Luận văn Thạc sĩ Ngoại khoa

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
TRẦN NHẬT TIẾN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG
PHẦN MỀM BẰNG VẠT MẠCH XUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ
HUẾ - 2018

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
TRẦN NHẬT TIẾN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG
PHẦN MỀM BẰNG VẠT MẠCH XUYÊN
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
Mã số: NT 62 72 07 50
LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. LÊ NGHI THÀ NH NHÂ N
HUẾ - 2018

3. Lời Cảm Ơn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, phòng Kế hoạch tổng hợp
Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế.
- Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Trung ương Huế.
- Ban Chủ nhiệm cùng Thầy Cô Bộ môn Ngoại trường Đại Học Y
Dược Huế.
- Ban Chủ nhiệm cùng các anh chị khoa Chấn thương chỉnh hình- Lồng
ngực, Bệnh viện trường Đại học Y dược Huế và Trung tâm Chấn thương
Chỉnh hình Bệnh viện Trung ương Huế đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quátrình học tập vàthực hiện đề tài này.
Đặc biệt xin được bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn
chân thành nhất đến Thầy PGS.TS LêNghi Thành Nhân. Người đã hết
lòng dạy dỗ, giúp đỡ vàtrực tiếp hướng dẫn để tôi hoàn thành đề tài này.
Đồng thời để hoàn thành luận văn này em cũng xin gửi lời cảm ơn chân
thành đến ThS.BS Lê Hồng Phúc, ThS.BS Hồ Mẫn Trường Phú –
những người anh đã nhiệt tình giúp đỡ, chỉ bảo, đã chia sẻ kiến thức và kinh
nghiệm không chỉ trong các cuộc phẫu thuật màtrong cả những vấn đề cuộc sống.
Xin cảm ơn tất cả bệnh nhân đã hợp tác với tôi trong quátrình nghiên cứu.
Cuối cùng con xin gửi lời cảm ơn đến ba, mẹ lòng biết ơn vô hạn đã sinh
thành và nuôi dạy để con có được ngày hôm nay. Cảm ơn gia đình nhỏ đã luôn
bên cạnh, động viên anh trong suốt chặng đường đã qua. Cảm ơn những người
thân, bạn bè đã quan tâm, ủng hộ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên
cứu vàhoàn thành luận văn này.
Huế, tháng 10 năm 2018
Người thực hiện
Trần Nhật Tiến

4. LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
kỳ công trình nghiên cứu nào.
Huế, tháng 10 năm 2018
Người thực hiện
Trần Nhật Tiến

5. KÝ HIỆU VIẾT TẮT
95% CI : Khoảng tin cậy 95%
BN : Bệnh nhân
cs : Cộng sự
ĐM : Động mạch
KHPM : Khuyết hổng phần mềm
LSGAP : Vạt mạch xuyên động mạch trên gối ngoài (Lateral
Superior Genicular Artery Perforator flap)
MSAP : Vạt mạch xuyên động mạch bắp chân trong (Medial
Sural Artery Perforator)
n : Số lượng
N : Tổng số
PAP : Vạt mạch xuyên động mạch mác (Peroneal Artery
Perforator)
PTAP : Vạt mạch xuyên động mạch chày sau (Posterior
Tibial Artery Perforator)
RR : Tỉ lệ nguy cơ (Risk ratio)
SCIAP : Vạt mạch xuyên động mạch mũ chậu nông
(Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator)
SGAP : Vạt mạch xuyên động mạch mông trên (Superior
Gluteal Artery Perforator)
VAC : Băng hút áp lực âm (Vacuum-Assisted Closure)
VMX : Vạt mạch xuyên

6. MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀ I LIỆU .................................................................3
1.1. Cấp máu cho da và phân loại các vạt da .................................................... 3
1.2. Khuyết hổng phần mềm và các phương pháp điều trị khuyết hổng phần mềm 9
1.3. Giới thiệu vạt mạch xuyên .......................................................................13
1.4. Tình hình ứng dụng vạt mạch xuyên trong và ngoài nước......................21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................23
2.3. Các đặc điểm nghiên cứu .........................................................................24
2.4. Đạo đức nghiên cứu .................................................................................35
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊ N CỨU .............................................................36
3.1. Các đặc điểm chung .................................................................................36
3.2. Các đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật .................................................37
3.3. Các đặc điểm trong phẫu thuật.................................................................41
3.4. Kết quả phẫu thuật ...................................................................................44
3.5. Đánh giá kết quả điều trị..........................................................................48
Chương 4. BÀ N LUẬN........................................................................................53
4.1. Các đặc điểm chung .................................................................................53
4.2. Các đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật .................................................54
4.3. Các đặc điểm trong phẫu thuật.................................................................62
4.4. Kết quả phẫu thuật ...................................................................................66
4.5. Đánh giá kết quả điều trị..........................................................................72
KẾT LUẬN ............................................................................................................78
TÀ I LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

7. DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.....................................................36
Bảng 3.2. Vị trícủa khuyết hổng phần mềm.......................................................37
Bảng 3.3. Kích thước khuyết hổng phần mềm....................................................38
Bảng 3.4. Tình trạng nền khuyết hổng phần mềm..............................................38
Bảng 3.5. Tổn thương kèm theo tại vị tríkhuyết hổng phần mềm ...................39
Bảng 3.6. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn....................................................................39
Bảng 3.7. Bệnh lý kèm theo...................................................................................40
Bảng 3.8. Loại vạt mạch xuyên sử dụng..............................................................41
Bảng 3.9. Liên quan giữa vạt được sử dụng và vị tríKHPM............................42
Bảng 3.10. Hình thức di chuyển vạt .....................................................................43
Bảng 3.11. Kích thước vạt da................................................................................43
Bảng 3.12. Phương thức che phủ vùng cho.........................................................44
Bảng 3.13. Tình trạng vạt thời kỳ hậu phẫu ........................................................44
Bảng 3.14. Liên quan giữa loại VMX với tình trạng vạt thời kỳ hậu phẫu.....45
Bảng 3.15. Phân tích các yếu tố nguy cơ của biến chứng..................................46
Bảng 3.16. Các biện pháp can thiệp bổ sung tại vạt...........................................47
Bảng 3.17. Tình trạng vùng cho thời kỳ hậu phẫu..............................................47
Bảng 3.18. Phân loại kết quả sớm.........................................................................48
Bảng 3.19. Kết quả theo nhóm tuổi......................................................................49
Bảng 3.20. Kết quả theo loại vạt sử dụng............................................................50
Bảng 3.21. Kết quả theo vị trícủa KHPM...........................................................51
Bảng 3.22. Kết quả sớm của vùng cho.................................................................51
Bảng 3.23. Phân loại kết quả tái khám sau 6 tháng ............................................52
Bảng 4.1. Tần suất mắc bệnh theo giới so sánh với một số tác giả ..................53
Bảng 4.2. Độ tuổi của bệnh nhân so sánh với một số tác giả............................54
Bảng 4.3. Tỉ lệ (%) vị tríkhuyết hổng của một số tác giả .................................56
Bảng 4.4. Các vạt mạch xuyên sử dụng trong điều trị KHPM chi dưới ..........63
Bảng 4.5. Hình thức di chuyển vạt mạch xuyên .................................................64
Bảng 4.6. Tỉ lệ biến chứng theo các tác giả.........................................................67
Bảng 4.7. Kết quả điều trị gần của một số tác giả...............................................73
Bảng 4.8. Kết quả điều trị xa của một số tác giả.................................................74

8. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ...........................................................36
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân gây khuyết hổng phần mềm ....................................37
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ hút thuốc lá trong mẫu nghiên cứu........................................40
Biểu đồ 3.4. Các biện pháp điều trị trước phẫu thuật làm vạt mạch xuyên. ........41

9. DANH MỤC HÌNH MINH HỌA
Hình 1.1. Vùng cấp máu của động mạch trên da theo Manchot C. 1889......... 3
Hình 1.2. Sáu loại mạch máu nuôi da theo Nakajima và cộng sự .................... 5
Hình 1.3. Bậc thang tạo hình che phủ khuyết hổng........................................10
Hình 1.4. Nhánh xuyên ra da của động mạch chày sau..................................20
Hình 2.1. Thiết kế VMX động mạch chày sau (PTAP) trước mổ. .................28
Hình 2.2. Kính lúp với độ phóng đại 4x .........................................................29

10. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết hổng phần mềm là tổn thương hay gặp do nhiều nguyên nhân
như: Chấn thương, sau phẫu thuật cắt bỏ khối u phần mềm, sẹo co kéo, loét
mạn tính...[8]. Tái tạo, che phủ các khuyết hổng phần mềm không chỉ nhằm
phục hồi về mặt giải phẫu, thẩm mỹ mà còn giúp phục hồi về mặt chức năng
của mô mềm, bảo vệ, nuôi dưỡng các cơ quan bên dưới như mạch máu, thần
kinh, xương…[29]. Do đó việc điều trị khuyết hổng phần mềm vẫn luôn là
một thách thức đối với các nhà phẫu thuật tạo hình [15], [16].
Trong nhiều năm trước đây để điều trị các khuyết hổng phần mềm người
ta sử dụng các phương pháp như ghép da, vạt da ngẫu nhiên tại chỗ, vạt bắt
chéo chi hay vạt hình trụ Filatov-Gillis...Những nhược điểm có thể nhận thấy
của các phương pháp này là kích thước vạt hạn chế, khả năng sống thấp, thời
gian điều trị kéo dài, các tổn thương lộ gân, xương, khớp thìghép da rất khó
khăn [10], [24]. Vạt da cơ theo trục mạch tuy có sức sống tốt hơn nhưng khi
lấy vạt thường phải hy sinh cơ bên dưới và nhánh động mạch chính cấp máu
cho vạt, gây ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ và nhiều khi gây đau kéo dài
tại vùng cho, điều này làm giảm chất lượng tạo hình. Mặt khác vạt dựa trên
trục mạch hằng định nên bị giới hạn về góc xoay, hình thức di chuyển vạt; do
đó tính linh hoạt của vạt chưa cao.
Năm 1989, Koshima và Soeda giới thiệu vạt mạch xuyên [63]. Đây là vạt
da cân hoặc vạt da mỡ đơn thuần được cấp máu bằng các nhánh mạch xuyên
qua cơ hay qua vách liên cơ lên cấp máu cho da và tổ chức dưới da [36]. Do
đó, phẫu thuật viên có thể lấy được vạt da cân mà không cần lấy cơ phía dưới
như quan niệm cũ trước đây [21]. Sự ra đời của vạt mạch xuyên là một bước
tiến quan trọng trong phẫu thuật tạo hình và ngày càng được ứng dụng rộng
rãi trên thế giới [61]. Vạt mạch xuyên đã giải quyết được nhược điểm của vạt

11. 2
theo trục mạch truyền thống, đồng thời có nhiều ưu điểm vượt trội: Vạt có sức
sống tốt cũng như tính linh hoạt cao; giúp bảo tồn các cấu trúc dưới vạt da như
cân, cơ của vùng cho; không hy sinh nhánh động mạch chính; tổ chức che phủ
có cấu trúc gần giống với cấu trúc vùng nhận, hạn chế được số lượng khu vực
lấy vạt; có thể đóng kín hoàn toàn hay một phần vùng cho; thời gian phẫu thuật
ngắn; không làm ảnh hưởng tới chức phận nơi cho vạt nên thời gian phục hồi
sau mổ nhanh hơn, giảm được tình trạng đau kéo dài sau mổ [11], [23].
Trong những năm gần đây, vạt mạch xuyên cũng đã được ứng dụng để
điều trị các khuyết hổng phần mềm tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế
và Bệnh viện Trung Ương Huế. Việc đánh giá kết quả sử dụng các loại vạt
mạch xuyên đối với các khuyết hổng khác nhau đóng một vai trò quan trọng
trong chỉ định của phẫu thuật viên. Vìvậy chúng tôi lựa chọn và nghiên cứu
đề tài “Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm bằng vạt mạch
xuyên” nhằm 2 mục tiêu:
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng các khuyết hổng phần mềm được phẫu
thuật che phủ bằng vạt mạch xuyên.
- Đánh giá kết quả ứng dụng vạt mạch xuyên điều trị các khuyết hổng
phần mềm trên.

12. 3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀ I LIỆU
1.1. CẤP MÁ U CHO DA VÀ PHÂ N LOẠI CÁ C VẠT DA
1.1.1. Giải phẫu mạch máu nuôi da
Từ lâu đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu giải phẫu tuần hoàn của da. Năm
1889, Carl Manchot đã mô tả động mạch nuôi da có nguồn gốc từ động mạch
nuôi cơ trong cuốn sách có tựa đề “Động mạch da của cơ thể người” [8], [72].
Sau đó, Spalteholz (1893) phát hiện có sự nối thông giữa các động mạch da lân
cận với nhau.
Hình 1.1. Vùng cấp máu của động mạch trên da theo Manchot C. 1889 [72]
Những nghiên cứu tiếp theo được thực hiện bởi Dieulafe (1906) và học
trò của ông là Bellocq (1925) quan tâm đến mạng mạch máu của da nhưng
mô tả của họ liên quan chính đến mạng nối tiếp trong da và mô dưới da,
không thấy tầm quan trọng to lớn của chúng như quan niệm phẫu thuật hiện
nay.

