2. Актуальность проблемы
Структура распространенности болезней органов дыхания у
детей по Харьковской области (данные на 2011 год)
В структуре первичной заболеваемости по классам
болезней I место занимают болезни органов дыхания –
36,6%
В структуре распространенности заболеваний болезни
органов дыхания составляют 17,4% и занимают II место
В структуре распространенности заболеваний у детей в
возрасте от 0 до 14 лет болезни органов дыхания
составляют 49,5% и являются доминирующими
В структуре распространенности заболеваний у детей-
подростков в возрасте от 15 до 17 лет болезни органов
дыхания составляют 32,5% и занимают ведущее место в
общем объеме регистрируемых болезней
В структуре заболеваний органов дыхания наиболее
серьезной проблемой остается пневмония
3. Классификация бронхитов у
детей (1998 г.)
Группы По характеру Формы бронхита Тяжесть Фазы пат.
бронхитов воспаления течения процесса
Первичные Катаральный 1. Острый бронхит Легкий
Вторичные Катарально- -Простой Средней
гнойный тяжести
Гнойный Тяжелый
Атрофический -Острый обструктивный
бронхит
-Бронхиолит
-Острый
облитерирующий Обострение или
бронхиолит ремиссия
2. Рецидивирующий
бронхит
3. Хронический бронхит
-Первичный
-Вторичный
4. Диагностические критерии
острого (простого) бронхита
Кашель – сухой в первые 3-5 дней, впоследствии влажный, продуктивный.
Может сохраняться 2-3 нед, постепенно исчезает
При осмотре не выявляются признаки ДН, отсутствует одышка,
вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания
Умеренная интоксикация, связанная с этиологическим фактором и длящаяся
2-4 дня при выраженном катаре
Перкуторные изменения над легкими отсутствуют
При аускультации – диффузные сухие, крупно- и среднепузырчатые хрипы с
обеих сторон, изменяющие локализацию и интенсивность при кашле.
Выявление ассиметричности физикальных изменений – необходимость
исключения пневмонии
Изменения гемограммы непостоянны и могут проявляться увеличением СОЭ
при нормальном или сниженном числе лейкоцитов
На рентгенограмме – усиление легочного рисунка по ходу бронхиальных
структур (тени корня более интенсивны, он менее четкий, расширен).
Атипичный возбудитель (микоплазма, хламидии) нередко вызывают и
одностороннее поражение бронхов (усиление рисунка на стороне поражения)
Длительность более 2-3 недель, течение бронхита и, особенно, его рецидивы
требуют исключения других заболеваний: муковисцидоза, инородного тела
бронхов и др.
5. В нижних отделах обоих легких усиление
легочного рисунка. Корни расширены,
повышенной интенсивности
6. Показания к назначению
антибиотиков при остром бронхите
Детям 1-го полугодия жизни
Тяжелое течение бронхита (нейротоксикоз)
Отягощенный преморбидный фон (родовая травма, недоношенность,
гипотрофия)
Активные очаги хронической инфекции (отит, тонзиллит)
Подозрение на наслоение бактериальной инфекции: температура выше 38ºС
более 3-х дней, одышка в отсутствии бронхиальной обструкции: у детей 3-12 мес.
более 50, у детей 1-3 лет более 40 в мин.
Втяжение уступчивых мест грудной клетки или кряхтящее дыхание в
отсутствии бронхиальной обструкции
Лейкоцитоз более 12000 в 1 мкл, более 5% палочкоядерных, СОЭ более 20
мм/час
При лечении острых бронхитов у детей (по показаниям) используются 3
группы препаратов:
- Пенициллин и его производные из группы амонопенициллинов
- Оральные цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим, цефаклор)
- Макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин)
7. Признаки острого обструктивного
бронхита у детей
Острое начало, повышение температуры до фебрильных цифр, ринит
слизистого характера, непродолжительный сухой кашель с быстрым
переходом во влажный
Явления интоксикации – отказ от груди, снижение аппетита, плохой сон,
вялость
На 2-4 день на фоне выраженных катаральных явлений и повышения
температуры тела развивается бронхообструктивный синдром (одышка
экспираторного характера без выраженного тахипноэ (40-60 дыханий в
минуту); оральная крепитация, иногда дистанционные хрипы в виде
шумного, хрипящего дыхания; коробочный оттенок перкуторного звука; при
аускультации – удлиненный выдох, сухие гудящие хрипы, разнокалиберные
влажные хрипы с обеих сторон)
Отсутствие признаков атопических заболеваний у ребенка и родственников
Отсутствие воспалительных изменений и эозинофилии в анализе крови
Рентгенологически – обструктивные нарушения бронхиальной
проходимости и «скрытая эмфизема» - в латеральных отделах легких
рисунок относительно разрежен, в медиальных – сгущен
Определенный тип возбудителя (чаще РС-вирус или вирус парагриппа)
8. Лечение острого обструктивного
бронхита у детей
Госпитализация – дети раннего возраста, дети старшего возраста
– при наличии тяжелого состояния
Дополнительно к обычной терапии назначаются:
кислородотерапия, разжижение мокроты, ингаляция 2% р-ра
гидрокарбоната натрия и 3% хлорида натрия по 5 мин 4 раза в
день, препараты муколитического действия (настой корня алтея,
бромгексин) через 3 часа с последующим вибрационным
массажем в дренажных положениях; мероприятия по эвакуации
мокроты – стимуляция кашлевого рефлекса шпателем,
отсасывание мокроты электроотсосом)
Увеличение количества жидкости с целью разжижения мокроты.
