PTNS hoàn toàn ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn và các biến chứng của pt này

1. CÁC TAI BIẾN THƯỜNG GẶP
TRONG PHẪU THUẬT TEP
VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
Người thực hiện
BS. Trần Xuân Phúc
HUẾ- 16/12/2022
BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y-DƯỢC HUẾ
KHOA NGOẠI TIÊU HÓA
GVHD:
TS.BS Phan Đình Tuấn Dũng

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Sửa chữa toàn bộ ngoại
mạc (TEP) cho thoát vị
bẹn được báo cáo lần đầu
tiên vào năm 1993.
 Kết quả sửa chữa TEP đã
được cải thiện theo thời
gian.
Tốt hơn, mổ mở về mặt tái
phát, đau mãn tính và chất
lượng cuộc sống. [5]
Lomanto D, Katara AN. Managing intra-operative
complications during totally extraperitoneal repair of

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Việc điều trị thoát vị bẹn nội
soi, cả TEP và TAPP đòi hỏi
khắt khe về mặt kỹ thuật.
Cả hai đều có 'đường cong học
tập' dốc Hiệu suất và tỷ lệ biến
giảm khi kinh nghiệm phẫu thuật
tăng lên. [2–4]
 Tỷ lệ biến chứng dao động từ
dưới 3%[6] đến cao tới 20%.
[10–11]
Lomanto D, Katara AN. Managing intra-operative
complications during totally extraperitoneal repair of

4. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Biến chứng trong phẫu
thuật TEP: Các biến chứng
nghiêm trọng hiếm khi được
báo cáo.
 Một phân tích tổng hợp so
sánh các kỹ thuật nội soi và
mở đã báo cáo rằng 0,4% các
biến chứng phẫu thuật
nghiêm trọng (được định
nghĩa là chấn thương ruột,
bàng quang và mạch máu)
[1]. Jung S, Lee JH, Chong JU, Lee HS. Prevention and management of intraoperative complication
during single incision laparoscopic totally extraperitoneal repair. J Minim Invasive Surg.

5. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Biến chứng trong mổ phổ biến
nhất là tổn thương động
mạch thượng vị dưới [1].
 Mặc dù hiếm gặp, các mạch
chậu hoặc corona mortis có
thể bị tổn thương trong quá
trình phẫu thuật
=> chảy máu không kiểm soát
được, tụ máu sau phúc mạc,
chuyển sang mổ mở và xuất
huyết sau mổ[3].
J Minim Invasive Surg. 2022;25(1):36-39
doi:10.7602/jmis.2022.25.1.36

6. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Mức độ nghiêm trọng
của các biến chứng có
thể được phân loại bằng
cách sử dụng thang
phân loại Clavien-
Dindo[5].
 Thang đo hướng đến
bệnh nhân và sử dụng
các hậu quả lâm sàng
quan trọng nhất ảnh
hưởng đến quá trình
điều trị. Weyhe D, Tabriz N, Sahlmann B, Uslar VN. Risk factors for perioperative
complications in inguinal hernia repair - a systematic review. Innov Surg Sci.

7. ĐẶT VẤN ĐỀ
Weyhe D, Tabriz N, Sahlmann B, Uslar VN. Risk factors for perioperative
complications in inguinal hernia repair - a systematic review. Innov Surg Sci.
* Hầu hết các trường hợp được báo cáo có thể được phân loại là
Clavien-Dindo độ I và II (78,3%), cho thấy sự cần thiết chỉ cần can thiệp
nhỏ
* Độ III, được định nghĩa là cần can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc X
quang, trong 21,5% của tất cả các ca bệnh.
* Chỉ 0,2% của tất cả các biến chứng được báo cáo được phân loại là
các biến chứng đe dọa tính mạng (độ IV).

8. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Tỷ lệ biến chứng lớn bao gồm tổn thương nội tạng cao
hơn đáng kể trong quá trình pt TEP ở những bệnh nhân
có tiền sử phẫu thuật vùng bụng dưới [5].
 Việc sửa chữa TEP được coi là khó khăn ở những bệnh
nhân có sẹo mổ vùng bụng dưới [6].

