Τεταρτογενής Πρόληψη. Ένας ακόμη ρόλος για τον οικογενειακό ιατρό. Δρ Βασίλειος Μπαμπαλής, MD, PhD

1. Τεταρτογενής Πρόληψη.
Ένας ακόμα ρόλος για τον Οικογενειακό Ιατρό
Δρ. Βασίλειος Μπαμπαλής
Γενικός Ιατρός
Διδάκτωρ του Πανεπιστημίου του Μονάχου
Cand. MSc «Σακχαρώδης Διαβήτης και Παχυσαρκία»
Forum Γενικής Ιατρικής
Ινστιτούτο Επιστημονικών Ερευνών – Πανελλήνιος Ιατρικός Σύλλογος
24 Νοεμβρίου 2017

2. Δηλώνω ότι δεν υπάρχει
οποιαδήποτε σύγκρουση
συμφερόντων για αυτή την
παρουσίαση.

3. Δομή
 Εισαγωγικά
 Κλασσική έννοια της πρόληψης
 Νέο μοντέλο πρόληψης
 Συγκερασμός προτεραιοτήτων και δεξιότητες ιατρού
 Φόρτος της γνώσης για σωστήΤεταρτογενή Πρόληψη
 Πολυφαρμακία και αποσυνταγογράφηση
 Δημόσια υγεία καιΤεταρτογενής πρόληψη
 Δυσκολίες στην εφαρμογή τηςΤεταρτογενής Πρόληψης
 Διεθνείς Πρωτοβουλίες

4. Εισαγωγικά

6. Ιπποκράτης, 460-377 π.Χ.
ΩΦΕΛΕΕΙΝ Η ΜΗ ΒΛΑΠΤΕΙΝ

7. Ιπποκράτης, 460-377 π.Χ.
ΩΦΕΛΕΕΙΝ Η ΜΗ ΒΛΑΠΤΕΙΝ
ΚΑΛΛΙΟΝ ΤΟ ΠΡΟΛΑΜΒΑΝΕΙΝ Η ΤΟ
ΘΕΡΑΠΕΥΕΙΝ

8. Κλασσική έννοια της πρόληψης

9. Κλασσική έννοια της πρόληψης
WONCA INTERNATIONAL DICTIONARY FOR GENERAL/FAMILY PRACTICE
(http://www.ph3c.org/PH3C/docs/27/000092/0000052.pdf)
WHO (http://www.emro.who.int/about-who/public-health-functions/health-promotion-disease-prevention.html)
Επικεντρωμένη στο χρόνο και στην ασθένεια
Πρωτογενής
πρόληψη
Η δράση ώστε να αποφευχθεί ή να παραμερισθεί η αιτία ενός
προβλήματος υγείας σε ένα άτομο ή ένα πληθυσμό πριν αυτό
εμφανισθεί. Συμπεριλαμβάνει την αγωγή υγείας και την ειδική
προστασία (π.χ. εμβολιασμοί).

10. Κλασσική έννοια της πρόληψης
WONCA INTERNATIONAL DICTIONARY FOR GENERAL/FAMILY PRACTICE
(http://www.ph3c.org/PH3C/docs/27/000092/0000052.pdf)
WHO (http://www.emro.who.int/about-who/public-health-functions/health-promotion-disease-prevention.html)
Επικεντρωμένη στο χρόνο και στην ασθένεια
Πρωτογενής
πρόληψη
Δευτερογενής
πρόληψη
Η δράση για να διαγνωσθεί ένα πρόβλημα υγείας σε πρώιμο στάδιο
σε ένα άτομο ή ένα πληθυσμό, ώστε να διευκολυνθεί η θεραπεία
του, ή να ελαττωθεί ή να προληφθεί η διάδοση του ή οι
μακροχρόνιες επιπτώσεις του (π.χ. προσυμπτωματικός έλεγχος,
εύρεση περιστατικών και πρώιμη διάγνωση.)

11. Κλασσική έννοια της πρόληψης
WONCA INTERNATIONAL DICTIONARY FOR GENERAL/FAMILY PRACTICE
(http://www.ph3c.org/PH3C/docs/27/000092/0000052.pdf)
WHO (http://www.emro.who.int/about-who/public-health-functions/health-promotion-disease-prevention.html)
Επικεντρωμένη στο χρόνο και στην ασθένεια
Πρωτογενής
πρόληψη
Δευτερογενής
πρόληψη
Τριτογενής
πρόληψη
Η δράση ώστε να μειωθούν οι χρόνιες επιπτώσεις ενός προβλήματος
υγείας ενός ατόμου ή ενός πληθυσμού ελαχιστοποιώντας τη
λειτουργική βλάβη που προέρχεται από το οξύ ή χρόνιο πρόβλημα
υγείας (π.χ. αποφυγή των επιπλοκών του Σακχαρώδη Διαβήτη).
Συμπεριλαμβάνει την αποκατάσταση.