13. 4
Phải đến năm 1936 mới có công trình nghiên cứu khá đầy đủ về sự phân
bố mạch máu nuôi da của Salmon dưới cái tên “Động mạch da”. Salmon đã
chia động mạch nuôi da thành 3 loại: Động mạch da trực tiếp, động mạch cơ
da, động mạch cân da.
1.1.2. Các dạng mạch cấp máu cho vạt da
Năm 1984, Cormack và Lamberty phân các dạng mạch máu nuôi da ra
làm 4 loại [2], [24]:
- Động mạch da trực tiếp: Động mạch này có đường kính lớn, được tách
ra từ thân động mạch chính của vùng, chúng có áp lực tưới máu ngang bằng
với áp lực của động mạch chính. Các động mạch này nối thông với nhau.
- Động mạch cơ da: Được tách ra từ các động mạch nuôi cơ.
- Động mạch cân da: Động mạch đi trong vách liên cơ trước khi đến làm
giàu đám rối mạch máu ở lớp cân.
- Động mạch thần kinh da: Mỗi thần kinh cảm giác thường có hệ thống
mạch máu đi cùng, chúng có nguồn gốc khác nhau. Loại mạch máu này đóng vai
trò quan trọng đối với sự cấp máu bổ sung cho da, nhưng cũng ít được biết đến.
Vào năm 1986 Nakajima H. và cộng sự đã phân loại một cách chi tiết các
mạch máu nuôi da, và dựa vào cách phân loại này sự cấp máu cho da được hiểu
biết rõ ràng hơn, chia các mạch máu nuôi da chi tiết hơn thành 6 loại:
- A: Nhánh da trực tiếp của động mạch cơ (direct cutaneous branch of
muscular vessel): Trước khi vào cơ, động mạch nuôi cơ cho ra nhánh trực tiếp
đến nuôi da qua vách liên cơ. Thông thường nhánh này nuôi da che phủ cơ mà
không có sự cung cấp máu từ các mạch xuyên cơ da. Như vậy có thể thay thế
một vạt da cơ bằng vạt da cân với sự cấp máu của nhánh da trực tiếp tách ra
từ thân động mạch nuôi cơ.
- B: Mạch xuyên vách nuôi da (septocutaneous perforator): Các nhánh
này cùng tách ra từ một đoạn động mạch chính ở sâu, chúng đi thẳng góc qua
vách liên cơ, trực tiếp tới da. Loại này tương tự như động mạch vách da trực
tiếp nhưng chúng có đường kính nhỏ, mỗi nhánh chỉ cung cấp cho một vùng

14. 5
da nhỏ. Tập hợp các nhánh này của một đoạn động mạch chính có thể cung
cấp máu cho một vùng da nhất định.
- C: Động mạch da trực tiếp (direct cutaneous vessel): Động mạch này
phát triển ở quanh các khớp, vùng mô lỏng lẻo, sau khi xuyên lên cân, động
mạch chạy song song với bề mặt da, cho ra các nhánh bên lên nuôi da.
Hình 1.2. Sáu loại mạch máu nuôi da theo Nakajima và cộng sự [77]
- D: Mạch xuyên cơ nuôi da (musculocutaneous perforator): Các nhánh
này tách ra từ động mạch nuôi cơ, chúng xiên thẳng góc từ trong cơ lên da.
Mỗi một mạch xuyên cơ da chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ, một động
mạch nuôi cơ có thể cho ra vài mạch xuyên cơ da, tập hợp các nhánh này
cung cấp máu cho một phần da nằm trên cơ.
- E: Động mạch vách da trực tiếp (direct septocutaneous vessel): Loại
này gặp chủ yếu ở chi thể. Sau khi tách ra từ thân động mạch chính ở sâu,
động mạch đi trong vách liên cơ để trực tiếp tới da. Loại này tương ứng với
động mạch cân da trong phân loại của Cormack và Lamberty.
- F: Mạch xuyên da của động mạch cơ (perforating cutaneous branch of
muscular vessel) : Nhánh này tách ra từ động mạch nuôi cơ sau khi đã cho các
nhánh nuôi cơ. Các mạch xuyên da này có thể được nối thông với các mạch
xuyên da của các cơ lân cận hoặc với nhánh da trực tiếp của chính động mạch
cơ sinh ra chúng. Động mạch nuôi cơ có thể chỉ có nhánh da trực tiếp hoặc

15. 6
các mạch xuyên da, nhưng có thể có đồng thời hai loại mạch máu này. Dựa
vào loại này có thể thiết kế vạt da cơ mà cơ đó không nằm sát dưới da [74].
- Năm 1997, Mathes và Nahai dựa trên các nhánh mạch xuyên qua cân
sâu để lên da đã chia mạch thành 3 dạng: A: ĐM da trực tiếp, B: ĐM vách da
và C: ĐM cơ da. Cách phân loại này đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng.
- Theo Taylor và Hallock tất cả các ĐM đi tới da đều được nhìn nhận
một cách đơn giản là các nhánh "trực tiếp" hoặc "gián tiếp" của một ĐM
nguồn nằm ở sâu. Tác giả cho rằng các ĐM trực tiếp là ĐM cấp máu ưu tiên
cho da, nó không liên quan đến đường đi qua vách liên kết nào, chỉ biết địa
chỉ đi tới của chúng bao giờ cũng là da, còn các ĐM gián tiếp thìlại chui ra từ
dưới bề mặt của cân sâu, như là các nhánh tận, mà trước đó đã tách ra các
nhánh chính cấp máu cho các mô ở sâu cho nên chúng thực sự chỉ là các
nhánh thứ cấp cung cấp máu cho da [8].
1.1.3. Phân loại các vạt da
Có nhiều cách phân loại vạt da, song phân loại của Masquelet là đầy đủ
nhất. Sự phân loại có thể dựa vào ba tiêu chí sau: Giải phẫu mạch máu,
phương thức sử dụng và thành phần mô [15], [24], [70].
1.1.3.1. Phân loại theo giải phẫu mạch máu
Căn cứ vào kiểu phân bố mạch máu, có thể chia thành các loại:
- Vạt theo trục mạch.
- Vạt với mô liên kết.
- Vạt thần kinh da (có thể xem như vạt theo trục mạch).
- Vạt cơ da.
Sự phân loại này cực kỳ quan trọng bởi vìcùng một vùng da có thể được
lấy vạt theo nhiều kiểu nguồn mạch nuôi khác nhau [70].
1.1.3.2. Phân loại theo cách sử dụng
- Vạt tự do: Là những vạt có cuống mạch đòi hỏi kỹ thuật nối vi phẫu để
tái tạo sự tưới máu.
- Vạt bán đảo: Đặc trưng của vạt này là xoay quanh một bản lề da, do đó
khả năng che phủ bị hạn chế.

16. 7
- Vạt đảo: Có cuống mạch máu dài nên biên độ xoay lớn, khả năng che
phủ ít bị giới hạn so với dạng bán đảo. Đa số các vạt da cân thuộc dạng này
như vạt trên mắt cá ngoài, vạt Sural.
1.1.3.3. Phân loại theo thành phần mô
- Vạt cân: Gồm các lớp cân sâu và một lớp mỏng tổ chức da có chứa
mạch ở lớp cân nông.
- Vạt dưới da: Gồm lớp cân nông và tổ chức dưới da. Nó thường là vạt
dạng trục.
- Vạt da: Gồm toàn bộ cấu trúc ở trên lớp cân nông.
- Vạt da cân: Thành phần bao gồm da, tổ chức dưới da và lớp cân sâu.
Sự phát triển của phẫu thuật tạo hình che phủ các khuyết hổng gắn liền
với sự phát triển của các vạt ghép. Khởi đầu, của các vạt ghép này là vạt da
ngẫu nhiên khi mà vạt được bóc tách không cần tính đến bất kỳ nguồn mạch
máu nào đã được biết trước. Sau đó, với sự hiểu biết về mạng mạch cấp máu
cho da mà các vạt có trục mạch nuôi, vạt cơ da, vạt ĐM xuyên, vạt phức hợp
được phát hiện và sử dụng.
- Vạt ngẫu nhiên: Được sử dụng nhiều vào những năm 50 của thế kỷ
trước, điển hình là vạt da tại chỗ, trụ da hay vạt chéo chân. Cơ sở giải phẫu
của vạt ngẫu nhiên là sự nối thông giữa các mạng mạch máu của đám rối hạ bì
trong da một cách ngẫu nhiên. Vìvậy, nguồn mạch cung cấp máu cho các vạt
ngẫu nhiên là cố định và hạn chế, nên các vạt này phải chấp nhận các tỉ số
chiều dài/chiều rộng cứng nhắc, để đảm bảo khả năng sống của vạt. Vạt được
nuôi dưỡng bằng các nhánh ĐM nhỏ đi vào ở cuống chân vạt [53].
- Vạt dạng trục mạch: Được khởi xướng bởi McGregor và Morgan vào
năm 1973, khi tác giả phát hiện ra rằng, một số vùng trên cơ thể có mạch nuôi
da riêng biệt, và tác giả đưa ra khái niệm "vạt da có trục mạch" [51]. Không
giống với vạt ngẫu nhiên, vạt trục mạch có ĐM da chạy dọc theo trục của vạt
da. Những ĐM nuôi vạt da này thường đi ở trong sâu giữa các cấu trúc (cơ,
gân) rồi đi ra sát cân sâu một đoạn và xuyên qua cân đi vào trong tổ chức dưới
da, chạy dọc theo trục vạt da, cấp máu cho một vùng da rộng. Nhờ có trục

17. 8
mạch trong trung tâm vạt mà kích thước của vạt có thể lấy lớn gấp nhiều lần
vạt ngẫu nhiên. Do trục mạch vạt hằng định nên cho phép xoay vạt được dễ
dàng tới vị tríKHPM dưới dạng vạt đảo hoặc có thể chuyển vạt tự do với kỹ
thuật vi phẫu [53].
- Vạt cơ da: Năm 1972, Orticochea đã khám phá ra một cách khác có thể
lấy được một vạt da lớn hơn, khi mà lớp cơ ở bên dưới vẫn được duy trìsát
với lớp da. Mac Craw đã giải thích rõ hơn về mối quan hệ mạch máu giữa lớp
da và lớp cơ dưới da. Tác giả gọi các mạch máu từ cơ bên dưới lên da là các
ĐM "cơ da" [8], [56]. Vạt da cơ được nuôi dưỡng bởi động mạch da - cơ là
một thành phần phức hợp gồm: Cơ, cân, mỡ dưới da và da, các thành phần
này không thể tách rời nhau. Vạt da cơ sống được nhờ cơ bên dưới chứ không
phải là sự kết hợp ngẫu nhiên của cơ và da, nên khi lấy vạt da luôn phải lấy cơ
đi kèm [32].
- Vạt ĐM xuyên: Những nghiên cứu giải phẫu học của Taylor đã phát
hiện thấy trên cơ thể có rất nhiều nhánh mạch xuyên cân sâu ra da, với kích
thước đủ lớn có thể phẫu tích được, để cấp máu cho một vùng da nhất định
(trung bình có 376 mạch xuyên có đường kính ≥ 0,5 mm). Các nhánh mạch
này được tách ra từ thân ĐM lớn của vùng, đi qua vách liên cơ hoặc xuyên
qua cơ, cân sâu rồi phân nhánh liên kết với nhau để tạo nên đám rối mạch trên
cân và từ đó cho các nhánh nhỏ đến bề mặt da [51], [82]. Nhờ có hệ thống
mạch xuyên da này mà khi lấy vạt da cân không cần phải lấy lớp cơ kèm theo
dưới vạt. Năm 1989, Koshima và Soeda là những người đầu tiên đưa ra khái
niệm “Vạt động mạch xuyên” khi mô tả vạt da mạch xuyên ĐM thượng vị sâu
dưới mà không cần lấy kèm cơ thẳng bụng trong tạo hình sàn miệng và tổn
khuyết vùng bẹn, đó là vạt da sống chỉ dựa trên một mạch xuyên cơ [63].
Trong nghiên cứu để phân loại về dạng mạch xuyên, Jeong Tae Kim chỉ ra có
ba dạng mạch xuyên là: Mạch xuyên cơ da (musculocutaneous perforators),
mạch xuyên vách da (septocutaneous perforators) và mạch da trực tiếp (direct
cutaneous perforators). Trong ba loại này, chỉ có mạch xuyên cơ da mới được
coi là mạch xuyên da thực sự [60].

