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気管切開術とカニューレ
- 1. 気管切開術とカニューレについて 耳鼻咽喉科・頭頸部外科 菊地正弘 H22.7.8 神戸市立中央市民病院８東病棟勉強会
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- 4. 気管切開って！？ • なぜするの？ 呼吸困難を除去するため •一時的？永続的？ 通常は一時的（気道狭窄の原因が解決すれば不要となる） 人工呼吸器患者等では永続的なことあり • なぜ気管切開カニューレ（チューブ）が 必要か 自然閉鎖してしまうから （抜去すると 1 日でほぼ閉鎖してしまう）
- 5. 具体的な適応疾患 • 上気道閉塞、狭窄 急性炎症（急性喉頭蓋炎）、浮腫、異物、 癌） • 慢性呼吸不全 人工呼吸器管理 • 気道分泌物の処置を頻回に要する時 神経筋疾患、脳梗塞後 • 頭頸部癌術後 上顎癌、舌癌、中咽頭癌など （再建手術を要するときが多い）
- 6. 気管切開術の実際 • 手技 →簡単なの？ 基本手技だが 30 分程度は時間がかかる。 ベッドサイドで緊急的に行うものではない！ • 特殊な気管切開術 輪状甲状間膜切開（トラヘル パー） ベッドサイドで緊急的に行うもの 経皮気管切開（８東の救急カー 内科医向きに作られたもの ト） 緊急時に使用するものではない 超肥満患者等に有用なことあり
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- 12. 中気管切開術 手術手技 研修医完全マスター！ 外科手術・処置ベーシックポイント 神戸市立医療センター中央市民病院編 内藤 泰
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- 16. 輪状甲状間膜切開 挿管ができない時の気道確保 の第一選択 輪状甲状間膜を所定の器具で 切開することで air wayを確保 ミニトラックⅡ トラヘルパー 利点：短時間で処置可能 欠点：非常に小さな外筒である ため、一時しのぎの air way となる ことが多い。 抜去後肉芽増殖により声門下狭窄 をきたす可能性（カニューレ抜去 困難症）
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- 18. 術後管理・看護 • 手術直後は頻回の痰吸引が必要 血液・唾液の誤嚥→肺炎 血液によるカニューレ内の閉塞→気道閉塞 • 手術直後は頻回の吸入が必要 気道内の乾燥化→痰の粘性が増加→カニューレ内の閉塞 ＊人口鼻はいつから装用する？
- 19. 術後管理・看護 • 主治医の指示が有るまでカニューレは絶対に抜かない！ –カニューレ再挿管困難例有り （特に肥満患者） incidental に抜けた場合はどうするか？！ 再挿管困難が予測される場合はあらかじめ ベッドサイドに同サイズ～少し小さめのカニュー レ、 軟性ファイバー、筋鈎を準備し備えておく – 通常、第一交換は１週間後 第一交換後は気管孔と皮膚の通路が安定しているので 交換は非常に容易 – 但し、カニューレ内が痰等で閉塞したら早期でも交換が必 要 吸痰が困難な際や stridor がある場合は主治医に報
- 20. 術後管理・看護 • 切開孔は基本毎日消毒、ガーゼ交換を行う – 院内感染しやすい（ＭＲＳＡ） – 気管切開孔周囲炎、周囲膿瘍 • 炎症→イソジンゲルやゲンタシン軟膏 • 肉芽→イソジンゲルとＲＶＧ混合軟膏 • カフの圧抜きをするときはカフ上の滲出液に注意
- 21. 術中・術後早期の合併症 • 気胸 • 出血（小出血、腕頭動脈などの大出 血） • 食道切開 • カニューレ閉塞 • 自己 / 自然抜去後の誤挿入 • 皮下・縦隔気腫 • 肉芽 • 感染（気管周囲炎、気管周囲膿瘍、肺