12. Κλασσική έννοια της πρόληψης
WONCA INTERNATIONAL DICTIONARY FOR GENERAL/FAMILY PRACTICE
(http://www.ph3c.org/PH3C/docs/27/000092/0000052.pdf)
WHO (http://www.emro.who.int/about-who/public-health-functions/health-promotion-disease-prevention.html)
Επικεντρωμένη στο χρόνο και στην ασθένεια
Πρωτογενής
πρόληψη
Δευτερογενής
πρόληψη
Τριτογενής
πρόληψη
Δράση Δράση Δράση

13. Κλασσική έννοια της πρόληψης
WONCA INTERNATIONAL DICTIONARY FOR GENERAL/FAMILY PRACTICE
(http://www.ph3c.org/PH3C/docs/27/000092/0000052.pdf)
WHO (http://www.emro.who.int/about-who/public-health-functions/health-promotion-disease-prevention.html)
Επικεντρωμένη στο χρόνο και στην ασθένεια
Πρωτογενής
πρόληψη
Δευτερογενής
πρόληψη
Τριτογενής
πρόληψη
Ωφελέειν Ωφελέειν Ωφελέειν

14. Νέο Μοντέλο Πρόληψης
The four duties of family doctors: quaternary prevention – first, do no harm. Jamoulle M, HK Pract 2014;36:72-77

15. The four duties of family doctors: quaternary prevention – first, do no harm. Jamoulle M, HK Pract 2014;36:72-77
Απουσία Νόσου Νόσος
Ιατρός
Ασθενής
ΝιώθειάρρωστοςΝιώθεικαλά
Παρέμβαση πριν την
ασθένεια
1 2
4 3
Αποφυγή ψευδώς
αρνητικών
Αποφυγή ψευδώς
θετικών
Θεραπεία και
αποφυγή επιπλοκών
Χρόνος

16. Jamoulle M. The four duties of family doctors: quaternary prevention – first, do no harm. HK Pract 2014;36:72-77
Jamoulle M. Quaternary prevention, an answer of family doctors to overmedicalization. International journal of health policy and
management. 2015;4(2):61-4. Epub 2015/02/13
Απουσία Νόσου Νόσος
Ιατρός
Ασθενής
ΝιώθειάρρωστοςΝιώθεικαλά
Πρωτογενής
πρόληψη
ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ
Η δράση ώστε να
αποφευχθεί ή να
παραμερισθεί η αιτία ενός
προβλήματος υγείας σε ένα
άτομο ή ένα πληθυσμό πριν
αυτό εμφανισθεί.
Συμπεριλαμβάνει την
αγωγή υγείας και την ειδική
προστασία (π.χ.
εμβολιασμοί).
Δευτερογενής
πρόληψη
ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ
Η δράση για να διαγνωσθεί ένα
πρόβλημα υγεία σε πρώιμο
στάδιο σε ένα άτομο ή ένα
πληθυσμό, ώστε να
διευκολυνθεί η θεραπεία του, ή
να ελαττωθεί ή να προληφθεί η
διάδοση του ή οι μακροχρόνιες
επιπτώσεις του (π.χ. μέθοδοι,
προσυμπτωματικός έλεγχος,
εύρεση περιστατικών και
πρώιμη διάγνωση.)
Τριτογενής
πρόληψη
ΤΡΙΤΟΓΕΝΗΣ
Η δράση ώστε να μειωθούν οι
χρόνιες επιπτώσεις ενός
προβλήματος υγείας ενός
ατόμου ή ενός πληθυσμού
ελαχιστοποιώντας τη
λειτουργική βλάβη που
προέρχεται από το οξύ ή χρόνιο
πρόβλημα υγείας (π.χ. αποφυγή
των επιπλοκών του Σακχαρώδη
Διαβήτη). Συμπεριλαμβάνει την
αποκατάσταση.
Τεταρτογενής
πρόληψη
ΤΕΤΑΡΤΟΓΕΝΗΣ
Η δράση ώστε να
αναγνωρισθεί ένας ασθενής
ή ένας πληθυσμός σε κίνδυνο
για υπεριατρικοποίηση
(overmedicalisation),
με σκοπό να τους
προστατεύσει από
επεμβατικές ιατρικές
παρεμβάσεις και να τους
παράσχει τρόπους φροντίδας
που είναι ηθικά αποδεκτοί.

17. Τεταρτογενής Πρόληψη (P4)
Action taken to identify a patient or a
population at risk of overmedicalisation, to
protect them from invasive medical
interventions and provide for them care
procedures which are ethically acceptable.
Η δράση ώστε να αναγνωρισθεί ένας ασθενής ή
ένας πληθυσμός σε κίνδυνο από
υπεριατρικοποίηση (overmedicalisation),
με σκοπό να τους προστατεύσει από επεμβατικές
ιατρικές παρεμβάσεις και να τους παράσχει
τρόπους φροντίδας που είναι ηθικά αποδεκτοί.
Jamoulle M. The four duties of family doctors: quaternary prevention – first, do no harm. HK Pract 2014;36:72-77
Jamoulle M. Quaternary prevention, an answer of family doctors to overmedicalization. International journal of health policy and
management. 2015;4(2):61-4. Epub 2015/02/13

