5. Определение
Тиреотоксикоз — синдром, обусловленный
избыточным содержанием тиреоидных гормонов в
крови и их токсическим действием на различные
органы и ткани.
Диффузный токсический зоб (Болезнь
Грейвса/Базедова)
Узловой/многоузловой зоб - заболевание,
Эндокринная офтальмопатия – самостоятельное
аутоиммунное заболевание, тесно связанное с
аутоиммунной патологией ЩЖ.
6. Болезнь Грейвса
(БГ, тиреотоксикоз с диффузным зобом) представляет
собой органоспецифическое аутоиммунное
заболевание, развивающееся вследствие выработки
стимулирующих антител к рецептору тиреотропного
гормона (рТТГ), клинически проявляющееся
диффузным поражением щитовидной железы (ЩЖ) с
развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с
экстратиреоидной патологией (эндокринная
офтальмопатия (ЭОП), претибиальная микседема,
акропатия).
7. Узловой/многоузловой токсический зоб
(тиреотоксикоз с узловым/многоузловым зобом) -
заболевание ЩЖ, клинически проявляется узловым
поражением ЩЖ с развитием синдрома
тиреотоксикоза, вследствие автономного,
независимого от тиреотропного гормона (ТТГ),
функционирования узловых образований ЩЖ.
9. Единой международной классификации
заболеваний ЩЖ до сих пор не
существует.
Наиболее употребительной считается
классификация,
в основу которой положено
функциональное состояние ЩЖ
Классификация заболеваний ЩЖ
10. Виды тиреотоксикоза и причины, их
обусловливающие
Вид тиреотоксикоза Причины
Состояния, обусловленные
гиперпродукцией ТГ
ДТЗ (Болезнь Грейвса)
Многоузловой токсический зоб
Токсическая аденома гипофиза
Йод-индуцированный тиреотоксикоз
Состояния, сопровождающиеся
гиперпродукцией ТГ вне ЩЖ
Тератома яичника(Овариальная струма)
Функционально-активные метастазы рака ЩЖ
Состояния, сопровождающиеся
воспалительными процессами
в ЩЖ (Деструкцией ткани ЩЖ)
Подострый (тиреоидит де Кервена),
Послеродовый
Безболевой тиреоиди т
Тироеоидит, индуцированный лекарственными
средствами (амиодорон, соли лития, интеферон
альфа, интерлейкин 2, гранулоцитарно-
макрофагальный колониестимулирующий
фактор)
Ятрогенный тиреотоксикоз Передозировка тиреоидных гормонов
11. Эпидемиология тиреотоксикоза
Викгемском популяционном исследовании он был
выявлен у 2% женщин и 0,2% мужчин,
Распространенность ТТ у взрослых людей по данным
исследования - 2-3% всей когорты.
популяционное исследование NHANES III
манифестный тиреотоксикоз был выявлен у 0,5%, а
субклинический ТТ – у 0,8% лиц в общей популяции в
возрасте от 12 – 80 лет.
Диффузный токсический зоб составляет до 80% всех
случаев гиперфункции ЩЖ и наиболее часто
встречается в возрасте до 40 лет.
12. Среди заболеваний, протекающих с
тиреотоксикозом (гипертиреозом),
распространенность которого в общей
популяции достигает 1% , особое место
занимает уникальное аутоиммунное
заболевание - болезнь Грейвса (БГ).
Его уникальность определяется тем, что речь
идет о единственном в патологии человека
заболевании, при котором иммунная система
обуславливает не деструкцию, а
гиперфункцию органа-мишени.
13. Болезнь Грейвса
(болезнь Базедова, диффузный токсический зоб)
Впервые заболевание было описано
в 1825 г. -Калебом Парри,
в 1835 г. - Робертом Грейвсом,
в 1840 г.- Карлом фон Базедовым.
14. Роберт Джеймс Грейвс
родился 27 марта 1797г.
В 1834г. Грейвс пишет
"Клинические лекции", которые в
1835г. опубликованы в "London
Medical and Surgical Journal", а
также в "London Medical Gazette".
