Seminario di Primavera CSeRMEG 24 aprile 2010 SVILUPPO PROFESSIONALE tra continuità e nuove prospettive - www.csermeg.it

1. La (piccola/grande …?) tecnologia
nello studio del MMG
Massimo Tombesi
CSeRMEG – seminario di primavera 2010

2. 2
“Ascoltate il paziente:
vi sta dicendo la diagnosi”
(W. Osler, 1904)

3. 3
…
• Vero, però:
– le diagnosi di Osler erano “autorevoli”, e forse un
po’ diverse dalle nostre
– il percorso diagnostico richiede spesso esclusioni
o conferme di un sospetto derivato dall’anamnesi
– interventi calibrati su gradi e stadi di malattia,
richiedono misure
– il monitoraggio di molte patologie richiede la
disponibilità di parametri misurati
– valutazioni di qualità si possono fare (anche) su
parametri misurabili (o almeno sul fatto di averli)

4. 4
Gli strumenti che hanno tutti

5. 5
Gli strumenti che dovrebbero avere tutti

6. 6
• Un MMG che abbia oggi solo quegli stessi strumenti
può ancora rispondere a molte esigenze, ma:
– deve delegare ad altri alcune parti del proprio lavoro
– rischia di perdere così parte del suo potere decisionale
– può essere più spesso scavalcato in favore dello specialista
quando i pazienti pensano di aver bisogno di esami che il MMG
non esegue
• Effettuare alcuni esami strumentali nello studio di MG
– ha senso di per sé (se lo si sa fare) ma anche come forma di
consolidamento e sviluppo professionale per il MMG
– è utile, interessante, gratificante, e a volte evita la noia

7. Effetti avversi e perversi della tecnologia
7
in MG nel contesto italiano
• Nella MG, chi investe (spende) nella professione:
– è automaticamente penalizzato sul piano economico e anche
fiscale
– si assume maggiori responsabilità ed oneri senza un reale
ritorno economico (se non svolge una libera professione
separata dalla convenzione)
• Il Sistema sanitario non incentiva la MG ad
effettuare prestazioni strumentali
… ma pagare prestazioni induce prestazioni …
… ma non pagare prestazioni induce deleghe, che inducono ancor
più prestazioni …
Altri soggetti (farmacie, ospedalizzazione a domicilio, specialisti)
subentreranno alla MG nel farsene carico

8. 8
• Alcune condizioni croniche rilevanti per prevalenza
ed importanza nella MG:
– rischio cardiovascolare
– diabete
– patologie respiratorie (asma, BPCO)
• sono diagnosticate, trattate e monitorate con il
necessario ricorso ad esami strumentali
Il MMG può farne alcuni
tradizionalmente delegati agli specialisti

9. 9
Elettrocardiografo
Uso * Facile
Interpretazione * Difficile
Tempo/esame 15-20 minuti
Frequenza d’uso 50-100 / anno
Utilità +++
Costo € 800 / 3.000
A domicilio Sì
* Elementare, Facile, Media difficoltà, Difficile

10. 10
Elettrocardiografo
• L’apprendimento dell’interpretazione dell’ECG è lungo,
complesso e richiede esperienza, continuità e casistica
– Ci sono testi (di base e più approfonditi) e siti web con migliaia di
tracciati commentati su cui esercitarsi:
http://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/mavenmain.asp
– La lettura automatizzata dell’ECG è inaffidabile
• La maggioranza dei tracciati di routine in MG sono normali:
– riconoscere un tracciato sicuramente normale è facile
– si possono inviare al cardiologo solo i pazienti con un ECG di
routine (ad es. in un iperteso o in un diabetico) “non normale”
• Gli ECG di controllo successivi possono essere anche solo
confrontati per rilevare cambiamenti

11. 11
Elettrocardiografo
• In MG, l’uso principale dell’ECG è nell’ipertensione
arteriosa e nelle aritmie più comuni
– Un medico non sufficientemente esperto NON DEVE FARE ECG
nel sospetto di infarto miocardico, e comunque non deve MAI
escluderlo solo perchè l’ECG è normale
• Si possono fare contratti di tele-ECG a basso costo
– fornendo il servizio al paziente in tempo reale senza necessità di
saper leggere il tracciato
– senza acquistare l’apparecchio