- 22. 術後出血 ・まずはドクターコール ・医師がくるまでは吸引を頻回に行いカニューレ内を閉塞さ せない ように努める ・基本、手術室での止血処置となる
- 23. 頭側 尾側 腕頭動脈 腕頭動脈高位例 同部よりの出血は致命的となる
- 24. 誤挿入の問題 皮膚から気管までの距離は個人差あり 肥満者の早期自己 / 自然抜去後の再挿入は要注意！ → 縦隔に誤挿入の可能性
- 25. 誤挿入の問題 ～術式で予防できる～ 皮膚の孔と気管の孔が必ずしも一致し 皮膚の孔と気管の孔とを縫合すれば問題 ているわけではない事から起こる は解決する
- 26. 術後晩期の合併症 • 気管内肉芽 • 気管切開孔肉芽 •気管食道瘻 • 気管腕頭動脈瘻 • 気管狭窄 • カニューレ抜去困難症（気管前壁内陥、気 管孔上部肉芽、輪状軟骨膜炎） • 誤嚥 • 気管切開口の拡大（カニューレ圧迫によ る）
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- 28. カニューレの種類 • カフ付きかカフ無しか • 単管か複管か •特殊チューブ レティナ、 T チューブ、ダブルカフチューブ、 アジャスタブルチューブ • あとはメーカーの差だけ！
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- 30. カフ付きとカフ無しの違い • 痰が多い、誤嚥する、手術直後で血液の流入があるなど →カフ付きを用い、気管への流入を防ぐ ・ 人工呼吸管理におけるエアリーク防止 →カフ付きを ・ カフ付きカニューレは患者の負担大！！ →違和感が強い、気管壁の壊死の可能性 カフが本当にいるのかどうかの検討 カフエアーの量は適切か？ （通常エアーは５ｍｌ前後→耳朶の 柔らかさ） カフ上にたまった流入物の吸引を適宜しているか？ ⇒吸引用のサイドラインが付いているもので吸引可能 アスパエースカニューレ Portex 式サクションエイドカニューレ エアー抜きを毎日行っているか？ （人工呼吸器患者例は特 に） エアー抜きの前にはサイドラインからカフ上にたまった分泌 物を吸引
- 31. 吸引用サイドライン アスパエースカニューレ
- 32. 単管と複管の違いは？ ・単管 -シンプルで安価 - 側孔のついている単管カニューレにバルブをつける と（手で孔を塞ぐと）発声が可能となる - カニューレ内が閉塞すると全体を交換する必要あり ・ 複管（外筒の中に内筒があるもの） - やや値段が高い - カニューレ内閉塞時、内筒のみ交換すればよい - 同サイズの単管に比べ、内筒が狭くつまりやすい - 外筒には側孔がついているものが多く、内筒を抜けば バルブ装用にて発声可能となる
- 33. 単管 複管 Portex 式カニューレ 高研式カニューレ スピーチカニューレ カフ無し （高研式、高研式 PP ）高研式 PP カニューレ シャイリー式（乳幼児用） Portex 式カニューレ カフ有りPortex 式サクションエイド高研式ネオブレス アーガイル式アスパエース マリンクロット式（乳幼児用） シャイリー式（乳幼児用） 黄色斜字は発声可能のもの、 下線はサイドライン付きのも の
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- 36. よく使うカニューレの扱い方は理解しよ う！ ・複管の扱い方 高研式、 PP の違い ・スピーチバルブの扱い方 高研式の外筒にスピーチバルブを、 PP の外筒・レ ティナにワンウェイバルブをはめればスピーチカ ニューレに変身！！ ・カフ付きカニューレの区別 サイドラインがついているかどうか 分泌物が非常に多いときはサイドライン付きのも のを ・サイズの互換性を覚えよう カフ付きカニューレの８ｍｍ（内径）≒カフなしカ ニューレの 11 号（＋３と覚える）
