1. 29 мая 2014 г. Ìåäèöèíñêèé ÂÅÑÒÍÈÊ
5
– Ильдар Нурахметович, охарактеризуйте
общую ситуацию с хирургической заболевае-
мостью и смертностью в Чувашской Респу-
блике. Какие заболевания лидируют?
– Здесь необходимо пояснить: заболеваемость,
и смертность оцениваются в отношении конкретных
профилей:например,болезниоргановпищеварения,
сердечно-сосудистой системы, травмы и т.д. Практи-
чески в каждой нозологии есть как терапевтическая,
так и хирургическая составляющие. Также нельзя
четко увязать лидерство какого-то диагноза по ко-
личеству сделанных операций. Можно отметить,
что большое количество операций выполняется на
органах полости рта и челюстно-лицевой области, но
главной проблемой это не назовешь.
Для пациентов и специалистов хирургия, скорее
всего, делится на экстренную и плановую. Первые
составляют около 30% всех операционных вмеша-
тельств. Вторые лежат в области планирования всей
системы здравоохранения. Я бы выделил три основ-
ных момента, на которых следует заострить внима-
ние, говоря о хирургической службе.
Во-первых, это – экстренная хирургическая пато-
логия, куда входит 7 нозологий с ежегодным мони-
торингом: острый аппендицит, острый холецистит,
острый панкреатит, кишечная непроходимость,
перфоративная язва, желудочно-кишечное крово-
течение, ущемленная грыжа. Отмечу, что одной из
проблем в экстренной хирургии является острый
панкреатит. Ситуация с такими пациентами доста-
точно сложная не только в Чувашии, но и по всей
России. У нас общая летальность здесь составляет
– 4,6%, послеоперационная – 22% (на уровне обще-
российских показателей). В абсолютных цифрах в
2013 г. в республике от острого панкреатита умерли
33 пациента.
Во-вторых, это – заболеваемость и смертность
от циррозов печени. Циррозы стоят на стыке тера-
пии, гастроэнтерологии и хирургии, и, к сожалению,
многие пациенты с этим диагнозом погибают от
пищеводного кровотечения, а это – хирургическая
ситуация. Понятно, что эту проблему создают себе
пациенты, главным образом отравляя себя алко-
голем. Вообще, летальность от болезней органов
пищеварения в 2013 г. у нас выросла, и это должно
насторожить не только и не столько хирургов, сколь-
ко самих граждан.
Третье направление – это травматизм, прежде
всего, дорожно-транспортный. Ситуация с ним в ре-
спублике достаточно напряженная.
– Каковы основные показатели хирургиче-
ской службы Чувашии, можно ли как-то их срав-
нивать с российскими?
– У всех хирургов России показатели работы
стандартны: хирургическая активность, послеопера-
ционная летальность, оборот койки. Современная
хирургия стремительно развивается благодаря но-
вым, малоинвазивным технологиям, она становится
новым мощным инструментом оздоровления. Ведь
хирургические и реанимационные пациенты - самые
«дорогостоящие» в медицине. Соответственно, ме-
няются подходы, оборот койки за счет этого увели-
чивается, сокращается срок нахождения пациента в
больнице. Кстати, многих это радует - не всем ком-
фортно лежать в больничной палате, особенно при
легких операциях.
В республике происходит снижение количества
коек, но это не говорит о снижении качества оказания
стационарной и хирургической помощи. Уменьшение
количества коек больше коснулось центров I уров-
ня, II и III уровень в плане обеспеченности койками
более приближены к оптимальному. Некоторый соз-
давшийся коечный дефицит компенсируется более
правильной маршрутизацией пациентов. Да ведь и
пациенту важнее попасть не на абстрактную койку,
а туда, где ему смогут оказать квалифицированную
медицинскую помощь.
– А если говорить о количестве операций?
– В стационарах в 2013 г. прооперировано более
84000пациентов,выполненоболее100тысячопера-
ций. В их структуре основные сегменты – это акушер-
ские операции (23%), операции на костно-мышечной
системе (14%), и операции на органах брюшной по-
лости (14%). Среди последних на 1 месте – грыжесе-
чения, аппендэктомия, с небольшим отрывом от них
– холецистэктомии (операции по удалению желчного
пузыря).
Мировая и российская тенденция – развитие ста-
ционарзамещающих технологий, то есть увеличение
количества амбулаторных операций. В этом тренде
находится и здравоохранение республики. У нас рас-
тет количество операций, выполненных в условиях
дневного стационара (5614 – в 2011 г., 6234 – в 2013
г.), и количество операций, выполненных амбулатор-
но (76000 – в 2011 г., около 13000 – в 2013 г.).