12. 12
Spirometro
Uso * Facile
Interpretazione * Media difficoltà
Tempo/esame 15-40 minuti
Frequenza d’uso 20-40 / anno
Utilità ++
Costo € 800 / 2.500
A domicilio Sì
* Elementare, Facile, Media difficoltà, Difficile

13. 13
Spirometro
• L’apprendimento dell’uso rapido, ma richiede un po’
di esperienza (per l’esecuzione e l’interpretazione)
– I migliori spirometri si collegano al PC ed hanno SW di
refertazione e archiviazione eccellenti
– Per l’interpretazione è richiesto un po’ di studio, e per la
refertazione la conoscenza della stadiazione di asma e BPCO
– Si possono documentare broncoostruzione reversibile o meno,
deficit ventilatori e quadri normali (attenzione alle patologie
extrapolmonari)
– Utile per diagnosi e monitoraggio
– Il tempo richiesto per una spirometria con test dopo
broncodilatazione è di almeno 10+20+10 minuti; senza
broncodilatazione è praticabile in 10-15 minuti

14. 14
Holter pressorio
Uso * Facile
Interpretazione * Media difficoltà
Tempo/esame 10-15 minuti
Frequenza d’uso 40-50 / anno
Utilità ++
Costo € 2.000 / 2.500
A domicilio -
* Elementare, Facile, Media difficoltà, Difficile

15. 15
Holter pressorio
• Esame non di routine, ma:
– di uso sempre più diffuso e frequente nella diagnostica e nel
monitoraggio dell’ipertensione arteriosa
– utile in caso di variabilità pressoria nelle misure occasionali
(domicilio/studio) che impedisca di identificare la pressione
abituale con o senza terapia
– utile per identificare falsi non-responders alla terapia o falsi
ipertesi
– talvolta utile a scopo rassicurativo in pazienti che abbiano
avuto uno o pochi occasionali riscontri di pressione arteriosa
elevata in situazioni non basali
– Da interpretare con qualche cautela perché ancora non c’è
una adeguata epidemiologia dell’ipertensione arteriosa (o
della non-ipertensione arteriosa) rilevata con tale mezzo

16. 16
Pulsiossimetri
Uso * Elementare
Interpretazione * Facile
Tempo/esame 1 minuto
Frequenza d’uso 100 / anno
Utilità +++
Costo € 100 / 400
A domicilio Sì
* Elementare, Facile, Media difficoltà, Difficile

17. 17
Pulsiossimetri
• Esecuzione del test immediata per misure ‘spot’;
la misura va interpretata alla luce del quadro clinico
– Interpretazione facile, ma richiede la conoscenza assoluta del
significato e dei limiti dell’ossimetria: bisogna sapere tutto.
Ci vuole però poco:
– www.dialogosuifarmaci.it/rivista/pdf/CO-200609-5_60.pdf
– www.bmj.com/cgi/content/full/311/7001/367
– L’apparecchio sta in borsa e se disponibile verrà usato molto
spesso (dispnee, polmoniti, asma, BPCO, scompenso cardiaco,
ossigenoterapia [con attenzione!!])
• Dato il costo minimo (almeno dei pulsiossimetri da
dito), dovrebbe far parte degli strumenti standard di
ogni MMG (e di chi fa servizio di CA)

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Mini-Doppler
Uso * Facile
Interpretazione * Elementare
Tempo/esame 5-10 minuti
Frequenza d’uso 30-40 / anno
Utilità ++
Costo € 250 / 600
A domicilio Sì
* Elementare, Facile, Media difficoltà, Difficile

