Master management delle funzioni di
coordinamento nell’area della prevenzione
sanitaria
Introduzione alla Epidemiologia ap...
• Definizione:
L’epidemiologia si occupa dello studio delle malattie e
dei fenomeni ad esse correlati attraverso :
 L’oss...
Quando nasce l’epidemiologia :
Ippocrate nel 500 a.C. già osservava che
alcune malattie erano correlate a condizioni
ambi...
Perché l’epidemiologia e la prevenzione
sono oggi più importanti che nel passato ?
E’ cambiata la tipologia prevalente del...
Perché l’epidemiologia e la prevenzione
sono oggi più importanti che nel passato ?
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Perché l’epidemiologia e la prevenzione
sono oggi più importanti che nel passato ?
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L’epidemiologia ha evidenziato l’esistenza
di elementi o caratteristiche umane che
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fattori di rischio
Rischio genetico :
non eliminabili ma identificabili
Rischio ambientale:
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La prevenzione primaria :
 interviene per rimuovere o minimizzare i fattori di rischio
 ha come obiettivo la riduzione d...
Esempi di prevenzione primaria
M. infettive m. croniche incidenti
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Perché l’epidemiologia e la prevenzione
sono oggi più importanti che nel passato ?
E’ invecchiata la popolazione
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Fonti dei dati statistico epidemiologici
L’epidemiologia dalla analisi di informazioni
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Principali fonti di dati correnti
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CorsodiFormazione:RegistrodiMortalita’RegioneCampania
Napoli..
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CorsodiFormazione:RegistrodiMortalita’RegioneCampania
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Obbligo di notifica
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L’obbligo di notifica di tutti i casi di malattie infettive
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Servizio Epidemiologia e Prevenzione – A.S.L. Napoli 4
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La sorveglianza è finalizz...
Sistemi di rilevazione ad hoc
Registro tumori o di patologia
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DELL’INFLUENZA
...
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Le misure in epidemiologia
• Le misure fondamentali:
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Le misure in epidemiologia
• Le misure fondamentali:
Le misure di frequenza maggiormente
utilizzate sono i tassi in quanto...
Le misure in epidemiologia
il tasso che è il rapporto fra il n° di osservazioni
e la stima della popolazione che le ha
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Le misure in epidemiologia
Tale frazione, essendo inferiore all’unità, viene
rapportata, per una più immediata
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Le misure in epidemiologia
I tassi prendono nomi diversi a seconda del
fenomeno che misurano
Tasso di incidenza n° casi in...
Le misure in epidemiologia
• Tassi di mortalità
T. Mortalità generale n° morti nell’anno x 1000
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Le misure in epidemiologia
• Tassi di riproduttività
T. di natalità n° nati vivi x anno x 1000
popolazione
R. di abortivit...
Le misure in epidemiologia
• Tassi di efficienza dei servizi sanitari
T. di ospedalizzazione n° ammiss. in osp. x 1000 x a...
Le misure in epidemiologia
Le più importanti misure di frequenza sono :
 La prevalenza che misura, nell’ambito di
una pop...
Le misure in epidemiologia
Le più importanti misure di frequenza sono :
 L’incidenza che misura, nell’ambito di una
popol...
Le misure in epidemiologia
Nelle malattie cronico degenerative in cui
l’incidenza è stabile:
Il rapporto fra prevalenza (P...
Le misure in epidemiologia
• Correzione dei tassi
Per confrontare dei tassi che si riferiscono a
due popolazioni diverse o...
Le misure in epidemiologia
Per rendere i tassi comparabili fra loro
dobbiamo annullare le differenze di
distribuzione. Ciò...
Le misure in epidemiologia
• Tassi specifici
Fra le variabili sempre correlate con le
patologie le più importanti sono età...
Le misure in epidemiologia
• Standardizzazione
Si intende la modificazione dei valori dei tassi
stessi derivante dal rende...
Le misure in epidemiologia
La standardizzazione per età: diretta
1. Si calcola l’incidenza del fenomeno
sorvegliato per le...
Le misure in epidemiologia
3. Si applicano ad ognuna delle classi di età
della popolazione standard i tassi di
incidenza o...
Le misure in epidemiologia
La standardizzazione diretta si usa
quando:
Disponiamo di tassi specifici per classi di età
del...
Le misure in epidemiologia
• Standardizzazione per età: indiretta
Qualora di un fenomeno si abbia il
numero totale dei cas...
Le misure in epidemiologia
Questa consiste nell’applicare i tassi specifici
per età di una popolazione di riferimento alle...
Le misure in epidemiologia
La standardizzazione, o correzione, può
avvenire anche per altre variabili, oltre che
per l’età...
Misure di associazione
Uno dei principali obiettivi dell’epidemiologia
è individuare i fattori che provocano o
facilitano ...
Misure di associazione
la qualità di fattore di rischio di una variabile
si definisce dimostrando :
 una associazione sta...
Associazioni statistiche
L’associazione può essere
• secondaria quando due eventi sono
associati in quanto dipendono da un...
Associazioni statistiche
L’associazione può essere
• causale quando una definita
esposizione aumenta il rischio di una
con...
Associazioni statistiche
I fattori di rischio possono essere :
 Necessari e non sufficienti , gli agenti
eziologici delle...
Caratteristiche dell’associazione causale
• Sequenza temporale , cioè il presunto fattore di rischio
deve precedere tempor...
Caratteristiche dell’associazione causale
• Relazione dose risposta, cioè un aumento o una
diminuzione della forza dell’as...
Le misure in epidemiologia
Misure di associazione o di rischio
servono a valutare se l’essere esposti ad un
particolare co...
Le misure in epidemiologia
• Rischio relativo
E’ il rapporto tra la frequenza di una malattia
nel gruppo dei soggetti espo...
Le misure in epidemiologia
• Rischio attribuibile negli esposti
Rappresenta la proporzione di malati in una
popolazione es...
Le misure in epidemiologia
• Frazione eziologica Rappresenta la
proporzione totale di malati nella
popolazione dovuta al f...
Le misure in epidemiologia
Odds ratio/ rischio relativo
Il RR può essere calcolato correttamente
solo negli studi longitud...
Le misure in epidemiologia
• Le misure fondamentali:
C. Misure di efficienza e di efficacia
-Servono a valutare la qualità...
Le misure in epidemiologia
Misure di efficienza sono:
1. Sensibilità
2. Specificità
3. Valore predittivo
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Le misure in epidemiologia
la sensibilità è la capacità (espressa in
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sensibilità e specificità
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Le misure in epidemiologia
Misure di efficacia sono le misure che
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Le misure in epidemiologia
Tasso di incidenza è il numero di nuovi
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periodo, rappor...
Le misure in epidemiologia
• Misure di sopravvivenza
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Le misure in epidemiologia
Le misure di sopravvivenza sono utilizzate per
valutare l’attesa di vita media nella
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Le misure in epidemiologia
• Inferenza sui tassi
Costituisce la generalizzazione dei risultati
ottenuti da uno o più campi...
Le misure in epidemiologia
Se il campione è realmente rappresentativo
dell’universo dal quale è stato estratto si
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Il campionamento
Il campionamento è un procedimento che
consiste nell’estrarre un certo numero di
unità tra tutte quelle c...
Il campionamento
Il campione quindi è un sottoinsieme
dell’universo, rappresentativo di esso.
Un campione è rappresentativ...
Il campionamento
Il campione può essere:
• Probabilistico quando tutti i soggetti hanno
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Il campionamento
Il campionamento probabilistico può essere:
1. casuale semplice
2. sistematico
3. stratificato
4. a grapp...
Il campionamento
I test di inferenza statistica sono applicabili a
tutti i campioni probabilistici, sia che ogni
soggetto ...
Il campionamento
1. Campionamento casuale semplice
Tutti i soggetti ed anche tutte le combinazioni
di soggetti hanno la st...
Il campionamento
1. Campionamento casuale semplice
Altra metodica è quella di attribuire a ciascun
soggetto un numero prog...
Il campionamento
2. Campionamento sistematico
Consiste nel prendere 1 soggetto ogni x
soggetti, determinando il primo a ca...
Il campionamento
3. Campionamento stratificato
Per costruire un campionamento stratificato
dobbiamo prima suddividere tutt...
Il campionamento
4. Campionamento a grappolo
Si divide l’universo in gruppi che vengono di
solito chiamati grappoli; si sc...