9. BIẾN CHỨNG
 Biến chứng tức thời xảy ra tại thời điểm phẫu
thuật bao gồm tổn thương nội tạng (ruột và
bàng quang), tổn thương mạch máu, tổn
thương ống dẫn tinh.
 Ngay sau phẫu thuật có thể gặp các biến
chứng về vết mổ, bầm tím, sưng bìu, hình
thành huyết thanh và tụ máu.
 Biến chứng muộn bao gồm dính (ruột dính
với lưới cũng như tắc nghẽn), hình thành lỗ rò,
teo tinh hoàn và thoát vị vết mổ hoặc tái phát
cũng như đau mãn tính[7,14,16].
Alam N, Sheen AJ. Total extraperitoneal
hernia repair and its associated pitfalls

10. BIẾN CHỨNG TRONG MỔ
 Tổn thương mạch máu
mạch chậu, mạch thượng vị dưới, mạch tinh,
nhánh cơ, corona mortis…
Tổn thương nội tạng
Chấn thương ruột
Tổn thương đường tiết niệu
Chấn thương thần kinh
 dây thần kinh chậu, dây thần kinh chậu hạ vị
(iliohypogastric), dây thần kinh sinh dục- đùi, dây
thần kinh đùi ...
 Tổn thương cấu trúc ống dẫn tinh cũng như các
mạch máu tinh Lomanto D, Katara AN. Managing intra-operative
complications during totally extraperitoneal repair of

11. BIẾN CHỨNG TRONG MỔ
Tổn thương bó mạch thượng vị dưới
 Có hai tình huống có thể xảy ra:
- Mạch máu thượng vị bị tách ra khỏi thành bụng sau bởi
một khối thoát vị bẹn đùi thể tích lớn
- Phẫu tích không đúng lớp giải phẫu.
 Nghiên cứu của Asad Ghazzal và cộng sự [49] cho thấy
tỷ lệ tổn thương động mạch thượng vị dưới trong quá
trình phẫu tích là 3% và một trường hợp trong số này
phải chuyển phẫu thuật mở.

12. BIẾN CHỨNG TRONG MỔ
Tổn thương thừng tinh
 Xảy ra trong quá trình phẫu tích túi thoát
vị
 Có hai thành phần có thể bị tổn thương là
ống dẫn tinh và mạch máu thừng tinh.
 Nghiên cứu của tác giả Alberto Meyer
[79] cho thấy tỷ lệ tổn thương thừng tinh
chiếm tỷ lệ 0,04% (2/4565)
 Nguyên nhân : phẫu tích túi thoát vị gián
tiếp lớn ra khỏi thừng tinh,
 Đặc biệt những trường hợp có lớp mỡ
trước phúc mạc nhiều hoặc viêm dính.

13. BIẾN CHỨNG TRONG MỔ
Tổn thương thần kinh
 Có hai thời điểm có nguy cơ tổn
thương thần kinh có thể xảy ra
- tổn thương thần kinh xảy ra trong
quá trình phẫu tích,
- tiến hành cố định tấm nhân tạo
=> tình trạng đau thần kinh
ngay trong quá trình hậu phẫu,
biến chứng này cần điều trị
càng sớm càng tốt.

14. BIẾN CHỨNG TRONG MỔ
Tổn thương mạch máu vùng chậu
 Biến chứng này thường gặp trong quá trình
phẫu tích dây chằng Cooper hoặc trường
hợp thoát vị đùi => nguy cơ gây tổn
thương mạch máu vùng chậu
 Phẫu tích cần thực hiện nhẹ
nhàng và từ từ, không cần
thiết phải phẫu tích lên trên
dải chậu mu để mở vòng
thắt túi thoát vị

15. BIẾN CHỨNG TRONG MỔ
Tổn thương ruột
 Đây là một trong những biến chứng nghiêm trọng của
phẫu thuật nội soi trong điều trị thoát vị bẹn
 ( đa số gặp trong phẫu thuật TAPP )
 Có hai thời điểm thường xảy ra là:
 + lúc phẫu thuật viên đặt trocar
 + trong quá trình phẫu tích, đốt và cắt bằng dao điện
 Nghiên cứu của Alberto Meyer cho thấy tỷ lệ tổn
thương ruột là 0,09% (4/4565)
 => PTV nên đặt bệnh nhân theo tư thế Trendeleburg.