18. 9
1.2. KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU
TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM
1.2.1. Khái niệm về khuyết hổng phần mềm
Cơ thể được bao bọc bởi da, tổ chức dưới da (ở cấu trúc bề mặt), được
cấu tạo bởi cơ xương mạch máu thần kinh. Như vậy thì KHPM là khuyết
hổng đi phần nào đó, hoặc những thành phần nào đó trong những thành phần
trên. Theo quan điểm của các nhà tạo hình trong và ngoài nước thìkhái niệm
KHPM được hiểu là khuyết hổng da, tổ chức dưới da và cơ, có thể để lộ các
cấu trúc quan trọng như xương, mạch máu, thần kinh; nếu không được che
phủ kịp thời có nguy cơ dẫn đến hoại tử, nhiễm trùng, ảnh hưởng chức năng,
hoặc nặng hơn là đe dọa sự sống của chi, cơ quan. Đặc biệt KHPM ở vùng
cẳng chân, cổ chân, gót chân, cẳng bàn tay là những vùng da sát xương nên
rất dễ lộ xương, lộ khớp và các tổ chức gân, mạch máu, thần kinh. Đây cũng
là vùng dễ viêm nhiễm, khó tự liền da nên việc điều trị KHPM vô cùng phức
tạp [19].
Tuỳ theo mức độ khuyết hổng bộc lộ các cấu trúc khác nhau là căn cứ để
các nhà tạo hình lựa chọn phương thức che phủ các khuyết hổng này:
- KHPM hở da.
- KHPM lộ gân.
- KHPM lộ xương.
- KHPM lộ mạch máu thần kinh.
- KHPM lộ gân, xương.
- KHPM lộ gân, xương, mạch máu và thần kinh [16].
1.2.2. Nguyên tắc cơ bản trong che phủ mô mềm và bậc thang tạo hình
Che phủ KHPM có nhiều cách khác nhau, và việc điều trị phụ thuộc
nhiều yếu tố. Mục tiêu của bất cứ phẫu thuật tạo hình nào là đem lại sự tốt
nhất về hình dạng và chức năng đồng thời tổn hại đến vùng cho là tối thiểu
nhất. Kết quả cuối cùng của các phương pháp che phủ phụ thuộc vào việc
đánh giá cẩn thận tổn thương, và phương thức điều trị thích hợp sau đó.

19. 10
Các nhà tạo hình đã đưa ra khái niệm bậc thang tạo hình (reconstructive
ladder) về các lựa chọn điều trị cho một KHPM [69]. Các thanh ngang của
bậc thang là các phương pháp điều trị, được sắp xếp từ dưới lên trên theo thứ
tự từ đơn giản đến phức tạp nhất. Bậc thang tạo hình giúp ích cho việc chọn
phương pháp che phủ một cách đơn giản hơn. Phương thức tiếp cận tổn thương
theo bậc thang tạo hình theo nguyên lý dao cạo Occam (Occam’s Razor), tức là
lựa chọn kỹ thuật đơn giản nhất mà lành được vết thương [48], [83].
Vạt tự do
Vạt có cuống mạch liền
Vạt ngẫu nhiên
Căng giãn da
Ghép da dày
Ghép da mỏng
Đóng da thì hai
Đóng da thì đầu
Hình 1.3. Bậc thang tạo hình che phủ khuyết hổng [41]
Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp che phủ còn dựa trên nhiều yếu tố
để có kết quả tốt nhất về cả cấu trúc và chức năng nên sự ưu tiên phương pháp
đơn giản nhất theo bậc thang tạo hình cũng bộc lộ nhược điểm. Năm 1994,
Gottlieb đề xuất khái niệm về thang máy tạo hình (reconstructive elevator) chỉ

20. 11
ra rằng chúng ta không nhất thiết phải đi theo từng bậc thang một trong bậc
thang tạo hình; mà tuỳ vào từng trường hợp cụ thể khác nhau, phù hợp với
điều kiện thực tế có thể lựa chọn bất kỳ một phương pháp tạo hình nào để che
phủ KHPM miễn là mang lại lợi ích tạo hình lớn nhất [83].
1.2.3. Các phương pháp điều trị khuyết hổng phần mềm
1.2.3.1. Phương pháp đóng kín vết thương
Các KHPM được đóng kín nhờ huy động da tại chỗ bằng cách tách hai
mép da của vết thương để có thể khâu kín. Phương pháp này thường chỉ áp
dụng được với vết thương mất da nhỏ (< 3 cm). Nếu sẹo loét cũ sẽ khó thực
hiện vì độ đàn hồi của da trong những trường hợp này rất kém [19], [24].
1.2.3.2. Ghép da
Ghép da là phương pháp chuyển một mảnh da rời từ nơi cho (trên cùng
một cơ thể hay trên cơ thể khác) đến nơi nhận mảnh ghép và mảnh da đó sẽ
tồn tại trên bề mặt của nơi nhận. Ngoài loại ghép da tự thân, các loại ghép da
khác chỉ tồn tại tạm thời trên nơi nhận mảnh ghép. Mảnh da ghép sống dựa
vào sự thẩm thấu từ nền ghép [22], [23].
* Ưu điểm
- Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, dễ thực hiện, mảnh da ghép
dễ sống, nơi lấy da không phải ghép da lại.
* Nhược điểm
- Mảnh da ghép sống được là nhờ sự thẩm thấu từ nền của nơi tiếp nhận,
do đó đòi hỏi nơi tiếp nhận mảnh ghép phải được nuôi dưỡng tốt.
- Mảnh da ghép mỏng nên không chịu được tìép, va chạm, không có độ
chun giãn, đàn hồi.
- Đối với những KHPM ở vùng cổ bàn tay và cổ bàn chân, phương pháp
ghép da không đáp ứng được hoặc chỉ là phương pháp điều trị tạm thời.
- Dưới da cổ chân, mu chân, mu bàn tay là gân và xương, khi gân và
xương bị lộ thìphải được che phủ sớm để tránh bị hoại tử.
- Cẳng chân, cổ chân, bàn tay là những vị tríhay tiếp xúc va chạm nên
dễ bị trợt loét khi được che phủ bởi mảnh da ghép mỏng.

21. 12
- Mảnh da ghép phải bám chặt xuống nền ghép nên gây dính gân, dính
xương làm hạn chế vận động của chi thể nhất là vùng bàn tay.
Vìvậy hiện nay phương pháp ghép da chỉ ứng dụng cho những vị trícó
nền tiếp nhận được nuôi dưỡng tốt, không lộ gân, xương, ở những vị tríít bị
va chạm, tỳ nén, hoặc phương pháp này chỉ để che phủ tạm thời để nhanh
chóng lành vết thương và chờ đợi tạo hình thìsau [16].
1.2.3.3. Băng hút áp lực âm (VAC)
Băng hút áp lực âm (VAC) là liệu pháp bao phủ kín vết thương bằng
màng bao và sử dụng hệ thống hút chân không nhằm loại bỏ dịch tiết và máu
tồn đọng tại vết thương, làm tăng quá trình liền vết thương. Băng hút áp lực
âm giúp loại bỏ dịch tiết và máu tồn đọng tại vết thương, làm giảm tỉ lệ nhiễm
khuẩn, tăng dòng máu tại chỗ, tăng cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho vết
thương, giúp hình thành nhiều mô hạt tại nền khuyết hổng, tăng quá trình liền
vết thương. Chính vai trò chuẩn bị nền vết thương của VAC là nhân tố quan
trọng đảm bảo cho các biện pháp điều trị tiếp theo như ghép da hay chuyển
vạt da [26].
1.2.3.4. Dùng vạt che phủ
Phương pháp che phủ bằng các vạt da mỡ từ xa như vạt chéo chân hoặc
vạt da hình trụ kiểu Filatov là phương pháp kinh điển góp phần giải quyết
hiệu quả nhiều trường hợp KHPM vùng cẳng chân nhưng cũng bộc lộ một số
nhược điểm khó khắc phục, đó là tư thế gò bó, mổ nhiều thìvà kéo dài thời
gian nằm viện. Do đó chỉ định của phương pháp này rất hẹp [19].
Từ những năm 70 của thế kỷ trước, với sự phát triển của vi phẫu thuật,
nhiều vạt tổ chức có cuống mạch nuôi đã được phát hiện và đưa vào điều trị
có hiệu quả các KHPM. Các vạt này được thiết kế dựa trên trục mạch máu
hằng định khác hẳn với các vạt kinh điển nêu trên. Các vạt tổ chức có cuống
mạch nuôi được sử dụng dưới hai dạng: Dạng có cuống mạch liền và dạng vạt
tự do. Vạt tự do có nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu là các phẫu thuật tinh vi.
Nhưng kể từ khi Komatsu và Tamai S. (1965) lần đầu tiên nối thành công
ngón tay cái bị đứt. Cho đến nay, kỹ thuật vi phẫu ngày càng phát triển mạnh

22. 13
mẽ và được ứng dụng rộng rãi đáp ứng được yêu cầu điều trị cả việc khôi
phục lại hình thể và chức năng chi thể [6]. Phẫu thuật chuyển vạt tự do một
thìcó thể lấy vạt da lớn, nhưng đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, trang
thiết bị chuyên dùng nên chỉ áp dụng được ở những cơ sở y tế chuyên sâu.
Vạt có cuống mạch liền với khả năng sống cao, biên độ che phủ rộng là một
lựa chọn đáng lưu ý [24].
1.3. GIỚI THIỆU VẠT MẠCH XUYÊ N
1.3.1. Lịch sử phát triển của vạt mạch xuyên
Vạt mạch xuyên (VMX) có thể coi là chặng cuối trong tiến trình hình
thành và phát triển của vạt da. Năm 1987, Taylor và Palmer dựa trên các
nghiên cứu giải phẫu của Manchot và Salmon trước đó, đã đưa ra khái niệm
phân đoạn mạch (angiosome) để chỉ ra rằng mỗi vùng da của cơ thể đều do
một cuống mạch chi phối. Ông chỉ ra trên cơ thể có khoảng 400 mạch xuyên
có đường kính >0,5 mm, do đó bất kỳ một vùng da nào trên cơ thể cũng là
một nguồn cho VMX tiềm năng [60]. Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy một
mạch xuyên có thể cấp máu an toàn cho vùng cấp máu của nó và đến cả hơn
nửa vùng cấp máu của mạch xuyên kế cận [36].
Năm 1986, Nakajima và cộng sự giả định mỗi một vùng da của vạt da
cân được cấp máu bởi một loại mạch cân khác nhau, có 6 loại mạch cân khác
nhau được phân biệt nhờ vào đặc điểm đi qua cơ của chúng trước khi đi vào
cân sâu [74]. Năm 1989, Koshima và Soeda đã đưa ra khái niệm vạt mạch
xuyên khi nghiên cứu việc sử dụng các vạt da dựa trên các nhánh xuyên
quanh rốn đơn thuần của động mạch thượng vị sâu dưới, vạt da thu được đủ
mỏng và cơ thẳng bụng được bảo tồn [61], [63]. Allenc và Treece đề xuất
việc sử dụng vạt mạch xuyên động mạch thượng vị sâu dưới (DIEP) để tạo
hình ngực (1994). Tiếp theo một loạt các mạch xuyên trên cơ thể được nghiên
cứu đồng nghĩa với việc ra đời nhiều vạt mạch xuyên liên quan. Sự phát triển
một loạt kỹ thuật mới cho VMX đã mở ra một tương lai đầy triển vọng của
loại vạt này áp dụng trong tạo hình [23].

23. 14
1.3.2. Khái niệm chung về vạt mạch xuyên
Vạt mạch xuyên là một vạt da cân hoặc vạt da mỡ đơn thuần được cấp
máu bằng các nhánh mạch xuyên qua cơ hay qua vách liên cơ lên cấp máu
cho da và tổ chức dưới da [21]. Các mạch xuyên có nguồn gốc từ các mạch
trục của cơ thể, các mạch này đi qua một số cấu trúc của cơ thể như cơ, tổ
chức liên kết kẽ hay mỡ trước khi chui vào trong da. Mặc dù vị trívà kích cỡ
của các mạch xuyên rất thay đổi nhưng chỉ có một số hữu hạn các mạch
xuyên tiềm tàng trong cơ thể, tên gọi của từng vạt mạch xuyên chủ yếu dựa
trên tên gọi của các mạch cấp máu. Trước đây một vạt da cân chỉ được coi là
vạt mạch xuyên khi có mạch nuôi đi qua cơ trước khi đi vào da, nhưng khái
niệm này ít được quan tâm vì không có ý nghĩa thực tiễn, các phẫu thuật viên
chỉ cần phân biệt loại mạch xuyên trực tiếp nuôi da và mạch xuyên vách cơ
với mạch xuyên cơ, loại mạch phẫu tích khó khăn hơn trên lâm sàng. Căn cứ
vào số lượng mạch xuyên mà quyết định được kích thước và hình dạng của
vạt. VMX được đề xuất trên cơ sở của vạt da cơ tương ứng, tuy nhiên sự khác
biệt duy nhất của VMX và vạt da cơ là toàn bộ khối cơ không được lấy cùng
VMX. Điều này có thể giảm thiểu những tổn thương của cơ cũng như những
biến dạng tại nơi cho vạt. Chỉ định cho VMX phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao
gồm cả diện tích và thành phần của vạt cần thiết kế, yêu cầu thẩm mỹ của nơi
nhận, sự lựa chọn bệnh nhân, kinh nghiệm và trang bị của các bác sĩ phẫu thuật.
Chống chỉ định chung cho những bệnh nhân tại nơi cần tạo vạt không có mạch
xuyên, hoặc mạch xuyên quá nhỏ, nơi cho có sẹo hoặc tổn thương cũ [22].
1.3.3. Danh pháp cho vạt mạch xuyên
Cũng như vấn đề khái niệm VMX, cách đặt tên VMX cũng bị chia rẽ bởi
các trường phái khác nhau. Các tác giả châu  u và Bắc Mỹ đề nghị cách gọi
theo nguồn động mạch cấp máu cho vạt (VMX động mạch ngực lưng...).
Nhóm tác giả Hàn Quốc gọi theo tên cơ liên quan của vạt (VMX cơ lưng
rộng...). Tuy nhiên, ngay cả VMX lưng rộng, động mạch ngực lưng không
phải là nguồn duy nhất cấp máu, còn phải kể đến các mạch xuyên liên sườn
và thắt lưng. Trong nỗ lực tìm kiếm danh pháp hợp lý nhất cho VMX, hiện

