Έντυπο Αίτησης για Καροτά Α.Δ.Μ.Θ-Δ.Τ.Ε-Α.Μ.Θ

1. -ΠΥΡΗΝΕΣ ΣΚΥΡΟΔΕΜΑΤΟΣ-
Α Ι Τ Η Σ Η Π Ρ Ο Σ : Αποκεντρωμένη Διοίκηση Μακεδονίας Θράκης
Γενική Διεύθυνση Χωροταξικής και Περιβαλλοντικής Πολιτικής
Διεύθυνση Τεχνικού Ελέγχου
Τμήμα Ελέγχου Υλικών και Ποιότητας Δημοσίων Έργων Περιφέρειας Α.Μ.Θ.
Ονοματεπώνυμο: ……………………………………… Παρακαλώ να προβείτε σε :
……………………………………………………………………
 Δειγματοληψία πυρήνων σκυροδέματος στις………………………………………
Ιδιότητα / σχέση με το έργο για το οποίο
ζητούνται οι έλεγχοι / δοκιμές :  Δειγματοληψία στις ………………… και Έλεγχο πυρήνων σκυροδέματος
Ανάδοχος  Έλεγχο πυρήνων σκυροδέματος, που φέραμε στις ………………………………..
Ιδιοκτήτης
με δειγματοληψία που έγινε στις ………………………………………
Δ/νση :……………………………………………………….
από τον : Ανάδοχο Ιδιοκτήτη
……………………………………………………………………
Επιβλέποντα
Τηλέφωνο : ………………………………………………. Ανάδοχο / Ιδιοκτήτη παρουσία του Επιβλέποντα
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΕΡΓΟΥ
ΘΕΜΑ : ΑΝΤΟΧΗ ΠΥΡΗΝΩΝ Έργο : ………………………………………………………………………………………………………………..
ΣΚΥΡΟΔΕΜΑΤΟΣ ΣΕ ΘΛΙΨΗ
…………………………………………………………………………………………………………………
Επιθυμητή από τον πελάτη ημερομηνία έκδοσης
αποτελεσμάτων : …………………………………………….. Επιβλέπουσα Υπηρεσία : ………………………………………………………………………………..
Ο πελάτης επιθυμεί: Επιβλέπων : ……………………………………………………………………………………………………….
 Να τηρηθούν αντιδείγματα (για ένα μήνα
Μελέτη σύνθεσης σκυροδέματος :
μετά την έκδοση της Έκθεσης Δοκιμών) : Αρ. πρωτ. ……………….. Ημερομηνία ……………… Εργαστήριο ………………………………………
ΝΑΙ ΟΧΙ Μονάδα παραγωγής σκυροδέματος : …………………………………………………………..
 Να παρευρίσκεται στις δοκιμές : Χαρακτηρισμός έργου : Μεγάλο Μικρό
ΝΑΙ ΟΧΙ Πιστοποίηση αδρανών υλικών σκυροδέματος CE :
 Να γίνει αξιολόγηση των αποτελεσμάτων :
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΩΝ ΠΥΡΗΝΩΝ
ΝΑΙ ΟΧΙ
Σχήμα και διαστάσεις : …………………………………………………………………………………..
Παρατηρήσεις :………………………………………………. Συντήρηση σκυροδέματος (παρ. 13.7.1 του Κ.Τ.Σ. 97) : ΝΑΙ ΟΧΙ
………………………………………………………………………..
Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΦΟΡΑ ΣΕ :
ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ :
Επανέλεγχο σε σκληρυμένο σκυρόδεμα κατά την παρ. 13.7 του Κ.Τ.Σ. 97
1. Διπλότυπο Είσπραξης με αρ. :
Εκτίμηση κατηγορίας αντοχής σκυροδέματος υφιστάμενων κατασκευών
………………………………………………………………………..
κατά την Εγκύκλιο Ε7
2. Εργαστηριακοί έλεγχοι νωπού σκυροδέματος
…………………………………………………………………………….
Αριθμός Ημερομηνία Κατηγορία
Θέση
3. ……………………………………………………………………….. Πυρήνων Σκυροδέματος
ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ ΣΕ : ……………………………………
……………………………………………………………………………..
Κομοτηνή, ………………………………………………………
____________________________________
Ο πελάτης με την παρούσα αίτηση ζήτησε
…… Α ι τ ……………
επιπλέον τα εξής : …………………………………………….
……………………………………………………………………………
√ Ε1(ΣΚ 2)-Δ.320ΚΜ/2