Среди прочих в его сборнике
лекций всего на двух
страницах написана статья, которая
сделала его знаменитым на весь
мир — "Palpitation of the heart with
enlargement of the thyroid gland"
("Сердцебиение с увеличением
щитовидной железы"). В этой
статье Грейвс достаточно подробно
описывает трех пациентов с
сердцебиениями и увеличением
щитовидной железы.
15. В 1840 году, в Германии, Карл А. фон Basedow описал
экзофтальм, вызванный гипертрофией клеточной
ткани орбиты, дал первое полное описание синдрома
тиреотоксикоза.
В 1880 году Ludwig Rehn совершил впервые тиреоидэктомию токсического
диффузного зоба,
В 1886 году Мебиус предложил, что экзофтальмический зоб возникает из-за
чрезмерной функции щитовидной железы.
в 1909 году Кохер Эмиль Теодор был удостоен Нобелевской премии за работы
в области физиологии, патологии и хирургии щитовидной железы.
В 1911 году Марине предложил лечение болезни Грейвса йодом в виде
раствора Люголя.
В начале 1940-х годов были описаны антитиреоидные препараты
тиомочевины, и Эствуд ввел их в клиническую практику для контроля
тиреотоксикоза.8
В то же время, физики и врачи в Бостоне и в Беркли начали лечить
тиреотоксикоз радиоактивным йодом ( 131 I).
16. Роберт Грейвс
(1796 - 1853)
Карл Адольф Фон Базедов
(1799 - 1854)
1840 – “Exophtalmos durch
Hypertrophie des Zell-gewebes in der
Augenhöhle”
1835 – “Palpitation of the heart
with enlargement of the thyroid
gland”
17. Болезнь Грейвса
БГ является мультифакторным заболеванием, при котором
генетические особенности; иммунного реагирования
реализуются на фоне действия факторов, окружающей среды.
Наряду с этнически ассоциированной генетической
предрасположенностью (носительство гаплотипов НLА-В8) в
патогенезе БГ определенное значение придается
психосоциальным и средовым факторам,
Эмоциональные стрессорные и экзогенные факторы, такие как
курение, могут способствовать реализации генетической
предрасположенности к БГ.
Курение повышает риск развития БГ в 1,9 раз, а развития
эндокрннной офтальмопатии при уже имеющейся БГ - в 7,7 раза.
18. Факторы риска болезни Грейвса
1. Генетическая предрасположенность.
2. Инфекция (инициация аутоиммунных процессов,
вирус HTLV – 1 ассоциировано с аутоиммунным
поражением ЩЖ).
3. Стресс (вслед за имммуносупрессией,
компенсаторная гиперреактивность).
4. Пол (в 7-10 раз чаще у женщин, вклад феномена
инактивации Х-хромосомы).
5. Беременность – фактор риска у склонных к ним
женщин.
6. Йод и лекарственные препараты (у склонного к
поражениям ЩЖ).
7. Ионизирующая радиация.
19. Генетические факторы
Конкордантность у однояйцевых близнецов по
болезни Грейвса составляет 20–30%, при этом роль
генетической предрасположенности в ее патогенезе
по сравнению с факторами окружающей среды
достигает 80%.
Риск развития заболевания для сибсов составляет
порядка 5–10%, при этом для HLA-идентичных сибсов
– только 7%, что значительно меньше, чем для
однояйцевых близнецов,
Многие исследования выявили ассоциацию болезни
Грейвса с HLA-DR3 у лиц европейской расы
20. Генетические факторы
Вторым и на сегодняшний день последним геном,
полиморфизм которого ассоциирован с болезнью
Грейвса, является CTLA 4, кодирующий ключевую
регуляторную молекулу на поверхности Т-
лимфоцитов, функцией которой является завершение
иммунного ответа.
К настоящему времени описано много потенциальных
локусов предрасположенности к болезни Грейвса: они
локализованы на хромосомах 14q31, 18q21, 20q11,
Xp11 и Xq21.
21. Этиология и патогенез
Антитела к рТТГ имеют преимущественно изотип IgG1
и связываются с эпитопом внеклеточного домена рТТГ.