Il campionamento
• Dimensioni del campione
La grandezza del campione dipende
essenzialmente dal grado di variabilità che
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Il campionamento
Quando i valori provengono non dall’universo
intero, ma da campioni, è necessario
misurare l’errore medio...
• Tipi di studio in epidemiologia:
 Epidemiologia descrittiva
 Epidemiologia analitica:
studio trasversale
studio retros...
Tipi di studi in epidemiologia
• Studio descrittivo
E’ l’analisi secondaria di dati già esistenti o
raccolti per scopi div...
studio descrittivo
gli studio descrittivi utilizzano primariamente i dati
correnti, cioè quei dati raccolti routinariament...
studio descrittivo
Con lo studio descrittivo si può rispondere a
tre tipi di domande:
1. Relativamente alle caratteristich...
studio descrittivo
2. Relativamente al luogo:
 In una zona ristretta: reparti di una fabbrica
quartieri di una città
 In...
studio descrittivo
3. Relativamente al tempo:
Curve epidemiche
Andamenti stagionali
Trends temporali
Trends temporali dell...
MORTALITA' GENERALE FEMMINE, TASSI
STANDARDIZZATI PER 100.000 ABITANTI
Servizio Epidemiologia e Prevenzione
Raffaele Palom...
Servizio Epidemiologia e Prevenzione
Raffaele Palombino
Figura 2: Incidenza annuale dell'HAV (per 100.000 abitanti), in
Ca...
Servizio Epidemiologia e Prevenzione
Raffaele Palombino
Distribuzione dei casi di Epatite A, per classe
d’età, nell’ASL NA...
Servizio Epidemiologia e Prevenzione
Raffaele Palombino
* Tasso = (N. casi per distretto/ popolazione
distretto anno 2003)...
Servizio Epidemiologia e Prevenzione
Raffaele Palombino
Figura 6-Correlazione casi di Epatite A e consumo di
frutti di mar...
Servizio Epidemiologia e Prevenzione
Raffaele Palombino
* Tasso = (N. casi per distretto/ popolazione
distretto anno 2003)...
Servizio Epidemiologia e Prevenzione
Raffaele Palombino
* Tasso = (N. casi per distretto/ popolazione
distretto anno 2003)...
studio descrittivo
L’elemento tempo dà la prospettiva dinamica
e storica del fenomeno.
Sono molto utilizzate a tale scopo ...
studio descrittivo
La funzione più importante degli studi
descrittivi è quella di fornire ipotesi sulle
possibili cause di...
studio descrittivo
R. Palombino
Obiettivi:
Descrivere la distribuzione di fenomeni sanitari
in rapporto a tempo, spazio e...
Studio trasversale
E’ la forma più semplice di ricerca epidemiologica
analitica perché fornisce dati di base descrittivi:
...
Studio trasversale
La progettazione di uno studio trasversale:
1. Definizione:
 dell’obiettivo
 dell’entità delle risors...
Studio trasversale
4. Raccolta dati:
⇒ intervista
⇒ questionario autocompilato
⇒ esame documentale
⇒ esame obiettivo e/o s...
Indagine di prevalenza delle
infezioni ospedaliere presso le
strutture di ricovero
Luisa Sodano, Ministero della Salute-CC...
Contesto
– nord est della città di Napoli
– 35 comuni
– 11 distretti sanitari
– circa 530.000 abitanti
– 11 strutture di r...
Obiettivi
– apprendere e mettere in pratica l’utilizzo di
strumenti epidemiologici per monitorare le IO
– rilevare la freq...
Principali caratteristiche demografiche
e assistenziali dei pazienti
Pazienti arruolati 574
 
  Età media 54,2 anni
  Femm...
2,6
0,00,00,00,00,0
1,1
3,2
3,7
4,4
6,0
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
10 8 1 2 7 3 4 5 6 9 Totale
Presidio
Prevalenza IO...
Prevalenza di IO in atto per sito
(n=574)
Sito di inf. ospedaliera Prevalenza  
  Infezioni delle vie urinarie 1,4%
  Infe...
Prevalenza di procedure invasive
per tipologia (n=574)
Tipo di procedura Prevalenza  
  Catetere vescicale 15,2%
  Drenagg...
Momento di avvio della profilassi
antibiotica rispetto all’atto chirurgico
Classe intervento
Avvio della profilassi antibi...
Motivi del trattamento antibiotico
(n=258)
Motivo del trattamento Percentuale  
  Assenza di indicazioni chiare 38,8%
  Pr...
studio trasversale
R. Palombino
Obiettivi:
Descrivere la prevalenza di un fenomeno sanitario
in rapporto a spazio e carat...
Studio retrospettivo (caso controllo)
Negli studi retrospettivi si parte dai malati
(casi) ed in essi si verifica se vi si...
Studio retrospettivo (caso controllo)
Scelta del gruppo di controllo (fondamentale
per la correttezza delle conclusioni):
...
Studio retrospettivo (caso controllo)
Metodi di rilevazione dei dati:
1. Documenti già esistenti
2. Interviste
Possibili d...
Studio retrospettivo (caso controllo)
Altre possibili distorsioni possono essere
dovute a:
• variare nel ricordo di eventi...
Analisi statistica dei dati
Malati Sani Totale
fattore di rischio
Presente a b a+b
Assente c d c+d
Totale a+c b+d a+b+c+d
...
Studio retrospettivo (caso controllo)
Da questo tipo di studio si può ricavare l’odds
ratio (OR) una stima del Rischio Rel...
studio retrospettivo
R. Palombino
Obiettivi:
Valutare il ruolo di uno o più fattori di rischio
nell’etiopatogenesi di una...
Studio prospettico ( o di coorte)
Lo studio prospettico consiste nel porre sotto
sorveglianza una popolazione definita, o ...
Studio prospettico ( o di coorte)
Il confronto dell’incidenza delle malattie o
dell’evoluzione della mortalità nel gruppo
...
Studio prospettico ( o di coorte)
Fasi:
1. ipotesi sull’associazione di uno o più fattori
di rischio con una malattia o un...
Studio prospettico ( o di coorte)
4. registrazione (con periodicità stabilita caso
per caso) delle variazioni dello stato ...
studio prospettico o di coorte
R. Palombino
Obiettivi:
Calcolare i tassi di incidenza e di mortalità delle
malattie
Calc...
Studio prospettico ( o di coorte)
Vantaggi:
• adatto per malattie frequenti
• Tutti i nuovi casi di malattia possono esser...
Studio prospettico ( o di coorte)
Svantaggi:
• Inadatto per malattie rare
• tempi di attuazione lunghi
• spesa considerevo...
Studio di Framingham
Studio sui fattori di rischio per le malattie
cardiovascolari:
- iniziato nel 1948
- durato 20 anni
-...
Studio di epidemiologia sperimentale
Si propone lo studio delle conseguenze della
modificazione,controllata e programmata,...
Studi di epidemiologia sperimentale
Possono essere eseguiti in due modi:
• intervento negativo: introduzione del
presunto ...
Studi di epidemiologia sperimentale
Fasi:
1. scelta della popolazione o del campione
che deve essere rappresentativa di qu...
Studi di epidemiologia sperimentale
R. Palombino
Obiettivi:
 Paragonare l’efficacia di due o più trattamenti
terapeutici,...
Le fasi di uno studio epidemiologico
Formulazione di specifici obiettivi della ricerca e delle ipotesi di partenza
Esame...
Le fasi di uno studio epidemiologico
Definizione della popolazione per la quale si vogliono trarre le deduzioni
finali
S...
