Virheisttä oppiminen .

1. Virheistä oppiminen
Psykiatrian erikoistuva lääkäri Hysni Aliu.
23.05.2014

2. Lääkärit ovat erehtyväisiä niin kuin kaikki ihmiset.
Mutta virheistä voi oppia.
Terveydenhuoltolaki edellyttää terveydenhuollon
toimintayksiköiltä potilasturvallisuus suunnitelman
Suunnitelmassa on otettava huomioon
potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä
sosiaalihuollon palvelujen kanssa.

3. Potilasturvallisuussuunnitelmaan tulee oppaan
mukaan kirjata mm. seuraavanlaisia asioita:
 Potilasturvallisuuden johtaminen ja vastuuhenkilöt
 Henkilöstöjohtaminen ja avoin turvallisuuskulttuuri
 Henkilöstön osallistuminen
 Henkilöstön perehdyttäminen ja koulutus
 Potilaan ja läheisten osallistuminen
 Laadunhallinta-asiakirjat
 Turvallisuusriskien hallinta, dokumentointi ja tiedonkulku
 Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät sekä korjaavat
toimenpiteet
 Alueellinen yhteistyö

4.  Hoidon liittyvät virheet ja niistä
johtuvat haitat-niiden ilmaantuvuus
100 potilasta kohden 10 haittaa

5. 100 potilasta kohden 1-2 vakavaa haittaa

6.  1000 potilasta kohden enemmän kuin yksi kuolee tai
vammautuu pysyvästi

7. Ovatko virheet vältettävissä ?
Noin puolet hoidon haitoista on estettävistä
eli ne johtuvat virheistä. Jos
keskussairaalassa on 30 000 hoitojaksoa,
vakava haitta tapahtuu useammin kuin joka
toinen päivä

8. Missä virheet tapahtuvat ja mistä ne
johtuvat?
Suhtautuminen virheisiin
Yksittäiset työntekijät ja virheet
Systeeminhäiriöt ja virheet

9. Virheet ja hoitoprosessissa olevat
aukkokohdat
Virheiden minimointi
Virheiden raportointia
Miten kollegat ja esimiehet suhtautuvat
virheisiin ?
Potilaalle kertominen virheistä ja heidän
reaktio

10. Työkaverin tukeminen
Keskeistä virheiden välttämisessä ja
tiedonkulkuun rooli
Saadaanko järjestelmää virheettömäksi?
Tekijät jotka vaikuttavat virheiden
lisääntymiseen
Virheiden toistuminen

11. Potilasturvallisuuden keskeiset toimijat
Potilasturvallisuuden toteuttajat
Kansainvälinen yhteistyö ( Maailman
terveysjärjestö WHO sekä EU )

12. Psykiatria -ja tekijät jotka vaikuttavat
potilasturvallisuuteen:
Organisaatio
Henkilöstö
Potilaat ja omaiset
Fyysinen ympäristö
Stigma

13. Virheet osastohoidonaikana
Potilaiden sukupuoli , osastohoito ja sen
vaikutus potilasturvallisuuteen ja
hoitovirheisiin
Avohoidossa olevat potilaat

14. Kaksoisdiagnoosi ja virheet
Samanaikaisiin somaattisiin ja
psykiatrisiin sairauksiin sairastaminen
Potilaiden väkivaltaisuus

15. Potilas turvallisuus ja lääkitys
Potilas turvallisuus ja diagnostiikka
Hoidon kirrellisyys
Psykiatrinen potilas ja somaattiset oireet
Kommunikaatio ammattiryhmien välissä

16. Miten voidaan oppia virheistä ?
Vain muutama prosentti kaikista
virheistä tulee esille potilaan kautta.
 Jos virheistä halutaan oppia,
henkilökunnan täytyy itse kiinnittää
niihin huomiota.

17. Läheltä-piti –tapauksista on sitä
paitsi paljon mukavampi oppia
kuin vahinkoihin ja haittoihin
johtaneista tapahtumista.
Tavoitteena on koko ajan edetä
yhä enemmän ennakoivaan
turvallisuuden varmistamiseen

18. Ennakoiva näkökulma:
Virheiden yhteinen käsittely
Työympäristön heikkojen kohtien
tunnistus
Toimintatapojen tarkastelu

19. Esimerkkitapaus 1
Potilas siirtyi sydänleikkauksen jälkeen
osastolle, jossa todettiin eteisvärinä.
Erikoistuva lääkäri soitti kardiologille ja
konsultoi rytmihäiriön hoidosta.
Soiton jälkeen hän määräsi flekainidin
(Tambocor) annokseksi 300 mg, vaikka
kardiologi muistaa ehdottaneensa
normaaliannosta 100 mg.

20. Tunnin päästä potilaalla henkeä
uhkaava rytmihäiriö ja vaikea elvytys.
Tarkastele seuraavia tekijöitä. Miten ne
voisivat olla osallisina tapahtuman
synnyssä?

21. kommunikaatio ja tiedonkulku
koulutus ja perehdytys, osaaminen
laitteet ja tarvikkeet
lääkkeet
potilas ja läheiset
toimintatavat
tiimin/ryhmän toiminta
työympäristö, -välineet, resurssit
organisaatio ja johto

22. Vastaus
lääkärimeetingeissä. Kaikki ovat
luokitelleet sen kommunikaatioon ja
tiedonkulkuun liittyväksi. Suuri osa
myös toimintatapohin liittyväksi.
Muutamat kouluukseen/perehdytykseen
tai tiimiin liittyväksi

23. Millä toimenpiteillä tämäntapaiset
virheet voidaan estää?
Eri lääkärikokouksessa toimenpiteeksi
on yleisimmin ehdotettu
toimintatapaa, että suullisen ohjeen
saanut aina toistaa sen. Myös
lääkitysohjeen vaatimista kirjallisena
on ehdotettu

24. Esimerkkitapaus 2
 Päivystyspoliklinikalle tullut potilas otetaan osastohoitoon
keuhkoinfektion vuoksi. Lääkäri sanelee kotilääkityksen
"metotreksaatti tiistaisin". Konekirjoittaja kuulee
"metotreksaatti iltaisin", jonka kirjoittaa kertomukseen.
 Potilaalle alkaa saada lääkettä päivittäin, vaikka oikea
annostus on viikoittain. Hän siirtyy osastolle, jolla ei ole
kokemusta metotreksaattihoidosta, joten virhe jää
hoitajilta huomaamatta.
 Seuraavana päivänä osaston oma lääkäri on
päivystysvapaalla. Sijaistava lääkäri ei ehdi hänelle
outojen potilaiden vuoksi perehtyä riittävästi lääkityksiin.
 Metotreksaatin haitat ilmenevät vasta muutaman päivän
kuluttua, eikä osaston oma lääkäri toisena päivänä osaa
epäillä mitään.
 Potilas kuolee muutaman päivän kuluttua metotreksaatin
yliannokseen.

25. Esimerkkitapaus 3
Eräässä sairaalassa todettiin esiintyvän tapauksia, joissa
potilaalle oli annettu hapen sijasta paineilmaa. Tutki
seuraavia kuvia potilasvuoteen päädyssä olevista happi- ja
ilmarotametreistä. Miten ja miksi sekaannus liitännöissä on
voinut syntyä?

26.  Kyseessä on tyypillinen "systeemivirhe", joka sallii
happiletkun kytkemisen helposti
paineilmapuolelle.
 Tämä ja samankaltaiset virheet estyvät, jos jo
laitteita ja toimintoja suunniteltaessa otetaan
erilaiset virhemahdollisuudet huomioon

27. KIITOS