5. LATİSSİMUS DORSİ MYOKUTAN FLAP
ÖNEMLİ NOKTALAR
• Erken ve geç rekonstrüksiyon
• Torakodorsal (TD) pedikül beslenme için güvenilir
• Mikrocerrahi gerekmez
• Pek çok alternatif (tam/split myokutanöz, kas, cilt, yağ)
• RT almış hastalar için uygun
• Abdominal flebe iyi bir alternatif
• Göğüs duvarı defektlerini kapatabilir
6. HASTA SEÇİMİ
• Parsiyel veya total cilt flep nekrozu (RT, sigara)
• LD flep cilt adası ile rekonstrüksiyon
• İmplantlı rekonstrüksiyonda kontraktür ve enfeksiyon riski
• İmplant ile daha iyi kozmetik sonuç
• Parsiyel yumuşak doku defektlerinin reknstruksiyonu
7. LD Flap/Tek başına implant
Avantajları Dezavantajları
Daha iyi kozmetik sonuç
(zayıf hasta)
Uzun cerrahi süre
Düşük enfeksiyon riski Uzun iyileşme süresi
Düşük kapsül kontraktür riski Potansiyel donör saha morbiditesi
Ek cilt dokusu sağlayabilir
8. LD Flap/TRAM flap
Avantajları Dezavantajları
Mikrocerrahi gerektirmez Daha az cilt ve yağ dokusu
Kısa iyileşme süresi Volüm desteği için implant ihtiyacı
Parsiyel defektlerde daha uygun Daha az doğal görüntü
Abdominal donör saha oluşmaz
22. KOMPLİKASYONLAR
• SEROMA • En sık görülen komplikasyon
• Drenler uzun süre tutulmalı
• Fibrin
enjeksiyon/skleroterapi
• Steroid enjeksiyon/elastik
bandaj
• Dekortijasyon
23. KOMPLİKASYONLAR
• Vasküler pedikül hasarı • Yetersiz serbestleme ve
traksiyon
• Mikrocerrahi ile onarım
• Serbest flep (IMA)
• Subskapular venler ile
greftleme
24. AKSİLLER CERRAHİ GEÇİRMİŞ HASTALAR
• Fonksiyonel LD kas her
zaman vasküler pedikülün
sağlam olduğunu göstermez
• LD flep hazırlanmadan TD
pedikül kontrol edilmeli
• LD dalı hasarlı, serratus dalı
sağlamsa arteryel retrograd
akımla flep beslenebilir
• Mikrocerrahi?
25. POSTOP BAKIM
• Aksillaya basınç uygulamadan pansuman
• Kol istirahati (1-2 hafta)
• Kol abduksiyonu
• Canlılık takibi ( Vasküler sap ısısı/Kapiller dolum testi)
• Dolaşım bozukluğunda hızlı reeksplorasyon
• Kol egzersizleri(3.-4. hafta)
Pect majörün ayna görüntüsüdür. Alt torasik vertebra, lumbal ve sakral spinal proçesler, İliak kreşte tutunur. Yıkarıda çok geniş bir tendonla humerusun küçük tüberkülüne yapışır. TD arter dominant arterdir. Serratusa birkaç ince dal verdikten sonra kasa ön yüzden girer. Bunun dışında interkostal ve lumbar perforatörler de vardır.
Subskapular arter, circum fleks arteri verdikten sonra TD arter halini alır. TD arter dominant arterdir. Serratusa birkaç ince dal verdikten sonra kasa ön yüzden girer
Provakatif manevralarla LD kas kasılır ve kontraktilitesi değerlendirilir. Kol adduksiyonda iken kasın ant kenarı işaretlenir.
Skapula alt kenarı, iliak kemik, sırtın orta hattı topografik olarak belirlenir. Kas kontraksiyonu yetersizse ve hasta aksiller cerrahi geçirmişse TD pedikül hasarı akla gelir.
Skapula alt kenarı, iliak kemik, kas kenarı işaretlenmiş. Cilt adası sutyen askı hattına denk getirilirse insizyon skarı da gizlenmiş olur
Cilt adacığı hafif dışa doğru bir açı ile ciltaltına kadar insize edilir. Faciodenesis ve depreşe skar oluşumunu engellemek için cilt adasının kenarlarında yeterince yağ dokusu bulunmalıdır. Extended flep: fazla volüm içeren flep
Serratus ve ext obliq kaslar inf ve post da LD kas ile birleştiğinden Ld kasın ant sınırını göğüs duvarından kaudal yönde kaldırmak kolaydır. Dx bu aşamadan sonra derin planda vasküler pedikülü zedelememek için kaudal yönde devam etmelidir. LD kasa postdan giren geniş lumbar ve interkostal perforatör damarlar izole edilip bağlanır. LD kasın medial kenarı kaldırılıken alttaki parasipönöz fasyanın açılmamasına dikkat edilir.
Medial dx sefalad yönde devam ederken Trapez kasın inferolateral kenarı ayrıştırılır. Daha sonra kasın süperior sınırına ulaşılır ve kas teres majordan ayrılır.
Pedikülün ant dalı serratusu besler. Bu dal kesilebilir ama korunursa flepin daha uzun rotasyonuna katkı sağlar. Pedikül 8-10 cm kadar diseke edilir. Daha fazlası pedikülün dönmesine neden olabilir.
Bu durumda fasya pec majörün Lateral kenarına dikilir. Böylece TD pediküldeki gerginlikte azalır ve aksiller fold daha doğal bir şekil alır.
Sinirin kesilmesi cerrahın takdiridir. Kesilirse kolun add ve extansiyonu sırasında kas kontraksiyonları engellenmiş olur. Kas sağlam bırakılırsa kasın atrofisi gecikir ancak kontraksiyonlar hastayı rahatsız edebilir. Sinirin sonradan kesilmesi zor bir iştir.
Cilt flepleri çok incelmişse pektoral kas ciltten ayrılmamalıdır. Subpektorak alan yeterince geniş değil ise LD flep pektoral kas alt sınırına yada inframamryan folda yerleştirilir. İnframamaryan fold veya alt flepte defekt varsa cilt adası inframamryan insizyona yerleştirilir.