format isis untuk data epupns

1. Lampiran 1 :
FORMAT PENGISIAN
PENDATAAN ULANG PNS SECARA ELEKTRONIK (e-PUPNS)
PEMERINTAH KOTA KUPANG
TAHUN 2015
A. UNIT KERJA
1. UNIT KERJA
2. SUB UNIT KERJA 1
3. SUB UNIT KERJA 2
B. BIODATA PNS/CPNS
4. NIP
5. GELAR DEPAN
6. NAMA LENGKAP
7. GELAR BELAKANG
8. TEMPAT LAHIR
9. TANGGAL LAHIR
10. JENIS KELAMIN 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN
11. AGAMA 1. ISLAM 2. PROTESTAN 3. KATHOLIK 4. HINDU 5. BUDHA
12. STATUS PERKAWINAN 1. KAWIN 2. BELUM 3. JANDA 4. DUDA
C. ALAMAT DAN NOMOR HP/TELEPON
13. KABUPATEN/KOTA
14. KECAMATAN
15. DESA/KELURAHAN
16. DUSUN/RT/RW/JALAN
17. NOMOR HP/TELEPON
D. DATA KEPEGAWAIAN
18. KEDUDUKAN PEGAWAI 1. AKTIF 2. TUBEL 3. LAINNYA : -
19. STATUS PEGAWAI 1. PNS 2. CPNS
20. JENIS KEPEGAWAIAN PEGAWAI OTONOMI DAERAH
21. NOMOR KARPEG
22. NOMOR ASKES
23. KARTU TASPEN 1. SUDAH 2. BELUM NO. TASPEN :
24. NOMOR KARIS/KARSU
25. NPWP
E. PENGANGKATAN CPNS
26. TANGGAL SK CPNS
27. NOMOR SK CPNS
28. TMT CPNS
29. PANGKAT/GOL. CPNS
30. TAHUN FORMASI
F. PENGANGKATAN PNS
- i -
CONTOH PENGISIAN
PEJABAT ESELON II

2. 31. NOMOR SK PNS
32. TANGGAL SK PNS
33. PANGKAT/GOL. PNS
34. TMT PNS
G. PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR
35. DITETAPKAN OLEH NO. BKN :
36. NOMOR SK TGL. BKN :
37. TANGGAL SK JENIS KP :
38. PANGKAT/GOLONGAN
39. TMT GOLONGAN
H. JABATAN TERAKHIR
40. DITETAPKAN OLEH
41. NOMOR SK
42. TANGGAL SK
43. TMT JABATAN
44. NAMA JABATAN
45. ESELON
I. PENDIDIKAN SAAT PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
46. JENJANG PENDIDIKAN
47. JURUSAN/PRODI
48. NAMA SEKOLAH/PT
49. TANGGAL/BULAN/TAHUN
J. KETERANGAN
50. KETERANGAN MASA KERJA ................ TAHUN ................BULAN
KEPEMILIKAN RUMAH
(BAPERTARUM)
1. YA 2. TIDAK
KEPEMILIKAN KPE 1. YA 2. TIDAK
RIWAYAT DAN DATA KEPEGAWAIAN LAINNYA
A. DATA KELUARGA (BAPAK, IBU, SUAMI/ISTRI DAN ANAK)
NO NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TGL LAHIR JENIS KELAMIN HUBUNGAN
1. LAKI-LAKI BAPAK
2. PEREMPUAN IBU
3. SUAMI/ISTRI
4. ANAK
B. KEMAMPUAN BERBAHASA
NO BAHAHASA
KEMAMPUAN
LISAN TULISAN LISAN DAN TULISAN
- ii -

3. 1. BAHASA INDONESIA
2. BAHASA JAWA
3. BAHASA INGGRIS
4. BAHASA DAERAH LAINNYA
5. BAHASA ASING LAINNYA
C. RIWAYAT JABATAN
NO NAMA JABATAN INSTANSI ESL NOMOR SK TGL SK TMT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
D. TANDA JASA
NO NAMA PENGHARGAAN NO SURAT TANGGAL PEMBERI
1.
2.
3.
4.
5.
E. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
NO TINGKAT JURUSAN/PRODI SEKOLAH/PT KOTA NO IJAZAH
THN
LULUS
KEPSEK/
REKTOR
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. D-I
5. D-II
6. D-III
7. S1/D-IV
8. S2
- iii -

