ΑΙΤΗΣΗ - ΔΗΛΩΣΗ                                 ΠΡΟ΢ Περιθερειακή Διεύθσνζη

                                                       Π/θμιας & Δ/θμιας Εκπ/ζης

                                                       Δσηικής Ελλάδας




ΕΠΩΝΤΜΟ:……………………………………….                        Δηλώνω όηι επιθσμώ να ζσμμεηάζτω ως

ΟΝΟΜΑ:…………………………………………..                        εκπαιδεσηικός ζσνοδός ηης αποζηολής 24

ΟΝΟΜΑ ΠΑΣΡΟ΢:……………………………….                      μαθηηών/ριών λσκείων ηης Περιθερειακής

ΟΝΟΜΑ ΜΗΣΡΟ΢:………………………………                       Δ/νζης Π/θμιας και Δ/θμιας Εκπ/ζης Δσηικής

ΑΡ.ΔΕΛΣ.ΣΑΤΣ.:…………………………………                     Ελλάδας ζηο ΢ηραζβούργο, προκειμένοσ να

ΗΜΕΡ.ΓΕΝΝΗ΢Η΢:……………………..............            ζσμμεηάζτοσν ζηις εργαζίες ηης ημερίδας

ΚΛΑΔΟ΢:………………………………………….                        EUROSCOLA ζηις 18 Ιανοσαρίοσ 2013

ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΘΕ΢Η:……………………………….                     και δεζμεύομαι, εθόζον επιλεγώ, να

΢ΥΟΛΕΙΟ ΣΟΠΟΘΕΣΗ΢Η΢:…………………….                   προζκομίζω ζηην Περιθερειακή Δ/νζη

………………………………………………………                           Π/θμιας και Δ/θμιας Εκπ/ζης Δσηικής Ελλάδας

Δ/Ν΢Η ΚΑΣΟΙΚΙΑ΢……………………………….                    επικσρωμένο θωηοανηίγραθο ηοσ πηστίοσ

……………………………………………………..                          ή ηίηλοσ γλωζζομάθειάς μοσ.

ΣΑΥ.ΚΩΔΙΚΑ΢:…………………………………..

ΠΟΛΗ:…………………………………………….

ΝΟΜΟ΢:…………………………………………..

ΚΙΝΗΣΟ ΣΗΛ:……………………………............

ΣΗΛ. ΕΡΓΑ΢ΙΑ΢:………………………………….


                                                           Ο/Η ΑΙΣ………………….

ΘΕΜΑ: Αίηηζη ζσμμεηοτής ζσνοδού εκπαιδεσηικού
                                            …        ………………………………………….
ζηην ημερίδα EUROSCOLA 2013                               (ΤΠΟΓΡΑΦΗ)

Σόπος: ……………………..
Ημερ/νία ……./……../……..

9a.αίτηση συνοδoυ εκπαιδευτικού euroscola

  • 1.
    ΑΙΤΗΣΗ - ΔΗΛΩΣΗ ΠΡΟ΢ Περιθερειακή Διεύθσνζη Π/θμιας & Δ/θμιας Εκπ/ζης Δσηικής Ελλάδας ΕΠΩΝΤΜΟ:………………………………………. Δηλώνω όηι επιθσμώ να ζσμμεηάζτω ως ΟΝΟΜΑ:………………………………………….. εκπαιδεσηικός ζσνοδός ηης αποζηολής 24 ΟΝΟΜΑ ΠΑΣΡΟ΢:………………………………. μαθηηών/ριών λσκείων ηης Περιθερειακής ΟΝΟΜΑ ΜΗΣΡΟ΢:……………………………… Δ/νζης Π/θμιας και Δ/θμιας Εκπ/ζης Δσηικής ΑΡ.ΔΕΛΣ.ΣΑΤΣ.:………………………………… Ελλάδας ζηο ΢ηραζβούργο, προκειμένοσ να ΗΜΕΡ.ΓΕΝΝΗ΢Η΢:…………………….............. ζσμμεηάζτοσν ζηις εργαζίες ηης ημερίδας ΚΛΑΔΟ΢:…………………………………………. EUROSCOLA ζηις 18 Ιανοσαρίοσ 2013 ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΘΕ΢Η:………………………………. και δεζμεύομαι, εθόζον επιλεγώ, να ΢ΥΟΛΕΙΟ ΣΟΠΟΘΕΣΗ΢Η΢:……………………. προζκομίζω ζηην Περιθερειακή Δ/νζη ……………………………………………………… Π/θμιας και Δ/θμιας Εκπ/ζης Δσηικής Ελλάδας Δ/Ν΢Η ΚΑΣΟΙΚΙΑ΢………………………………. επικσρωμένο θωηοανηίγραθο ηοσ πηστίοσ …………………………………………………….. ή ηίηλοσ γλωζζομάθειάς μοσ. ΣΑΥ.ΚΩΔΙΚΑ΢:………………………………….. ΠΟΛΗ:……………………………………………. ΝΟΜΟ΢:………………………………………….. ΚΙΝΗΣΟ ΣΗΛ:……………………………............ ΣΗΛ. ΕΡΓΑ΢ΙΑ΢:…………………………………. Ο/Η ΑΙΣ…………………. ΘΕΜΑ: Αίηηζη ζσμμεηοτής ζσνοδού εκπαιδεσηικού … …………………………………………. ζηην ημερίδα EUROSCOLA 2013 (ΤΠΟΓΡΑΦΗ) Σόπος: …………………….. Ημερ/νία ……./……../……..