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Mini-Doppler
• Apprendimento dell’uso e interpretazione delle misure
(indice di Winsor) molto facili
– Diagnostica delle arteriopatie periferiche (arti inferiori); poco utile
per carotide e altri distretti
– Screening selettivo in soggetti ad alto rischio vascolare (diabetici,
fumatori)
– L’arteriopatia periferica è un marker di alto rischio coronarico
– Sufficiente un apparecchio con sonda da 8 MHz (ma una da 4-
5MHz può essere necessaria su arti edematosi o in obesi)
– con una sonda da 2MHz si può misurare il battito cardiaco fetale
dalla 10° settimana

20. 20
Strumenti opzionali
Altri strumenti opzionali possono essere usati se si ha un
interesse specifico
• Dermatoscopio (per nevi ed epiteliomi)
– Uso frequente; apprendimento dell’interpretazione delle
immagini di media difficoltà (disponibili manuali, costosi,
e siti web con molte immagini commentate in rete); costo
medio-basso; tempo/esame: 1 minuto
• Oftalmoscopio diretto
– Uso limitato e non immediato, apprendimento di media
difficoltà, ma alla portata del MMG solo per alcuni reperti;
costo medio/alto; tempo/esame: 3 minuti
• Anuscopio
– Uso semplice, occasionale; apprendimento abbastanza
facile per patologie comuni; costo irrisorio (se monouso);
tempo/esame: 5 minuti

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Strumenti opzionali
• Lampada frontale / lenti di Berger
– Utile quando con una mano si deve tenere la
luce, con un’altra l’abbassalingua e con un’altra
uno specchietto laringeo …
– Costo basso, uso frequente
• Cauterio
– Per l’escissione in anestesia locale di piccole lesioni
peduncolate (fibromi penduli, ecc.) che non richiedano
esame istologico (eventualmente da fotografare prima)
– Costo irrisorio; apprendimento rapido (meglio vederlo
usare qualche volta); uso occasionale/frequente
• Molti altri strumenti sarebbero utili, ma o sono
troppo costosi o ne è onerosa la gestione
– Il Coagucheck® è un esempio tipico
– Test rapidi per Streptococco A, PCR, troponina …

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Ecografo
• Costi sempre più bassi, ma
apprendimento comunque
difficile
– si può però usare in modo mirato
come complemento alla visita e
esame obiettivo (“ecoscopia”), per:
– ascite, globo vescicale, litiasi
colecistica, urolitiasi, idronefrosi,
gravidanza, splenomegalia,
aneurismi aortici, trombosi venose,
noduli tiroidei, masse palpabili …
– L’ecografia potrebbe entrare di più
nella formazione dei futuri MMG,
con metodica tutoriale

23. 23
Dall’era di Laennec …
GE Healthcare Vscan
Qualcuno già parla
di una nuova era …

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Alcune domande
• Offrire prestazioni diagnostiche strumentali nella
MG migliora l’assistenza ai pazienti?
• E’ possibile incentivare la diagnostica strumentale
nella MG evitando l’induzione di esami inutili?
• I MMG sono veramente interessati a questo tipo di
attività?

25. 25
La tecnologia migliora la
qualità delle cure?
Domanda già sentita, dalla
metà degli anni ’80.
Non ha avuto risposta, ma
oggi più del 92% dei MMG
usa il PC per lavorare, e non
riuscirebbe a farne a meno.

26. 26
Incentivi a MMG = induzione di esami
inutili?
• Domanda che nessuno pone a tutti gli altri
medici pagati a prestazione, ma non è una
domanda illegittima
• La risposta è no: si può pensare a un compenso
forfettario - a quota capitaria - per l’erogazione
del servizio
– L’erogazione è valutabile su un numero minimo di
prestazioni effettuate e documentate, definito con una
stima del fabbisogno effettivo nella popolazione
assistita

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I MMG sono interessati?
• Quelli attualmente in attività, poco o per nulla
– Ci vogliono competenze da acquisire
– Ci vuole tempo
– Gli apparecchi costano
– I pochi interessati preferiscono la libera professione
– E’ probabile (o sicuro) che la retribuzione non sia
giudicata sufficientemente remunerativa (ad es.
rispetto a un certificato a 50-60 euro)
• I MMG in formazione sono forse più interessati
ad ampliare competenze e capacità cliniche

28. 28