18. Jamoulle M. The four duties of family doctors: quaternary prevention – first, do no harm. HK Pract 2014;36:72-77
Jamoulle M. Quaternary prevention, an answer of family doctors to overmedicalization. International journal of health policy and
management. 2015;4(2):61-4. Epub 2015/02/13
Απουσία Νόσου Νόσος
Ιατρός
Ασθενής
ΝιώθειάρρωστοςΝιώθεικαλά
Πρωτογενής
πρόληψη
Δευτερογενής
πρόληψη
Τριτογενής
πρόληψη
Τεταρτογενής
πρόληψη
ΩΦΕΛΛΕΕΙΝ Η ΜΗ
ΒΛΑΠΤΕΙΝ

19. Συγκερασμός προτεραιοτήτων
και δεξιότητες ιατρού
(Περιστατικό 1)

20.  Το έργο του Οικογενειακού Ιατρού περικλείει
φυσικά και τις τέσσερις μορφές πρόληψης
Πολλές φορές σε μία μόνο επίσκεψη

21. Jamoulle M. The four duties of family doctors: quaternary prevention – first, do no harm. HK Pract 2014;36:72-77
Jamoulle M. Quaternary prevention, an answer of family doctors to overmedicalization. International journal of health policy and
management. 2015;4(2):61-4. Epub 2015/02/13
Ασθενής
Απουσία Νόσου Νόσος
Ιατρός
ΝιώθειάρρωστοςΝιώθεικαλά
Συμβουλευτική
για τη διακοπή
του
καπνίσματος
Σύσταση για
μαστογραφία ή
για τεστ Παπ;
Συμπτώματα
κυστίτιδας
Η ασθενής στο
τέλος της
επίσκεψης
παραπονείται για
επεισοδικές
κεφαλαλγίες και
ρωτά για CT
 Το έργο του Γενικού Ιατρού περικλείει φυσικά
και τις τέσσερις μορφές πρόληψης

22. Η ασθενής στο
τέλος της
επίσκεψης
παραπονείται για
επεισοδικές
κεφαλαλγίες και
ρωτά για CT
Jamoulle M. The four duties of family doctors: quaternary prevention – first, do no harm. HK Pract 2014;36:72-77
Jamoulle M. Quaternary prevention, an answer of family doctors to overmedicalization. International journal of health policy and
management. 2015;4(2):61-4. Epub 2015/02/13

23. Ο αυξανόμενος εργασιακός φόρτος στη
γενική ιατρική με τον επακόλουθο βραχύ
χρόνο επίσκεψης επιβάλλει μια ταχεία
συμφωνία στις απαιτήσεις του ασθενούς, η
οποία είναι συχνά ακατάλληλη και μπορεί
να οδηγήσει σε υπεριατρικοποίηση
(overmedicalization).
Στον αντίποδα μακρύτερος χρόνος
επίσκεψης σχετίζεται με ένα φάσμα
καλύτερων αποτελεσμάτων στον ασθενή.
1)Visentin G. The Difficult Choice of "Not Doing" Comment on "Quaternary Prevention, an Answer of Family Doctors to
Overmedicalization". International journal of health policy and management. 2015;4(8):559-60. Epub 2015/09/05.
2) Freeman GK, Horder JP, Howie JG, et al. Evolving general practice consultation in Britain: issues of length and context.
BMJ.2002;324(7342):880-802.

24. Οι ασθενείς έχουν υπερβολική ιατρική πληροφορία στη
διάθεση τους, η οποία είναι τουλάχιστον αμφιβόλου
ποιότητας
Απαιτείται χρόνος για επεξηγήσεις.
Wagner H. Quaternary Prevention and the Challenges to Develop a Good Practice Comment on "Quaternary
Prevention, an Answer of Family Doctors to Overmedicalization". International journal of health policy and
management. 2015;4(8):557-8. Epub 2015/09/05.

25. Η ασθενής στο
τέλος της
επίσκεψης
παραπονείται για
επεισοδικές
κεφαλαλγίες και
ρωτά για CT
Jamoulle M. The four duties of family doctors: quaternary prevention – first, do no harm. HK Pract 2014;36:72-77
Jamoulle M. Quaternary prevention, an answer of family doctors to overmedicalization. International journal of health policy and
management. 2015;4(2):61-4. Epub 2015/02/13

26.  Η επίσκεψη μπορεί να θεωρηθεί ως μια
διαδικασία συγκερασμού, όπου δύο
ιστορίες συναντώνται και οδηγούνται σε
ένα νέο κοινό αφήγημα.
 Για παράδειγμα η αναγνώριση των
θεραπευτικών προτεραιοτήτων σε ένα
ασθενή με πολλαπλές χρόνιες νόσους,
χρήζει μας διαδικασίας κοινής δόμησης
ώστε να συγκεραστούν διαφορετικές
αντζέντες ( του ιατρού και του ασθενή).
1) Widmer D. Care and Do Not Harm: Possible Misunderstandings With Quaternary Prevention (P4) Comment on "Quaternary
Prevention, an Answer of Family Doctors to Over Medicalization". International journal of health policy and management.
2015;4(8):561-3. Epub 2015/09/05.
2)Launer J. Narrative-Based Primary Care: A Practical Guide. Abingdon, Oxon, UK: Radcliffe Medical Press; 2002.
Συγκερασμός προτεραιοτήτων