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- 38. 気管切開術施行 気管切開術後の経過 カフ付きカニューレ 通常 は 1週間 は no touch 。 1週目に第一交換となる 。 ・カフ無しカニューレへいつ変えるか 気管切開直後 は内腔閉鎖 しや すいので 注意を要する。 第一交換 抜糸 ・ ・いつ抜去するか 気管切開孔の必要性 の再評価 ・病態、年齢、全身状態により ケースバイケース 閉鎖不可能 閉鎖可能 痰の量が 気管切開後 少ない 多い 短期間 長期間 カフ無しカニューレに カフ有りカニューレで カニューレ抜去 閉鎖訓練 変更 継続 高研式 の場合、内筒を抜去し 、 閉栓する。まず日中 のみ 閉鎖 し 、呼吸苦・SpO 2低下がなけ れば 夜間も閉鎖。夜間 の SpO 2 低下がなければカニューレを 自然閉鎖 気切孔開存 抜去し自然閉鎖をはかる。 レティナの場合、所定 のエアウ ェイキャップ がある。 日々のカニューレ 交換 閉鎖手術
- 39. 特殊カニューレ • レティナ シリコン製であることと、 気管前壁にひっかける だけなので、異物感が 軽微である。頻回の交換 を必要としない。 適応 長期間気管切開孔 を保持する必要性が レティナ 開口部レティナ ある場合 ワンウェイバルブ・ スピーチバルブ装用可能 エアウェイキャップ装用可能
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- 42. 特殊カニューレ • T チューブ 非常に特殊 シリコン製で刺激は軽微 気道確保のみの目的で 用いられることはまれ 適応 声門下肉芽腫などの 肉芽に対する治療目的 にて使用することが多い
- 43. 特殊カニューレ • ダブルカフチューブ 同内径の Portex カフ付 き カニューレに比べて長 い ことと、カフが 2 個あ り、 適応 各々のエアーを入れれ る ・カニューレ先端に肉芽ができて ことが特徴 しまい、通常のカニューレでは 気道が確保できない人 ・カフ抜きをすると SpO2 が極 端に下がってしまう人工呼吸器 装用者
- 44. 特殊カニューレ • アジャスタブルフランジ気管切開 チューブ フランジの位置を 調節することが可能で、 長さを調節することができる （長くすることができる！） 適応 ・超肥満者 ・縦隔気管孔作成等により 上部気管が解剖学的に 特殊な形状となった場合
- 45. 特殊カニューレ • 高研式ネオブレス 複管でカフ付きのカニューレ サイドラインもついている 内筒を抜き、ワンウェイバルブ を装着すれば発声可能 適応 カニューレを長期に留置 する必要があり、意識声明で 発声の意思はあるが、通常の スピーチカニューレでは誤嚥を きたしてしまう患者 本 8470 円 ワンウェイバルブ 1 個 2000 円
- 46. その他 -1 気管切開と誤嚥について 誤嚥対策として気管切開を行うことはあるが、 気管切開を行うと逆に誤嚥しやすくなる
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- 48. その他 -2 乳幼児における気管切開術 トラブルが成人例に比し格段に多い 自己抜去の可能性 長期留置による諸問題 気管孔肉芽→カニューレ抜去困難 気管孔拡大→カニューレ脱落 腕頭動脈瘻孔→出血死 気管低形成
- 49. 乳幼児、小児気管切開は問題点がいっぱい 手技も大変 管理も大変 本人も大変 手術適応自体をよく小児科医 と相談し、手術と術後の管理は 熟練者が行うのが望ましい
- 50. その他 -3 気管切開カニューレ抜去後 大半は自然閉鎖する
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- 52. その他 -4 永久気管孔との区別 喉頭全摘術後、喉頭気管分 離術後の気管孔 ・声門との交通はないので誤嚥しない →当然ながら発声不能 ・頸部皮膚と気管粘膜を縫合し、上皮で 裏打ちされた孔を作っているため、カ ニューレがなくても孔は閉鎖しない 注意：通常タバコは吸えなくなります