рТТГ взаимодействует с рецепторами рИРФ1 на
поверхности тиреоцитов и на орбитальных
фибробластах, причем антитела к рТТГ активируют как
нисходящие пути рИРФ1, так и активацию рТТГ .
Циркулирующие стимулирующие антитела к рТТГ
связываясь с рТТГ усиливают выработку
внутриклеточного циклического
аденозинмонофосфата (АМФ), что приводит к
высвобождению тиреоидных гормонов и росту
тиреоцитов.
22. Этиология и патогенез БГ
Около 30% пациентов с БГ имеют членов семьи,
которые также имеют БГ или тиреоидит Хашимото.
Близнецовые исследования показали, что 80%
восприимчивости к БГ является генетической
Существуют хорошо установленные ассоциации
между аллелями основного комплекса
гистосовместимости с БГ, причем восприимчивость
переносится с гаплотипами HLA-DR3 и HLA - DR4 /
К другим локусам восприимчивости, относятся
локусы цитотоксического Т - лимфоцитарного
антигена-4, нерецепторный белок тирозинфосфатазы -
22, основной лейциновый фактор транскрипции 2 и
CD40
23. Болезнь Грейвса
В патогенезе БГ основное
значение придается
образованию
стимулирующих антител к
рецептору тиреотропного
гормона (ТТГ)
ТТГ вырабатывается в
аденогипофизе и в норме
является основным
стимулятором функции
ЩЖ,
рецепторы находятся на
мембране клеток ЩЖ
(тиреоцитов).
25. Структура рецептора к
тиреотропному гормону человека
Рецептор имеет семь
трансмембранных
доменов, крупный
внеклеточный домен и
относительно небольшой
цитоплазматический
домен и состоит из двух
субъединиц — α и β.
Предполагается, что за
связывание с ТТГ отвечает
α -субъединица,
расположенная на
поверхности клеточной
мембраны.
ПМ — плазматическая
мембрана;
ТД— трансмембранный
домен.
26. Клинические аспекты определения
антител к рецептору ТТГ
Дифференциальная диагностика между БГ и
другими заболеваниями,протекающими с
синдромом тиреотоксикоза.
Оценка вероятности развития рецидива/ремиссии у
пациентов с БГ, получающих длительную терапию
тиреостатиками.
Прогнозирование течения эндокринной
офтальмопатии
Прогнозирование риска развития неонатального
транзиторного тиреотоксикоза у новорожденных,
рожденных женщинами с БГ
27. Тиреотоксикоз у пациентов с узловым/многоузловым
зобом
В йододефицитных районах наиболее частой причиной
тиреотоксикоза является функциональная автономия (ФА)
узлов ЩЖ.
Автономию можно определить как функционирование
фолликулярных клеток ЩЖ в отсутствие главного
физиологического стимулятора – ТТГ гипофиза.
При функциональной автономии клетки ЩЖ выходят из-под
контроля гипофиза и синтезируют гормоны в избыточном
количестве. Если продукция тиреоидных гормонов автономными
образованиями превышает физиологическую потребность, у
больного разовьется тиреотоксикоз.
.
28. Функциональная автономия узлов
Это может произойти в результате естественного
течения узлового зоба или после поступления в
организм дополнительных количеств йода с йодными
добавками или в составе йодсодержащих
фармакологических средств.
Процесс развития функциональной автономии длится
годами и приводит к клиническим проявлениям
тиреотоксикоза, в основном, у лиц старшей
возрастной группы (после 45 лет).
29. Особенности кодирования заболевания
или состояния (группы заболеваний
или состояний) по Международной
статистической классификации
болезней и
Е05.0. Тиреотоксикоз с диффузным зобом.
Е05.1. Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым
зобом.
Е05.2. Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым
зобом.
30. Диагностика:
• Клиническая картина,
• Физикальные данные,
• Лабораторные показатели (высокий уровень свТ4 и свТ3
и низкое содержание ТТГ в крови, антитела к рТТГ ).
• Оценка размеров и структуры ЩЖ (пальпация, УЗИ),
• Выявление заболеваний, сопутствующих тиреоидной
патологии (ЭОП, акропатия, претибиальная микседема),
• Выявление осложнений тиреотоксикоза.