27. Fenton JJ, Jerant AF, Bertakis KD, Franks P. The cost of satisfaction: a national study of patient satisfaction, health care
utilization, expenditures, and mortality. Archives of internal medicine. 2012;172(5):405-11. Epub 2012/02/15.
Prospective cohort study of adult respondents
(N=51946)
We estimated the adjusted associations between year1
patient satisfaction and year 2 health care utilization
(any emergency department visits and any inpatient
admissions), year health care expenditures (total and
for prescription drugs), and mortality during a mean
follow-up duration of 3.9 years.

28. Fenton JJ, Jerant AF, Bertakis KD, Franks P. The cost of satisfaction: a national study of patient satisfaction, health care
utilization, expenditures, and mortality. Archives of internal medicine. 2012;172(5):405-11. Epub 2012/02/15.

29. Fenton JJ, Jerant AF, Bertakis KD, Franks P. The cost of satisfaction: a national study of patient satisfaction, health care
utilization, expenditures, and mortality. Archives of internal medicine. 2012;172(5):405-11. Epub 2012/02/15.

30. Άγχος του ασθενή
 Το άγχος του ασθενή είναι πάντα παρόν
όταν υπάρχουν ζητήματα υγείας.
Προσοχή
 Στην αντίδραση του ιατρού
 Στις εκφράσεις του προσώπου του
 Στην γλώσσα του σώματος
 Στον τρόπο ομιλίας
Tsoi WWG. Prevention Update - An introduction to quaternary prevention. The Hong Kong Medical Diary. Pg 12-15 Vol.19 No.11
November 2014.

31. Δεξιότητες του Οικογενειακού Ιατρού
 Ευαισθησία για τα αισθήματα του ασθενή
 Καλή επικοινωνία και αρμονική σχέση
 Προσεκτική ακρόαση
 Ενσυναίσθηση
 Σχέση μακροχρόνια με αμοιβαία
εμπιστοσύνη
 Σεβασμός στην αυτονομία του ασθενή και
στο δικαίωμα του να αρνηθεί τη θεραπεία
Tsoi WWG. Prevention Update - An introduction to quaternary prevention. The Hong Kong Medical Diary. Pg 12-15 Vol.19 No.11
November 2014.

32. Heath I. The art of doing nothing. The European journal of general practice. 2012;18(4):242-6. Epub 2012/12/05.
Taking all this wisdom into account, my conclusion is
that, perhaps counter intuitively, in medicine, the art
of doing nothing is active, considered, and deliberate.
It is an antidote to the pressure to DO and it takes
many forms and these are just some of them:
•Listening, noticing
•Thinking
•Waiting
•Witnessing
•Preventing harm
Each is an art in its own right — requiring judgment,
wisdom and even a sense of beauty.
Iona Heath – former president of the Royal College of
General Practitioners (RCGP) 2009–2012.

33. Φόρτος της γνώσης για σωστή
Τεταρτογενή Πρόληψη
(Περιστατικό 2)

34. Ασθενής 65 ετών, με ΣΔ από
10ετία.
Ιx: Δυσλιπιδαιμία, ΑΥ.

35. Παράδειγμα εφαρμογής
τεταρτογενούς πρόληψης -
Σακχαρώδης Διαβήτης τ. 2

36. Μεταανάλυση των μελετών με screening
διαβητικών ασθενών για Στεφανιαία Νόσο
Forest plot of screening versus not screening for all cause
mortality
Rados DV, Pinto LC, Leitao CB, Gross JL. Screening for coronary artery disease in patients with type 2
diabetes: a meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ Open. 2017;7(5):e015089.

37. COURAGE Trial
→ Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη
→ 2287 ασθενείς με αποδεδειγμένη
μυοκαρδιακή ισχαιμία και σημαντική
Στεφανιαία Νόσο
→ Αποκλεισμός ασθενών με
υπάρχουσα ή επαπειλούμενη
σημαντική μυοκαρδιακή βλάβη
→ Σύγκριση PCI vs Βέλτιστης
Φαρμακευτικής Αγωγής
BodenWE, O'Rourke RA,Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, KostukWJ, et al. Optimal medical therapy with or without
PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356(15):1503-16.