В структуре таких операций преобладают опера-
ции на полости рта и челюстно-лицевой области,
операции на коже и подкожной клетчатке, операции
на органе зрения, гинекологические операции, ЛОР-
хирургия. Важно отметить, что почти 200 операций
по грыжесечению сделано амбулаторно (из 3500
сделанных стационарно), и это хороший показатель.
Во всем мире неосложненные, небольшие грыжи
оперируются в стационаре одного дня (дневном ста-
ционаре).
– Каковы основные факторы риска у ваших
пациентов?
– По каждому заболеванию факторы риска свои,
но есть и общие моменты. На первом месте – вред-
ные привычки, и, в первую очередь, алкоголь. Он
усугубляет ситуации с травмоопасностью, с ДТП, по-
вышает рост болезней органов пищеварения, в пер-
вую очередь, это – алкогольное поражение печени,
цирроз, панкреатиты. Алкогольное опьянение – это
значит поздняя госпитализация, а в экстренной хи-
рургии этот фактор имеет большое значение – ведь
чем позже пациент с острым заболеванием попал на
стол хирурга, тем хуже прогноз. Имеют значение и
такие факторы риска, как ожирение, вызванные не-
правильным питанием, гиподинамией.
Кроме того, провоцирующими факторами, к при-
меру, возникновения бактериальных заболеваний
кожи (фурункул, карбункул, гидраденит) могут быть
тесная одежда, длительное трение, гипергидроз, ло-
кальное изменение рН среды, переохлаждение. При
несоблюдении защитных мер из-за частой микро-
травматизации на производстве и в быту возникают
такие гнойные заболевания кисти, как абсцесс, флег-
мона, панариций, паронихия (вызываемые стафило-
кокком, стрептококком или синегнойной палочкой).
А заболевания периферических артерий нижних ко-
нечностей с хроническим течением в подавляющем
большинстве случаев вызваны атеросклерозом со-
судов. Факторы риска – мужской пол, возраст старше
50 лет, курение, сахарный диабет, дислипидемия,
артериальная гипертензия.
– Каким образом организована работа хирур-
гической службы в Чувашии?
– В республике создана трехуровневая система
оказания медицинской помощи, утверждены по-
рядки оказания медицинской помощи по различным
профилям, расписана маршрутизация пациентов.
На первом уровне работают 15 учреждений здра-
воохранения, оказывающие преимущественно пер-
вичную медико-санитарную и специализированную
медицинскую помощь, то есть занимающиеся «про-
стой» хирургией. Второй уровень – так называемые
межрайонные центры, их в республике семь, это
учреждения с хорошей диагностической и лечебной
базой. Они могут оказывать медицинскую помощь
по большинству нозологий хирургического спектра.
К каждому межрайонному центру прикреплено не-
сколько учреждений первого уровня.
Третьим уровнем оказания помощи по большин-
ству хирургических нозологий являются Республи-
канская клиническая больница, по некоторым диа-
гнозам – ГКБ №1 и Госпиталь для ветеранов войн.
Это – учреждения здравоохранения, оказывающие
специализированную медицинскую помощь, в том
числе высокотехнологичную.
Кроме того, на базе РКБ функционирует отделе-
ние экстренной консультативной медицинской по-
мощи (то, что раньше называли «санитарной авиа-
цией»). В его штате наиболее опытные специалисты,
которые выезжают в другие больницы по первому
зову, и если необходимо – вместе с мультидисципли-
нарной бригадой врачей.
Смыслновогопорядкавтом,чтотяжестьдиагноза
определяет нахождение пациента там, где ему мо-
гут помочь максимально. Маршрут плановой и экс-
тренной патологии отличается. «Легкий» плановый
больной попадает на I-й уровень, более сложные –
на II-й, совсем сложные – на III-й. Многих экстренных
пациентов сразу отправляют на II-й уровень. Самых
тяжелых пациентов, в основном, после травмы, до-
ставляют в ближайшее медицинское учреждение,
чтобы снизить угрозу жизни. Далее работают теле-
медицинские технологии, «санитарная авиация».
– Какова у нас обеспеченность врачебными
кадрами в хирургии?
– У нас есть некоторая проблема: обеспеченность
хирургами на 10 000 населения за последние 2-3
года снизилась. И сейчас, к сожалению, ниже показа-
телейпоРоссиииПФО.Ещелет10назадсложилась
тенденция оттока специалистов в крупные города,
где больше зарплата. Во-вторых, молодежь не шла в
профессию. Сейчас мы пожинаем плоды. Примерно
такая же ситуация у нас с травматологами-ортопеда-
ми. В столице обеспеченность достаточно хорошая,
прежде всего страдают районные больницы.
Количество хирургов, я имею в виду общую хирур-
гию, в республике – 175. Однако хирургический про-
филь объединяет в себе много специальностей: есть
общие, сердечно-сосудистые, нейрохирурги, травма-
тологи и так далее, в общей сложности около 300.