Le fasi di uno studio epidemiologico
Assicurarsi che vengano rispettate tutte le norme etiche di una ricerca
scientifica
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Epidemiologia specializzazione[1]

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Epidemiologia specializzazione[1]

  1. 1. Master management delle funzioni di coordinamento nell’area della prevenzione sanitaria Introduzione alla Epidemiologia applicata ai servizi sanitari Raffaele Palombino
  2. 2. • Definizione: L’epidemiologia si occupa dello studio delle malattie e dei fenomeni ad esse correlati attraverso :  L’osservazione della distribuzione e dell’andamento delle patologie nella popolazione  L’individuazione dei fattori di rischio che influiscono su tale distribuzione  La ricostruzione della storia naturale delle malattie  La programmazione e la valutazione degli interventi preventivi e curativi  L’individuazione delle priorità in sanità pubblica  Le valutazioni di impatto sanitario (VIS) R. Palombino
  3. 3. Quando nasce l’epidemiologia : Ippocrate nel 500 a.C. già osservava che alcune malattie erano correlate a condizioni ambientali o individuali J.Graunt nel 1662 a Londra studiò l’andamento della mortalità e della natalità collegate alle variabili sesso, età e stagionalità J.Snow nel 1854 (Broad street pump) individuò il ruolo dell’acqua nella diffusione del colera quando ancora non era conosciuto l’agente eziologico del colera R. Palombino
  4. 4. Perché l’epidemiologia e la prevenzione sono oggi più importanti che nel passato ? E’ cambiata la tipologia prevalente delle malattie R. Palombino prima oggi eziologia unica multifattoriale decorso acuto cronico esito morte o guarigione invalidante
  5. 5. Perché l’epidemiologia e la prevenzione sono oggi più importanti che nel passato ? VARIAZIONE % DELLA MORTALITA’ IN ITALIA 1901-2002 1901-10 1941-50 1961 2002 MALATTIE INF. 15,9 10,6 2,8 0,4 TUMORI 2,9 7,8 16,6 32,2 MCC 9,6 17,3 30,4 39,9 M.PSIC H. E NERV. 9,7 12,1 15,5 3,0 M. RESPIRATORIE 19,5 13,6 7,8 4,6 M. APP.DIGERENTE 18,0 10,2 6,3 5,9 R. Palombino
  6. 6. Perché l’epidemiologia e la prevenzione sono oggi più importanti che nel passato ? STORIA NATURALE MALATTIE INFETTIVE FASE LIBERA INCUBAZIONE MALATTIA CLINICA MORTE GUARIGIONE CRONICIZZAZIONE PREVENZIONE PRIMARIA STORIA NATURALE MAL. CRONICO DEGENERATIVE FATTORI DI RISCHIO FASE LIBERA F. DI LATENZA F. PRECLINICA MALATTIA CLINICA CRONICIZZAZIONE E MORTE PREVENZIONE PREVENZIONE PREVENZIONE PRIMARIA SECONDARIA TERZIARIA R. Palombino
  7. 7. L’epidemiologia ha evidenziato l’esistenza di elementi o caratteristiche umane che aumentano la probabilità di ammalarsi • Fattore di rischio è ciò che aumenta la probabilità di ammalarsi • Fattore protettivo è ciò che diminuisce la probabilità di ammalarsi • Prevenzione primaria è eliminare i fattori di rischio ed esaltare i fattori protettivi Non tutti i fattori di rischio possono essere eliminati: si pensi a quelli legati alla composizione genetica R. Palombino
  8. 8. fattori di rischio Rischio genetico : non eliminabili ma identificabili Rischio ambientale: inquinamento ambientale inquinamento elettromagnetico radon Rischio individuale : condizioni socio economiche Stili di vita Rischio occupazionale: condizioni non presenti nell’ambiente di vita condizioni presenti nell’ambiente di vita organizzazione del lavoro, stress
  9. 9. La prevenzione primaria :  interviene per rimuovere o minimizzare i fattori di rischio  ha come obiettivo la riduzione dell’incidenza delle malattie La prevenzione secondaria :  Interviene per identificare precocemente le malattie o le condizioni di rischio  ha come obiettivo la riduzione dell’incidenza delle malattie o della mortalità associata La prevenzione terziaria :  Interviene per eliminare o ridurre le complicanze di una malattia  Ha come obiettivo l’allungamento della sopravvivenza e il miglioramento della sua qualità R. Palombino
  10. 10. Esempi di prevenzione primaria M. infettive m. croniche incidenti Vaccinazioni educ. alimentare limiti di velocità Disinfezione norme antinquinamento cinture sicurezza Sterilizzazione lotta alla droga uso del casco notifica casi campagne antifumo norme antincendio Controlli limitazioni all’uso protezione dei alimenti di alcool lavoratori HACCP barriere antirumore impianti elettrici a norma Controlli acque vietare sostanze educazione Potabili pericolose stradale Migliorare le condizioni culturali sociali ed economiche Ridurre le differenze di reddito di opportunità R. Palombino
  11. 11. Perché l’epidemiologia e la prevenzione sono oggi più importanti che nel passato ? E’ invecchiata la popolazione La domanda di salute è maggiore E’ aumentata nella popolazione la consapevolezza dei propri diritti Sono investite ingenti risorse nella tutela della salute Le risorse non sono infinite per cui vanno individuate le priorità di intervento R. Palombino
  12. 12. Fonti dei dati statistico epidemiologici L’epidemiologia dalla analisi di informazioni elementari (dati) produce informazioni complesse Tipologia dei dati  Dati disponibili (correnti) cioè raccolti di routine per finalità sanitarie e/o amministrative  Dati non disponibili cioè non raccolti di routine ma solo in presenza di sistemi informativi creati ad hoc R. Palombino
  13. 13. Principali fonti di dati correnti Fonte dati sistema raccolta tipo dati Censimento comune –istat , demografici su residenti Popolazione decennale e domiciliati Schede di morte medico –comune numero morti per età asl- istat sesso, cause Certificato ass. Ospedali-asl –regione numero nati e variabili Al parto ministero inerenti il neonato, il parto , la madre etc Notifica mal. Medico-asl-regione numero mal. e variabili Infettive ministero inerenti la persona e le circostanze Scheda dimissione ospedali –asl tipo ricovero, diagnosi Ospedaliera regione-ministero variabili demografiche e assistenziali Infortuni lavoro e datore di lavoro –inail numero inf. E malattie Malattie prof. professionali Statistiche demog. Diversi enti -istat variabili demog. Sociali, economiche sociali-eonomicheR. Palombino
  14. 14. CorsodiFormazione:RegistrodiMortalita’RegioneCampania Napoli.. Dott. Giancarlo D’Orsi : Settore Epidemiologia Descrittiva ASL Na2 MORTALITA’ Flusso informativo Medico certificatore (parte A) Ufficiale di Stato Civile (parte B) Copia per la ASL (registro per Comune con elenco e cause) Prefettura Uffici Regionali ISTATISTAT entro 24 h entro 30 gg
  15. 15. CorsodiFormazione:RegistrodiMortalita’RegioneCampania Napoli..18/10/2004 Dott. Giancarlo D’Orsi : Settore Epidemiologia Descrittiva ASL Na2 Il flusso dei dati regionali (Delibera R.C. n.3141 del 31/10/2003-Re.Mo.R.C.) Progetto di Collegamento in reteProgetto di Collegamento in rete Prefettura ASL di decesso Servizio di Epidemiologia e Prevenzione Registro Rencam Invio file deceduti in altra ASL al SEP di residenza Registro di Mortalità Regionale OER Implementa registro cartaceo comunale dell‘ASL Informatizza su software unico regionale Codifica schede di morte dei soli residenti Invio scheda cartacea deceduti non residenti al SEP di residenza Invio trimestrale file deceduti non residenti Invio semestrale file deceduti residenti 10 giorni10 giorni 30 giorni30 giorni
  16. 16. Obbligo di notifica malattie infettive L’obbligo di notifica di tutti i casi di malattie infettive diffusive pericolose, per la salute pubblica, è previsto: nel Regio decreto del 27.07. 1934 n° 1265, artt. 253 e 254; ed è stato ribadito dal : Decreto del Ministero della Sanità del 15.12.1990 che modifica i flussi informativi, suddividendo le malattie in cinque classi di condizioni morbose, aggregate per:  gravità ;     frequenza;    possibilità di azioni terapeutiche e/o di profilassi e/o di educazione sanitaria; importanza sul piano nazionale e internazionale Servizio Epidemiologia e Prevenzione – A.S.L. Napoli 4
  17. 17. Servizio Epidemiologia e Prevenzione – A.S.L. Napoli 4 La sorveglianza delle malattie infettive La sorveglianza è finalizzata ad obiettivi di salute, e cioè a prevenire ulteriori casi tramite:  La rilevazione della loro frequenza (caso sporadico o cluster);  L’individuazione delle fonti di contagio e dei modi di trasmissione; L’individuazione della popolazione a maggior rischio specifico; L’adozione di misure generali o specifiche di prevenzione; L’allocazione di risorse in attività di prevenzione.