38. COURAGE Trial

39. COURAGE Trial
Outcome: Myocardial Infarction + death

40. BARI 2D Trial
→ Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη
→ 2368 ασθενείς με ΣΔ και Στεφανιαία
Νόσο
→ Αποκλεισμός ασθενών με σημαντική
μυοκαρδιακή βλάβη, που χρήζουν
άμεσης επαναγγείωσης ή με υπερβολικά
υψηλούς παράγοντες κινδύνου (π.χ.
HBA1C:13%)
→ Σύγκριση επεμβατικής θεραπείας (PCI
ή CABG ανάλογα με την απόφαση των
ιατρών) vs Βέλτιστης Φαρμακευτικής
Αγωγής
Group BDS, Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, et al.A randomized trial of therapies for type 2
diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360(24):2503-15..

41. BARI 2D Trial

42. Angiographically silent disease

45. Η άλλη άποψη….
Mack MJ, Banning AP, Serruys PW, Morice MC,TaeymansY,Van Nooten G, et al. Bypass versus drug-eluting stents at
three years in SYNTAX patients with diabetes mellitus or metabolic syndrome.AnnThorac Surg. 2011;92(6):2140-6.

46. Πολυφαρμακία και
αποσυνταγογράφηση

47. P4 και πολυφαρμακία
 Το βασισμένο στους ειδικούς μοντέλο αντιμετώπισης μίας-
νόσου υποθέτει ότι η κάθε ασθένεια είναι η κύρια ασθένεια
μέσα σε ένα σύνθετο σύστημα, και ότι οι άλλες
συννοσηρότητες παραμένουν σταθερές ενώ η φροντίδα
εστιάζει στη μία νόσο.
 Αυτή η τακτική σιλό καταλήγει σε μια πολύπλοκη, χαοτική
φροντίδα που αφήνει τους ασθενείς σε σύγχυση.
Veloso TS, Cambao MS. Migraine treatment: a chain of adverse effects. SpringerPlus. 2015;4:409. Epub 2015/08/13.

48. P4 και πολυφαρμακία
 Θεωρητική μελέτη έδειξε ότι εφαρμόζοντας ανεξάρτητα
κατευθυντήριες οδηγίες για μία ασθένεια σε έναν ασθενή με 5
χρόνιες νόσους θα κατέληγε στη συνταγογράφηση
 19 δόσεων
 12 διαφορετικών φαρμάκων
 κατανεμημένες σε 5 διαφορετικές ώρες της ημέρας
 Με τον κίνδυνο 10 επακόλουθων αλληλεπιδράσεων ή
παρενεργειών.
Veloso TS, Cambao MS. Migraine treatment: a chain of adverse effects. SpringerPlus. 2015;4:409. Epub 2015/08/13.
Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older
patients with multiple comorbid
diseases: Implications for pay for performance. JAMA. 2005;294:716-24. http://dx.doi.org/10.1001/jama.294.6.716

49. P4 και πολυφαρμακία
 Ηλικιωμένοι ΗΠΑ-2016 (76,9 μ.ο. ηλικίας)
 35% ≥ 5 φάρμακα,
εκ των οποίων 57% έπαιρναν
συνδυασμούς φαρμάκων με αντένδειξη
Golchin N, Frank SH, Vince A, Isham L, Meropol SB. Polypharmacy in the elderly. Journal of research in pharmacy
practice. 2015;4(2):85-8. Epub 2015/05/20.

50. Κίνδυνος εμφάνισης αλληλεπι-
δράσεων φαρμάκων:
- 4 x με 5-7 φάρμακα
- 8 x με 8-10 φάρμακα
- 20 x με 14-16 φάρμακα στην αγωγή.
Johnell K & Klarin I. The relationship between number of drugs and potential drug-drug interactions in the elderly, a
study of over 600,000 elderly patients from the Swedish prescribed drug register. Drug Safety 2007;30:911–918.
P4 και πολυφαρμακία

51. Αναδρομική μελέτη κοορτής στον Καναδά:
Αναγωγή σε 1000 ανθρώπους >65 ετών:
50,1 ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων
13,8 μπορούσαν να είχαν προληφθεί
 Με μέσο κόστος $27.365 για τους 1000
ηλικιωμένους.
 Εκτιμώμενο κόστος των ανεπιθύμητων ενεργειών
φαρμάκων που μπορούσαν να εξοικονομηθούν
$887 εκατομμύρια ανά έτος για τον Καναδά.
Field TS, Gilman BH, Subramanian S, Fuller JC, Bates DW, Gurwitz JH. The costs associated with adverse drug
events among older adults in the ambulatory setting. Med Care. 2005;43:1171-6.
http://dx.doi.org/10.1097/01.mlr.0000185690.10336.70
P4 και πολυφαρμακία

52. Η πολυφαρμακία μπορεί επίσης να
ελαττώσει τις πιθανές ωφέλειες
της αγωγής.
Όταν ο αριθμός των χαπιών οδηγεί στη σύγχυση,
είναι συχνά αδύνατο να τα χρησιμοποιήσει κάποιος
όλα καθώς η σύγχυση ελαττώνει τη δυνατότητα
ενός ατόμου να συμμετέχει στην περίθαλψη του.
Εάν δεν υπάρξει συζήτηση σε ποια φάρμακα πρέπει
να δοθεί προτεραιότητα, τα χάπια που δε θα
ληφθούν μπορεί να είναι αυτά με τη μεγαλύτερη
ωφέλεια.
Η απώλεια των ωφελειών αυτών είναι δύσκολα
μετρήσιμη.
May C, Montori VM, Mair FS. We need minimally disruptive medicine. BMJ. 2009;339:b2803.
Mangin D, Heath I, Jamoulle M. Beyond diagnosis: rising to the multimorbidity challenge. Bmj. 2012;344:e3526.
Epub 2012/06/15.
Πολυφαρμακία

