Έντυπο Αίτησης για Αδρανή Υλικά Α.Δ.Μ.Θ-Δ.Τ.Ε-Α.Μ.Θ

1. -ΑΔΡΑΝΗ ΥΛΙΚΑ-
Α Ι Τ Η Σ Η Π Ρ Ο Σ : Αποκεντρωμένη Διοίκηση Μακεδονίας Θράκης
Γενική Διεύθυνση Χωροταξικής και Περιβαλλοντικής Πολιτικής
Διεύθυνση Τεχνικού Ελέγχου
Τμήμα Ελέγχου Υλικών και Ποιότητας Δημοσίων Έργων Περιφέρειας Α.Μ.Θ.
Ονοματεπώνυμο: ……………………………………… Παρακαλώ να προβείτε σε :
……………………………………………………………………
 Δειγματοληψία στις …………………………… και Έλεγχο αδρανών υλικών
 Έλεγχο αδρανών υλικών, που φέραμε στις ……………………………………………
Ιδιότητα / σχέση με το έργο για το οποίο
ζητούνται οι έλεγχοι / δοκιμές : με δειγματοληψία που έγινε στις ………………………………………..
Ανάδοχος
από τον : Ανάδοχο Ιδιοκτήτη
Ιδιοκτήτης
Επιβλέποντα
Δ/νση :……………………………………………………….
Ανάδοχο / Ιδιοκτήτη παρουσία του Επιβλέποντα
…………………………………………………………………… ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΕΡΓΟΥ
Έργο : ………………………………………………………………………………………………………………
Τηλέφωνο : ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Επιβλέπουσα Υπηρεσία : ………………………………………………………………………………
ΘΕΜΑ : ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΔΡΑΝΩΝ ΥΛΙΚΩΝ Επιβλέπων : …………………………………………………………………………………………………….
Συμβατικό ποσοστό συμπύκνωσης : …………………………………………………………..
Επιθυμητή από τον πελάτη ημερομηνία έκδοσης
Κατηγορία αδρανών : Π.Τ.Π. Ο155 Π.Τ.Π. Ο150 Θραυστό υλικό
αποτελεσμάτων : ……………………………………………..
Ο πελάτης επιθυμεί:
Προέλευση αδρανών υλικών : ……………………………………………………………………..
 Να τηρηθούν αντιδείγματα (για ένα μήνα Πιστοποίηση αδρανών υλικών CE : NAI OXI
μετά την έκδοση της Έκθεσης Δοκιμών) :
ΖΗΤΟΥΜΕΝΟΙ ΕΛΕΓΧΟΙ
ΝΑΙ ΟΧΙ
1. Αντοχή Πετρώματος σε τριβή και κρούση (Los Angeles)
 Να παρευρίσκεται στις δοκιμές : 2. Προσδιορισμός της ανθεκτικότητας σε αποσάθρωση (Υγεία) των αδρανών
υλικών (μέθοδος θειϊκού Νατρίου)
ΝΑΙ ΟΧΙ 3. Προσδιορισμός Κοκκομετρικής ανάλυσης λεπτόκοκκων και χονδρόκοκκων
αδρανών υλικών
 Να γίνει αξιολόγηση των αποτελεσμάτων : 4. Προσδιορισμός Ποσοστού παιπάλης θραυστού υλικού με έκπλυση (σε
ΝΑΙ ΟΧΙ συνδυασμό με τη δοκιμή 3)
5. Προσδιορισμός Ισοδύναμου άμμου
Παρατηρήσεις :………………………………………………. 6. Προσδιορισμός σχέσης υγρασίας-πυκνότητας αδρανών, πρότυπος ή
τροποποιημένη μέθοδος κατά Proctor
……………………………………………………………………….. 7. Προσδιορισμός Φαινόμενου Ειδικού Βάρους αδρανών υλικών
8. Προσδιορισμός Υγρασίας Απορρόφησης αδρανών υλικών (σε συνδυασμό με
…………………………………………………………………………
τη δοκιμή 2)
9. Προσδιορισμός πυκνότητας εδαφών (Συμπύκνωση)
ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ :
10. Προσδιορισμός Ορίου υδαρότητας, Ορίου πλαστικότητας και Δείκτη
1. Διπλότυπο Είσπραξης με αρ. : πλαστικότητας
……………………………………………………………………………
Αριθμός Ημερομηνία Ζητούμενοι
2. ………………………………………………………………………. α/α Θέση
δειγμάτων Λήψης Έλεγχοι
1
ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ ΣΕ : ……………………………………
2
…………………………………………………………………………….. 3
Κομοτηνή, ………………………………………………………
…… Α ι τ ……………
____________________________________
Ο πελάτης με την παρούσα αίτηση ζήτησε
επιπλέον τα εξής : ……………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
√ Ε1(ΑΔ)-Δ.320ΚΜ/2