  18. 18. Sistemi di rilevazione ad hoc Registro tumori o di patologia INFLUNET : SISTEMA DI SORVEGLIANZA SENTINELLA DELL’INFLUENZA PASSI Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia Sulla prevalenza di fattori di rischio comportamentali STUDIO DI POPOLAZIONE SULLA PREVALENZA DELL’ INFEZIONE DA VIRUS DELL’EPATITE B (HBV) E C( HCV) NELL’AREA COPERTA DAL REGISTRO TUMORI DI POPOLAZIONE DELLA REGIONE CAMPANIA R. Palombino
  19. 19. Siti internet per reperimento dati demografici,sanitari, sociali economici ISTAT WWW.ISTAT.IT MIN.SALUTE WWW.MINISTEROSALUTE.IT ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA WWW.ISS.IT Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza, Promozione della Salute www.epicentro.iss.it Influnet www.flu.iss.it Sistema Spess www.spess.it Istituto superiore prevenzione e Sicurezza lavoro www.ispels.it Inail www. Inail.it Ass. nazionale oper. prevenzione www.snop.it Ass. italiana registri tumori www.registri-tumori.it Agenzia per la protezione ambiente Apat www.apat.gov.it Piano nazionale Linee guida www.plng.it Ass. it. Epidemiologia www.aie.it Automobile club www.aci.it R. Palombino
  20. 20. Le misure in epidemiologia • Le misure fondamentali: A Misure di frequenza – servono a descrivere la frequenza, generalmente di uno stato morboso, in popolazioni diverse, nel tempo, nello spazio,per condizioni di età ecc. Si tratta quindi di misure a carattere descrittivo fra le quali le più importanti sono : • Frequenza assoluta, cioè numero degli eventi • Proporzione, rapporto in cui il numeratore è contenuto nel denominatore, in genere rapportato a cento, percentuale • Rapporto, relazione fra due quantità indipendenti (rapporto maschi/femmine) • Tassi, frequenza di un evento rapportato alla popolazione che lo ha espresso R. Palombino
  21. 21. Le misure in epidemiologia • Le misure fondamentali: Le misure di frequenza maggiormente utilizzate sono i tassi in quanto , riferendosi alla popolazione che li hanno espressi, permettono un confronto sia spaziale (cioè con realtà geografiche diverse) sia temporale (cioè con la stessa realtà geografica in un tempo diverso ) R. Palombino
  22. 22. Le misure in epidemiologia il tasso che è il rapporto fra il n° di osservazioni e la stima della popolazione che le ha espresse. Esso viene espresso da una frazione nella quale: Il numeratore = n° di persone con una determinata malattia o altra caratteristica in un dato periodo di tempo o a un dato momento Il denominatore = la popolazione che ha espresso il numeratore R. Palombino
  23. 23. Le misure in epidemiologia Tale frazione, essendo inferiore all’unità, viene rapportata, per una più immediata confrontabilità, ad una costante che può essere 1.000-10.000-100.000-1.000.000 e ad un periodo di tempo che in genere è 1 anno. Quando il numeratore non è compreso nel denominatore si parla di rapporto aritmetico. Es. rapporto di natimortalità nati vivi x 1000 n° nati morti R. Palombino
  24. 24. Le misure in epidemiologia I tassi prendono nomi diversi a seconda del fenomeno che misurano Tasso di incidenza n° casi in 1 anno x 10.000 pop. dell’anno Tasso di morbilità n° giornate di malattia x 1000 x anno pop. (o giorni lavorativi) Tasso di prevalenza n° casi al momento osserv. X 10.000 popolazione R. Palombino
  25. 25. Le misure in epidemiologia • Tassi di mortalità T. Mortalità generale n° morti nell’anno x 1000 pop. a metà dell’anno T. Mortalità infantile n° morti 1° anno di vita x 1000 n° nati durante l’anno T. natimortalità n° nati morti X 1000 nati vivi + nati morti R. Palombino
  26. 26. Le misure in epidemiologia • Tassi di riproduttività T. di natalità n° nati vivi x anno x 1000 popolazione R. di abortività n° aborti x anno x 1000 n° nati vivi T. incr. naturale n° nati vivi – morti x anno x 1000 popolazione R. Palombino
  27. 27. Le misure in epidemiologia • Tassi di efficienza dei servizi sanitari T. di ospedalizzazione n° ammiss. in osp. x 1000 x anno popolazione T. durata media degenza n° giornate degenza n° degenti R. Palombino
  28. 28. Le misure in epidemiologia Le più importanti misure di frequenza sono :  La prevalenza che misura, nell’ambito di una popolazione, il numero di soggetti malati o con una determinata caratteristica in un determinato istante (p.puntuale ) o in un ristretto periodo di tempo ( p. periodale) Tasso di prevalenza n° casi al momento osserv. X 10.000 popolazione R. Palombino
  29. 29. Le misure in epidemiologia Le più importanti misure di frequenza sono :  L’incidenza che misura, nell’ambito di una popolazione, il numero di soggetti che si ammala in un determinato periodo di tempo Tasso di incidenza n° casi in 1 anno x 10.000 pop. metà anno Quando la popolazione osservata è piccola, si utilizza il tasso di incidenza persona /tempo in cui al denominatore si calcolano le persone osservate per la durata di osservazione R. Palombino
  30. 30. Le misure in epidemiologia Nelle malattie cronico degenerative in cui l’incidenza è stabile: Il rapporto fra prevalenza (P) e incidenza (I) è eguale alla durata (D) della malattia (anni) P/I= D Il rapporto fra la prevalenza e la durata dà una stima della incidenza P/D=I Il prodotto fra l’incidenza e la durata dà una stima della prevalenza IxD=P R. Palombino
  31. 31. Le misure in epidemiologia • Correzione dei tassi Per confrontare dei tassi che si riferiscono a due popolazioni diverse o ad una stessa popolazione in due differenti periodi bisogna verificare che la distribuzione di alcune variabili, che influenzano direttamente il tasso stesso, siano omogenee e in caso contrario apportare delle correzioni che annullino tale differenza. Le più importanti di tali variabili sono l’età e il sesso. R. Palombino
  32. 32. Le misure in epidemiologia Per rendere i tassi comparabili fra loro dobbiamo annullare le differenze di distribuzione. Ciò si risolve in due modi: 1. Usando tassi specifici per quelle variabili 2. Correggendo (o standardizzando) i tassi per quelle variabili R. Palombino
  33. 33. Le misure in epidemiologia • Tassi specifici Fra le variabili sempre correlate con le patologie le più importanti sono età e sesso. Ad esempio due popolazioni potrebbero avere un diverso tasso di ca. della mammella non perché variano i fattori di rischio per questa malattia ma perché in una popolazione le donne sono più rappresentate che nell’altra. Si usa quindi un tasso specifico per sesso R. Palombino
  34. 34. Le misure in epidemiologia • Standardizzazione Si intende la modificazione dei valori dei tassi stessi derivante dal rendere uguali nelle popolazioni in esame la distribuzione delle variabili per cui si vuole correggere. Il tipo più usato di standardizzazione è quello per età R. Palombino
  35. 35. Le misure in epidemiologia La standardizzazione per età: diretta 1. Si calcola l’incidenza del fenomeno sorvegliato per le diverse fasce di età in ciascuna delle popolazioni considerate; 2. Si sceglie poi una “popolazione standard” (che può essere quella nazionale o la somma delle due popolazioni considerate) R. Palombino
  36. 36. Le misure in epidemiologia 3. Si applicano ad ognuna delle classi di età della popolazione standard i tassi di incidenza osservati in ognuna delle popolazioni studiate ottenendo in tal modo il “numero di casi attesi” per ciascuna popolazione e per classe di età. 4. La somma, per ciascuna popolazione, dei casi attesi per ciascuna classe di età diviso il totale della popolazione standard x 1000 darà il tasso standardizzato per età per quella malattia per quella popolazione. R. Palombino
  37. 37. Le misure in epidemiologia La standardizzazione diretta si usa quando: Disponiamo di tassi specifici per classi di età della popolazione studiata Vogliamo un tasso unico che sia però confrontabile con quelli osservati e osservabili in altre situazioni R. Palombino
  38. 38. Le misure in epidemiologia • Standardizzazione per età: indiretta Qualora di un fenomeno si abbia il numero totale dei casi e non la suddivisione per classi di età e lo si voglia confrontare con quello ottenuto da un’ altra popolazione, si può effettuare la standardizzazione indiretta. R. Palombino