53. Δημοσιεύσεις με τον όρο
“deprescribing” στο PubMed
1 3
5 7
17
31
77
99
0
20
40
60
80
100
120
140
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Count
Publication Year
Number of PubMed Articles
per year (in tens of
thousands)
Number of articles including
"Deprescription"
Bampalis VG, 2017

54. Εργαλεία για τον έλεγχο της πολυφαρμακίας
 Medication Appropriateness Index (MIA) (USA)
 Beers list of criteria (USA)
 STOPP/START criteria (Screening Tool of Older
Person’s Prescriptions / Screening Tool to Alert
doctors to the Right Treatment) (Ireland)
 PRISCUS list (Germany)
 Australian prescribing indicators tool
 CEASE protocol (UK)

56. Medical Appropriateness Index

57. Hospital admissions ↓ ↓ ↓ ─ ─
Medication related problems ↓ ↓ ↓ ─ ─ ─
Adherence to medication ↑
Quality of life ─ ─

58. Αποσυνταγογράφηση και θνησιμότητα
(RCTs)
Johansson T, Abuzahra ME, Keller S, Mann E, Faller B, Sommerauer C, et al. Impact of strategies to reduce
polypharmacy on clinically relevant endpoints - a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol
2016;82:532–48.

59. Αποσυνταγογράφηση και θνησιμότητα
(Randomized studies)
Page A, Clifford R, Potter K. The feasibility and the effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a
systematic review. Br J Clin Pharmacol 2016;82: 583–623.

60. Αποσυνταγογράφηση και θνησιμότητα
(Randomized studies)
Page A, Clifford R, Potter K. The feasibility and the effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a
systematic review. Br J Clin Pharmacol 2016;82: 583–623.

61. Αποσυνταγογράφηση και θνησιμότητα
(Randomized studies)
Page A, Clifford R, Potter K. The feasibility and the effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a
systematic review. Br J Clin Pharmacol 2016;82: 583–623.

62. SIMPATHY-Project
Stimulating Innovative Management of Polypharmacy
and Adherence in THe ElderlY
Σκωτία – ηλικία 65-80 ετών – οικονομικά στοιχεία
αποσυνταγρογράφησης
Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, et al. Adverse drug reactions as cause of
admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. Bmj. 2004;329(7456):15-9. Epub 2004/07/03.

63. Η αποσυνταγογράφηση είναι
ασφαλής!
Πραγματικά οικονομικά στοιχεία για
την αποσυνταγογράφηση;;;;
Απουσία ερευνών.

64. Εμπόδια για την αποσυνταγογράφηση
 Απουσία επίγνωσης από τον ιατρό
 Αδράνεια (αποτυχία δράσης παρά την
επίγνωση)
 Ικανότητα του ιατρού
 Εφικτότητα (κανονισμοί, πόροι ασθενούς,
χρόνος, ιατρική κουλτούρα)
 Μεταβίβαση ευθύνης
 Πολυπλοκότητα ασθενούς, όπως και του
συστήματος υγείας
 Αντίληψη του Ο.Ι. για τις τάσεις της
ασθενούς/οικογένειας
Reeve E, Thompson W, Farrell B. Deprescribing: A narrative review of the evidence and practical recommendations
for recognizing opportunities and taking action. European journal of internal medicine. 2017;38:3-11. Epub
2017/01/09.

65. Διευκόλυνση για την αποσυνταγογράφηση
 Δυνατότητα επανέναρξης της αγωγής
 Ακαταλληλότητα αγωγής
 Αντιπάθεια στα φάρμακα από τον
ασθενή
 Ύπαρξη διαδικασίας
αποσυνταγογράφησης
Reeve E, Thompson W, Farrell B. Deprescribing: A narrative review of the evidence and practical recommendations
for recognizing opportunities and taking action. European journal of internal medicine. 2017;38:3-11. Epub
2017/01/09.

66. Αποσυνταγογράφηση
Η συμπεριφορική αλλαγή απαιτεί αλλαγές
στην εκπαίδευση
τις κατευθυντήριες οδηγίες
την έρευνα
την πολιτική
Reeve E, Thompson W, Farrell B. Deprescribing: A narrative review of the evidence and practical recommendations
for recognizing opportunities and taking action. European journal of internal medicine. 2017;38:3-11. Epub
2017/01/09.