24. 15
nay có xu hướng thỏa hiệp là kết hợp cả 2 cách gọi tên động mạch và cơ liên
quan. Các tác giả thống nhất định danh vạt mạch xuyên theo nguyên tắc sau:
- Vạt da được tách thành 2 loại là vạt da (cutaneous flaps) và vạt xuyên
da cơ (musculocutaneous perforator flaps).
- Vạt da bao gồm tất cả các vạt da trục mạch (axial), vạt mạch gian vách
(septocutaneous) và vạt da cân (fasciocutaneous), thuộc típ A và B theo cách
phân loại của Mathes và Nahai. Hậu tố -s được thêm vào từ viết tắt của mạch
máu chính để chỉ đây là vạt da cân hay vạt da vách.
- Vạt mạch xuyên là các VMX da cơ thuộc típ C theo cách phân loại của
Mathes và Nahai, trong đó có mạch nuôi da đi qua cơ. Vạt được đặt tên theo
nguồn mạch. Hậu tố AP để chỉ đây là vạt mạch xuyên thực sự.
- Nếu vạt dựa trên mạch vách trực tiếp hay da cân, hậu tố -s được thêm
vào từ viết tắt của mạch vạt. Vídụ vạt đùi trước ngoài là vạt da cân có ký hiệu
là LCFAP-s.
- Khi nhiều vạt dựa trên nhiều mạch xuyên da cơ của một động mạch, cơ
liên quan đến mạch xuyên sẽ được viết tắt và in nghiêng để chỉ ra nguồn gốc
giải phẫu của vạt. Vídụ: LCFAP-vl cho cơ thẳng ngoài (vastus lateralis).
1.3.4. Ưu điểm, nhược điểm của vạt mạch xuyên
Ưu điểm lớn nhất của VMX là bảo tồn được chức năng cơ liên quan và
giảm thiểu những biến dạng tại nơi cho vạt. Nhờ đó cơ không bị hy sinh, ngay
cả khi cơ bị xẻ một phần. Sự giống nhau về cách phẫu thuật của các vạt da cơ
và các VMX tương ứng là một ưu thế, chỉ khác nhau về việc phẫu tích đường
đi của mạch xuyên trong cơ. Nơi cho vạt được bảo tồn tối đa và giảm đau đớn
sau phẫu thuật. VMX có thể được thiết kế tự do theo khuôn mẫu khuyết tổn
và không bị hạn chế về chiều dài cuống mạch. Vạt da có diện tích đủ lớn như
vạt da cơ tương ứng, thậm chícòn lớn hơn nếu có nhiều mạch xuyên, có thể lấy
cả da của những vùng kế cận, vìvậy diện tích vạt thiết kế có thể rộng hơn vùng
cấp máu của mạch. Các vùng da kế cận có thể dùng cùng lúc như vạt sinh đôi
khi có nhiều mạch xuyên từ một động mạch chính. Cuống mạch của vạt thường

25. 16
dài nhờ lấy mạch xuyên trong cơ cùng với động mạch chính, mặt khác có thể
ngưng bất cứ nơi đâu nếu khẩu kính của mạch cho phép nối được [11], [61].
Nhược điểm lớn nhất của VMX là về kỹ thuật phẫu tích cuống mạch
xuyên. Những tác động như xoắn vặn cuống mạch, giằng giật vạt cũng dễ làm
tổn thương mạch xuyên. Các bất thường về giải phẫu thể hiện sự không đồng
nhất về vị trí, số lượng, kích thước của mạch xuyên làm việc thiết kế vạt khó
khăn hơn. Phẫu thuật viên phải chuẩn bị để thay đổi thiết kế vạt hay thay đổi
nơi lấy vạt nếu phát hiện sự không thỏa mãn về mạch xuyên của nơi cho vạt.
Phù nề tĩnh mạch hay gặp do hệ thống tĩnh mạch sâu tùy hành không đủ dẫn
lưu cho vạt. Chiều dày vạt khá lớn do lớp mỡ dày ở một số người là một trở
ngại cho tạo hình [22], [23].
1.3.5. Triển vọng của vạt mạch xuyên trong tương lai
- Siêu vi phẫu thuật (Supermicrosurgery) được Koshima và cs định nghĩa
như là kỹ thuật vi phẫu nối các mạch máu có đường kính nhỏ hơn 0,3-0,8
mm. Một ưu điểm của loại kỹ thuật này là các mạch xuyên chỉ cần phẫu tích
trên cân, còn đoạn chạy trong cơ thì không phẫu tích, nhờ đó thời gian và tổn
thất cơ là ít nhất. Nhưng ít phẫu thuật viên có kỹ năng nối được các mạch máu
nhỏ là một hạn chế của vạt này [65].
- Vi phẫu tích làm mỏng vạt (Microdissection for flap thinning) được
Kimura và cs đề xuất, đây là kỹ thuật phẫu tích có sử dụng kính hiển vi để
quan sát các nhánh mạch xuyên chạy trong lớp mỡ nông, đồng thời loại bỏ
các thùy mỡ xung quanh các mạch máu này. Nhờ việc phẫu tích tách lớp mỡ
ra khỏi lớp da trên nông, vạt thu được có chiều dày khá mỏng (2-3 mm). Kỹ
thuật này cho phép kiểm soát được chiều dày của vạt cho mục đích tạo hình
che phủ hay tạo hình cơ quan nổi [23], [62].
- Vạt mạch xuyên ngẫu hứng (Free-style perforator flap) là một dạng vạt
dựa trên một cuống mạch xuyên tại bất kỳ nơi nào của cơ thể. Vạt được thiết
kế dựa trên đặc tính dòng chảy và vị trí của mạch xuyên, hoàn toàn độc lập
với các cấu trúc xung quanh hay các mạch máu chính. Vạt ngẫu hứng tự do

26. 17
mở rộng nguồn cho vạt vì có thể phẫu tích ở bất kỳ vùng nào của cơ thể với
sự hỗ trợ của siêu âm Doppler xác định tín hiệu mạch. Vạt ngẫu hứng có thể
sử dụng dưới dạng vạt tại chỗ hay vạt tự do. Phẫu tích trong cơ là không cần
thiết [42], [79], [85].
1.3.6. Một số vạt mạch xuyên thông dụng
1.3.6.1. Vạt mạch xuyên động mạch mũ chậu nông SCIAP (vạt da bẹn)
- Giải phẫu:
Động mạch mũ chậu nông (SCIA) tách ra từ mặt trước ngoài động mạch
đùi ở khoảng 2,5 cm dưới dây chằng bẹn và chạy về hướng gai chậu trước trên.
Động mạch chia ra 2 nhánh nông và sâu cách gốc chừng 1,5 cm. Nhánh nông
đi ngay vào tổ chức dưới da, song song và ở dưới dây chằng bẹn chừng 2 cm.
Nhánh này có đường kính trung bình là 0,8 mm, trong khoảng 14% trường hợp
không tồn tại. Nhánh sâu rất hằng định và có đường kính chừng 1 mm [25].
Nhánh sâu chạy dưới cân sâu, song song và ở dưới dây chằng bẹn 1,5 cm; bắt
chéo dây thần kinh bì đùi ngoài, cho những nhánh nhỏ tới cơ may, xuyên qua
cân sâu ở bờ ngoài cơ này, và cho nhiều nhánh mạch xuyên đến phần trước
ngoài của vùng bẹn. Các nhánh đến cấp máu cho da này thỉnh thoảng nối với
các mạch xuyên từ các hệ thống mũ chậu sâu, mông trên hay mũ đùi ngoài.
Tĩnh mạch mũ chậu nông tùy hành động mạch [30].
- Giá trị lâm sàng:
Vạt bẹn được thế giới ứng dụng lần đầu tiên năm 1972 và đã được nhiều
tác giả ứng dụng thành công với nhiều dạng khác nhau: Vạt có cuống mạch
liền, vạt phối hợp, vạt tự do, vạt siêu mỏng [3]. Kích thước vạt có thể lấy
được khá lớn dài 35 cm, rộng 15 cm. Từ đó, vạt bẹn được ứng dụng rộng rãi
trong điều trị KHPM ở chi thể dưới dạng vạt tự do hay cuống mạch liền [5].
Vạt mạch xuyên động mạch mũ chậu nông (SCIAP) là vạt da cân (thuộc típ A
theo phân loại Mathes-Nahai), có đường kính mạch xuyên trung bình 0,7 mm,
cuống mạch dài 5 cm [50]. Vạt SCIAP có các ưu điểm của vạt bẹn như: Nơi
cho vạt ít ảnh hưởng chức năng, sẹo dễ dấu kín, nguồn mạch nuôi tin cậy và
hằng định, hệ thống tĩnh mạch da dẫn lưu về dồi dào và phần rìa vạt có thể

27. 18
làm mỏng. Ngoài ra, nhờ dựa vào mạch xuyên nên vạt có nhiều ưu điểm vượt
trội hơn so với vạt bẹn truyền thống theo trục mạch, chẳng hạn như: (1) Không
cần phải phẫu tích sâu và dài hệ thống ĐM mũ chậu nông đến ĐM đùi như vạt
bẹn; (2) chỉ cần một mạch xuyên đủ lớn với một đoạn ngắn của nhánh nông
hoặc sâu là đủ để nuôi dưỡng vạt; (3) thời gian lấy vạt ngắn; (4) dễ lấy bỏ mỡ
và làm mỏng vạt; (5) có thể dùng như vạt cân mỡ thuần khiết không có da để
độn khuyết hổng. Nhược điểm chính của VMX này là cần sử dụng vi phẫu
thuật để phẫu tích và nối các mạch máu nhỏ. Đây là một vạt linh hoạt có thể
được dùng để tạo hình che phủ các KHPM đa dạng [64]. Đặc biệt vạt SCIAP
siêu mỏng được dùng để che phủ các KHPM ở các vùng yêu cầu thẩm mỹ cao
như cổ tay, bàn tay, ngón tay [30].
1.3.6.2. Vạt mạch xuyên động mạch mông trên (SGAP)
- Giải phẫu:
Động mạch mông trên là nhánh tận của động mạch chậu trong, chạy ra
ngoài chậu hông qua lỗ xương sợi tạo bởi khuyết ngồi lớn và mạc chậu. Ở
vùng mông, động mạch mông trên xuất hiện ở bờ trên cơ hình lê, nằm sâu
hơn cơ mông lớn và tĩnh mạch mông trên. Động mạch này cấp máu cho cơ
mông to và da vùng mông, mặt sau đùi, tiếp nối với các động mạch xuyên của
động mạch đùi sâu, động mạch mông dưới và động mạch mũ đùi ngoài [18].
Động mạch mông trên chia ra 2 nhánh: Nhánh nông đi giữa cơ mông lớn và
mông nhỡ, nhánh sâu đi vào giữa cơ mông nhỡ và mông bé. Nhánh nông lại
tách ra hai nhánh là nhánh lên và nhánh xuống.
• Nhánh lên to hơn nhánh xuống, cách chỗ xuất phát khoảng 4 mm lại
chia hai ngành nhỏ hơn là ngành ngang và ngành lên.
• Nhánh xuống dài khoảng 8 cm (đi kèm với nhánh có hai tĩnh mạch ở
phía trên và phía dưới) cấp máu cho cơ mông lớn và da vùng mông. Các
nhánh xuyên xuất phát từ nhánh xuống cấp máu cơ mông lớn và da vùng
mông [26].
Vạt mạch xuyên động mạch mông trên là vạt da cơ, thuộc típ C theo
phân loại Mathes-Nahai cũng như Cormack-Lamberty. Cuống mạch là mạch

28. 19
xuyên tách ra từ nhánh nông của động mạch mông trên, có chiều dài cuống
khoảng 8-12 cm, đường kính động mạch 2,0-4,5 mm, đường kính tĩnh mạch
2,5-4,5 mm. Vạt được chi phối cảm giác nhờ thần kinh bìmông trên [40].
- Giá trị lâm sàng:
Vạt da cơ mông lớn tự do được mô tả lần đầu tiên vào năm 1975 bởi
Fujino khi được dùng trong tạo hình vú [35], [46]. Năm 1993, Koshima và cs
lần đầu tiên sử dụng vạt mạch xuyên động mạch mông trên điều trị loét vùng
cùng cụt. Vạt da được sử dụng mà không phải hy sinh thân động mạch chính
và không ảnh hưởng đến sự biến dạng của vùng cho vạt, đồng thời khắc phục
được hạn chế của vạt cơ mông lớn [27], [28]. Vạt mạch xuyên SGAP là sự lựa
chọn tốt và đáp ứng được yêu cầu tạo hình che phủ các ổ tổn khuyết do loét
vùng cùng cụt. Vạt được sử dụng dưới dạng cuống mạch liền kiểu V-Y hay
cánh quạt. Khi sử dụng vạt dạng chong chóng, có thể che phủ các KHPM >
10 cm mà chỉ cần sử dụng 1 vạt da. Có thể phẫu tích bóc trần cuống mạch
xuyên hoặc để một cuống cơ bao xung quanh cuống mạch dưới dạng vạt
chong chóng đều đảm bảo được sự cấp máu cho vạt sống hoàn toàn [20], [26].
1.3.6.3. Vạt mạch xuyên động mạch mác
* Giải phẫu: Động mạch khoeo đến bờ dưới cơ khoeo cho 2 nhánh tận
là: Động mạch chày trước xuyên qua màng gian cốt để ra vùng cẳng chân
trước và thân chày mác tiếp tục đi xuống ở vùng cẳng chân sau khoảng 3,9
cm trước khi chia thành động mạch mác và động mạch chày sau [18]. Động
mạch mác đi xuống theo màng gian cốt, tận cùng ở gần mắt cá bằng một
nhánh nối với động mạch chày sau, nhánh xuyên đến động mạch chày trước
và một nhánh gót ngoài. Trên đường đi động mạch mác cho các nhánh nuôi
da ở vùng cẳng chân ngoài thông qua các mạch xuyên vách hoặc mạch
xuyên cơ. Trong đó, mạch xuyên cơ thường nhiều hơn và nằm ở đầu gần
hơn so với mạch xuyên vách. Theo nghiên cứu trên xác của Yoshimura với
80 cẳng chân thìsố mạch xuyên trung bình là 4,8 ± 1,4; đường kính trung
bình 0,6 ± 0,2 mm [34].
* Ứng dụng lâm sàng: Vùng da mỏng của mu chân hoặc mắt cá thường
sát gân và dây chằng. Vạt mạch xuyên của động mạch mác thường được sử