  39. 39. Le misure in epidemiologia Questa consiste nell’applicare i tassi specifici per età di una popolazione di riferimento alle fasce di età delle popolazioni in studio. La somma dei singoli valori ottenuti per fascia di età per singola popolazione costituiranno per ciascuna di queste i valori attesi. Il rapporto tra il valore osservato e il valore atteso nelle due popolazioni sarà confrontabile senza l’influenza dell’età. RSM ( rapporto standardizzato di mortalità ) O/A x 100 (Osservati/attesi x 100 ) R. Palombino
  40. 40. Le misure in epidemiologia La standardizzazione, o correzione, può avvenire anche per altre variabili, oltre che per l’età, quando per una popolazione sono disponibili informazioni particolari. Ad esempio si può fare per la distribuzione dell’abitudine al fumo, delle classi sociali, della durata dell’attività lavorativa ecc. R. Palombino
  41. 41. Misure di associazione Uno dei principali obiettivi dell’epidemiologia è individuare i fattori che provocano o facilitano l’instaurarsi delle malattie :  Nelle malattie infettive in primis l’agente eziologico o causa  Nelle malattie cronico degenerative i fattori di rischio favorenti l’insorgenza R. Palombino
  42. 42. Misure di associazione la qualità di fattore di rischio di una variabile si definisce dimostrando :  una associazione statistica fra variabile e malattia  Che l’ associazione statistica sia causale Associazione : • due variabili si dicono associate quando si verificano insieme più frequentemente di quanto potrebbe avvenire per effetto del caso R. Palombino
  43. 43. Associazioni statistiche L’associazione può essere • secondaria quando due eventi sono associati in quanto dipendono da una causa comune • BPCO e ca polmone • > mortalità negli interventi del primario , consumo di caffè e rischio cardiocoronarico, • tumori e discariche, da condizioni socioeconomiche R. Palombino
  44. 44. Associazioni statistiche L’associazione può essere • causale quando una definita esposizione aumenta il rischio di una condizione morbosa R. Palombino
  45. 45. Associazioni statistiche I fattori di rischio possono essere :  Necessari e non sufficienti , gli agenti eziologici delle malattie infettive  Necessari e sufficienti, trisomia 21 sindrome di down  Né necessari né sufficienti, i fattori di rischio delle mcd (fumo, dieta , scarso moto, etc) R. Palombino
  46. 46. Caratteristiche dell’associazione causale • Sequenza temporale , cioè il presunto fattore di rischio deve precedere temporalmente l’insorgenza della malattia ( p.e. tumori e infezioni opportunistiche) • Plausibilità biologica , cioè la possibilità logica, confortata dalle conoscenze scientifiche , che l’esposizione possa determinare una aumento delle probabilità di ammalare • Forza dell’associazione, cioè grado della associazione misurato dal rischio relativo • Consistenza dell’associazione, cioè riscontro dell’associazione in diversi occasioni (studi) e diversi contesti R. Palombino
  47. 47. Caratteristiche dell’associazione causale • Relazione dose risposta, cioè un aumento o una diminuzione della forza dell’associazione all’aumentare o meno della esposizione • Reversibilità , cioè la rimozione dell’esposizione determina una riduzione del rischio di ammalare • Assenza di fattori di confondimento, cioè l’assenza di fattori di rischio della malattia associati al fattore in studio (p.e. condizioni socio economiche confondente del rapporto rifiuti e salute) R. Palombino
  48. 48. Le misure in epidemiologia Misure di associazione o di rischio servono a valutare se l’essere esposti ad un particolare condizione (biologica, di vita, di lavoro, sociale) determina una maggiore probabilità di ammalarsi. Si usano in epidemiologia eziologica (o analitica). Le più frequenti sono:  rischio relativo (RR)  rischio attribuibile (RA)  rischio attribuibile esposti (RAE)  rischio attribuibile di popolazione (RAP)  Frazione eziologica (FE) R. Palombino
  49. 49. Le misure in epidemiologia • Rischio relativo E’ il rapporto tra la frequenza di una malattia nel gruppo dei soggetti esposti rispetto a quella nel gruppo dei non esposti. RR= M1 M0 • Rischio attribuibile esprime la stima del n° di casi di malattia che sono attribuibili ad un fattore di rischio fra i soggetti compresi nel campione oggetto di studio, o fra tutti i soggetti che compongono la popolazione da cui il campione è estratto. RA = M1 M0 R. Palombino
  50. 50. Le misure in epidemiologia • Rischio attribuibile negli esposti Rappresenta la proporzione di malati in una popolazione esposta che può essere evitata eliminando il fattore di rischio RAE =M1 meno M0 diviso M1 Rischio attribuibile di popolazione Rappresenta la quota di casi dell’intera popolazione che non ammalerebbe se fosse eliminato il fattore di rischio RAP = RA x P (prevalenza fattore di rischio) Oppure = M meno M0 R. Palombino
  51. 51. Le misure in epidemiologia • Frazione eziologica Rappresenta la proporzione totale di malati nella popolazione dovuta al fattore di rischio FE = RAP : INC. TOTALE oppure FE = M meno M0 : M R. Palombino
  52. 52. Le misure in epidemiologia Odds ratio/ rischio relativo Il RR può essere calcolato correttamente solo negli studi longitudinali Negli studi di prevalenza e caso controllo si può calcolare una stima del RR definita odds ratio o rapporto crociato R. Palombino
  53. 53. Le misure in epidemiologia • Le misure fondamentali: C. Misure di efficienza e di efficacia -Servono a valutare la qualità di un servizio sanitario o di un test dal punto di vista del suo funzionamento intrinseco (efficienza) e della sua reale capacità di modificare la realtà nel senso degli obiettivi che ci siamo proposti (efficacia). Sono quindi misure che sono nate nella branca dell’epidemiologia che valuta i servizi sanitari. R. Palombino
  54. 54. Le misure in epidemiologia Misure di efficienza sono: 1. Sensibilità 2. Specificità 3. Valore predittivo Permettono di quantificare la capacità di un test diagnostico di individuare i soggetti malati(sensibilità) di discriminare i sani (specificità) e la probabilità che un soggetto individuato come malato o sano lo sia veramente R. Palombino
  55. 55. Le misure in epidemiologia la sensibilità è la capacità (espressa in misura percentuale) del metodo di identificare i positivi tra tutti i malati veri positivi/veri positivi + falsi negativi x 100 la specificità è la capacità (espressa in misura percentuale) del metodo di identificare i negativi tra tutti i sani veri negativi/veri negativi + falsi positivi x 100 R. Palombino
  56. 56. sensibilità e specificità Test Malattia SI NO + a b - c d a+c b+d a+b c+d a Sensibilità = a+c d Specificità = b+d a Valore predittivo Pos = a+b d Valore predittivo Neg = c+d veri pos Valore predittivo = X 100 tutti i pos R. Palombino
  57. 57. Le misure in epidemiologia Misure di efficacia sono le misure che valutano variazioni nella patologia prima e dopo un intervento sanitario. Rientrano in queste i tassi di incidenza e di prevalenza, i tassi di mortalità e le loro differenze e le misure di sopravvivenza R. Palombino
  58. 58. Le misure in epidemiologia Tasso di incidenza è il numero di nuovi casi di una malattia, in un determinato periodo, rapportato alla popolazione che lo ha espresso Tasso di prevalenza è il numero totale di casi di una malattia in un determinato momento rapportato alla popolazione che lo ha espresso R. Palombino
  59. 59. Le misure in epidemiologia • Misure di sopravvivenza Servono a valutare le differenze di sopravvivenza in soggetti o gruppi di soggetti in cui è diverso il comportamento sanitario, ad es.,perché sono stati sottoposti ad un test diagnostico o a un intervento terapeutico, o più in generale perché vivono in situazioni con caratteristiche sanitarie e/o sociali diverse. R. Palombino
  60. 60. Le misure in epidemiologia Le misure di sopravvivenza sono utilizzate per valutare l’attesa di vita media nella popolazione e le sue variazioni nel tempo o per valutare la sopravvivenza dopo interventi terapeutici in condizioni controllate (trial clinico). Per la popolazione si usano le tavole di sopravvivenza, cioè la rappresentazione della mortalità per coorte di nascita. R. Palombino