При наличии аускультативных признаков бронхоспазма
(преобладание сухих свистящих хрипов) – эуфиллин в разовой
дозе 4-6 мг/кг массы тела 4 раза в сутки; в/в эуфиллин 2,4% р-р
по 0,3-0,4 мп/кг, затем 0,1-0,2 мп/кг каждые 4 часа; свечи с
теофиллином. В остальных случаях назначения эуфиллина и β2–
адреномиметиков не оправдано
9. Признаки острого
бронхиолита у детей
Первый эпизод заболевания, до которого не было респираторных нарушений и
признаков гипотрофии
Возраст до 6 мес, но может встречаться и позднее (до 2-х лет)
Клинические признаки ОРВИ (ринит, назофарингит, кашель, значительное
нарушение общего состояния, повышение температуры тела)
Тяжелое состояние, обусловленное дыхательной недостаточностью по
обструктивному типу II-III степени: периоральный цианоз, акроцианоз, тахипноэ
до 60-80-100 дыханий в минуту с превалированием экспираторного компонента,
«оральная крепитация», втягивание уступчивых мест грудной клетки
Коробочный оттенок перкуторного звука
Аускультативно – множество мелких влажных и крепитирующих хрипов по всем
полям легких на вдохе и выдохе, выдох удлинен и затруднен
Тахикардия
Рентгенологически – признаки резкого вздутия легких, усиление бронхиального
рисунка, высокое стояние купола диафрагмы, горизонтальное расположение
ребер
Определенный вид возбудителя (чаще аденовирус, РС-вирус)
Полное клиническое и рентгенологическое выздоровление через 2-4 недели
10. Лечение острого бронхиолита
Госпитализация. Критическими являются первые
трое суток – выраженная ДН и угроза респираторного
ацидоза
Интенсивная терапия – оксигенотерапия в
кислородной палатке, санация трахеобронхиального
дерева при помощи продленной назотрахеальной
интубации, в/в изотонические растворы глюкозы,
хлорида натрия, р-ра эуфиллина, в/м введение ГКС в
дозе 8-10 мг/кг преднизолона в сутки в течение 3-5
дней с последующей отменой
Антибиотики – макролиды (спирамицин – II
поколения, рокситромицин, кларитромицин,
азитромицин – III поколения)
11. Клиника рецидивирующего
бронхита у детей
Длительное течение обострений продолжительностью 3-4
недели и более
Умеренное повышение температуры в течение 2-4 дней
Продолжительный кашель разнообразного характера (сухой,
чаще влажный, грубый со слизистой или слизисто-гнойной
мокротой)
Общее состояние в период рецидива нарушено мало, признаки
ДН не выражены
Перкуторный звук не изменен
Аускультация: на фоне жесткого дыхания сухие и влажные
хрипы, незвучные средне- и крупнопузырчатые, рассеянные,
изменчивые по характеру и локализации. Хрипы сохраняются
менее продолжительно, чем кашель
Рентгенологически – усиление легочного рисунка и расширение
корней легких, которые выражены даже в период ремиссии
12. Хронический бронхит
Хроническое распространенное
поражение бронхов,
характеризующееся повторными
обострениями с перестройкой
секреторного аппарата слизистой
оболочки, развитием склеротических
изменений в более глубоких слоях
бронхиальной стенки
Фазы патологического процесса:
обострение или ремиссия
13. Хронический бронхит
Критерии диагностики: продуктивный
кашель в течение нескольких месяцев на
протяжении 2 лет; постоянные
разнокалиберные влажные хрипы, 2-3
обострения за год в течение 2 лет; сохранение
в фазе ремиссии признаков нарушения
вентиляции легких; рентгенологически –
усиление и деформация легочного рисунка,
нарушение структуры корней легких
14. Хронический бронхит
Первичный хронический бронхит –
диагностируется в случае исключения
муковисцидоза, бронхиальной астмы, пороков
развития легочной и сердечно-сосудистой систем,
синдрома цилиарной дискинезии и др. хронических
