポイント 神戸市立医療センター中央市民病院編 内藤 泰
  13. 13. 手術手技研修医完全マスター!外科手術・処置ベーシックポイント神戸市立医療センター中央市民病院編内藤 泰
  14. 14. 手術手技研修医完全マスター!外科手術・処置ベーシックポイント神戸市立医療センター中央市民病院編内藤 泰
  15. 15. 気管切開術後の状態
  16. 16. 輪状甲状間膜切開挿管ができない時の気道確保の第一選択輪状甲状間膜を所定の器具で切開することで air way を確保 ミニトラックⅡ トラヘルパー利点:短時間で処置可能欠点:非常に小さな外筒である ため、一時しのぎの air way となる ことが多い。  抜去後肉芽増殖により声門下狭窄 をきたす可能性(カニューレ抜去 困難症)
  17. 17. 経皮的気管切開剥離操作を行わず、ガイドワイヤーを用いて気管切開チューブを挿入する特殊な手技。なれると早いが、なれてないと、通常の気管切開より手間取るため、緊急時に用いることは通常無い
  18. 18. 術後管理・看護• 手術直後は頻回の痰吸引が必要 血液・唾液の誤嚥→肺炎  血液によるカニューレ内の閉塞→気道閉塞• 手術直後は頻回の吸入が必要 気道内の乾燥化→痰の粘性が増加→カニューレ内の閉塞 *人口鼻はいつから装用する?
  19. 19. 術後管理・看護• 主治医の指示が有るまでカニューレは絶対に抜かない! – カニューレ再挿管困難例有り (特に肥満患者)     incidental に抜けた場合はどうするか?!      再挿管困難が予測される場合はあらかじめ      ベッドサイドに同サイズ~少し小さめのカニュー レ、      軟性ファイバー、筋鈎を準備し備えておく    – 通常、第一交換は1週間後    第一交換後は気管孔と皮膚の通路が安定しているので    交換は非常に容易 – 但し、カニューレ内が痰等で閉塞したら早期でも交換が必 要    吸痰が困難な際や stridor がある場合は主治医に報
  20. 20. 術後管理・看護• 切開孔は基本毎日消毒、ガーゼ交換を行う – 院内感染しやすい(MRSA) – 気管切開孔周囲炎、周囲膿瘍 • 炎症→イソジンゲルやゲンタシン軟膏 • 肉芽→イソジンゲルとRVG混合軟膏• カフの圧抜きをするときはカフ上の滲出液に注意
  21. 21. 術中・術後早期の合併症• 気胸• 出血(小出血、腕頭動脈などの大出 血)• 食道切開• カニューレ閉塞• 自己 / 自然抜去後の誤挿入• 皮下・縦隔気腫• 肉芽• 感染(気管周囲炎、気管周囲膿瘍、肺
  22. 22. 術後出血・まずはドクターコール ・医師がくるまでは吸引を頻回に行いカニューレ内を閉塞さ せない  ように努める・基本、手術室での止血処置となる
  23. 23. 頭側 尾側 腕頭動脈 腕頭動脈高位例 同部よりの出血は致命的となる
  24. 24. 誤挿入の問題皮膚から気管までの距離は個人差あり肥満者の早期自己 / 自然抜去後の再挿入は要注意! → 縦隔に誤挿入の可能性
  25. 25. 誤挿入の問題 ~術式で予防できる~皮膚の孔と気管の孔が必ずしも一致し 皮膚の孔と気管の孔とを縫合すれば問題ているわけではない事から起こる は解決する
  26. 26. 術後晩期の合併症• 気管内肉芽• 気管切開孔肉芽• 気管食道瘻• 気管腕頭動脈瘻• 気管狭窄• カニューレ抜去困難症(気管前壁内陥、気 管孔上部肉芽、輪状軟骨膜炎)• 誤嚥• 気管切開口の拡大(カニューレ圧迫によ る)
  27. 27. 気管切開カニューレについて
  28. 28. カニューレの種類• カフ付きかカフ無しか• 単管か複管か• 特殊チューブ  レティナ、 T チューブ、ダブルカフチューブ、  アジャスタブルチューブ• あとはメーカーの差だけ!
  29. 29. カフの役割エアリーク防止誤嚥防止→ カフチェック大切です!