67. Δημόσια υγεία καιΤεταρτογενής
πρόληψη

68. ΗΤεταρτογενής Πρόληψη στη
ΔημόσιαΥγεία
 Στον προσυμπτωματικό έλεγχο:
 Οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής θα πρέπει να
εξισορροπήσουν συμφέροντα και απαιτήσεις των διαφόρων
ομάδων-αποδεκτών υγειονομικής περίθαλψης
 Οι γνώμες των επαγγελματιών υγείας πρέπει να είναι
evidence-based και επαληθευμένες με διάφορες μετρήσεις
και στατιστικά.
Tsoi WWG. Prevention Update - An introduction to quaternary prevention. The Hong Kong Medical Diary. Pg 12-15 Vol.19 No.11
November 2014.

69. ΗΤεταρτογενής Πρόληψη στη
ΔημόσιαΥγεία
 Προσοχή στο disease mongering,
δηλαδή στη μετακίνηση των ορίων του
ορισμού της νόσου.
 Προσοχή στο
διαγνωστικό
πληθωρισμό.
Tsoi WWG. Prevention Update - An introduction to quaternary prevention. The Hong Kong Medical Diary. Pg 12-15 Vol.19 No.11
November 2014.

70. DSM-V παραδείγματα
 The diagnostic threshold for bipolar disorder was lowered to
cover people without full-blown mania.
 Depression now within bereavement period.
 Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD), to cover
intensive temper tantrums in children.
 Hoarding disorder.
 Alarmed at diagnostic rates “getting out of hand”, DSM-5 has
removed Asperger’s, replacing it with the umbrella term
Autistic Spectrum Disorders. This means a “higher threshold
for diagnosis”, according to Greenberg, and possibly less
access to educational benefits for future generations.
Cherrill Hicks. Dozens of mental disorders don’t exist. The Telegraph. 6 October 2013.

71.  In his riveting tale of how psychiatrists
“medicalise” human suffering, Gary
Greenberg recounts that, in 1850, a physician
called Samuel Cartwright reported a new
disease in the highly respected New Orleans
Medical and Surgical Journal. Cartwright
named it drapetomania, from the ancient
Greek drapetes for a runaway slave; in other
words, here was a disease that “caused
Negroes to run away”. It had one primary
diagnostic symptom – “absconding from
service” – and a few secondary ones,
including “sulkiness and dissatisfaction just
prior to flight”.
Cherrill Hicks. Dozens of mental disorders don’t exist. The Telegraph. 6 October 2013.

72.  Πανικό
 Συναισθηματικές δυσκολίες
 Διαταραχή ψυχικής ευεξίας
 Αρνητική επίδραση στις προοπτικές
εργασίας
Moynihan R, Heath I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ;
2002;324(7342):886-91. Epub 2002/04/16

73. Ανδρογενετική αλωπεκία
 Πανικό
 Συναισθηματικές δυσκολίες
 Διαταραχή ψυχικής ευεξίας
 Αρνητική επίδραση στις προοπτικές
εργασίας
Διαφήμιση για φιναστερίδη στην
Αυστραλία
Moynihan R, Heath I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ;
2002;324(7342):886-91. Epub 2002/04/16

74. Δυσκολίες στην εφαρμογή της
Τεταρτογενούς Πρόληψης

75. Δυσκολίες στην εφαρμογή της
τεταρτογενούς πρόληψης
Χρειάζονται:
 Χρόνος
Για τις ιατρικές επισκέψεις
Για την κατάρτιση των ιατρών
(γνώσεις, δεξιότητες, συμπεριφορές)
Widmer D. Care and Do Not Harm: Possible Misunderstandings With Quaternary Prevention (P4) Comment on "Quaternary Prevention, an
Answer of Family Doctors to Over Medicalization". International journal of health policy and management. 2015;4(8):561-3.

76. Απαιτείται χρόνος
Είναι αδύνατο να γίνει κάποιος στοχαστικός
ιατρός μέσα σε μια ημέρα.
Δίπλα στην ειδική εκπαίδευση, ο στοχαστικός
ιατρός χρειάζεται χρόνο με τον ασθενή και
επίσης χρόνο να ανταλλάξει απόψεις και
γνώσεις με άλλους συναδέλφους (επίβλεψη και
συνεχιζόμενη επαγγελματική ανάπτυξη).
Οι πολιτικές αρχές πρέπει να συνυπολογίσουν
αυτό το δεδομένο όταν οργανώνουν τη
φροντίδα υγείας και αποφασίζουν τη μέθοδο
πληρωμής του ιατρού.
Wagner H. Quaternary Prevention and the Challenges to Develop a Good Practice Comment on "Quaternary
Prevention, an Answer of Family Doctors to Overmedicalization". International journal of health policy and
management. 2015;4(8):557-8. Epub 2015/09/05.

77. Δυσκολίες στην εφαρμογή της
τεταρογενούς πρόληψης
Χρειάζονται:
 Οικονομικοί πόροι για εφαρμογή πολιτικών
στη δημόσια υγεία
◦ Ηλεκτρονικά αρχεία ασθενών
◦ Κατευθυντήριες οδηγίες
◦ Αλλαγή κουλτούρας σχετικά με τη χρήση
φαρμάκων και εξετάσεων
◦ …..
Widmer D. Care and Do Not Harm: Possible Misunderstandings With Quaternary Prevention (P4) Comment on "Quaternary Prevention, an
Answer of Family Doctors to Over Medicalization". International journal of health policy and management. 2015;4(8):561-3.