заболеваний легких
Вторичный хронический бронхит – является
осложнением врожденных пороков развития легких
и сердечно-сосудистой системы, муковисцидоза,
наследственных заболеваний легких, а также
специфических бронхолегочных процессов
15. Умеренная эмфизема (горизонтальное
расположение ребер), легочной рисунок
усилен, уплотнен и деформирован в
нижних отделах
16. ПНЕВМОНИЯ
Пневмонией является острое инфекционное
заболевание, преимущественно бактериальной
этиологии, характеризующееся очаговым
поражением респираторных отделов легких,
наличием внутриальвеолярной экссудации,
выявляемой при физикальном и/или
инструментальном исследовании, выраженными в
различной степени лихорадочной реакцией и
интоксикацией
(Сидоренко С.В., Яковлев С.В., 1999)
17. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В Украине среди госпитализированных детей по
поводу острой пневмонии на долю новорожденных
приходится менее 1%, детей от 1 до 11 месяцев - 29%,
от 1 года до 5 лет - 50%, старше 5 лет - 20%
(Майданник В.Г., 2003).
Заболеваемость пневмонией у детей в возрасте от 1
месяца до 15 лет в России находится в пределах от 4 -12
на 1000 детей и в 2001 году составила 8,38‰
(Таточенко В.К.,2002, Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Никитин В.В., 2003).
Заболеваемость пневмонией у детей в США составляет
4,3 на 1000
(Black S., Shinefild H., Ray P., 1999)
18. КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ
(пересмотр 14.12.2009 года, г. Киев, рабочая группа ведущих профессоров-
экспертов по вопросам детской пульмонологии)
Происхождение Клинико- Локализаци Осложнения Ст- Д Течение
рентгенологи я нь Н
ческая тяже
форма сти
НЕГОСПИТАЛЬНАЯ ОЧАГОВАЯ ОДНОСТОР НЕОСЛОЖНЕННАЯ I I ОСТРОЕ (до
(амбулаторная) ОННЯЯ 6 недель)
СЕГМЕН- (лево- или ОСЛОЖНЕННАЯ: II II
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ТАРНАЯ правосторо - Токсические; ЗАТЯЖНОЕ
(госпитальная) нняя, -кардио-респираторные; III III (от 6 нед до
ЛОБАРНАЯ указать - циркуляторные; 8 мес)
ВЕНТИЛЯТОРАС- (крупозная) сегмент(ы) - гнойные IV
СОЦИИРОВАННАЯ: или долю) - легочные
- ранняя ИНТЕРСТИЦИ (деструкция, абсцесс, V
- поздняя АЛЬНАЯ ДВУХСТОРО плеврит, пневмоторакс);
ННЯЯ -Нелегочные
АСПИРАЦИОННАЯ (указать (остеомиелит, отит,
сегмент(ы) менингит, пиелонефрит и
ВНУТРИУТРОБНАЯ или долю) тд)
(врожденная)
ПНЕВМОНИЯ, СВЯЗАННАЯ
С ОКАЗАНИЕМ МЕД
ПОМОЩИ
19. Фазы патогенеза пневмонии у детей
Проникновение микроорганизмов и отечно-воспалительная обструкция
ВДП
Процессы неспецифического воспаления
Активация процессов свободнорадикального окисления. Это способствует
снижению содержания сурфактанта, нарушению поверхностного
натяжения альвеол и возникновению микро- и макроателектазов
Нарушение патофизиологических механизмов регуляции дыхания
диспноэ, гипоксия, гипоксемия ДН
Формы гипоксии:
- Гипоксическая (дыхательная)
- Циркуляторная – нарушение транспорта кислорода
- Гемическая – недостаток гемоглобина или его неспособность связывать
кислород
- Гистотоксическая (тканевая)
Дыхательная недостаточность и нарушение недыхательных функций
легких
Метаболические и функциональные нарушения органов и систем
20. Диагностика пневмоний
Клинические признаки:
- Фебрильная температура выше 38ºС, стойкость
лихорадки (более 3-х дней)
- Токсикоз: отсутствие аппетита, возбуждение или
апатия, бледность кожных покрово, мраморный
рисунок. Цианоз у ¼ больных раннего возраста,
обычно периоральный. Тахикардия. Судороги в
связи с гипертермией
- Кашель влажный (65%), сухой (20%)
- Одышка без признаков обструкции (сегментарная –
40%, очаговая – 60%, сливная и крупозная – 85%).