– Какие новые методы лечения внедрены в
республиканской хирургии?
–Современныймировойтренд–уменьшениеопе-
рационной травмы. Хирургия становится всё более
малоинвазивной – доступ в организм происходит
путем 2-3 небольших разрезов, внедрены лапаро-
скопия, рентгеноэндоваскулярная хирургия. Темпы
характеризуют развитие хирургической службы в
республике: в 2013 г. количество операций с приме-
нением эндоскопической аппаратуры увеличилось в
2 раза! Эндовидеохирургическими стойками оснаще-
ны все хирургические отделения города и отделения
в межрайонных центрах и ряда ЦРБ. Сейчас практи-
чески во всех межрайонных центрах есть компьютер-
ный томограф, а еще несколько лет назад мы могли
об этом только мечтать. И если, к примеру, лапаро-
скопическая холецистэктомия стала уже нормой, то
некоторые вмешательства в прошлом году сделаны
вреспубликевпервые–лапароскопическаярезекция
желудка, лапароскопическое удаление селезенки,
пищевода и т.д. Естественно, этому предшествует
обучение, стажировки в федеральных центрах, ма-
стер-классы с привлечением специалистов высоко-
го уровня из других регионов, головных учреждений
России. Так, в мае 2013 г. на базе РКБ состоялся
мастер-класс известного хирурга Эдуарда Галя-
мова, одного из ведущих хирургов в области эн-
довидеохирургии в нашей стране. В рамках этого
тренинга впервые были выполнены: лапароскопи-
ческая резекция желудка, нефрэктомия и удаление
надпочечника. Теперь эти операции делают наши
хирурги. Мастер-классы – одно из условий разви-
тия высокотехнологичной медицинской помощи.
– И какого рода высокотехнологичную ме-
дицинскую помощь оказывают пациентам в
Чувашии?
– Я уже отметил, что современная хирургия вы-
сокотехнологична. Говоря о новых технологиях, не
побоюсь высоких слов и скажу, что по большинству
хирургических направлений мы достигли мирово-
го уровня. И это подтверждается тем фактом, что
практически все профили высокотехнологической
медицинской помощи на данный момент мы ока-
зываем. Этот качественный скачок произошел за
последние годы, и он коррелирует с программой
модернизации отрасли. Это позволило сохранить
жизни и реабилитировать сотни пациентов.
Общая стратегия такова: наше население долж-
но получать максимальный объем всех видов ВМП,
при этом пациенты не должны ехать в Москву или
другой регион, чтобы им сделали операцию. Ле-
чебные учреждения получают лицензии на новые
виды ВМП и активно их осваивают. В Чувашии 8
медучреждений занимаются этим, получая до-
полнительное финансирование. В данный момент
более 90% операций ВМП выполняется силами
специалистов республики (в 2008 г. выполняли не
более 13%). На федеральный уровень по хирурги-
ческому профилю в год отправляется не более 10
больных. С 2001 г. объем оказанной ВМП увели-
чился в 10 раз!
– Какие меры принимает государство для
повышения качества оказания медицинской
помощи?
– Изменение ситуации – процесс небыстрый и
нелегкий, но многие проблемы решаются. Основ-
ной качественный рывок был сделан, безусловно,
в рамках Программы модернизации здравоохране-
ния в 2011-2012 гг. Общая сумма финансирования
Чувашии составила более 4,8 млрд рублей. Пода-
вляющему большинству медицинских учреждений
всех уровней это позволило обновить материаль-
но-техническую базу. Во многих ЦРБ появились
современные операционные, в которых приятно
работать. В рамках республиканской целевой про-
граммы в Чебоксарах строится новый хирургиче-
ский корпус Республиканского онкологического
диспансера, который позволит на порядок повы-
сить качество профильных операций.
Кроме того, работает программа «Земский док-
тор». Правительством России взят курс на суще-
ственное повышение заработной платы к 2018 г.,
так что, я думаю, нормализуется и ситуация с обе-
спеченностью хирургами, и снизит коррупциоген-
ность в отрасли.
– Какие федеральные программы работа-
ют в Чувашии в области хирургии?
– Тот, кто был в Федеральном центре травма-
тологии и эндопротезирования даже на экскурсии,
всегда приятно поражен высоким, «европейским»
уровнем организации медицинской помощи. Но-
вые, потрясающие по своей технологичности опе-
рации идут в кардиологии, в сосудистой хирургии.
Для нас чрезвычайно важен вопрос дорожно-
транспортного травматизма. Благодаря программе
«Трассовая медицина» республика уже несколько
раз получила финансирование, в 2014 г. планиру-
ется очередная закупка оборудования на сумму
порядка 130 млн рублей для Больницы скорой ме-
дицинской помощи (головной центр по программе
ДТП), Республиканской клинической больницы,
Республиканской детской клинической больницы и
межрайонных центров, в которые попадает основ-
ное количество пострадавших.