29. 20
dụng cho những khuyết hổng vùng da của 1/3 giữa, 1/3 dưới cẳng chân, mu
chân mắt cá. Vạt mạch xuyên động mạch mác có thể làm vạt tự do hoặc tại
chỗ. Vị trícủa vạt phụ thuộc vị trígiải phẫu chính xác của nhánh xuyên ở
bệnh nhân và yêu cầu phải có phương pháp chuẩn bị nhánh xuyên trước mổ,
như siêu âm Doppler hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch máu. Mạch xuyên có
khuynh hướng nổi lên ở bờ sau của xương mác. Ngoài ra có thể lấy kèm
xương mác tùy vào mục đích tạo hình [39], [44], [52].
1.3.6.4. Vạt mạch xuyên động mạch chày sau
* Giải phẫu: Động mạch chày sau thông thường là nhánh lớn của động
mạch khoeo hoặc thân chày mác. Bắt đầu từ cung cơ dép, động mạch này chạy
chếch tiếp đến phía sau bờ trong xương chày. Thỉnh thoảng cho nhánh động
mạch nuôi xương chày, băng qua mạc sâu cẳng chân chia ra phần nông và phần
sâu của phía sau cẳng chân. Đến gần mắt cá, động mạch chày sau nằm giữa cơ
gấp các ngón chân dài và cơ dép và gân Achille [18]. Mạch xuyên của động mạch
chày sau thường ở 3 cụm riêng biệt dài 5 cm là: 4-9 cm, 13-18 cm, 21-26 cm phía
trên mắt cá trong. Những mạch xuyên có đường kính lớn nhất thường được tìm
thấy điển hình ở 2/3 trên của cẳng chân [54], [57], [78].
Hình 1.4. Nhánh xuyên ra da của động mạch chày sau [80]

30. 21
* Ứng dụng: Vạt da từ cẳng chân trong dựa trên động mạch chày sau và các
nhánh da của nó được mô tả đầu tiên bởi Zhang và cs năm 1983. Năm 1992,
Koshima và cs chỉ ra mạch xuyên ĐM chày sau gồm có mạch xuyên vách da, cơ
da và màng xương – da. Cùng với Soeda, họ sớm nhận ra rằng, vạt tự do cẳng
chân trong chỉ đòi hỏi một mạch xuyên vách cơ làm cuống mạch và do đó bảo
tồn được phần còn lại của ĐM chày sau [78]. Năm 1998, Venkataramakrishnan
và cs lần đầu tiên báo cáo sử dụng PTAP dưới dạng vạt trượt đẩy V-Y, hoàn
toàn không cần kỹ thuật vi phẫu. Trong khi đó ngay từ năm 1993, Hallock và cs
cũng đã sử dụng vạt dưới dạng xoay 1800
, còn gọi là vạt chong chóng và cho
phép đóng kín vùng cho. Ngoài ưu điểm bảo tồn mạch chính và chức năng các
cơ lân cận, linh hoạt sử dụng dưới dạng tự do hay cuống mạch liền, vạt PTAP
còn cho phép lấy được mô vạt tương tự với vùng nhận về kết cấu, độ dày, màu
sắc và hồi phục sự mọc lông [67].
1.4. TÌNH HÌNH ỨNG DỤNG VẠT MẠCH XUYÊ N TRONG VÀ
NGOÀI NƯỚC
1.4.1. Thế giới
KHPM luôn cần được che phủ một cách đầy đủ để trả lại giải phẫu và
sớm phục hồi chức năng. Những bất lợi của việc sử dụng các vạt da khác như
đã trình bày ở trên đã thôi thúc các phẫu thuật viên tìm kiếm phương thức mới
trong giải quyết vấn đề này. Kể từ khi được Koshima và cs giới thiệu năm
1989, vạt mạch xuyên với nhiều ưu điểm ngày càng được ứng dụng nhiều
trong điều trị che phủ các KHPM. Neligan (2006), Chana (2010) sử dụng vạt
mạch xuyên trong tạo hình đầu mặt cổ [43], [76]. Gagnon (2006) ứng dụng
VMX động mạch mông trên trong tạo hình vú [46]. Các KHPM ở chi dưới
cũng được tạo hình che phủ bằng VMX bởi Mukherjee (2012) trong 20
trường hợp và Georgescu (2012) trong 25 ca dạng chong chóng [47], [73].
Những năm gần đây, nhiều nghiên cứu chuyên sâu về ứng dụng từng loại vạt

31. 22
mạch xuyên cũng được công bố như: Narushima (2016) dùng vạt mạch xuyên
động mạch mũ chậu nông (SCIAP) siêu mỏng để che phủ bàn ngón tay [75],
Bhatt (2017) dùng VMX ĐM mác cho KHPM ở gót và lòng bàn chân [39].
1.4.2. Trong nước
Qua y văn thế giới cùng với những ứng dụng thành công bước đầu, kỹ
thuật tạo hình bằng các vạt mạch xuyên đã được áp dụng trên nhiều cơ sở y tế
trong cả nước. Trong đó phải kể đến là Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình -
Thành phố Hồ ChíMinh, Viện Chấn Thương Chỉnh Hình – Bệnh viện Trung
Ương Quân Đội 108, Bệnh viện Saint Paul… với các công bố của một số tác
giả như: Nguyễn Tài Sơn (2007) ứng dụng VMX trong tạo hình các KHPM
trên 32 bệnh nhân [21], Trần Vĩnh Hưng (2010) báo cáo 9 trường hợp dùng
VMX dạng cánh quạt che phủ tổn khuyết tại các khớp lớn [9], Nguyễn Roãn
Tuất (2016) cũng sử dụng 12 VMX dạng chong chóng để tạo hình KHPM vùng
cẳng-bàn chân [31], Lê Phi Long (2013) với 12 vạt mạch xuyên động mạch bắp
chân trong ứng dụng dưới dạng cuống tự do và cuống liền [12]. Gần đây, để
điều trị sẹo co kéo do di chứng bỏng nhiều tác giả đã sử dụng VMX như:
Nguyễn Trọng Luyện (2018) dùng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch
gian sườn bên cho chi trên [13], Trần Vân Anh (2015) tạo hình di chứng bỏng
toàn bộ vùng mặt bằng vạt da nhánh xuyên hai cuống mạch tự do vùng lưng
khác bên [1], Ngô Đức Hiệp dùng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực
lưng cho vùng nách [7].
Tóm lại, nhờ những ưu điểm nổi bật, vạt mạch xuyên ngày càng được
các nhà phẫu thuật trong và ngoài nước ưa chuộng trong điều trị các tổn
thương KHPM.

32. 23
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊ N CỨU
Gồm 41 bệnh nhân có khuyết hổng phần mềm được điều trị bằng vạt
mạch xuyên tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung
Ương Huế từ tháng 01/2016 đến tháng 03/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân có tổn thương KHPM đơn thuần hoặc lộ gân, lộ xương mà
phương pháp ghép da đơn thuần không thể che phủ, vạt theo trục mạch kinh
điển không đảm bảo yêu cầu về tạo hình và thẩm mỹ.
- Có mạch xuyên ra da được xác định trước mổ bằng máy siêu âm
Doppler cầm tay hoặc được xác định khi phẫu tích trong mổ.
- Được điều trị bằng vạt mạch xuyên có cuống mạch liền.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có KHPM nhưng được điều trị bằng các phương pháp khác
như khâu kín, ghép da, vạt theo trục mạch, vạt có cuống nhưng dựa trên mạch
nuôi không phải là mạch xuyên, vạt tự do.
- Có tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính tại chỗ.
- Những bệnh nhân từ chối tham gia vào nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu và theo dõi dọc.
Tiến hành xây dựng bộ câu hỏi, thăm khám lâm sàng trước và sau phẫu
thuật, nghiên cứu hồ sơ bệnh án, đánh giá kết quả sau phẫu thuật và tái khám
xa sau 6 tháng để ghi nhận các thông tin cần sử dụng trong phiếu nghiên cứu.

33. 24
2.3. CÁC ĐẶC ĐIỂM NGHIÊ N CỨU
2.3.1. Đặc điểm chung
- Giới:
+ Nam.
+ Nữ.
- Tuổi:
+Nhóm 1: < 18 tuổi.
+Nhóm 2: 18-39 tuổi.
+Nhóm 3: 40-59 tuổi.
+Nhóm 4: ≥ 60 tuổi.
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng
2.3.2.1. Nguyên nhân gây khuyết hổng phần mềm
- Chấn thương.
- Nhiễm trùng hoại tử.
- Sau cắt bỏ sẹo.
- Bỏng.
- Loét mạn tính.
- Khác.
2.3.2.2. Vị tríkhuyết hổng phần mềm
- Chi trên.
- Chi dưới.
- Đầu-mặt-cổ.
- Vùng mông/chậu.
- Thân mình.
2.3.2.3. Kích thước khuyết hổng phần mềm
- Kích thước KHPM: Dài x rộng (cm) đo qua đường kính lớn nhất và
nhỏ nhất của tổn thương.

34. 25
- Diện tích KHPM (cm2
): Theo cách tính S (cm2
) = chiều dài (cm) x
chiều rộng (cm) (theo cách tính của nhiều tác giả trong và ngoài nước như: Lê
Văn Đoàn [4], Cheng [44], Lee [67]).
2.3.2.4. Tình trạng nền khuyết hổng phần mềm
- Lộ gân.
- Lộ xương.
- Lộ gân + xương.
- Không lộ gân, xương.
2.3.2.5. Tổn thương kèm theo tại vị tríkhuyết hổng phần mềm
- Tổn thương gân.
- Tổn thương xương.
- Tổn thương gân + xương.
- Không tổn thương.
2.3.2.6. Kết quả cấy vi khuẩn tại vị tríkhuyết hổng phần mềm
2.3.2.7. Bệnh lý kèm theo
Đái tháo đường, tăng huyết áp, viêm gan B, gout, bệnh lý mạch máu...
2.3.2.8. Tình trạng hút thuốc lá
2.3.3. Nghiên cứu quá trình điều trị
2.3.3.1. Các phương pháp điều trị tại khuyết hổng phần mềm trước phẫu
thuật làm vạt
- Cắt lọc: Được xử trí trong trường hợp mép vết thương nham nhở, vết
thương bầm dập, hoại tử, loét, nhiễm trùng.
- VAC: Được chỉ định đối với những tổn thương nhiễm trùng ra dịch mủ
đục hoặc những vết thương bầm dập, hoại tử rộng, thường kết hợp cùng với
cắt lọc để chuẩn bị cho nền nhận thật tốt cho quá trình phẫu thuật làm vạt.

35. 26
- Thay băng hàng ngày: Được thực hiện đối với vết thương nhiễm trùng
tiềm tàng, vết thương khô hoặc có ít dịch thấm băng, không có tổ chức hoại tử
và được lên kế hoạch mổ chương trình.
- Kết hợp xương: Đối với những trường hợp gãy xương có chỉ định kết
hợp xương bên trong hay khung cố định ngoài.
- Khâu nối gân, mạch máu, thần kinh: Đối với những trường hợp có vết
thương đứt gân, vết thương mạch máu, thần kinh.
- Ghép da hoặc đã làm vạt khác che phủ nhưng thất bại, được chỉ định
phẫu thuật lại bằng vạt mạch xuyên.
2.3.3.2. Chỉ định lựa chọn loại vạt mạch xuyên
Các phương pháp tạo hình che phủ KHPM chúng tôi thực hiện trong
nghiên cứu bao gồm các vạt mạch xuyên được sử dụng dưới dạng vạt có
cuống mạch liền, theo các hình thức di chuyển vạt như: Trượt đẩy, xoay
chong chóng, chuyển vị.
Chỉ định lựa chọn loại vạt để tạo hình che phủ KHPM phụ thuộc vào
nhiều yếu tố như vị trí, diện tích khuyết hổng, tình trạng nhiễm trùng vết
thương, tổn thương kèm theo, thói quen của phẫu thuật viên và cả ý muốn của
bệnh nhân sau khi được giải thích về cách điều trị, trong đó 2 yếu tố được
xem trọng hơn cả là vị tríkhuyết hổng và tính chất khuyết hổng.
* Theo vị tríkhuyết hổng
- KHPM lớn ở bàn tay lộ gân, xương: Vạt siêu mỏng SCIAP (vạt mạch
xuyên động mạch mũ chậu nông) dưới dạng vạt tay bẹn. Sau 3 tuần thực hiện
cắt cuống vạt.
- KHPM vùng mông, cùng cụt do loét tỳ đè: Vạt mạch xuyên động mạch
mông trên dạng đảo hay bán đảo.