32. Клинические критерии.
Жалобы: на
• повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность
общую слабость, быструю утомляемость, плаксивость,
беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение
концентрации внимания, сердцебиение ;
• одышку при незначительной физической нагрузке;
• тремор тела и конечностей, повышенная потливость;
• похудание на фоне повышенного аппетита (но может
встречаться и fat-Базедов вариант, т.е. вариант заболевания
с увеличением массы тела);
• субфебрилитет;
• ломкость и выпадение волос;
• гипердефекация;
33. Щитовидная железа
В 50 - 60% случаев - диффузное увеличение,
При пальпации плотно–эластической консистенции,
безболезненная.
У мужчин при выраженной клинической картине
тиреотоксикоза может не отмечаться значительного
увеличения размеров железы, которая пальпируется с
трудом, увеличение происходит в основном за счет
плотно прилегающих к трахее боковых долей.
(снижение эхогенности по данным УЗИ)
34. Жалобы пациентов с тиреотоксикозом в
различных возрастных группах
Жалобы % Возраст, лет
40 (5-73) 68,6 (60-82) 81,5 (75-95)
Снижение массы тела 85 35 44
Слабость 80 42 36
Головокружение - - 20
Нервозность 99 38 20
Нет жалоб - -
Потеря памяти - -88
Дисфагия, увеличение
объема шеи
- 11 8
Нарушение
толерантности к жаре
89 63 4
35. Клинические проявления ТТ
Нервная система
Эмоциональная лабильность, плаксивость,
гиперкинезии.
Чувство постоянной усталости. Изменение тонуса
мышц в руках и ногах по типу гипотонии, угнетении
сухожильных и периостальных рефлексов,
У детей из-за неспособности к сосредоточению и
плохой успеваемости могут заподозрить синдром
дефицита и гиперреактивности. На ЭЭГ повышено
количество быстрых волн.
36. Пищеварительная система
Повышенный аппетит, диарея (редко),
гипермоторика, частый жидкий стул,- нарушение
функции печени (тиреотоксический гепатоз)
Опорно-двигательный аппарат
Проксимальная миопатия, остеопения,
увеличение скорости ремоделирования кости,
Са, термолабильная ЩФ и остеокальцитонин
чаще повышены ;
Половая система
Нарушения менструального цикла
(относительно редко), ановуляция, риск
прерывания беременности, эректильная
дисфункци, Гинекомастия. Общий уровень
тестостерона повышается в результате
увеличения SHBG.
37. Кожа и волосы
Кожа горячая, влажная на ощупь, связано с
расширением кожных кровеносных сосудов и
усиленным потоотделением,
На коже ладоней может быть эритема,
напоминающая печеночные ладони, иногда
телеангиектазии,
Волосы тонкие, ломкие, активное выпадение, м.б.
диффузная алопеция легкой степени,
Ногти тонкие, мягче нормальных,
иногда встречаются «ногти Пламмера»
– онихолизис, поражающий только
ногти 4 и 5 пальцев
38. Костная система
• При длительном нелеченном тиреотоксикозе может
развиться снижение костной массы - остеопения.
• Снижение костной плотности, особенно у пожилых,
является фактором риска развития переломов.
• Наиболее уязвимы в этом отношении женщины в
постменопаузе, имеющие снижение костной массы за
счет дефицита эстрогенов.
39. Поражение других органов внутренней
секреции:
• 1) развитие тиреогенной надпочечниковой
недостаточности;
2) дисфункция яичников с нарушением менструальной
функции вплоть до аменореи, невынашивание
беременности;
3) фиброзно-кистозная мастопатия у женщин, гинекомастия
у мужчин;
4) нарушение толерантности к углеводам, развитие СД;
• 5) Наблюдается повышенный риск развития рака у
пациентов с болезнью Грейвса, а также повышенная
смертность от рака, особенно рака молочной и щитовидной
железы.
.
40. «Апатетическая» форма
тиреотоксикоза, для которой характерно наличие потери
веса, фибрилляции предсердий, сердечной
недостаточности, иногда пароксизмальной миопатии при
отсутствии офтальмопатии и психомоторного возбуждения.