16. BIẾN CHỨNG TRONG MỔ
Tổn thương bàng quang
Nghiên cứu của tác giả Alberto Meyer [79] trên 4565 bệnh
nhân được phẫu thuật theo kỹ thuật TEP cho tỷ lệ tổn thương
bàng quang trong phẫu thuật thoát vị bẹn là 0 – 0,2%
=> chủ yếu ở những bệnh nhân có sẹo phẫu thuật ở vùng
trên xương mu.
- Trong phẫu thuật TEP, ở thì đặt trocar trên xương
mu => dễ có nguy cơ gây ra tổn thương bàng
quang.
Nguyên nhân thường gặp là do cố gắng bộc lộ khớp
mu hay dây chằng Cooper bằng cách giải phóng
chỗ dính của bàng quang

17. BIẾN CHỨNG TRONG MỔ
Thủng phúc mạc
 Thủng phúc mạc thường xảy ra khi phẫu thuật viên
tiến hành đặt trocar 10mm dưới rốn
 Theo Mabesh C. Misra thì túi thoát vị gián tiếp và
thoát vị lớn
 Thoát vị gián tiếp >thoát vị trực tiếp.
 Tác giả Bringman.et al báo cáo tỷ lệ hơn 50%
 Tác giả Ahmed Essa [42] thủng phúc mạc kích
thước lớn => hẹp phẫu trường => chuyển phương
pháp phẫu thuật, tỷ lệ 4,3% đến 10,3%

18. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
 Theo Begin G. [112], trong
trường hợp tổn thương ĐMTVD
- khâu một mũi hình chữ U từ
ngoài vào trong ôm lấy mạch
máu thượng vị và nâng lên sát
thành bụng
Sợi chỉ này sẽ được rút đi khi kết
thúc phẫu thuật;
- hoặc cầm máu bằng cách dùng
dao điện để đốt, hoặc clip 5mm để
cầm máu.

19. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
 Tránh dùng dụng cụ phẫu thuật
để cầm vào ống dẫn tinh
 Giới hạn sự phẫu tích ở những
tổ chức mỡ có thể di động dễ
dàng được.
 Cầm máu bằng dao điện nên
được thực hiện cẩn thận và
chọn lọc kỹ hoăc để cho quá
trình cầm máu xảy ra tự nhiên.

20. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
 Các bước để quản lý chấn thương
bàng quang
 - Mời chuyên gia về tiết niệu;
- Đặt thêm trocar để khâu vết
thương bàng quang;
- Sửa chữa hai lớp và đặt ống thông
tiểu
- Bơm 100 mL nước muối phồng
bàng quang để kiểm tra kín
- Tiếp tục phẫu thuật và kiểm tra
bàng quang sau 10 ngày trước khi
rút ống thông.
Alam N, Sheen AJ. Total extraperitoneal
hernia repair and its associated pitfalls

21. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
 Thủng phúc mạc khi vào
trocar 10: khâu lại chỗ thủng
phúc mạc
 Phẫu thuật viên có thể đóng
lại chỗ thủng phúc mạc bằng
cách khâu, buộc hình túi hay
dung clip hoặc hemalock
 Lổ thủng quá lớn không thể
tiến hành khâu lại => chuyển
sang phẫu thuật TAPP hay
chuyển mổ mở.

22. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
 Lỗ thủng phúc mạc được xử trí bằng chỉ buộc
Vicryl 3.0 (nút buộc gốc ruột thừa )

24. - Sự hình thành tụ dịch quá trình sinh lý không thể ngăn chặn hoàn toàn.
- Khâu băng ngang TF với tacker , sử dụng chỉ khâu gai và kỹ thuật
Endoloop đều có hiệu quả trong điều trị thoát vị trực tiếp lớn
- Dẫn lưu có thể được sử dụng có chọn lọc đối với thoát vị bẹn gián tiếp
khó phẫu tích.

25. THANKS !