36. 27
- KHPM vùng mắt cá, gót, bàn chân, cẳng chân: Vạt mạch xuyên động
mạch mác hoặc vạt mạch xuyên động mạch chày sau dạng trượt hoặc dạng
chong chóng.
- KHPM các vùng khác như cổ, ngực, gối: Dựa vào vị trímạch xuyên
lân cận được xác định bằng siêu âm Doppler để thiết kế vạt mạch xuyên phù
hợp chuyển đến che phủ khuyết hổng.
* Theo tính chất khuyết hổng
- Đối với KHPM đơn thuần thìchúng tôi sử dụng vạt da cân.
- Đối với KHPM lộ xương, khuyết phần mềm nhiều chúng tôi sử dụng
vạt da cơ để độn khuyết hổng.
2.3.3.3. Hình thức di chuyển vạt
- Xoay, trượt đẩy: Các trường hợp xác định được mạch xuyên ở vị trílân
cận KHPM, có thể thiết kế vạt dạng đảo hay bán đảo đảm bảo đủ che phủ
KHPM thì tùy trường hợp có thể xoay vạt quanh cuống mạch xuyên (dạng
chong chóng) hoặc di động cuống vạt mạch xuyên và trượt đẩy vạt đến che
phủ KHPM. Ví dụ: VMX ĐM mông trên, VMX ĐM chày sau, VMX ĐM
mác và các VMX khác khi che phủ các KHPM lân cận.
- Chuyển vị: Trường hợp vạt mạch xuyên ở xa vị trí KHPM nhưng
cuống mạch xuyên đủ dài và có thể thiết kế vạt che phủ đến KHPM, vạt được
di chuyển theo hình thức chuyển vị. Chẳng hạn, vạt mạch xuyên động mạch
mũ chậu nông ở vùng bẹn được chuyển vị che phủ dưới dạng vạt tay bẹn cho
các KHPM lớn ở bàn tay, VMX ĐM mác che phủ các KHPM ở bàn chân.
2.3.3.4. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Tiến hành thăm khám và làm các xét nghiệm đánh giá một cách toàn
diện để phát hiện các chống chỉ định, các bệnh lý có nguy cơ gây tắc mạch,
đặc biệt các bệnh nhân có hút thuốc lá phải bỏ thuốc trước và sau phẫu thuật.

37. 28
Đánh giá tình trạng tại chỗ khuyết hổng để đảm bảo không còn tình trạng
nhiễm khuẩn cấp tính.
Xác định mạch xuyên lân cận KHPM bằng máy siêu âm Doppler cầm
tay. Vẽ trục vạt và đánh dấu điểm xuyên ra da của các mạch xuyên phát hiện
trên siêu âm.
Hình 2.1. Thiết kế VMX động mạch chày sau (PTAP) trước mổ
Thiết kế vạt dựa trên đặc điểm tổn thương, nhu cầu phẫu thuật và đặc
điểm mạch xuyên:
+ Những khuyết hổng không quá lớn, chỉ có nhu cầu tạo hình đơn giản là
che phủ, vạt được thiết kế dưới dạng hình bầu dục (chiều dài nằm trên trục
vạt, chiều rộng là kích thước chỗ rộng nhất của tổn thương) để có thể đóng
trực tiếp nơi cho vạt.
+ Những tổn thương quá lớn và cần dựng hình phức tạp, vạt được thiết
kế theo hình dạng tổn thương hoặc mô hình mô phỏng cơ quan cần dựng hình.

38. 29
2.3.3.5. Dụng cụ phẫu thuật
- Máy siêu âm Doppler cầm tay ULTRASONIC DOPPLER FLOW
DETECTOR - USA, Model 811-B đầu dò 8,2 MHz, thước đo, bút Marker.
- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật để phẫu tích vạt và cuống mạch nuôi.
- Kính phóng đại: Kính lúp với độ phóng đại 4 lần để quan sát khi phẫu
tích vào cuống mạch xuyên.
2.3.3.6. Kỹ thuật mổ
Phẫu thuật gồm 5 thì
* Thì1: Chuẩn bị vùng nhận.
- Cắt lọc sạch tổ chức phần mềm viêm, hoại tử, tưới máu kém.
- Nạo sạch xương viêm, xương chết (nếu có).
- Đo lại kích thước KHPM và xác định yêu cầu tạo hình. Kích thước và
hình dạng khuyết hổng được thể hiện bằng một hình mẫu.
- Dùng gạc ẩm đắp vào vùng nhận.
- Thay găng và dụng cụ để làm tiếp thìvô trùng.
Hình 2.2. Kính lúp với độ phóng đại 4x

39. 30
* Thì2: Lấy vạt mạch xuyên.
- Dựa vào hình mẫu, thiết kế vạt cùng với vị trímạch xuyên (đã được
xác định trước mổ bằng siêu âm Doppler cầm tay) nằm trên vạt.
- Rạch da theo hình thiết kế, phẫu tích mạch xuyên bao giờ cũng được
thực hiện từ một bờ của vạt da. Tránh rạch da xung quanh vạt cho đến khi xác
định được mạch xuyên đáp ứng đủ yêu cầu về kích thước và chiều dài cuống
mạch.
- Phẫu tích ở mặt dưới cân sâu là đường nhanh nhất và an toàn nhất để
xác định các mạch xuyên. Việc bóc tách mạch xuyên được tiến hành cẩn thận,
sử dụng dụng cụ đầu tù, tiến hành dưới kính lúp phóng đại 4x. Tìm được hai
mạch xuyên trên một vạt là cần thiết đề phòng trường hợp có một mạch xuyên
bị tổn thương trong phẫu tích.
- Cần bảo vệ tối đa các tĩnh mạch cùng với cuống mạch sau đó tiến hành
phẫu tích mạch xuyên chạy trong cơ (nếu là mạch xuyên da cơ). Các bó cơ
được tách ra khỏi đường đi của mạch xuyên, các mạch máu vào nuôi cơ được
khâu hay đốt một cách cẩn thận.
- Trường hợp vạt cần cuống mạch dài thìphẫu tích cơ ngược dòng cho
đến mạch chính của mạch xuyên. Tiếp tục phẫu tích cuống mạch chính cho
đến nơi dự đoán mạch có chiều dài và đường kính thích hợp cho mục đích tạo
hình.
- Cơ liên quan có thể được để lại hoàn toàn, cũng có thể một dải nhỏ cơ
cũng được phẫu tích kèm cuống mạch trong trường hợp mạch xuyên quá nhỏ
hoặc có thể lấy kèm một phần cơ để phục vụ mục đích tạo hình độn khuyết
hổng. Cần bảo tồn thần kinh chạy cùng mạch máu.

40. 31
* Thì3: Kiểm tra sự tưới máu của vạt.
- Mở ga-rô (nếu có) chờ 3-5 phút để xem tưới máu vạt, biểu hiện bằng sự
rướm máu và chuyển màu từ trắng sang hồng lan dần từ cuống lên vạt, đảo da
căng phồng lên.
- Nếu không thấy xuất hiện các dấu hiệu trên, ủ ấm vạt 5-10 phút, dùng
kim chích vào đảo da nếu vẫn không rỉ máu thìlấy vạt đã thất bại. Trong tình
huống này cần khâu vạt trở lại vùng cho [24].
* Thì4: Chuyển vạt đến vùng nhận.
- Tùy thuộc vào thiết kế ban đầu, có các hình thức di chuyển vạt: Trượt
đẩy, xoay dạng chong chóng hay chuyển vị đến che phủ vùng nhận.
- Khâu đính vạt bằng chỉ nylon 3.0 hoặc 4.0 với các mũi chỉ rời. Khoảng
các giữa các mũi chỉ khoảng 3-5 mm, không khâu quá dày dễ gây tụ dịch,
máu dưới vạt. Trong trường hợp vạt da lớn càng nên khâu thưa, đảm bảo
không căng vạt.
- Đặt dẫn lưu kín tại hai vị trí là nơi cho vạt và nơi nhận vạt. Duy trìdẫn
lưu từ 48 giờ đến 72 giờ.
* Thì5: Che phủ vùng cho.
- Có thể đóng kín ngay vết mổ nếu kích thước nhỏ, kéo da lại không quá
căng. Nếu kích thước lớn có thể khâu hẹp một phần để thu nhỏ vùng cho rồi
ghép da.
- Băng vết mổ. Lưu ý chừa lại một phần vạt không băng kín để theo dõi
phát hiện các biến chứng sớm, cấp tính tại vạt.

41. 32
2.3.3.7. Điều trị sau mổ
*Toàn thân
- Duy trìnhiệt đổ ổn định, giữ ẩm, bảo đảm thông khítốt.
- Bù đủ địch, máu, cân bằng điện giải.
- Giảm đau, an thần: Morphin, Paracetamol, Seduxen.
- Kháng sinh: Với tổn thương nhiễm khuẩn dùng theo kháng sinh đồ.
Trong các trường hợp không có kháng sinh đồ, chúng tôi sử dụng kháng sinh
phổ rộng: Cephalosporine III, IV hoặc Aminoglycoside.
- Giảm phù nề: Voltaren, Daflon.
- Dự phòng tắc mạch, huyết khối tĩnh mạch: Lovenox 0,4ml X 01
ống/ngày X 3 ngày sau mổ.
* Tại vạt
- Sưởi ấm và kê cao chi: Nhằm tránh co thắt mạch ngoại vi và ứ trệ tuần
hoàn trở về trong vạt. Thời gian sưởi ấm thường là 3 ngày đầu sau mổ, thời
gian này có thể dài hơn tùy thuộc vào tình trạng vạt và thời tiết.
- Đặt nẹp bột cố định chi trong một số trường hợp cần thiết.
- Thay băng vạt và cả vùng cho, vùng da ghép (nếu có) vào ngày thứ 6
sau mổ.
- Vạt da được cắt chỉ từ 7-10 ngày sau mổ.
2.3.3.8. Kích thước vạt mạch xuyên
- Đo kích thước của vạt: Chiều dài (cm) và chiều rộng (cm) đo qua
đường kính lớn nhất và nhỏ nhất của vạt.
- Diện tích vạt: theo cách tính S (cm2
) = chiều dài (cm) x chiều rộng (cm)
(theo cách tính của nhiều tác giả trên thế giới như: Yasir [87], Cheng [44], Gir
[49]).

42. 33
2.3.3.9. Tình trạng vạt thời kỳ hậu phẫu và các biện pháp can thiệp bổ sung
tại vạt
- Theo dõi đánh giá khả năng sống của vạt từ ngay sau mổ thông qua
vùng để hở khi băng vết mổ cho đến khi bệnh nhân ra viện. Tiến hành các
biện pháp điều trị bổ sung khi có biến chứng:
+ Hồng hào: Tiếp tục theo dõi.
+ Hoại tử lớp bì nông: Cắt lọc chờ lên tổ chức hạt sẽ ghép da thì 2
hoặc để tự biểu mô hóa.
+ Hoại tử mép vạt: Chăm sóc thay băng tại chỗ, cắt lọc, ghép da.
+ Vạt da hoại tử toàn bộ: Cắt bỏ sớm, tránh nhiễm trùng lan tỏa.
+ Nhiễm trùng tại chỗ: Có mủ hay dịch tiết hôi. Tiến hành cắt chỉ
vết mổ về một phía, lấy bỏ máu tụ và dịch đọng và để hở nơi cắt chỉ. Kết hợp
với sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Khi tình trạng ổn định có thể
ghép da bổ sung.
2.3.3.10. Phương thức che phủ vùng cho và tình trạng vùng cho thời kỳ hậu
phẫu
- Vùng cho vạt được khâu kín hay có ghép da bổ sung.
- Tình trạng vùng cho thời kỳ hậu phẫu: Theo dõi sự liền thương tại vùng
cho
+ Liền da kỳ đầu, da ghép sống tốt.
+ Biến chứng: Nhiễm trùng, viêm dò, hoại tử da ghép.
2.3.3.11. Thời gian nằm viện tính từ thời điểm phẫu thuật làm vạt mạch xuyên
đến khi ra viện
2.3.4. Đánh giá kết quả
2.3.4.1. Đánh giá kết quả sớm
Việc đánh giá sau phẫu thuật bao gồm tình trạng tại vạt sau phẫu thuật
(vạt sống hoàn toàn, hoại tử một phần hay hoại tử toàn bộ), diễn biến tại
khuyết hổng phần mềm, tình trạng liền sẹo tại vết thương. Đánh giá nơi lấy
vạt (sự liền vết thương, có nhiễm trùng hay hoại tử da ghép không).