  30. 30. カフ付きとカフ無しの違い• 痰が多い、誤嚥する、手術直後で血液の流入があるなど  →カフ付きを用い、気管への流入を防ぐ  ・ 人工呼吸管理におけるエアリーク防止  →カフ付きを・ カフ付きカニューレは患者の負担大!!  →違和感が強い、気管壁の壊死の可能性        カフが本当にいるのかどうかの検討    カフエアーの量は適切か? (通常エアーは5ml前後→耳朶の 柔らかさ)    カフ上にたまった流入物の吸引を適宜しているか?      ⇒吸引用のサイドラインが付いているもので吸引可能          アスパエースカニューレ           Portex 式サクションエイドカニューレ    エアー抜きを毎日行っているか?  (人工呼吸器患者例は特 に)      エアー抜きの前にはサイドラインからカフ上にたまった分泌 物を吸引  
  31. 31. 吸引用サイドライン アスパエースカニューレ
  32. 32. 単管と複管の違いは?・単管 - シンプルで安価   - 側孔のついている単管カニューレにバルブをつける   と(手で孔を塞ぐと)発声が可能となる   - カニューレ内が閉塞すると全体を交換する必要あり・ 複管(外筒の中に内筒があるもの)   - やや値段が高い   - カニューレ内閉塞時、内筒のみ交換すればよい   - 同サイズの単管に比べ、内筒が狭くつまりやすい   - 外筒には側孔がついているものが多く、内筒を抜けば   バルブ装用にて発声可能となる
  33. 33. 単管 複管 Portex 式カニューレ 高研式カニューレ スピーチカニューレカフ無し (高研式、高研式 PP )高研式 PP カニューレ シャイリー式(乳幼児用) Portex 式カニューレカフ有りPortex 式サクションエイド高研式ネオブレス アーガイル式アスパエース マリンクロット式(乳幼児用) シャイリー式(乳幼児用) 黄色斜字は発声可能のもの、 下線はサイドライン付きのも の
  34. 34. 単管スピーチカニューレ(高研式、高研式PP )
  35. 35. よく使うカニューレの扱い方は理解しよ う!・複管の扱い方  高研式、 PP の違い・スピーチバルブの扱い方  高研式の外筒にスピーチバルブを、 PP の外筒・レ ティナにワンウェイバルブをはめればスピーチカ ニューレに変身!!・カフ付きカニューレの区別  サイドラインがついているかどうか  分泌物が非常に多いときはサイドライン付きのも のを・サイズの互換性を覚えよう  カフ付きカニューレの8mm(内径)≒カフなしカ ニューレの 11 号(+3と覚える)  
  36. 36. 気管切開術は人をこえて world wide に
  37. 37. 気管切開術施行 気管切開術後の経過 カフ付きカニューレ 通常 は 1週間 は no touch 。 1週目に第一交換となる 。・カフ無しカニューレへいつ変えるか 気管切開直後 は内腔閉鎖 しや すいので 注意を要する。 第一交換 抜糸 ・・いつ抜去するか 気管切開孔の必要性 の再評価・病態、年齢、全身状態により ケースバイケース 閉鎖不可能 閉鎖可能 痰の量が 気管切開後 少ない 多い 短期間 長期間 カフ無しカニューレに カフ有りカニューレで カニューレ抜去 閉鎖訓練 変更 継続 高研式 の場合、内筒を抜去し 、 閉栓する。まず日中 のみ 閉鎖 し 、呼吸苦・SpO 2低下がなけ れば 夜間も閉鎖。夜間 の SpO 2 低下がなければカニューレを 自然閉鎖 気切孔開存 抜去し自然閉鎖をはかる。 レティナの場合、所定 のエアウ ェイキャップ がある。 日々のカニューレ 交換 閉鎖手術
  38. 38. 特殊カニューレ • レティナ シリコン製であることと、 気管前壁にひっかける だけなので、異物感が 軽微である。頻回の交換 を必要としない。 適応 長期間気管切開孔 を保持する必要性が レティナ 開口部レティナ ある場合ワンウェイバルブ・ スピーチバルブ装用可能エアウェイキャップ装用可能
  39. 39. レティナ計測器ワンウェイバルブエアウェイキャップ
  40. 40. レティナの挿入方法
  41. 41. 特殊カニューレ• T チューブ 非常に特殊 シリコン製で刺激は軽微 気道確保のみの目的で 用いられることはまれ 適応 声門下肉芽腫などの 肉芽に対する治療目的 にて使用することが多い
  42. 42. 特殊カニューレ• ダブルカフチューブ 同内径の Portex カフ付 き カニューレに比べて長 い ことと、カフが 2 個あ り、 適応 各々のエアーを入れれ る ・カニューレ先端に肉芽ができて ことが特徴 しまい、通常のカニューレでは 気道が確保できない人 ・カフ抜きをすると SpO2 が極 端に下がってしまう人工呼吸器 装用者
  43. 43. 特殊カニューレ• アジャスタブルフランジ気管切開 チューブ フランジの位置を 調節することが可能で、 長さを調節することができる (長くすることができる!) 適応 ・超肥満者 ・縦隔気管孔作成等により 上部気管が解剖学的に 特殊な形状となった場合
  44. 44. 特殊カニューレ • 高研式ネオブレス 複管でカフ付きのカニューレ サイドラインもついている 内筒を抜き、ワンウェイバルブ を装着すれば発声可能 適応 カニューレを長期に留置 する必要があり、意識声明で 発声の意思はあるが、通常の スピーチカニューレでは誤嚥を きたしてしまう患者本 8470 円 ワンウェイバルブ 1 個 2000 円
  45. 45. その他 -1 気管切開と誤嚥について誤嚥対策として気管切開を行うことはあるが、気管切開を行うと逆に誤嚥しやすくなる
  46. 46. 気管切開を行うことで・喉頭挙上の制限・声門下圧の低下・カフによる食道の圧迫→ 嚥下機能低下!誤嚥患者に対して気管切開を行った後の経口摂取訓練は非常に難しい!!
  47. 47. その他 -2乳幼児における気管切開術トラブルが成人例に比し格段に多い 自己抜去の可能性 長期留置による諸問題 気管孔肉芽→カニューレ抜去困難 気管孔拡大→カニューレ脱落 腕頭動脈瘻孔→出血死 気管低形成
  48. 48. 乳幼児、小児気管切開は問題点がいっぱい 手技も大変 管理も大変 本人も大変 手術適応自体をよく小児科医 と相談し、手術と術後の管理は 熟練者が行うのが望ましい
  49. 49. その他 -3気管切開カニューレ抜去後 大半は自然閉鎖する
  50. 50. まれに気管切開孔閉鎖手術を要する
  51. 51. その他 -4 永久気管孔との区別 喉頭全摘術後、喉頭気管分 離術後の気管孔 ・声門との交通はないので誤嚥しない   →当然ながら発声不能 ・頸部皮膚と気管粘膜を縫合し、上皮で 裏打ちされた孔を作っているため、カ ニューレがなくても孔は閉鎖しない注意:通常タバコは吸えなくなります

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