78. Διεθνείς πρωτοβουλίες

79. Slow Medicine Movement
 Έμφαση στη ποιότητα της περίθαλψης
και όχι στην ποσότητα
 Πρώτη αναφορά το 2002 από τον
Ιταλό Dr. Alberto Dolara
“Slow Medicine is to health care what
Slow Food is to fast food”
http://www.slowmedicine.info/

80. Choosing Wisely Campaign
 Εκκίνηση το 2012 από το ABIM
 Πλατφόρμα αναγνώρισης εξετάσεων
και αγωγών που χρησιμοποιούνται
υπέρ του δέοντος
http://www.choosingwisely.org

81. Choosing Wisely Campaign
http://www.choosingwisely.org

82. Choosing Wisely Campaign
http://www.choosingwisely.org

83. Πρωτοβουλίες αποσυνταγογράφησης
 http://deprescribing.org (Καναδάς)
 International Group for Reducing
Inappropriate Medication Use and
Polypharmacy (IGRIMUP) ( ίδρυση
2013, workshop in WONCA 2016)

84. Wonca Special interest group in Quaternary
Prevention and Overmedicalisation (P4 SIG)
 Εγκρίθηκε το 2016
Objectives:
- Facilitate cooperation among societies and professionals in order to promote knowledge
exchange and expertise.
- Promote critical attitude and critical thinking about the profound conflicts of interest that
undermine medical activities.
- Promote critical literature review networks
- Promote quaternary prevention focus on research questions and projects
- Give support to national societies to include quaternary prevention and overmedicalization in
the undergraduate and graduate programs.
- Promote understanding of over medicalisation and the need for quaternary prevention in the
global mass media.
- Promote cooperation between existing resources and organizations (Universities facilities,
Pharmacovigilance, Cochrane reviews, Journals interest, qualitative research skills, population
participation, mass media presence, Choosing Wisely, Preventing Overdiagnosis)
- Organize WONCA activities oriented to disseminate the concept and share experiences.
- Resources would come from WONCA members, grants, awards, web services and create a
foundation.
http://www.globalfamilydoctor.com/groups/SpecialInterestGroups/QuaternaryPrevention.aspx
https://prevencioncuaternaria.wordpress.com/

85. A growing P4 network
 The P4 network has now members in Brazil,
Argentina, Uruguay, Bolivia, Ecuador, Peru,
Canada, Iran, China, India, Thailand, Vietnam,
Belgium, France, Germany, Italy, Spain and
England.
 For information about quaternary prevention-
related events, links, bibliography and slides, have
a look at the WONCA International Classification
Committee website under the Quaternary
Prevention rubric (www.ph3c.org/P4).
The World Book of Family Medicine – European Edition 2015

86. Συμπεράσματα
H Τεταρτογενής πρόληψη αφορά την αποφυγή
της υπεριατρικοποίησης
Απαιτεί την εγκαθίδρυση μιας δυνατής σχέσης
του ασθενούς με έναν επιστημονικά άρτιο και
επιδέξιο οικογενειακό ιατρό
Μπορεί με ασφάλεια να λάβει τη μορφή της
αποσυνταγογράφησης
Αφορά τη δημόσια υγεία μέσω του σχεδιασμού
του προσυμπτωματικού ελέγχου και μέσω της
προσοχής όσον αφορά το διαγνωστικό
πληθωρισμό και τη μετακίνηση των ορίων μιας
νόσου.

87. Απουσία Νόσου Νόσος
ΙατρόςΑσθενής
ΝιώθειάρρωστοςΝιώθεικαλά
ΚΑΛΛΙΟΝΤΟ
ΠΡΟΛΑΜΒΑΝΕΙΝΗ
ΤΟΘΕΡΑΠΕΥΕΙΝ
ΠΑΝΤΟ ΠΟΛΥΤΗ
ΦΥΣΕΙΠΟΛΕΜΙΟΝ
ΟΚOΣΑΦAΡΜΑΚΑΟΥΚ
IHΤΑΙ, ΣΙΔΗΡΟΣΙΗΤΑΙ·
ΟΣΣΑ ΣΙΔΗΡΟΣ ΟΥΚ
ΙΗΤΑΙ, ΠΥΡΙΗΤΑΙ·ΟΣΣΑ
ΔΕ ΠΥΡΟΥΚ ΙΗΤΑΙ
ΤΑΥΤΑΧΡΗΝΟΜΙΖΕΙΝ
ΑΝΙΗΤΑ.
ΩΦΕΛΛΕΕΙΝΗ ΜΗ
ΒΛΑΠΤΕΙΝ
Ευχαριστώ πολύ
ΙΠΠΟΚΡΑΤΙΚΕΣ ΡΗΣΕΙΣ