  61. 61. Le misure in epidemiologia • Inferenza sui tassi Costituisce la generalizzazione dei risultati ottenuti da uno o più campioni all’universo dal quale questi sono stato estratti. Tale generalizzazione si può effettuare sulla base di una corretta costruzione del campione. R. Palombino
  62. 62. Le misure in epidemiologia Se il campione è realmente rappresentativo dell’universo dal quale è stato estratto si possono trasferire con ottima approssimazione a quest’ultimo i risultati ottenuti dal primo. Un campione è rappresentativo quando tutti i membri della popolazione dalla quale è stato estratto avevano una eguale, o comunque nota, probabilità di esservi incluso. R. Palombino
  63. 63. Il campionamento Il campionamento è un procedimento che consiste nell’estrarre un certo numero di unità tra tutte quelle componenti la popolazione universo in maniera tale che queste siano rappresentative dell’universo e che i risultati ottenuti dal loro esame possano essere estesi a quest’ultimo. R. Palombino
  64. 64. Il campionamento Il campione quindi è un sottoinsieme dell’universo, rappresentativo di esso. Un campione è rappresentativo quando tutti i membri della popolazione dalla quale è stato estratto hanno avuto la stessa probabilità di essere inclusi nel campione. R. Palombino
  65. 65. Il campionamento Il campione può essere: • Probabilistico quando tutti i soggetti hanno una probabilità nota di essere inclusi nel campione • Non probabilistico ogni qualvolta si utilizzi una lista non completa o vi è una percentuale elevata di rifiuti o la scelta dei soggetti da intervistare all’interno dello strato o del grappolo è lasciata alla scelta dell’intervistatore R. Palombino
  66. 66. Il campionamento Il campionamento probabilistico può essere: 1. casuale semplice 2. sistematico 3. stratificato 4. a grappolo R. Palombino
  67. 67. Il campionamento I test di inferenza statistica sono applicabili a tutti i campioni probabilistici, sia che ogni soggetto abbia una uguale probabilità di essere incluso nel campione, sia che abbia semplicemente una probabilità nota, nel qual caso è possibile portare ai test le necessarie correzioni. R. Palombino
  68. 68. Il campionamento 1. Campionamento casuale semplice Tutti i soggetti ed anche tutte le combinazioni di soggetti hanno la stessa probabilità di essere scelti. Tale campionamento è senza la reimmissione dei soggetti, la probabilità di essere estratti è uguale per i soggetti che rimangono ed ogni estrazione è indipendente dalla precedente. R. Palombino
  69. 69. Il campionamento 1. Campionamento casuale semplice Altra metodica è quella di attribuire a ciascun soggetto un numero progressivo e ricorrere poi, per l’estrazione di un campione, ad una tabella di numeri casuali. Se nella tabella si incontrano numeri già scelti in precedenza bisogna trascurarli, poiché il campionamento avviene senza reimmissione. R. Palombino
  70. 70. Il campionamento 2. Campionamento sistematico Consiste nel prendere 1 soggetto ogni x soggetti, determinando il primo a caso. Se i criteri secondo i quali i soggetti sono elencati nella lista sono casuali, un campionamento sistematico può considerarsi a tutti gli effetti analogo ad un campionamento casuale semplice. E’ indicato se la lista è molto lunga e bisogna scegliere un campione molto grande. R. Palombino
  71. 71. Il campionamento 3. Campionamento stratificato Per costruire un campionamento stratificato dobbiamo prima suddividere tutti i soggetti in gruppi o classi e scegliere poi campioni indipendenti all’interno di ciascun gruppo (con l’estrazione di un campione semplice o sistematico). E’ usato per aumentare l’efficacia dello schema di campionamento R. Palombino
  72. 72. Il campionamento 4. Campionamento a grappolo Si divide l’universo in gruppi che vengono di solito chiamati grappoli; si scelgono grappoli che siano più eterogenei possibile al loro interno e più omogenei fra di loro ma che al tempo stesso siano abbastanza piccoli da permettere una forte riduzione delle spese connesse alle interviste. E’ usato in genere per ridurre le spese R. Palombino
  73. 73. Il campionamento • Dimensioni del campione La grandezza del campione dipende essenzialmente dal grado di variabilità che esiste tra le unità comprese nell’universo. Maggiore è la variabilità più grande deve essere il campione. Un modo sintetico per esprimere la variabilità intorno alla media dei valori osservati tra i membri di un universo è la deviazione standard. R. Palombino
  74. 74. Il campionamento Quando i valori provengono non dall’universo intero, ma da campioni, è necessario misurare l’errore medio che si commette stimando la media della popolazione con la media del campione. Tale misura è data dall’errore standard che dipende sia dalla deviazione standard che dalla numerosità del campione. ES = DS √n Quanto più piccolo è l’errore standard tanto più validi sono i risultati R. Palombino
  75. 75. • Tipi di studio in epidemiologia:  Epidemiologia descrittiva  Epidemiologia analitica: studio trasversale studio retrospettivo studio prospettivo  Epidemiologia sperimentale R. Palombino
  76. 76. Tipi di studi in epidemiologia • Studio descrittivo E’ l’analisi secondaria di dati già esistenti o raccolti per scopi diversi Riguarda le caratteristiche delle persone colpite da una certa malattia (o altro fenomeno sanitario) in rapporto al luogo e al tempo in cui tale fenomeno si è verificato R. Palombino
  77. 77. studio descrittivo gli studio descrittivi utilizzano primariamente i dati correnti, cioè quei dati raccolti routinariamente per finalità sanitarie o amministrative : • Schede di morte • Certificati assistenza al parto • Scheda di dimissione ospedaliera • Notifiche delle malattie infettive • Notifica di malattie professionali e infortuni • Consumo farmaceutico • Dati demografici, periodici e censimentali R. Palombino
  78. 78. studio descrittivo Con lo studio descrittivo si può rispondere a tre tipi di domande: 1. Relativamente alle caratteristiche delle persone: Età Sesso Provenienza geografica Attività lavorativa Classe sociale Abitudini di vita Religione,razza,stato civile ecc. R. Palombino
  79. 79. studio descrittivo 2. Relativamente al luogo:  In una zona ristretta: reparti di una fabbrica quartieri di una città  In una zona ampia: regioni nazioni continenti R. Palombino
  80. 80. studio descrittivo 3. Relativamente al tempo: Curve epidemiche Andamenti stagionali Trends temporali Trends temporali dell’evento sanitario con altri fenomeni di cui si ipotizza una associazione R. Palombino
  81. 81. MORTALITA' GENERALE FEMMINE, TASSI STANDARDIZZATI PER 100.000 ABITANTI Servizio Epidemiologia e Prevenzione Raffaele Palombino 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1982-1985 1986-1989 1990-1993 1994-1997 1998-2001 A R EA A G R O N O LA N O A SL N A PO LI4 R EG IO N E C A M PA N IA PR O V IN C IA D I A V ELLIN O Agro Nolano :Ds 70 Ds 73 Ds 74
  82. 82. Servizio Epidemiologia e Prevenzione Raffaele Palombino Figura 2: Incidenza annuale dell'HAV (per 100.000 abitanti), in Campania, in Italia e nell'ASL NA/4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Anni Campania Italia ASL NA/4 Fonte dati Italia: Ministero della Salute Fonte dati Campania: OER
  83. 83. Servizio Epidemiologia e Prevenzione Raffaele Palombino Distribuzione dei casi di Epatite A, per classe d’età, nell’ASL NA/4 e in Campania * Fonte dati Regione Campania: ISS ASL Napoli 4 (gennaio-dicembre 2004) Regione Campania (gennaio-maggio ’04) Classi d'età n. di casi % % cumulativa n. di casi % 0-5 18 11,8 11,8 54 8,7 6-10 14 9,2 21,0 70 11,4 11-20 41 27,0 48,0 183 30 21-30 56 36,8 84,8 209 34 31-40 21 13,8 98,6 74 12 41+ 2 1,3 100,0 19 3,1 non rilevata 0 6 0,9 Totale 152 615
  84. 84. Servizio Epidemiologia e Prevenzione Raffaele Palombino * Tasso = (N. casi per distretto/ popolazione distretto anno 2003) X 100.000 abitanti Grafico 5 - Tassi di incidenza di Epatite A per Distretti di residenza 0 20 40 60 80 100 120 140 160 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 ASL N.di casi Tasso*
