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外傷性凝固障害
- 5. 外傷と内因性凝固障害 止血のための フィブリン血栓形成 血管閉塞を防ぐ 線溶亢進 過剰線溶状態 線溶遮断 PAI- 1 血管内皮修復の完了 ↑↑ PAI- 1 ↓↓ 不要となった血栓の溶解 INTESIVIST Vol.2 No.3 「外傷」p554 生理的凝固/線溶亢進
- 6. 外傷と内因性凝固障害 INTESIVIST Vol.2 No.3 「外傷」p554 ①病的線溶亢進 ②病的凝固亢進 循環不全、アシドーシスの遷延 致死的 出血傾向 凝固亢進線溶の過剰亢進 凝固亢進＋ショックによる末梢循環不全 組織損傷
- 7. 外傷と内因性凝固障害 INTESIVIST Vol.2 No.3 「外傷」p554 生理的凝固/線溶亢進 病的凝固/線溶亢進 病的線溶の亢進時には、トロンビン活性に比して、プラスミン活性の亢進がみられる。 D-dimer ＝トロンビン活性 FDP ＝トロンビン活性×プラスミン活性 ＝D-dimer ×プラスミン活性 プラスミン活性＝FDP/D-dimer FDP/D-dimerの比を測定することで、プラスミン活性の異常亢進、 つまり病的線溶亢進を予測することが出来る
- 8. 凝固障害に対する Damage Control Resuscitation Damage Control Resuscitation ①晶質液過剰投与制限 ②早期凝固因子補充 Damage Control Surgery Damage Control Strategy
- 10. 晶質液過剰投与制限 J Int Care (2017) 5:11 J Trauma. 2007;62:307–31 外傷急性期に活動性出血のある患者においては、 収縮期血圧を90mmHg程度に保つことによって、 新たに止血の得られた血管からの再出血を防ぐことができる。 晶質液の過剰投与は出血を助長する？
- 12. 晶質液過剰投与制限 さらには、晶質液の過剰投与によって N ENGL J MED 378;4 Jan 25, 201 晶質液の大量投与によって、呼吸不全、腹腔内圧上昇、希釈性凝固障害などの合併症が増え、 さらには、DAMPs(組織損傷関連分子)を全身に拡散させることで、 全身性の炎症を惹起してしまう。
- 14. 晶質液過剰投与制限 具体的なRecommendationもあるが… J Trauma Acute Care Surg Vol 81, No4
- 15. 晶質液過剰投与制限 具体的なRecommendationもあるが… J Trauma Acute Care Surg Vol 81, No4 limitation ・単一のエキスパートの意見に過ぎ ないこと ・(そもそもBundle Careの弱点と して)各々の患者すべてに同一の治 療を施して良いかどうか などの疑念が強い
- 16. 晶質液過剰投与制限 さらには、 Critical Care 2019 23:98 J Int Care (2017) 5:11 limitation ・studyによってはその有用性が示さ れていない ・どういった類の外傷をtargetとして いるかはっきりしない ・患者背景の統一化がなされていない
- 17. 晶質液過剰投与制限 結 論
- 20. 早期凝固因子補充 Critical Care 2019 23:98 Ann Surg. 2011 Feb;253(2):392. J Trauma. 2008;65:527– 凝固因子早期補充の重要性 については、limitationや 反対意見がない？
- 21. 早期凝固因子補充 最適な比率は…
- 22. 早期凝固因子補充 最適な比率は…PROPPR trial Patients － LEVEL 1 Trauma Centerに直接搬入された680人 Intervention － RBC:FFP:PLT = 1:1:1 Comparison － RBC:FFP:PLT = 2:1:1 Outcome － 24hr and 30 days mortalityに差はあるか？ JAMA. 2015;313(5):471-
- 26. 早期凝固因子補充 MTP発動のタイミングは… ABCスコア Crit Care Clin 33 (2017) 71–84 ①穿通外傷 ②FAST陽性 ③sBP<90mmHg ④HR>120bpm の4点で構成され、2点以上でMTP発動を考慮する。
- 27. 早期凝固因子補充 MTP発動のタイミングは… TASHスコア ①収縮期血圧 ②心拍数 ③FAST ④Hb ⑤BE ⑥性別 ⑦大腿骨の不安定or開放骨折 ⑧骨盤の不安定or開放骨折 28点満点中16点以上で考慮 Analgesia, 125(6), 2045–2055.
- 29. まとめ ・外傷による大量出血に対しては、基本戦略である輸液 療法を即座に開始する。 ・過剰輸液に伴う副作用を避ける目的、及び早期から凝 固因子の補正を行う目的の2点において、可能な限り早 期に凝固因子を含んだ輸血療法を開始する。 ・暫定的に、RBC:FFP:PLT = 1:1:1と出来そう。 ・Massive Transfusionを行うかどうかの判断は、 ABCスコアやTASHスコアが有効である可能性がある。
Editor's Notes
- 従来考えられてきた外傷と凝固障害のメカニズム 出血に対する蘇生的大量輸液、輸血による希釈性、低体温、高Clアシドーシスなどが凝固障害を惹起すると考えられていた。 つまり、外傷の凝固障害は治療に伴って出現する側面がある。
- つまり、治療関連の外因性凝固障害に加えて、外傷に伴って出現する内因性の凝固障害の存在が示唆される
- 外傷の急性期にどのような凝固線溶反応が起きているか。 生理的凝固線溶反応
- 外傷の急性期にどのような凝固線溶反応が起きているか。 外傷急性期にショックが存在することにより、線溶の病的亢進が起こる ショックが遷延した場合にはseptic DICの病態に準じて凝固亢進型のDICとなる。
- 外傷の急性期にどのような凝固線溶反応が起きているか。 外傷急性期にショックが存在することにより、線溶の病的亢進が起こる ショックが遷延した場合にはseptic DICの病態に準じて凝固亢進型のDICとなる。
- DCR+Surgery＝Damage Control Strategy
- 外傷においては受傷早期に凝固障害を発症する
- 早期に高比率の凝固因子を補充したほうが良いことは疑う余地があまりないだろう。