1. ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ
ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΡΩΤ......................................................
ΙΙ Ε Κ _ _ _ _ _ _ _ _
ΕΚ ________
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ........................................................
ΟΝΟΜΑΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
(Όπως αναγράφονται στην ταυτότητα)
ΑΙΤΗΣΗ-ΔΗΛΩΣΗ
(ΟΡΙΣΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ)
ΕΠΩΝΥΜΟ...........................................................
ΠΡΟΣ ΤΟ Ι . Ε . Κ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ΟΝΟΜΑ...............................................................
Ενταύθα
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ.................................................
Παρακαλώ για την εγγραφή μου στην ειδικότητα που
ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ..............................................
έχω επιλεγεί.
(Γράψτε την ειδικότητα όπως ακριβώς είναι γραμμένη
ΕΠΩΝΥΜΟ ΜΗΤΕΡΑΣ..........................................
στους σχετικούς πίνακες).
................................................................................
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ
................................................................................
ΠΟΛΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ................................................
Σημειώστε με (Χ) την επιλογή σας
ΟΔΟΣ..................................................Αρ............
ΠΕΡΙΟΧΗ........................................ΤΚ................. 1. ΑΠΟΔΟΧΗ ΤΗΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ
ΠΟΥ ΕΧΩ ΕΠΙΛΕΓΕΙ.
ΤΗΛΕΦΩΝΑ.........................................................
2. ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΚΑΙ ΕΠΙΘΥΜΙΑ ΓΙΑ
ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΥΨΗΛΟΤΕΡΗΣ ΠΡΟΤΙΜΗΣΗΣ.
ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ...................................... Δηλώνω ότι δεν έχω υποβάλει αίτηση εγγραφής μου
σε άλλο Δημόσιο Ι.Ε.Κ.
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ....................................
Έχω λάβει γνώση του κανονισμού σπουδών και
ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ................................................... λοιπών υποχρεώσεων και δηλώνω ότι τα αποδέχομαι.
Σε περίπτωση μη λειτουργίας του τμήματος::
ΔΗΜΟΣ ή ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ..................... (σημειώστε με Χ στο αντίστοιχο τετράγωνο).
............................................................................
α. Επιθυμώ επιστροφή χρημάτων
ΑΡΙΘ. ΜΗΤΡΩΟΥ ΑΡΡΕΝΩΝ................................
β. Αποδέχομαι τη μεταφορά της ειδικότητας σε άλλο
ΑΡΙΘ. ΔΗΜΟΤΟΛΟΓΙΟΥ...................................... ΙΕΚ ή την ένταξη σε άλλη ειδικότητα.
ΘΕΜΑ ΤΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ
Οριστικοποίηση εγγραφής μου. Αριθμός Γραμματίου Είσπραξης από την Εθνική
Τράπεζα:
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ
…………………, ........./........../20….. ................................................................................
................................................................................
ΠΑΡΕΛΑΒΕ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ Ο/Η Αιτ......και Δηλ........
(Ονομ/πώνυμο)...................................................
(Υπογραφή) ....................................................