  85. 85. Servizio Epidemiologia e Prevenzione Raffaele Palombino Figura 6-Correlazione casi di Epatite A e consumo di frutti di mare crudi o poco cotti 70% 30% SI NO
  86. 86. Servizio Epidemiologia e Prevenzione Raffaele Palombino * Tasso = (N. casi per distretto/ popolazione distretto anno 2003) X 100.000 abitanti Grafico 9 - Distribuzione casi di epatite A per Comune di residenza 0 5 10 15 20 25 M assa diS. Pom igliano Poggiom arino Sant'Anastasia Som m a V.na Volla ASL n°dicasi 0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 250,0 300,0 350,0 400,0 Tassi casi tasso*
  87. 87. Servizio Epidemiologia e Prevenzione Raffaele Palombino * Tasso = (N. casi per distretto/ popolazione distretto anno 2003) X 100.000 abitanti Distretto N.di casi Tasso* 69 8 16,3 70 11 18,6 71 10 20,7 72 6 12,1 73 9 12,6 74 3 8,1 75 38 62,3 76 34 54,2 77 7 13,7 78 6 23,5 79 20 47,6 Totale ASL 152 27,3 Tassi di Epatite A per distretto
  88. 88. studio descrittivo L’elemento tempo dà la prospettiva dinamica e storica del fenomeno. Sono molto utilizzate a tale scopo le curve epidemiche che possono fornire utili indicazioni sull’origine di un evento a carattere epidemico R. Palombino
  89. 89. studio descrittivo La funzione più importante degli studi descrittivi è quella di fornire ipotesi sulle possibili cause di malattia. Ipotesi di associazione che debbono essere testate da studi più approfonditi potendo essere apparenti o indirette. R. Palombino
  90. 90. studio descrittivo R. Palombino Obiettivi: Descrivere la distribuzione di fenomeni sanitari in rapporto a tempo, spazio e caratteristiche individuali Ipotizzare, attraverso correlazioni ecologiche, l’associazione tra malattie e fattori di rischio Vantaggi: Dati già raccolti, accessibili, spesso già elaborati Bassi costi e rapidità di esecuzione L’uso di classificazioni standard facilita i confronti Svantaggi: Difficilmente si possono vagliare ipotesi etiologiche specifiche Distorsioni più comuni: ►Sottostima dei fenomeni per omissioni nella segnalazione
  91. 91. Studio trasversale E’ la forma più semplice di ricerca epidemiologica analitica perché fornisce dati di base descrittivi: della situazione al momento sulla prevalenza di un fenomeno morboso sull’associazione di questo a determinati fattori OBIETTIVO: Individuare la causa delle malattie e i fattori che ne favoriscono o ne ostacolano l’insorgenza e la diffusione R. Palombino
  92. 92. Studio trasversale La progettazione di uno studio trasversale: 1. Definizione:  dell’obiettivo  dell’entità delle risorse disponibili  del tempo necessario 2. Scelta della popolazione da studiare 3. Costruzione di un campione rappresentativo R. Palombino
  93. 93. Studio trasversale 4. Raccolta dati: ⇒ intervista ⇒ questionario autocompilato ⇒ esame documentale ⇒ esame obiettivo e/o strumentale 5. Definizione del grado di adesione all’indagine, qualunque sia la dimensione del campione è essenziale che la partecipazione si avvicini al 100% 6. Misura della validità dello strumento di rilevazione dei dati: sensibilità e specificità. R. Palombino
  94. 94. Indagine di prevalenza delle infezioni ospedaliere presso le strutture di ricovero Luisa Sodano, Ministero della Salute-CCM Raffaele Palombino Asl Napoli 4 Skerdi Faria, Istituto Superiore di Sanità Carla Zaccaro, Azienda Ospedaliera “San Camillo-Forlanini”-Roma Brusciano (NA), 21 ottobre 2005
  95. 95. Contesto – nord est della città di Napoli – 35 comuni – 11 distretti sanitari – circa 530.000 abitanti – 11 strutture di ricovero: 2 pubbliche e 9 private accreditate – 866 posti-letto all’epoca dell’indagine (autunno 2004) con un range compreso tra 34 e 150
  96. 96. Obiettivi – apprendere e mettere in pratica l’utilizzo di strumenti epidemiologici per monitorare le IO – rilevare la frequenza puntuale delle IO e descriverne le caratteristiche – determinare la prevalenza dei pazienti esposti a procedure invasive – quantificare l’uso degli antibiotici e identificarne i motivi – calcolare la frequenza con cui si effettuano esami diagnostici – rilevare la frequenza puntuale delle lesioni da pressione
  97. 97. Principali caratteristiche demografiche e assistenziali dei pazienti Pazienti arruolati 574     Età media 54,2 anni   Femmine 55,7%   Degenza pre-indagine media <7 gg (tranne che in una struttura)   Esami microbiologici 13,5%   Rx torace 64,5% I pazienti delle case di cura private accreditate più frequentemente sono stati sottoposti ad<almeno una procedura diagnostica
  98. 98. 2,6 0,00,00,00,00,0 1,1 3,2 3,7 4,4 6,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 10 8 1 2 7 3 4 5 6 9 Totale Presidio Prevalenza IO % Prevalenza di IO in atto per presidio
  99. 99. Prevalenza di IO in atto per sito (n=574) Sito di inf. ospedaliera Prevalenza     Infezioni delle vie urinarie 1,4%   Infezioni del sito chirurgico 0,7%   Polmoniti 0,3%   Sepsi clinica 0,2%   Le infezioni più frequenti sono quelle delle vie urinarie e sono risultate associate all’uso del catetere vescicale
  100. 100. Prevalenza di procedure invasive per tipologia (n=574) Tipo di procedura Prevalenza     Catetere vescicale 15,2%   Drenaggio chirurgico 5,4%   Catetere vascolare centrale 0,5%   Intubazione 0,2%   Nutrizione parenterale totale 0,2% Nel 70% dei pazienti il catetere vescicale era a circuito aperto Nel 48% dei pazienti i drenaggi chirurgici erano a circuito aperto
  101. 101. Momento di avvio della profilassi antibiotica rispetto all’atto chirurgico Classe intervento Avvio della profilassi antibiotica prima durante dopo missing   % % % % pulito (n=70) 61,4 15,7 15,7 7,1 pulito-contaminato (n=88) 29,5 37,5 30,7 2,3 La proporzione di procedure pulite con avvio della profilassi antibiotica prima dell’intervento è significativamente più elevata rispetto alle procedure pulito-contaminate
  102. 102. Motivi del trattamento antibiotico (n=258) Motivo del trattamento Percentuale     Assenza di indicazioni chiare 38,8%   Profilassi perioperatoria 31,0%   Terapia infezione 15,0%   Profilassi per altri motivi 13,6%   Missing 1,6% In poco più della metà dei casi non è ben definito il motivo del trattamento antibiotico in atto al momento dell’indagine
  103. 103. studio trasversale R. Palombino Obiettivi: Descrivere la prevalenza di un fenomeno sanitario in rapporto a spazio e caratteristiche individuali Analizzare le associazioni tra fattori di rischio e malattie attraverso il calcolo dell’odds ratio Vantaggi: Di breve durata e relativamente poco costoso Se il campionamento è corretto i risultati sono generalizzabili Svantaggi: Non si addice a fenomeni rari o di breve durata Le esposizioni pregresse più difficilmente misurabili Distorsioni più comuni: ►Conclusioni errate per campionamento non corretto ►Adesioni all’indagine non elevata
  104. 104. Studio retrospettivo (caso controllo) Negli studi retrospettivi si parte dai malati (casi) ed in essi si verifica se vi sia presenza o vi sia stata esposizione a determinati fattori di rischio. La stessa verifica si effettua in gruppi di sani (controlli) Una differenza statisticamente significativa nella presenza di un fattore di rischio tra casi e controlli può indicare una responsabilità di tale fattore nel determinare la malattia R. Palombino
  105. 105. Studio retrospettivo (caso controllo) Scelta del gruppo di controllo (fondamentale per la correttezza delle conclusioni): Il gruppo controllo può essere:  campione rappresentativo della popolazione  campione di ricoverati per altre malattie (senza fattori di rischio in comune)  accoppiamento o matching (per ognuno dei malati si scelgono uno o più controlli con le stesse caratteristiche) R. Palombino
  106. 106. Studio retrospettivo (caso controllo) Metodi di rilevazione dei dati: 1. Documenti già esistenti 2. Interviste Possibili distorsioni dell’intervista: • la memoria delle persone colpite da una malattia o da un evento può essere influenzata da diversi fattori • i casi possono essere più disposti a collaborare dei controlli R. Palombino
  107. 107. Studio retrospettivo (caso controllo) Altre possibili distorsioni possono essere dovute a: • variare nel ricordo di eventi passati • differenze nelle percentuali di rispondenza casi/controlli • over matching che nasconde possibili fattori di rischio R. Palombino