4. 9. S3
F. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO NAMA DIKLAT TEMPAT
PENYELENGGA
RA
ANGKT
TGL
MULAI
TGL
SELESAI
JAM
NO
STTPL
TGL
STTPL
1.
2.
3.
4.
5.
G. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL (GURU, TENAGA MEDIS, PLKB, PETUGAS PENYULUH, dll)
NO NAMA DIKLAT TEMPAT
PENYELENGGA
RA
ANGKT
TGL
MULAI
TGL
SELESAI
JAM
NO
STTPL
TGL
STTPL
1.
2.
3.
4.
5.
H.RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
NO NAMA DIKLAT TEMPAT
PENYELENGGA
RA
ANGKT
TGL
MULAI
TGL
SELESAI
JAM
NO
STTPL
TGL
STTPL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
I. RIWAYAT PENATARAN
NO NAMA TEMPAT
PENYELENGGA
RA
ANGKT
TGL
MULAI
TGL
SELESAI
JAM
NO
SERTFKT
TGL
SERTFKT
1.
2.
- iv -

5. 3.
4.
5.
J. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA
NO NAMA TEMPAT
PENYELENGGA
RA
ANGKT
TGL
MULAI
TGL
SELESAI
JAM
NO
SERTFKT
TGL
SERTFKT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
K. RIWAYAT KURSUS DALAM NEGERI
NO NAMA TEMPAT
PENYELENGGA
RA
ANGKT
TGL
MULAI
TGL
SELESAI
JAM
NO
SERTFKT
TGL
SERTFKT
1.
2.
3.
4.
5.
L. RIWAYAT TUGAS KE LUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJUAN
NAMA TUGAS
PEMBERI
TUGAS
NO SURAT
TUGAS
TGL SURAT
TUGAS
TGL
BERANGKAT
TGL
PULANG
M. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU
NO
JENIS
JABATAN
INSTANSI
KERJA
SATUAN
KERJA
UNIT
ORGANISASI
UNIT
ORGANISA
SI INDUK
JABATAN
FUNGSIONAL
TMT
JABATAN
TGL
SK
NO SK
NAMA
UNOR
- v -

6. N. DATA PNS GURU
NO
TIPE SEKOLAH
NAMA
SEKOLAH
GURU
KEPALA
SEKOLAH
BIDANG
STUDI
MATA
PELAJARAN
TMT
MENGAJAR
NEGERI SWASTA
O. FORM DATA GURU
NO
TUNJANGAN SERTIFIKASI
SK SERTIFIKASI
JUMLAH KELAS
(ROMBEL)
JAM BELAJAR
PER MINGGU
(JAM)
JUMLAH
MURID PER
KELASSUDAH BELUM
P. DATA PNS DOKTER
NO
JENIS UNIT
KESEHATAN
NAMA UNIT
KESEHATAN
JENIS DOKTER
BIDANG
SPESIALIS
JUMLAH
KUNJUNGA
N PASIEN
PER HARI
JUMLAH
KEMAMPUAN
PENANGANAN
DOKTER PER
HARI
UMUM GIGI SPESIALIS
JENIS PUSKESMAS TIPE PUSKESMAS TIPE RUMAH SAKIT
Q. DATA TENAGA PENDIDIK
NO DATA TENAGA PENDIDIK URAIAN
1. NUPTK
2. SERTIFIKASI
3. JUMLAH JAM MENGAJAR
4. TMT PENGANGKATAN KEPALA SEKOLAH
KUPANG, 2015
- vi -

7. PNS yang bersangkutan,
( )
- vii -

8. Lampiran 2 :
DOKUMEN PENDUKUNG
PENDATAAN ULANG PNS SECARA ELEKTRONIK (e-PUPNS)
PEMERINTAH KOTA KUPANG
TAHUN 2015
NO. DOKUMEN PENDUKUNG
VERIFIKATOR
KET.
SKPD BKD
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Keluarga
3. Fotocopy KARPEG
4. Fotocopy KPE
5. Fotocopy ASKES
6. Fotocopy Kartu TASPEN
7. Fotocopy Karis/Karsu
8. Fotocopy NPWP
9. Fotocopy SK CPNS (80%)
10. Fotocopy SK PNS (100%)
11. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
12.
Fotocopy SK Jabatan Terakhir (bagi yang
memiliki jabatan)
13. Fotocopy Berkala Terakhir
14.
Fotocopy Ijasah saat pengangkatan sebagai
CPNS
15. Fotocopy Ijasah Terakhir
16. Fotocopy Tanda Jasa
17. Fotocopy Sertifikat Diklat Struktural
18. Fotocopy Sertifikat Diklat Fungsional
19. Fotocopy Sertifikat Diklat Teknis
20. Fotocopy Sertifikat Penataran
21. Fotocopy Sertifikat Seminar/Lokakarya
22.
Fotocopy Sertifikat Kursus Dalam Negeri (bila
ada)
23.
Fotocopy Sertifikat Kursus Luar Negeri (bila
ada)
24. Fotocopy SK Sertifikasi (khusus Guru)
25. Fotocopy NUPTK
Kupang, 2015
PNS yang bersangkutan,
( )
Kupang, 2015
Verifikator SKPD,
( )
Kupang, 2015
Verifikator BKD,
( )
- viii -
CONTOH VERIFIKASI
DOK. PENDUKUNG