43. 34
Căn cứ vào tiêu chuẩn của Oberlin C và Duparc J để đánh giá kết quả
sớm sau phẫu thuật trong thời gian bệnh nhân còn nằm viện [2], [10].
- Tốt: Vạt sống hoàn toàn, vết thương liền da kỳ đầu.
- Vừa: Vạt thiểu dưỡng, xuất hiện phỏng nước trên bề mặt hoặc hoại tử
một phần ở mép vạt (<1/3 diện tích vạt), có hoặc không cần ghép da, tụ máu
hoặc nhiễm trùng vết mổ.
- Xấu: Vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại tử toàn bộ, phải cắt bỏ
và thay thế bằng phương pháp điều trị khác.
* Vùng cho:
- Tốt: Da liền tốt, không nhiễm trùng, da ghép sống tốt.
- Biến chứng: Nhiễm trùng, viêm dò, hoại tử da ghép.
Tiêu chuẩn xuất viện: Liền sẹo, liền vết thương tốt tại vạt cũng như
vùng cho. Đối với bệnh nhân có nhiễm trùng thìkhông còn nhiễm trùng cấp
tính. Đối với trường hợp vạt có can thiệp lại (cắt lọc, ghép da bổ sung) thìchờ
sau khi thay băng lần đầu tiên nếu tốt thìcho BN xuất viện. Trường hợp còn
viêm dò dưới vạt nhưng không cần can thiệp thêm thìcho BN xuất viện điều
trị ngoại trú theo hướng dẫn và hẹn tái khám đánh giá.
2.3.4.2. Đánh giá kết quả tái khám sau 6 tháng
Việc đánh giá kết quả tái khám bao gồm những yếu tố sau:
- Tình trạng tại vạt: Liền sẹo tốt, mềm mại, tình trạng trợt loét, viêm dò
tái phát.
- Tình trạng nơi cho vạt: Sẹo liền tốt, mềm mại hay phì đại, co kéo.
Đánh giá kết quả tái khám (sau 6 tháng) theo tiêu chuẩn của Oberlin C
và Duparc J [2], [10]:
- Tốt: Vạt sống hoàn toàn, mềm mại, di động tốt, không bị trợt loét,
không thâm đen, tổn thương không bị viêm dò, sẹo tốt liền với mặt da.

44. 35
- Vừa: Vạt phì đại hoặc viêm dò tái phát, nhưng chỉ cần nạo rò thay
băng, không phải tạo hình phủ bổ sung.
- Xấu: Vạt bị xơ cứng, thâm đen, trợt loét hoại tử dần, tổn thương bị
viêm dò kéo dài, phải tiếp tục tạo hình phủ hoặc tạo hình độn ổ khuyết hổng.
* Vùng cho
- Tốt: Sẹo liền tốt, bằng phẳng hoặc lồi nhẹ.
- Biến chứng: Viêm dò, sẹo phì đại, co kéo.
2.3.5. Xử lý số liệu
- Số liệu được ghi vào phiếu nghiên cứu theo một mẫu thống nhất, mã
hóa nhập vào phần mềm Microsoft Excel 2016.
- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm
SPSS 20.0 và Medcalc 12.
+ Các biến định lượng được biểu thị ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn
(X±SD), tần suất các biến định tính được biểu thị ở dạng tỉ lệ phần trăm.
+ Thực hiện kiểm định Chi-Squared test, Fisher’s exact test, tính tỉ số
nguy cơ RR (risk ratio).
+ Mức ý nghĩa: p < 0,05 với độ tin cậy 95%.
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊ N CỨU
- Bảo vệ quyền, sức khỏe, an toàn, bảo mật thông tin riêng tư của đối
tượng nghiên cứu.
- Tôn trọng đối tượng tham gia nghiên cứu, lựa chọn đối tượng nghiên
cứu một cách công bằng. Giải thích kỹ biện pháp điều trị của nghiên cứu và
nếu bệnh nhân không đồng ý thìvẫn tiến hành điều trị như những trường hợp
khác. Không đặt lợi ích của nghiên cứu lên hàng đầu.
- Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Y đức trong nghiên cứu y
sinh học của trường Đại học Y Dược Huế.

45. 36
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊ N CỨU
3.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Trong thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 03/2018 có 41 bệnh nhân
với 41 KHPM được chỉ định làm vạt mạch xuyên tại Bệnh viện trường Đại
học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung Ương Huế.
3.1.1. Giới
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Trong số 41 bệnh nhân, nam chiếm đa số với tỉ lệ Nam/Nữ = 4,1 (33/8).
3.1.2. Tuổi
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
< 18 5 12,2
18-39 18 43,9
40-59 12 29,3
≥ 60 6 14,6
Tổng cộng 41 100,0
Tuổi trung bình: 39,8 ± 19,6; nhỏ nhất là 5 tuổi, lớn nhất là 82 tuổi. Tỉ
lệ cao nhất tập trung vào 2 nhóm thuộc độ tuổi lao động (73,2%).

46. 37
3.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRƯỚC PHẪU THUẬT
3.2.1. Nguyên nhân gây khuyết hổng phần mềm
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân gây khuyết hổng phần mềm (N=41)
Nguyên nhân gây KHPM cao nhất là loét mạn tính (41,4%), tiếp đó là
KHPM do chấn thương (22,0%) và nhiễm trùng hoại tử (19,5%).
3.2.2. Vị tríkhuyết hổng phần mềm
Bảng 3.2. Vị trícủa khuyết hổng phần mềm
Vị trí Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Chi trên 9 22,0
Chi dưới 19 46,3
Đầu-mặt-cổ 2 4,9
Vùng mông/chậu 10 24,4
Thân mình 1 2,4
Tổng cộng 41 100,0
Về sự phân bố vị tríKHPM trên cơ thể, tổn thương ở chi dưới chiếm tỉ
lệ cao nhất 46,3%, tiếp đến là vùng mông/chậu (24,4%) và chi trên (22,0%).

47. 38
3.2.3. Kích thước khuyết hổng phần mềm
Bảng 3.3. Kích thước khuyết hổng phần mềm (N=41)
Kích thước Biên độ Trung bình
Chiều dài KHPM (cm) 3,0 - 15,0 8,93 ± 3,30
Chiều rộng KHPM (cm) 2,0 - 10,0 5,29 ± 1,89
Diện tích KHPM (cm2
) 6,0 - 150,0 50,39 ± 31,72
Trong 41 trường hợp, KHPM có kích thước đa dạng từ nhỏ đến lớn tuỳ
thuộc vào tổn thương. Khuyết hổng có kích thước nhỏ nhất là 2x3 cm và lớn
nhất 15x10 cm. Diện tích trung bình là 50,39 cm2
.
3.2.4. Tình trạng nền khuyết hổng phần mềm
Bảng 3.4. Tình trạng nền khuyết hổng phần mềm
Tình trạng tại chỗ Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Không lộ gân, xương 15 36,5
Lộ gân 9 22,0
Lộ xương 10 24,4
Lộ gân + xương 7 17,1
Tổng cộng 41 100,0
Tình trạng nền KHPM đơn thuần, không lộ gân xương chiếm tỉ lệ
36,6%. Còn lại 63,5% các KHPM lộ gân (22,0%), xương (24,4%) hoặc lộ cả
gân và xương (17,1%).

48. 39
3.2.5. Tổn thương kèm theo tại vị tríkhuyết hổng phần mềm
Bảng 3.5. Tổn thương kèm theo tại vị tríkhuyết hổng phần mềm
Tổn thương kèm theo Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Không tổn thương 25 61,0
Tổn thương gân 7 17,1
Tổn thương xương 5 12,2
Tổn thương gân + xương 4 9,7
Tổng cộng 41 100,0
Phần lớn các KHPM không kèm tổn thương gân, xương (61,0%). Còn
lại 16 trường hợp có thương tổn kèm theo, chiếm 39,0%.
3.2.6. Kết quả cấy vi khuẩn tại vị tríkhuyết hổng phần mềm
Bảng 3.6. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn (N=25)
Vi khuẩn Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Staphylococcus aureus 13 52,0
Pseudomonas aeruginosa 8 32,0
Enterococcus 5 20,0
Escherichia coli 5 20,0
Acinetobacter baumannii 4 16,0
Enterobacter 3 12,0
Klebsiella 3 12,0
Proteus mirabillis 3 12,0
Streptococcus pyogenes 2 8,0
Citrobacter 1 4,0
Stenotrophomonas maltophilia 1 4,0
Trong nghiên cứu, có 25/41 (61,0%) trường hợp được xét nghiệm cấy vi
khuẩn làm kháng sinh đồ. Trong đó tỉ lệ cấy dương tính là 96,0% (24/25). Vi
khuẩn hay gặp nhất là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) với tỉ lệ cấy bắt gặp
là 52,0%.

49. 40
3.2.7. Bệnh lý kèm theo
Bảng 3.7. Bệnh lý kèm theo
Bệnh lý toàn thân Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Viêm gan B 4 9,8
Liệt vận động 9 22,0
Bệnh chuyển hóa 7 17,1
Tổng 20 48,9
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 9 trường hợp (chiếm 22,0%)
bị liệt nửa người do di chứng của tai biến mạch máu não hoặc chấn thương.
Tiếp đến là bệnh lý chuyển hóa chiếm 17,1% như đái tháo đường, gout, tăng
huyết áp.
3.2.8. Tình trạng hút thuốc lá
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ hút thuốc lá trong mẫu nghiên cứu (N = 41)
Tỉ lệ hút thuốc lá và không hút thuốc lá là gần tương đương nhau trong
mẫu nghiên cứu, có 21/41 bệnh nhân có hút thuốc lá thường xuyên (chiếm
51,2%).

50. 41
3.2.9. Các biện pháp điều trị trước khi phẫu thuật làm vạt mạch xuyên
Biểu đồ 3.4. Các biện pháp điều trị trước phẫu thuật làm vạt mạch xuyên.
Phương pháp điều trị tại chỗ trước phẫu thuật gặp nhiều nhất là cắt lọc
kết hợp làm VAC (61,0%).
3.3. CÁC ĐẶC ĐIỂM TRONG PHẪU THUẬT
3.3.1. Loại vạt mạch xuyên sử dụng
Bảng 3.8. Loại vạt mạch xuyên sử dụng
Loại vạt Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
VMX ĐM mác 12 29,3
VMX ĐM mũ chậu nông 10 24,4
VMX ĐM mông trên 9 21,9
VMX ĐM chày sau 5 12,2
VMX khác 5 12,2
Tổng cộng 41 100,0
Loại vạt được sử dụng nhiều nhất là VMX ĐM mác (29,3%). Có 5 loại
vạt mạch xuyên khác cũng được sử dụng đó là VMX động mạch mũ vai,
VMX động mạch vú trong, VMX động mạch thượng vị sâu, VMX động mạch
bắp chân trong, VMX động mạch trên gối ngoài.

51. 42
3.3.2. Liên quan giữa vạt được sử dụng và vị tríkhuyết hổng phần mềm
Bảng 3.9. Liên quan giữa vạt được sử dụng và vị tríKHPM
Vạt
Vị trí
VMX
ĐM
mác
n (%)
VMX
ĐM mũ
chậu
nông
n (%)
VMX
ĐM
mông
trên
n (%)
VMX
ĐM
chày
sau
n (%)
VMX
Khác
n (%)
Tổng
N (%)
Chi trên
0
(0,0)
9
(100,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
9
(100,0)
Chi dưới
12
(63,2)
0
(0,0)
0
(0,0)
5
(26,3)
2
(10,5)
19
(100,0)
Đầu-mặt-cổ
0
(0,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
2
(100,0)
2
(100,0)
Mông/chậu
0
(0,0)
1
(10,0)
9
(90,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
10
(100,0)
Thân mình
0
(0,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
1
(100,0)
1
(100,0)
Tổng
12
(29,3)
10
(24,4)
9
(21,9)
5
(12,2)
5
(12,2)
41
(100,0)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% KHPM ở chi trên được che phủ
bằng VMX ĐM mũ chậu nông siêu mỏng. Tương tự các KHPM ở mông được
che phủ bằng VMX động mạch mông trên. Chi dưới phần lớn dùng VMX
động mạch mác, đến VMX động mạch chày sau và một số VMX khác. Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

52. 43
3.3.3. Hình thức di chuyển vạt
Bảng 3.10. Hình thức di chuyển vạt
Hình thức sử dụng Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Vạt xoay 15 36,6
Vạt trượt đẩy 12 29,3
Chuyển vị 14 34,1
Tổng cộng 41 100,0
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ các hình thức di chuyển vạt
khá tương đương nhau. Trong đó vạt xoay chiếm 36,6% với góc xoay từ 450
đến 1800
(3 trường hợp 450
, 3 trường hợp 900
, 1 trường hợp 1200
, 1 trường
hợp 1500
và 7 trường hợp 900
).
3.3.4. Kích thước vạt sử dụng
Bảng 3.11. Kích thước vạt da (N=41)
Kích thước Biên độ Trung bình
Chiều dài vạt da (cm) 6,0 - 20,0 12,82 ± 3,34
Chiều rộng vạt da (cm) 3,0 - 10,0 6,12 ± 2,12
Diện tích vạt da (cm2
) 18,0 - 200,0 81,46 ± 41,76
Vạt da có kích thước đa dạng và thường lớn hơn kích thước KHPM
tương ứng cần được che phủ. Tùy thuộc vào hình thức di chuyển vạt mà sự
khác biệt giữa kích thước vạt và kích thước KHPM là nhiều hay ít.