При интерстициальной пневмонии – учащение
дыхания до 90-100 в минуту
21. Диагностика пневмоний
Локальная симптоматика
- Хрипы – нельзя считать основными симптомами пневмонии.
Эфемерность хрипов: в самом начале исчезают появляются в
период рассасывания. Влажные хрипы на ограниченном участке
легкого – ds пневмонии вероятный, отсутствие их не противоречит
этому диагнозу
- Измененное дыхание над участком легкого – частый признак
(более 70%) – жесткое, ослабленное, бронхиальное, бронхофония
- Укорочение перкуторного звука – тем чаще, чем массивное
поражение
Обнаружение хотя бы одного из 3-х локальных симптомов – у 85%
пневмония, но их отсутствие не исключает диагноз пневмонии
- Гематологические сдвиги – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом
влево, ускорение СОЭ – в пользу пневмонии, отсутствие – не
исключает пневмонию
- Рентгенологические изменения. Диагноз пневмонии – клинико-
рентгенологический
23. Сегментарная пневмония верхней
доли правого легкого
24. Правосторонняя
пневмония -
справа на
уровне IV-V
межреберий
инфильтрация
легочной ткани
на протяжении
3,5-4 см
25. Правосторонняя нижнедолевая пневмония
справа на уровне III - IV межреберий,
инфильтрация легочной ткани неоднородной
структуры, без четких контуров
26. Критерии тяжелого течения
пневмонии у детей
Общее тяжелое состояние (цианоз, спутанность сознания,
бред, температура тела более 39ºС)
Острая дыхательная недостаточность (одышка – число
дыханий более 30-50 в минуту в зависимости от возраста)
Кардиоваскулярная недостаточность (тахикардия, не
соответствующая степени выраженности лихорадки,
систолическое АД менее 90 мм.рт.ст и /или диастолическое
менее 60 мм.рт.ст)
Дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз более 20*109/л
или лейкопения менее 4*109/л, двусторонняя или
многодолевая инфильтрация легких, кавитация, массивный
плевральный выпот, остаточный азот крови более 10,7
ммоль/л)
27. Индекс тяжести пневмоний у детей (Pneumonia
Severity Index)
14.12.2009 года, г. Киев, рабочая группа ведущих профессоров-экспертов по вопросам детской пульмонологии)
Признаки Баллы Признаки Баллы Признаки Баллы
ВОЗРАСТ Одышка +20 Цианоз +15
До 6 мес +25 Боль в гр клетке +10 рН <7.35 +30
От 6 мес до 3 лет +15 Токс энцефалоп +30 BUN >11mmol/l +20
3-15 лет +10 t >39C или <36C +15 Hct <30% +10
Вр пор сердца +30 Тахикардия +10 SaO2 <90% +20
Гипотрофия +10 Лейкоцитоз +10 КВН +20
Патол почек +10 Лейкопения +20 Мультилоб +15
инфильтр
Иммунодефицит +10 Анемия +10 ИТШ +40
Наруш сознания +20 Плевр эксудат +30 Деструкция +50
Примечание: BUN – остаточный азот, КВН – кардиоваскулярные нарушения,
ИТШ – инфекционно-токсический шок
28. ШКАЛА ТЯЖЕСТИ ПНЕВМОНИЙ
У ДЕТЕЙ
(Fine et al., 1997)
Степень Кол-во Риск Рекомендации по месту
тяжести баллов летальности, оказания помощи
%
I <50 0.1 Амбулаторно
II 51-70 0.6 Амбулаторно
III 71-90 2.8 Госпитализация
(кратковременная)
IV 91-130 8.2 Госпитализация
V >130 29.2 Госпитализация
30. Степени дыхательной
недостаточности
I степень – одышка появляется только при
физ.нагрузке (акт сосания, плач и тд.), цианоз
периоральный, непостоянный. Отношение пульса к
числу дыханий равно(П:Д) 2,5:1 (в норме 3-3,5:1).