У некоторых больных этой формой тиреотоксикоза
наблюдается выраженная психическая заторможенность,
апатия, адинамия
Атипичная картина:
отмечаются симптомы, не характерные для
тиреотоксикоза в его классическом описании. Могут
отмечаться увеличение массы тела, анорексия, тошнота,
рвота, крапивница, головная боль
41. Эндокринная офтальмопатия
• Примерно у 40 — 50% пациентов с ДТЗ развивается ЭОП,
которая характеризуется поражением мягких тканей
орбиты: ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных
мышц; с вовлечением зрительного нерва и
вспомогательного аппарата глаза (век, роговицы,
коньюктивы, слезной железы).
• У больных развивается спонтанная ретробульбарная боль,
боль при движениях глазами, эритема век, отек или
припухлость век, гиперемия конъюнктивы, хемоз, проптоз,
ограничение подвижности глазодвигательных мышц.
• Наиболее тяжелыми осложнениями ЭОП являются:
нейропатия зрительного нерва, кератопатия с
формированием бельма, перфорация роговицы,
офтальмоплегия, диплопия.
44. Глазные симптомы
Ретракция верхних век
Первоначально тиреотоксикоз вызывает симпатикотонию (преобладание
тонуса симпатической нервной системы) и, как следствие, гипертонус мышцы
Мюллера — среднего пучка леватора верхнего века, повышение тонуса
верхней прямой мышцы и леватора верхнего века. В результате развивается
ретракция верхнего века
Лагофтальм. Можно измерить линейкой.
48. Клиническая картина
• Серьезную опасность для лиц пожилого возраста
представляют сердечные эффекты тиреотоксикоза.
• Фибрилляции предсердий – грозное осложнение
тиреотоксикоза. В начале появления фибрилляция
предсердий обычно носит пароксизмальный характер, но
при сохраняющемся тиреотоксикозе переходит в
постоянную форму.
• У больных с тиреотоксикозом и фибрилляцией
предсердий повышен риск тромбоэмболических
осложнений.
• При длительно существующем тиреотоксикозе может
развиться дилятационная кардиомиопатия, которая
вызывает снижение функционального резерва сердца и
появление симптомов сердечной недостаточности.
(Федеральные клинические рекомендации РАЭ по диагностике и
лечению токсического зоба, КЭТ 2014, №3, С.8-19)
50. Тиреоидные гормоны и сердечно-
сосудистая система (ССС)
Механизмы влияния тиреоидных гормонов на
сердечно-сосудистую систему:
1. прямое влияние тиреоидных гормонов на миокард – изменение
транспорта аминокислот, глюкозы и кальция через клеточную
мембрану;
2. обусловлен взаимодействием с симпатоадреналовой системой.
Известно, что при гипертиреозе может иметь место повышение
концентрации катехоламинов. Их дисбаланс развивается и при
гипотиреозе;
3. зависит от периферического эффекта гормонов ЩЖ, которые могут
воздействовать на адренергическую иннервацию и влиять на
сердечный выброс.
51. «Тиретоксическое сердце»
Термин "тиреотоксическое сердце" для обозначения
кардиальных проявлений ТТ в зарубежной литературе
был введен в 1899 г. R. Kraus. В русскоязычной литературе
он впервые был использован в 1936 г. Лангом, что
наиболее полно отражало представления
патогенетической сущности поражения миокарда при ТТ
того времени.
Синонимы термина "тиреотоксическое сердце" были:
"кардиотиреоз", "кардиотиреотоксикоз",
"тиреотоксическая кардиомиопатия", "тиреотоксическая
кардиодистрофия".
52. Тиреотоксическая
кардиомиопатия
В настоящее время, с учетом МКБ—10 используется
термин "кардиомиопатия при метаболических
нарушениях" (шифр 143.1).
