1. FORMULIR SELEKSI CALON MAHASISWA
MELALUI JALUR PRESTASI AKADEMIK
SEKOLAH TINGGI MULTI MEDIA “MMTC” YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2012-2013
Pas Photo
3x4
BERWARNA
I. DATA PRIBADI CALON MAHASISWA
1 Nama lengkap ( sesuai akta lahir )
2 Tempat Lahir / Tgl. Lahir
3 Jenis Kelamin
4 Agama
5 Kewarganegaraan
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
7 Alamat
rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Propinsi
f. Kode Pos
g. RT/RW
h. Tlpn
i. HP
j. Email
k. Pernah mengikuti
Pendidikan Pelatihan
Bahasa Inggris

2. II. DATA SEKOLAH
1 Nama Sekolah
2 Jurusan / Tahun Lulus
a. Jalan
b. Kota
8 Alamat
Sekolah c. Telepon
d. Fax
e. Email
f. Kode Pos
g. Provinsi
III. PRESTASI AKADEMIK (Kelas XI)
1. Program Studi / Konsentrasi Studi Pilihan
a. MANAPRODSI b. MANARITA c. MATEKSTOSI d. ANIMASI
2. Prestasi Akademik Kelas XI
a. Semester 1
1) Bahasa Indonesia 1) Bahasa Indonesia 1) Bahasa Indonesia 1) Bahasa Indonesia
2) Bahasa Inggris 2) Bahasa Inggris 2) Bahasa Inggris 2) Bahasa Inggris
3) Rangking Sekolah 3) Rangking Sekolah 3) Matematika 3) Menggambar
4) Rangking Sekolah 4) Rangking Sekolah
b. Semester 2
1) Bahasa Indonesia 1) Bahasa Indonesia 1) Bahasa Indonesia 1) Bahasa Indonesia
2) Bahasa Inggris 2) Bahasa Inggris 2) Bahasa Inggris 2) Bahasa Inggris
3) Rangking Sekolah 3) Rangking Sekolah 3) Matematika 3) Menggambar
4) Rangking Sekolah 4) Rangking Sekolah
3. Prestasi Akademik Kelas XII
c. Semester 1
4) Bahasa Indonesia 4) Bahasa Indonesia 4) Bahasa Indonesia 4) Bahasa Indonesia
5) Bahasa Inggris 5) Bahasa Inggris 5) Bahasa Inggris 5) Bahasa Inggris
6) Rangking Sekolah 6) Rangking Sekolah 6) Matematika 6) Menggambar
4) Rangking Sekolah 4) Rangking Sekolah
IV. PERSYARATAN DAN KETENTUAN LAIN
Persayaratan dan ketentuan lain dapat dilihat pada persyaratan PMB melalui jalur umum
Menyetujui Mengetahui Calon Mahasiswa
Orang tua / wali Kepala Sekolah
(…………………………………..) (…………………………………) (…………………………….)
CATATAN
Tulis dengan huruf”CETAK/BALOK”
Tanda tangan Kepala sekolah dan Stempel