  108. 108. Analisi statistica dei dati Malati Sani Totale fattore di rischio Presente a b a+b Assente c d c+d Totale a+c b+d a+b+c+d R. Palombino
  109. 109. Studio retrospettivo (caso controllo) Da questo tipo di studio si può ricavare l’odds ratio (OR) una stima del Rischio Relativo (RR), cioè del rischio di sviluppare la malattia nelle persone esposte rispetto a quelle non esposte RR = incidenza negli esposti/ incidenza nei non esposti OR = stima del rischio relativo, rapporto crociato ad/bc R. Palombino
  110. 110. studio retrospettivo R. Palombino Obiettivi: Valutare il ruolo di uno o più fattori di rischio nell’etiopatogenesi di una malattia Stimare il rischio relativo Vantaggi: E’ organizzativamente semplice poco costoso e rapido Può essere utilizzato per malattie anche molto rare Può indagare contemporaneamente più fattori di rischio Svantaggi: Non è adatto se il fattore di rischio è poco frequente Mancanza di dati oggettivi su esposizioni pregresse Distorsioni più comuni: ►Selezione non accurata dei casi e dei controlli ►Ricordi diversi nei casi rispetto ai controlli ►Atteggiamenti diversi degli intervistatori nei casi rispetto ai controlli
  111. 111. Studio prospettico ( o di coorte) Lo studio prospettico consiste nel porre sotto sorveglianza una popolazione definita, o un suo campione, per un certo numero di anni rispetto alla esposizione o meno a quel fattore di rischio o all’occorrenza o meno di quel fenomeno sanitario R. Palombino
  112. 112. Studio prospettico ( o di coorte) Il confronto dell’incidenza delle malattie o dell’evoluzione della mortalità nel gruppo degli esposti e dei non esposti permette, attraverso il calcolo del rischio relativo, una valutazione del ruolo dei fattori di rischio in questione nell’eziologia della malattia considerata R. Palombino
  113. 113. Studio prospettico ( o di coorte) Fasi: 1. ipotesi sull’associazione di uno o più fattori di rischio con una malattia o un altro evento sanitario; 2. scelta di una popolazione o del campione nel quale siano presenti, con una certa frequenza sia il fattore di rischio che la malattia; 3. valutazione in ogni componente della coorte delle condizioni di salute e di esposizione al/ai fattori di rischio R. Palombino
  114. 114. Studio prospettico ( o di coorte) 4. registrazione (con periodicità stabilita caso per caso) delle variazioni dello stato di salute e dell’esposizione ai fattori di rischio 5. misurazione periodica dei tassi di incidenza negli esposti e nei non esposti 6. misurazione del rischio relativo per esposizione e, fra gli esposti, per grado di esposizione R. Palombino
  115. 115. studio prospettico o di coorte R. Palombino Obiettivi: Calcolare i tassi di incidenza e di mortalità delle malattie Calcolare il rischio relativo (RR) e attribuibile (RA) attraverso l’analisi delle esposizioni Analisi differenziata per livelli e durata dell’esposizione
  116. 116. Studio prospettico ( o di coorte) Vantaggi: • adatto per malattie frequenti • Tutti i nuovi casi di malattia possono essere accertati obiettivamente • Valuta contemporaneamente l’incidenza di più malattie • il rischio relativo è preciso • il gruppo di controllo è costituito da parte della coorte • La rilevazione dei fattori di rischio non è influenzata dalla presenza della malattia R. Palombino
  117. 117. Studio prospettico ( o di coorte) Svantaggi: • Inadatto per malattie rare • tempi di attuazione lunghi • spesa considerevole • numero di soggetti necessari grande • perdita di soggetti durante lo studio La dimensione del campione va correlata alla frequenza della malattia alla grandezza del rischio relativo ipotizzato e alla durata dello studio Distorsioni più comuni: ► Perdite al follow up ► Cambiamenti nel tempo delle metodiche di rilevazione ► Diversità nell’accertamento negli esposti rispetto ai non esposti R. Palombino
  118. 118. Studio di Framingham Studio sui fattori di rischio per le malattie cardiovascolari: - iniziato nel 1948 - durato 20 anni - coorte di 6.500 persone di età 32-60 anni da una popolazione di 10.000 Ha dimostrato l’aumento del RR per malattia coronarica all’aumento della colesterolemia R. Palombino
  119. 119. Studio di epidemiologia sperimentale Si propone lo studio delle conseguenze della modificazione,controllata e programmata, di alcuni fattori che influenzano, o si ipotizza influenzino, un fenomeno. osservazione della popolazione prima dell’intervento ↓ intervento ↓ osservazione della popolazione per valutare gli effetti dell’intervento R. Palombino
  120. 120. Studi di epidemiologia sperimentale Possono essere eseguiti in due modi: • intervento negativo: introduzione del presunto agente nocivo in una popolazione sana e osservazione dello sviluppo o meno della relativa patologia; • intervento positivo: introduzione di una misura preventiva o terapeutica e osservazione dell’evolversi della patologia R. Palombino
  121. 121. Studi di epidemiologia sperimentale Fasi: 1. scelta della popolazione o del campione che deve essere rappresentativa di quella più vasta alla quale si vuole estendere i risultati ottenuti 2. divisione casuale dei soggetti tra il gruppo dei trattati e il gruppo di controllo 3. confronto dei risultati ottenuti nei due gruppi R. Palombino
  122. 122. Studi di epidemiologia sperimentale R. Palombino Obiettivi:  Paragonare l’efficacia di due o più trattamenti terapeutici, diagnostici, preventivi Vantaggi:  E’ lo studio più corretto da un punto di vista metodologico (randomizzazione, doppio cieco)  Sono rispettati i principi dell’inferenza statistica Svantaggi:  Applicazioni limitate nell’uomo da problemi etici  Spesso difficile organizzativamente, di lunga durata e costoso Distorsioni più comuni: ►Perdita al follow up ►Rifiuto alla partecipazione ►La conoscenza del trattamento può influenzare l’accertamento dell’esito
  123. 123. Le fasi di uno studio epidemiologico Formulazione di specifici obiettivi della ricerca e delle ipotesi di partenza Esame attento e sistematico della letteratura esistente Discussione di gruppo tra tutti i partecipanti Identificazione delle variabili che si intendono valutare e dei mezzi per ottenerle Identificazione di fattori di confondimento che potrebbero falsare i risultati Scelta del tipo di studio epidemiologico più appropriato Scelta del metodo di raccolta delle informazioni (questionari, misurazioni) Identificazione delle risorse (personale per le varie fasi, fondo, ecc.) Verifica dell’accessibilità dei dati (regole etiche, legge sulla privacy, ecc.) Valutazione dei tempi di esecuzione per le varie fasi Precisa definizione di esposizione ed esiti FASE PRELIMINARE METODOLOGIA DI STUDIO
  124. 124. Le fasi di uno studio epidemiologico Definizione della popolazione per la quale si vogliono trarre le deduzioni finali Scelta del campione più adeguato al contesto e verifica della accessibilità e cooperatività Scelta della dimensione campionaria (in base alle conclusioni attese, alle tecniche statistiche adottate ed alle risorse) e sua selezione (randomizzazione o altro metodo) Scelta delle informazioni realmente necessarie per le finalità proposte Preparazione del questionario o della scheda di raccolta dei dati Definizione dei criteri per la raccolta delle informazioni Predisposizione delle codifiche alle risposte e delle modalità di codificazione POPOLAZIONE E CAMPIONAMENTO SISTEMA RACCOLTA DATI (questionari)
  125. 125. Le fasi di uno studio epidemiologico Assicurarsi che vengano rispettate tutte le norme etiche di una ricerca scientifica Richiesta dell’eventuale consenso informato Richiesta delle autorizzazioni necessarie allo svolgimento della ricerca Verifica della compatibilità con le normative vigenti E’ importante soprattutto se si tratta di una nuova ricerca Valutazione del questionario o altro metodo di rilevamento dei dati Eventuale addestramento degli intervistatori Valutazione della percentuale di adesioni Accettabilità dell’indagine da parte dei partecipanti PROBLEMI ETICI E PRIVACY STUDIO PILOTA

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