1. ei 2019
13 M
UNTUK YANG
BERSANGKUTAN
SURAT KEMATIAN
No 474.3 / / SK / III / 2018
Yang bertanda Tangan dibawah ini, Menerangkan
Bahwa
Nama : EKA LIESTA SUWARNO
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 36 Tahun ( Pada Saat Meninggal)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tunon RT. 005/001 Desa Tunon
Tegal Jawa Tengah
Telah Meninggal dunia Pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 18 Februari 2018
Di : Rumah
Disebebkan karena :
SAKIT
Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya
Nama Yang Melapor : Afrizal Saputra
Hub. dengan yang meninggal : Suami
Tunan, 06 Maret 2018
a.n. Lurah Tunan
Drs. YUSUF EFENDI
Nip : 1960190514000015
UNTUK YANG
BERSANGKUTAN
SURAT KEMATIAN
No 474.3 / / SK / X / 2013
Yang bertanda Tangan dibawah ini, Menerangkan
Bahwa :
Nama : NURIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 41 Tahun ( Pada Saat Meninggal)
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Cikaret RT. 004 RW.009
Kel. Harapanjaya Kec. Cibinong
Kab. Bogor
Telah Meninggal dunia Pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 06 Oktober 2013
Di : Rumah Sakit
Disebebkan karena :
SAKIT
Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya
Nama Yang Melapor : Tiara Ningsih
Hub. dengan yang meninggal : Anak
Cibinong, 15 Oktober 2013
a.n. Lurah Harapanjaya
ASEP SOBARI AHMAD
SURAT KEMATIAN
No 474.3 / / SK / XII /2020
Yang bertanda Tangan dibawah ini, Menerangkan
Bahwa :
Nama : DEDEN KURNIADI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 41 Tahun ( Pada Saat Meninggal)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Ciapus no.14 kp cimanglid RT 002
RW 012 Kelurahan Sirnagalih
Kecamatan Tamansari Kabupaten
Bogor
Telah Meninggal dunia Pada :
Hari : Senin
Tanggal : 21 Desember 2020
Di : Rumah
Disebebkan karena :
SAKIT
Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya
Sirnagalih, 21 Desember 2020
a.n. Lurah Sirnagalih
AHMAD
UNTUK YANG
BERSANGKUTAN