53. 44
3.3.5. Phương thức che phủ vùng cho
Bảng 3.12. Phương thức che phủ vùng cho
Phương thức che phủ Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Khâu kín 33 80,5
Ghép da 8 19,5
Tổng cộng 41 100,0
Phương thức che phủ vùng cho chủ yếu là khâu kín (80,5%), chỉ có 8
trường hợp phải ghép da (19,5%).
3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
3.4.1. Tình trạng vạt thời kỳ hậu phẫu
Bảng 3.13. Tình trạng vạt thời kỳ hậu phẫu
Tình trạng vạt Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Vạt sống tốt 33 80,5
Hoại tử lớp bì 2 4,9
Hoại tử mép vạt 3 7,3
Hoại tử ½ diện tích vạt 1 2,4
Nhiễm trùng 2 4,9
Tổng 41 100,0
Trong thời kỳ hậu phẫu, có 33 vạt sống tốt, hồng hào chiếm tỉ lệ cao
(80,5%), 8 vạt có biến chứng (chiếm 19,5%). Trong đó, có 2 trường hợp hoại
tử một phần lớp bìnông (4,9%), 3 trường hợp bị hoại tử một phần nhỏ ở mép
vạt (< 1/3 diện tích vạt) (7,3%), 1 trường hợp hoại tử nửa vạt (2,4%) và không
có trường hợp nào vạt bị hoại tử toàn bộ. Tuy nhiên có 2 trường hợp có biến
chứng nhiễm trùng (chiếm 4,9%).

54. 45
3.4.2. Liên quan giữa loại vạt mạch xuyên với tình trạng vạt thời kỳ hậu
phẫu
Bảng 3.14. Liên quan giữa loại VMX với tình trạng vạt thời kỳ hậu phẫu
Vạt sử
dụng
Tình trạng vạt
N
(%)
Vạt sống
tốt
n (%)
Hoại tử
lớp bì
n (%)
Hoại tử
mép vạt
n (%)
Hoại tử
nửa vạt
n (%)
Nhiễm
trùng
n (%)
VMX ĐM
mác
8
(66,7)
2
(16,7)
2
(16,7)
0
(0,0)
0
(0,0)
12
(100,0)
VMX ĐM
mũ chậu
nông
9
(90,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
1
(10,0)
10
(100,0)
VMX ĐM
mông trên
8
(88,9)
0
(0,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
1
(11,1)
9
(100,0)
VMX ĐM
chày sau
4
(80,0)
0
(0,0)
1
(20,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
5
(100,0)
VMX
khác
4
(80,0)
0
(0,0)
0
(0,0)
1
(20,0)
0
(0,0)
5
(100,0)
Tổng cộng
33
(80,5)
2
(4,9)
3
(7,3)
1
(2,4)
2
(4,9)
41
(100,0)
Vạt mạch xuyên ĐM mũ chậu nông có tỉ lệ sống hoàn toàn cao nhất
(90,0%), tiếp đến là VMX ĐM mông trên (88,9%). Hai loại VMX này đều chỉ
có một trường hợp có biến chứng nhiễm trùng trong thời kỳ hậu phẫu. VMX
động mạch mác có 66,7% sống tốt không có biến chứng, 2 trường hợp bị hoại
tử lớp bìnông và 2 trường hợp bị hoại tử mép vạt (cùng chiếm 16,7%). Có
1/5 vạt VMX ĐM chày sau bị hoại tử mép vạt, còn lại sống hoàn toàn. Duy

55. 46
nhất 1 vạt mạch xuyên động mạch bắp chân trong bị hoại tử ½ vạt, sau đó
được tạo hình bổ sung bằng vạt cơ bụng chân trong. Các VMX khác còn lại
sống hoàn toàn, không có biến chứng trong thời kỳ hậu phẫu. Sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.4.3. Biến chứng và các yếu tố nguy cơ
Bảng 3.15. Phân tích các yếu tố nguy cơ của biến chứng
Yếu tố nguy cơ
Biến
chứng
(n)
Không
(n)
RR 95% CI Giá trị p
Giới
Nữ 2 6
1,38 0,34-5,59 p>0,05
Nam 6 27
Tuổi
≥60 tuổi 3 3
3,50 1,12-10,94 p<0,05
<60 tuổi 5 30
Vị trí
KHPM
Chi thể 7 21
3,25 0,44-23,76 p>0,05
Vùng khác 1 12
Nguyên
nhân
Loét mạn tính 5 12
2,35 0,65-8,54 p>0,05
Khác 3 21
Hút
thuốc lá
Có 5 16
1,59 0,44-5,79 p>0,05
Không 3 17
Diện tích
vạt
≥ 100 cm2
0 10
0,17 0,01-2,73 p>0,05
< 100 cm2
8 23
Tỉ lệ biến chứng 8/41 (chiếm 19,5%).
Nhóm đối tượng ≥ 60 tuổi là yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc
bệnh với RR=3,50 (khoảng tin cậy 95% CI: 1,12-10,94; p < 0,05).
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê trong các nhóm yếu tố nguy cơ:
Nữ giới, KHPM ở chi thể, nguyên nhân mãn tính, tình trạng hút thuốc lá, diện
tích vạt ≥ 100 cm2
.

56. 47
3.4.4. Các biện pháp can thiệp bổ sung tại vạt
Bảng 3.16. Các biện pháp can thiệp bổ sung tại vạt
Biện pháp can thiệp Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Cắt lọc + tự biểu mô hóa 1 2,4
Cắt lọc + ghép da 4 9,8
Cắt lọc + vạt khác 1 2,4
Tổng cộng 6 14,6
Có 6 trường hợp cần được can thiệp bổ sung sau phẫu thuật làm vạt
(14,6%). Một trường hợp vạt chết ½ cần được cắt lọc, tạo hình che phủ lại
bằng vạt khác chiếm 2,4%. Ba trường hợp hoại tử mép vạt và một trường hợp
nhiễm trùng vạt đã được cắt lọc và ghép da bổ sung, chiếm 9,8%. Riêng một
trường hợp hoại tử một phần lớp bìnông được cắt lọc và tự biểu mô hóa tốt
chiếm 2,4%.
3.4.5. Tình trạng vùng cho thời kỳ hậu phẫu
Bảng 3.17. Tình trạng vùng cho thời kỳ hậu phẫu
Vùng cho Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Liền kỳ đầu 39 95,1
Nhiễm trùng 2 4,9
Tổng 41 100,0
Đa số các trường hợp vùng cho liền da kỳ đầu (95,1%), chỉ có 2 trường
hợp nhiễm trùng nông (4,9%). Trong đó có 1 trường hợp là vùng cho VMX
ĐM mũ chậu nông ở bẹn đã được khâu kín sau khi cắt cuống vạt bị nhiễm

57. 48
trùng phải cắt bỏ chỉ. Trường hợp còn lại là vùng cho VMX động mạch vú
trong ở ngực trái đã được ghép da che phủ bị biến chứng nhiễm trùng. Cả 2
trường hợp được điều trị chống nhiễm trùng, sau đó ghép da mỏng bổ sung,
kết quả là vết mổ liền kỳ 2.
3.4.6. Thời gian nằm viện tính từ thời điểm phẫu thuật làm vạt đến khi ra viện
Thời gian nằm viện trung bình là: 21,68 ± 11,32 ngày. Ngắn nhất là 7
ngày và dài nhất là 47 ngày.
3.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.5.1. Kết quả sớm trong thời gian hậu phẫu
3.5.1.1 Kết quả sớm tại vạt
Bảng 3.18. Phân loại kết quả sớm
Kết quả Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Tốt 33 80,5
Vừa 7 17,1
Xấu 1 2,4
Tổng cộng 41 100,0
Có 33/41 trường hợp (chiếm 80,5%) đạt kết quả tốt, liền vết mổ thì
đầu; có 7/41 trường hợp (chiếm 17,1%) có biến chứng được xếp đạt kết quả
vừa; 1/41 trường hợp (chiếm 2,4%) đạt kết quả xấu do hoại tử > 1/3 vạt và
phải tạo hình bổ sung bằng vạt khác.

58. 49
3.5.1.2. Kết quả sớm theo nhóm tuổi
Bảng 3.19. Kết quả theo nhóm tuổi
Kết quả
Nhóm tuổi
Tốt
n
(%)
Vừa
n
(%)
Xấu
n
(%)
Tổng cộng
n
(%)
< 18
5
(12,2)
0
(0,0)
0
(0,0)
5
(12,2)
18-39
15
(36,6)
2
(4,9)
1
(2,4)
18
(43,9)
40-59
10
(24,4)
2
(4,9)
0
(0,0)
12
(29,3)
≥ 60
3
(7,3)
3
(7,3)
0
(0,0)
6
(14,6)
Tổng cộng
33
(80,5)
7
(17,1)
1
(2,4)
41
(100,0)
Nhóm <18 tuổi đều có kết quả tốt. Kết quả vừa xuất hiện ở cả 3 nhóm
tuổi lớn hơn và một trường hợp kết quả xấu duy nhất thuộc nhóm tuổi 18-39.
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

59. 50
3.5.1.3. Kết quả sớm theo loại vạt sử dụng
Bảng 3.20. Kết quả theo loại vạt sử dụng
Kết quả
Loại vạt
Tốt
n
(%)
Vừa
n
(%)
Xấu
n
(%)
Tổng
cộng
n (%)
VMX ĐM mác
8
(19,5)
4
(9,8)
0
(0,0)
12
(29,3)
VMX ĐM mũ chậu
nông
9
(21,9)
1
(2,4)
0
(0,0)
10
(24,4)
VMX ĐM mông trên
8
(19,5)
1
(2,4)
0
(0,0)
9
(21,9)
VMX ĐM chày sau
4
(9,8)
1
(2,4)
0
(0,0)
5
(12,2)
VMX khác
4
(9,8)
0
(0,0)
1
(2,4)
5
(12,2)
Tổng cộng
33
(80,5)
7
(17,1)
1
(2,4)
41
(100,0)
Kết quả tốt cao nhất ở VMX ĐM mũ chậu nông với 9 trường hợp (chiếm
22,0%). Kết quả xấu chỉ có 1 trường hợp (2,4%) ở nhóm VMX khác. Kết quả
vừa phân bố cả ở 4 loại vạt: VMX ĐM mác, VMX ĐM mũ chậu nông, VMX
ĐM mông trên và VMX ĐM chày sau). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê (p > 0,05).

60. 51
3.5.1.4. Kết quả sớm theo vị trícủa khuyết hổng phần mềm
Bảng 3.21. Kết quả theo vị trícủa KHPM
Kết quả
Vị trí
Tốt
n (%)
Vừa
n (%)
Xấu
n (%)
Tổng
n (%)
Chi trên
8
(19,6)
1
(2,4)
0
(0,0)
9
(22,0)
Chi dưới
13
(31,6)
5
(12,3)
1
(2,4)
19
(46,3)
Đầu-mặt-cổ
2
(4,9)
0
(0,0)
0
(0,0)
2
(4,9)
Mông/chậu
9
(22,0)
1
(2,4)
0
(0,0)
10
(24,4)
Thân mình
1
(2,4)
0
(0,0)
0
(0,0)
1
(24,4)
Tổng cộng
33
(80,5)
7
(17,1)
1
(2,4)
41
(100,0)
Kết quả điều trị KHPM ở vùng thân mình và đầu-mặt-cổ đều đạt kết quả
tốt. Ở vùng mông/chậu và chi trên đều có một trường hợp đạt kết quả vừa.
KHPM chi dưới chiếm (46,3%) đạt kết quả tốt (31,6%), vừa (12,3%) và xấu
(2,4%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.5.1.5. Kết quả sớm của vùng cho
Bảng 3.22. Kết quả sớm của vùng cho
Kết quả Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Tốt 39 95,1
Biến chứng 2 4,9
Tổng 41 100,0
Đa số các trường hợp vùng cho liền sẹo tốt (95,1%), chỉ có 2 trường
hợp có biến chứng (4,9%) bị nhiễm trùng.

61. 52
3.5.2. Đánh giá kết quả tái khám sau 6 tháng
Chúng tôi thực hiện theo dõi kết quả tái khám trên 6 tháng sau mổ.
Thời gian theo dõi ngắn nhất là 6 tháng, dài nhất là 24 tháng. Trong số 41 BN,
chúng tôi tái khám đánh giá kết quả được 38 BN (chiếm 92,7%). Có 3 BN
không đánh giá được gồm: 1 trường hợp vạt hoại tử đã tạo hình bằng vạt khác
và 2 trường hợp khác không liên lạc được để tái khám.
3.5.2.1 Kết quả tái khám sau 6 tháng tại vạt
Bảng 3.23. Phân loại kết quả tái khám
Kết quả Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Tốt 34 89,5
Vừa 3 7,9
Xấu 1 2,6
Tổng cộng 38 100,0
Kết quả có 34/38 trường hợp (chiếm 89,5%) tổn thương liền sẹo ổn định,
vạt mềm mại xếp loại tốt. Có 3/38 trường hợp (chiếm 7,9%) xếp loại khá,
trong đó 1 trường hợp vạt phì đại và 2 trường hợp trợt loét, viêm dò tái phát
mức độ nhẹ không cần phải phẫu thuật bổ sung. Riêng 1/38 trường hợp
(chiếm 2,6%) bệnh nhân bị liệt 2 chi dưới được làm vạt mạch xuyên SGAP,
do vận động kém dẫn đến loét tỳ đè ở vị trí đã che phủ làm vạt vào thời gian 6
tháng sau mổ. Sau đó, bệnh nhân nhập viện điều trị, được xử trícắt lọc và
xoay vạt che phủ lại.
3.5.2.2. Kết quả tái khám sau 6 tháng tại vùng cho
- 100% trường hợp (38/38) vùng cho vạt đạt kết quả tốt.
- Không có trường hợp nào trợt loét hay viêm dò.