АД в норме, тахикардия
II степень – выраженная одышка и цианоз в
состоянии покоя. Цианоз периоральный, лица и рук
– постоянный. Тахикардия. АД повышено. П:Д = 2-
1,5:1
III степень – выраженная одышка и
генерализованный цианоз, возможны
патологические типы дыхания, частота дыхания
более 150% нормы. АД снижено. П:Д варьирует
31. АКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСА
У детей до 1 года летальность от пневмонии
в разных регионах Украины составляет от
1,5 до 6 на 10000 детей
(Майданник В.Г., 2003).
Основными причинами неблагоприятного
исхода пневмонии у детей считают
позднюю диагностику и отсутствие
адекватной антибактериальной терапии.
32. Этиология внебольничных
пневмоний
Wubble L, Muniz L, Ahmed A, et al. Etiology and treatment of community-acquired
pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:98–104
33. ЭТИОЛОГИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ
ПНЕВМОНИЙ
В этиологии госпитальных пневмоний играет роль как
больничная микрофлора, так и микрофлора пациента.
Среди возбудителей чаще других встречаются:
E.coli, K.pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp.,
P. aeruginosa, S.aureus.
ГОСПИТАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ
ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ:
Множественной резистентностью возбудителей к
антибиотикам.
Тяжестью течения и высокой частотой осложнений.
Высокой летальностью.
34. Возраст и тяжесть течения
пневмоний
(собственные данные)
25% 22%
20% 17% 16%
15% 12% 12%
неосложненн
10% 8% 8% осложненн
7%
5% 3%
0%
1-3 года 4-6 лет 7-9 лет 10-12 лет 13-15 лет 16-18 лет
35.
36. Лечение больных
пневмонией
Показания к госпитализации:
- Тяжелые проявления или осложнения, в том числе
плевральный экссудат, очагово-сливные пневмонии, при
отсутствии эффекта лечения 24-36 часов
- Дети первого года жизни
- Дети из группы риска (гипотрофия, рахит II-III ст.,
новорожденные и недоношенные)
- Неблагоприятные социально-бытовые условия семьи, низкий
социальный статус семьи, психологические особенности
родителей
Лечение на дому допускается:
- При нетяжелых, неосложненных формах пневмонии
- При наличии благоприятных бытовых условий, достаточном
уровне общей и санитарной культуры членов семьи
37. Лечение больных
пневмонией
Режим – широкая аэрация, польза холодного воздуха
Питание – соответственно возрасту
Водный режим – суточный объем 700-1000 мл
Преимущества оральной гидратации
Показания для инфузионной терапии:
- Выраженный эксикоз
- Снижение объема циркулирующей крови
- Нарушение микроциркуляции
- Угроза синдрома ДВС
- Нейротоксикоз
- Гнойная инфекция
Антибиотикотерапия
- выбор препарата основывается на вероятности той или иной этиологии.
Пневмококк – большинство штаммов чувствительны к пенициллину.
Макролиды. Цефалоспорины. Гентамицин – устойчивость
- Способ введения – внутрь при неосложненных формах. Ступенчатый метод
- Длительность курса – 7-10 дней, после достижения эффекта продолжают
антибиотики еще 2-3 дня
38. Некоторые особенности выбора
антибиотиков у детей
► Общим правилом выбора антибиотиков у детей является
назначение наиболее эффективного, и максимально безопасного
препарата. Следует отдавать предпочтение препаратам для
перорального приема и имеющим детские лекарственные
формы.
► При назначении антибиотиков у детей в тяжелом состоянии,
следует обязательно оценивать функцию почек и печени и при
необходимости корригировать возрастные дозы.
► Длительность терапии должна быть достаточной для подавления
жизнедеятельности возбудителя. При адекватном выборе
антибиотика для этого достаточно 6–7 дней. При тяжелых и
осложненных формах лечение продолжается более длительно.
Принято считать, что парентеральное лечение необходимо
продолжать по крайней мере в течение 2 дней после наступления
эффекта от проводимой терапии. После появления эффекта
следует переходить на пероральное введение препаратов.
39. Критерии эффективности
антибиотикотерапии
Залогом успеха антибактериальной терапии пневмоний является четкая
регистрация эффекта и смена препарата в случае его отсутствия.
Полный эффект: падение температуры тела ниже 37,50С через 24–48 ч при
неосложненной и через 3–4 сут при осложненной пневмонии на фоне
улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти
сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются.
Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после
указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза,
одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной
рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных
пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика
не требует.
Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего
состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или
плевральной полости. При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается
нарастание одышки и гипоксемии.