Согласно определению ВОЗ совместно с
Международным обществом и Федерацией
кардиологов (WHO/ISFC; 1995), тиреотоксическая
кардиомиопатия (ТТК) - поражение миокарда с его
дисфункцией на фоне тиреотоксикоза
53. Стадии тиреотоксической
миокардиопатии
Гиперкинетическая
(фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) превышает
нормальные значения, при физической нагрузке не возникает ее
прироста),
Нормокинетическая
компенсаторная стадия, при которой наблюдается обратимая
гипертрофия миокарда при нормальном сердечном выбросе,
Гипокинетическая
собственно кардиомиопатия (низкие фракция выброса, ударный
объем; гипертрофия и дилатация полостей сердца), клинически
соответствующая СН
54. Клинико-инструментальные
изменения (данные физикального исследования)
Тахикардия
↑ амплитуды пульса
Систолическое дрожание
Пролапс митрального клапана
↑ первого тона
Появление третьего тона
Неспецифические симптомы (одышка,
появление боли в груди)
55. Клинические проявления ТТК
Нарушение ритма - преимущественное развитие
предсердных, а не желудочковых нарушений
ритма т.к.
- высокая чувствительность предсердий к
аритмогенному действию избытка ТГ,
- высокая плотность β-адренорецепторов
кардиомиоцитов предсердий,
- различная автономная иннервация предсердий
и желудочков
56. Сердечная недостаточность
Для пациентов с ТТ и начальными проявлениями
поражения сердца характерна СН "с высоким
сердечным выбросом". При этом фракция выброса на
50—300% превышает нормальные значения.
Сопутствующая сердечная патология у пациентов с
длительным тиреотоксикозом ведет к ускорению
темпов развития и прогрессированию СН. Однако
тиреотоксическая кардиомиопатияТ с исходом в СН
может развиваться и у детей
при стойкой компенсации ТТ симптомы поражения
сердца регрессируют.
57. Варианты исходов ТТК
Полный регресс клинических и
инструментальных признаков ТТК.
Бессимптомная дисфункция миокарда,
диагностируемая по данным ЭхоКГ.
Сохранение клинических и
инструментальных признаков ТТК
(нарушения ритма, гипертрофия миокарда,
СН, дилатация полостей сердца).
58. Классификация зоба (ВОЗ, 2001)
Степень Характеристика
0 Зоба нет (объем долей не превышают объема дистальной
фаланги большого пальца обследуемого)
I Зоб пальпируется, но не виден при нормальном
положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ).
Сюда же относятся узловые образования, которые не
приводят к увеличению самой ЩЖ
II Зоб четко виден при нормальном положении шеи
59. Классификация тиреотоксикоза по
степени выраженности клинических
проявлений
Степень тяжести Критерии
Субклинический
тиреотоксикоз
Устанавливается преимущественно на основании данных
гормонального исследования при стертой клинической
картине. Определяется сниженный (подавленный)
уровень ТТГ при нормальных показателях свТ4 и свТ3
Манифестный
тиреотоксикоз
Имеется развернутая клиническая картина заболевания и
характерные гормональные сдвиги - сниженный уровень
ТТГ при высоком уровне свТ4 и/или свТ3
Осложненный
тиреотоксикоз
Имеются тяжелые осложнения: фибрилляция предсердий,
сердечная недостаточность, тромбоэмболические
осложнения, надпочечниковая недостаточность,
токсический гепатит, дистрофические изменения
паренхиматозных органов, психоз, кахексия и др.
60. Степени тяжести тиреотоксикоза
Легкая форма
Умеренное похудание, тахикардия не свыше 100 ударов в
минуту без нарушения ритма. Отсутствие признаков
нарушения функции других эндокринных желез.
Средней тяжести
Выраженное похудание, тахикардия 100-120 ударов в
минуту, кратковременные нарушения ритма, нарушение
углеводного обмена, желудочно-кишечные расстройства,
постепенно нарастание симптомов надпочечниковой
недостаточности.
Тяжелая форма
Висцеропатическая форма – результат длительно
нелеченного или плохо леченного тиреотоксикоза. На
первый план выступают нарушения работы отдельных
органов и систем. Похудание может достигать степени
кахексии.
61. • При подозрении на функциональные
нарушения ЩЖ пациент направляется на
исследование базального уровня ТТГ
высокочувствительным методом .
• Направить на исследование ТТГ может врач
любой специальности.
• При отклонении уровня ТТГ от нормальных
значений пациент направляется на
консультацию к эндокринологу.
