Έντυπο Αίτησης για Ασφαλτικά Α.Δ.Μ.Θ-Α.Μ.Θ-Δ .Τ.Ε

1. -ΑΣΦΑΛΤΙΚΑ ΥΛΙΚΑ-
Α Ι Τ Η Σ Η Π Ρ Ο Σ : Αποκεντρωμένη Διοίκηση Μακεδονίας Θράκης
Γενική Διεύθυνση Χωροταξικής και Περιβαλλοντικής Πολιτικής
Διεύθυνση Τεχνικού Ελέγχου
Τμήμα Ελέγχου Υλικών και Ποιότητας Δημοσίων Έργων Περιφέρειας Α.Μ.Θ.
Ονοματεπώνυμο: ……………………………………… Παρακαλώ να προβείτε σε :
……………………………………………………………………
 Δειγματοληψία στις ………………… και Έλεγχο …… ασφαλτικών δοκιμίων
Ιδιότητα / σχέση με το έργο για το οποίο
ζητούνται οι έλεγχοι / δοκιμές :  Έλεγχο ……… ασφαλτικών δοκιμίων, που φέραμε στις ………………………….
Ανάδοχος με δειγματοληψία που έγινε στις ………………………………………
Ιδιοκτήτης
από τον : Ανάδοχο Ιδιοκτήτη
Δ/νση :……………………………………………………….
Επιβλέποντα
…………………………………………………………………… Ανάδοχο / Ιδιοκτήτη παρουσία του Επιβλέποντα
Τηλέφωνο : ……………………………………………….
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΕΡΓΟΥ
ΘΕΜΑ : ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΣΦΑΛΤΙΚΩΝ Έργο : ………………………………………………………………………………………………………………..
ΥΛΙΚΩΝ ………………………………………………………………………………………………………………..
Επιθυμητή από τον πελάτη ημερομηνία έκδοσης
Επιβλέπουσα Υπηρεσία : ………………………………………………………………………………..
αποτελεσμάτων : ……………………………………………..
Επιβλέπων : ………………………………………………………………………………………………………
Ο πελάτης επιθυμεί:
Κατηγορία ασφαλτικών : ……………………………………………………….Τύπου : ………..
 Να τηρηθούν αντιδείγματα (για ένα μήνα
Μελέτη σύνθεσης ασφαλτομίγματος :
μετά την έκδοση της Έκθεσης Δοκιμών) :
ΝΑΙ ΟΧΙ Αρ. πρωτ. ……………….. Ημερομηνία ……………… Εργαστήριο ………………………………………
Μονάδα παραγωγής ασφαλτομίγματος : ……………………………………………………..
 Να παρευρίσκεται στις δοκιμές :
Πιστοποίηση αδρανών υλικών ασφαλτομίγματος CE : NAI OXI
ΝΑΙ ΟΧΙ
 Να γίνει αξιολόγηση των αποτελεσμάτων :
ΖΗΤΟΥΜΕΝΟΙ ΕΛΕΓΧΟΙ
ΝΑΙ ΟΧΙ
1. Προσδιορισμός Ποσοστού ασφάλτου
2. Προσδιορισμός Κοκκομετρικής ανάλυσης αδρανών ασφαλτομίγματος
Παρατηρήσεις :…………………………………………………… 3. Δοκιμή Marshall
4. Προσδιορισμός Πάχους ασφαλτικών στρώσεων με τη λήψη πυρήνων
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ : Αριθμός Ημερομηνία Ζητούμενοι
α/α Θέση
δειγμάτων Λήψης Έλεγχοι
1. Διπλότυπο Είσπραξης με αρ. :
1
……………………………………………………………………………. 2
3
2. ………………………………………………………………………..
4
5
ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ ΣΕ : …………………………………… 6
7
……………………………………………………………………………..
Κομοτηνή, ……………………………………………………… …… Α ι τ ……………
____________________________________
Ο πελάτης με την παρούσα αίτηση ζήτησε
επιπλέον τα εξής : ……………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
√ Ε1(ΑΣ)-Δ.320ΚΜ/2