– Каким образом главный специалист мини-
стерства координирует деятельность всех
хирургов Чувашии?
– С 2013 г. у нас проводится ежедневный мо-
ниторинг тяжелых пациентов, в который включе-
ны все медучреждения. Проходят консилиумы на
местах, у постели пациента, или консультации с
использованием видеосвязи. По линии «санитар-
ной авиации» в 2013 г. бригадой специалистов вы-
полнено 1325 вызовов, проконсультировано 1742
пациента. Мне доводится несколько раз в месяц
оперировать в районных больницах.
По утвержденному графику проходят выездные
проверки, в составе комиссии – главные специ-
алисты по разным профилям и представители
Министерства здравоохранения. Еженедельно на
планерках у министра обсуждаются все сложные
ситуации, выносятся на экспертный совет случаи
ошибок, нарушений маршрутов.
– Как проводится профилактика заболева-
ний?
– Этот процесс состоит из самопрофилактики
граждан и мероприятий официальной медицины.
Здоровые граждане и тем более пациенты с хро-
ническими заболеваниями должны исключать все
факторы риска, основной из которых – алкоголь. Не-
обходимо проводить санацию легких заболеваний,
которые могут привести к тяжелым последствиям –
тяжелой запущенности, развитию грозных осложне-
ний, к формированию онкологических опухолей.
С детства у человека должна формироваться
настороженность, готовность по первому симптому
идти обследоваться. Ведь куда проще вылечить
заболевание на ранних стадиях: к примеру, после
операции по поводу полипа кишечника пациент
буквально с операционного стола идет домой, из-
лечившись полностью. А в запущенном состоянии
его ждут рак, метастазы и летальный исход.
И, конечно, большое значение имеет медицин-
ская профилактика – осмотры, диспансеризация.
Практика показала их высокую эффективность. В
этом направлении необходимы и пиар-компания, и
воспитание населения.
– Что ждет хирургическую службу Чувашии
в ближайшем будущем?
– В ближайшем будущем в республике должны
развернуться службы трансплантации и органного
донорства. В 2013 г. в республике провели работу
по созданию нормативной правовой базы, которая
регулирует вопрос посмертного донорства. Кроме
того, были определены учреждения здравоохра-
нения, взявшие на себя функции донорских баз, в
РКБ оснащена как диагностическая, так и лечеб-
ная база, подготовлены более 10 специалистов в
Федеральном научном центре трансплантологии
и искусственных органов имени академика В.И.
Шумакова. Мы получили лицензию на донорство и
находимся в одном шаге от получения лицензии на
трансплантацию.
К слову сказать, наличие трансплантации и орган-
ного донорства в регионе – это негласный показа-
тель высокого развития здравоохранения в регионе.
Ìíåíèå
Èëüäàð Àáûçîâ: «ÎÄÍÀ ÈÇ ÏÐÎÁËÅÌ
ÕÈÐÓÐÃÈÈ – ÀËÊÎÃÎËÈÇÌ ÍÀÑÅËÅÍÈß»
Îáîáùàÿ âñå ñóùåñòâóþùèå
ñïîñîáû ëå÷åíèÿ çàáîëåâà-
íèé, âñå ìåäèöèíñêèå ñïåöè-
àëüíîñòè ìîæíî ðàçäåëèòü íà
äâå ãðóïïû: õèðóðãè÷åñêèå è
íåõèðóðãè÷åñêèå. Îòâå÷àÿ íà
âîïðîñ «×òî ëå÷èò õèðóðã»,
ìîæíî ñ óâåðåííîñòüþ ñêà-
çàòü, ÷òî íåò òàêîãî îðãàíà,
êîòîðûé íåëüçÿ ïðîîïåðèðî-
âàòü. Íî ïîñåùåíèå õèðóð-
ãà íå âñåãäà çàêàí÷èâàåòñÿ
îïåðàöèåé. Ñîâðåìåííûé âðà÷
ëþáîå çàáîëåâàíèå ïûòàåò-
ñÿ âûëå÷èòü ñ ìèíèìàëüíûì
âìåøàòåëüñòâîì. Î ðàáîòå
õèðóðãè÷åñêîé ñëóæáû ðåñïó-
áëèêè ðàññêàçûâàåò ãëàâíûé
âíåøòàòíûé ñïåöèàëèñò-õè-
ðóðã Ìèíçäðàâñîöðàçâòèÿ ×Ð
È.Í. Àáûçîâ, çàì. ãëàâíîãî
âðà÷à ïî õèðóðãè÷åñêîé ïî-
ìîùè ÁÓ «Ðåñïóáëèêàíñêàÿ
êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà».