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1. 附件一
古蹟、歷史建築及聚落修復或再利用勞務委任主持人列冊申請表
□修復或再利用計畫、工作報告書 □規劃設計、施工監造
申請人姓名 申請日期 年 月 日
聯絡電話 行動電話
傳 真 電子郵件
聯絡地址
申請人資格 □建築師 □大專院校教師或具相當資格者 (擇一勾選)
申請類別 □古蹟 □歷史建築及聚落（可複選）
曾參與修復或再利用 □古蹟 ：修復或再利用計畫、工作報告書
勞務類別與工作項目
□古蹟 ：規劃設計、施工監造
□歷史建築及聚落：修復或再利用計畫、工作報告書
□歷史建築及聚落：規劃設計、施工監造
□建築師開業文件影本
證 □教育部核頒之相關資格證明文件影本
明 □相關勞務經驗證明文件
資
料 □培訓合格之證明文件
□修復或再利用相關著作一篇十五份（已公開發表之學術性論文）
個
人
簡
歷
填表說明：
請以電腦繕打填寫，勾選欄位請以「※」取代「□ 。
」
1、
2、 公開發行之學術性期刊、教育部學位論文、政府及相關機關委託研究計畫報告。

2. 附件二
古蹟、歷史建築及聚落修復或再利用勞務委任主持人列冊送審文件說
明表
申請人姓名：
工作經歷 實際參與內容說明
摘
要
說
明

3. 附件二
古蹟、歷史建築及聚落修復或再利用勞務委任主持人列冊送審文件說
明表
申請人姓名：
工作經歷 實際參與內容說明

5. 附件二
古蹟、歷史建築及聚落修復或再利用勞務委任主持人列冊送審文件說
明表
申請人姓名：
著作名稱 所負責章節說明
摘
要
說
明

6. 附件二
古蹟、歷史建築及聚落修復或再利用勞務委任主持人列冊送審文件說
明表
申請人姓名：
著作名稱 所負責章節說明