1. FORMULIR
PENDAFTARAN CALON PESERTA UJIAN NASIONAL (CAPESUN)
MADRASAH ALIAH NEGERI (MAN) 1 SITUBONDO
TAHUN PELAJARAN 2013-2014
Setelah Mengisi data Online, Setor Formulir ini
beserta Fotocopy IJAZAH dan SKHUN
SMP/MTs/Paket B
A. DATA PRIBADI
01. Nama Lengkap *)
:
03 Jenis Kelamin *)
:
Laki-Laki
04 Jumlah Saudara
:
Kandung
IPS
:
02 Tempat/Tgl. Lahir *)
PILIHAN PROGRAM
IPA
/
Perempuan
Tiri
Angkat
Susuan
……………….
05 Jarak Tempat Tinggal ke MAN 1 : …………………………km *)
06 No. INDUK *)
: ............................................
07 NISN
: ............................................
08 Kelas *)
: ............................................
09 Hobi *)
: ........................................................................
10 Cita-Cita *)
: ........................................................................
11 Transportasi yg dignkan : ........................................................................
12 Tinggi Badan *)
:
cm.
Alamat Email Pribadi *) : ........................................................................
B. DATA PENDIDIKAN
13 Asal Sekolah *)
: SMP / MTs.
14 Nomor Seri SKHUN *)
: ……………………………………………………………………………………
15 No.Pest. UN SMP/MTs *): ……………………………………………………………………………………
16 Nomor Seri IJAZAH *)
: ……………………………………………………………………………………
C. DATA ORANG TUA/WALI
17 No. Kartu Keluarga (KK)*:
18
19
20
21
22
23
AYAH
KETERANGAN
Nama *)
Tempat/Tgl. Lahir *)
Pendidikan Terakhir*)
Pekerjaan *)
Penghasilan Rata2/Bln *
Alamat Lengkap *)
Jl.
RT :
RW:
Kec.
Kode Pos :
Telp. :
24 Nama Wali
No.
Desa:
Kab.
HP :
:
26 Alamat
IBU
:
25 Pekerjaan
*)
:
Catatan :
~ Semua form isian diatas harus terisi dengan lengkap. Karena pada saat melakukan isian secara
ONLINE jika tidak lengkap atau terisi semua maka system tidak akan bisa menyimpan data yang kalian
isi. Terutama form yang ada tanda bintangnya seperti ( * ), Kecuali isian NISN bisa dikosongi jika tidak
~ ada.INDUK harus sesuai dengan yang ada di ABSEN
No.
~ Kunjungi alamat WEB.Blog MAN 1 Situbondo di : http://mansatusitubondo.wordpress.com/
~ Pendaftaran Online ini dilaksanakan sejak tanggal, 14 Desember 2013 s/d Januari 2013
~ Setelah Melakukan isian secara ONLINE Setor Formulir ini dengan dilampiri fotocopy SKHUN dan IJAZAH
melalui Ketua Kelas masing-masing.
~ Hasil Pendaftaran ONLINE diumumkan tanggal 21 Desember 2013