62. Исследование функциональной активности ЩЖ
• Определение в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ.
• Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе низкая (< 0.1
мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено.
• У некоторых больных отмечается снижение уровня
ТТГ без одновременного повышения концентрации
тиреоидных гормонов в крови .
• Такое состояние расценивается как ― «субклинический
тиреотоксикоз»,
• Нормальный или повышенный уровень ТТГ на фоне
высоких показателей свТ4 может указывать на ТТГ-
продуцирующую аденому гипофиза, либо
избирательную резистентность гипофиза к тиреоидным
гормонам.
63. Исследование иммунологических маркеров
Антитела к рТТГ выявляются у 99-100% больных аутоиммунным
тиреотоксикозом.
В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания
антитела могут снижаться, исчезать или менять свою
функциональную активность, приобретая блокирующие
свойства.
Классические» антитела – антитела к ТГ и ТПО выявляются у 40-
60% больных аутоиммунным токсическим зобом .
При воспалительных и деструктивных процессах в ЩЖ не
аутоиммунной природы антитела могут присутствовать, но в
невысоких значениях.
Рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для
диагностики ДТЗ не рекомендуется . Определение антител к ТПО
и ТГ проводится только для дифференциального диагноза
аутоиммунного и неаутоиммунного тиреотоксикоза.
64. Методы визуализации:
С помощью УЗИ определяется объем и
эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин
не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл.
Эхогенность железы при аутоиммунном
тиреотоксикозе равномерно снижена,
эхоструктура обычно однородная,
кровоснабжение усилено (уровень В).
При наличии узлового/многоузлового зоба
выявляются образования в ЩЖ.
УЗИ проводится всем пациентам с
тиреотоксикозом.
65. Сцинтиграфия ЩЖ
Наиболее часто для сканирования ЩЖ используется
изотоп технеция - 99mTc, 123I, реже 131I.
99mTc имеет короткий период полураспада (6 часов),
что значительно уменьшает дозу облучения.
При ДТЗ отмечается равномерное распределение
изотопа.
При функциональной автономии изотоп накапливает
активно функционирующий узел, при этом
окружающая тиреоидная ткань находится в состоянии
супрессии.
В ряде случаев автономия может носить диффузный
характер, за счет диссеминации автономно
функционирующих участков по всей ЩЖ.
66. Сцинтиграфия ЩЖ
По накоплению и распределению изотопа можно судить о
функциональной активности ЩЖ, о характере ее
поражения (диффузном или узловом), об объеме ткани
после резекции или струмэктомии, о наличии
эктопированной ткани.
Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом или
многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы или с
целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ
или загрудинного зоба.
В йододефицитных регионах сцинтиграфия ЩЖ при
узловом и многоузловом зобе показана даже если уровень
ТТГ находится в области нижней границе нормы .
67. Сцинтиграфия ЩЖ
Наиболее часто используется изотоп технеция - 99mТс-
пертехнетат и 99Tc-технетрил.
В отличие от 99mТс-пертехнетата, который проникает
в клетки посредством натрий-йодного симпортера,
99Tc-технетрил проходит через мембрану тиреоцитов
путем пассивной диффузии и накапливается в
митохондриях, что позволяет исключить фактор
йодной блокады, возникший на фоне приема
амиодарона на визуализацию и выявить деструкцию
тиреоидной ткани.
71. КТ/МРТ
Рекомендуется проведение КТ/МРТ для исключения
компрессии трахеи и пищевода
КТ и МРТ помогают диагностировать загрудинный зоб,
уточнить расположение зоба по отношению к
окружающей ткани, определить смещение или
сдавление трахеи и пищевода.
Значительно менее информативно в этом плане
рентгенологическое исследование с
контрастированием барием пищевода.
72. Пункционная биопсия и цитологическое
исследование
проводятся при наличии узлов в ЩЖ;
пункционная биопсия показана при всех
пальпируемых узловых образованиях;
риск наличия рака одинаков при солитарном узловом
образовании и многоузловом зобе (уровень В)
(Федеральные клинические рекомендации РАЭ по диагностике и лечению
токсического зоба, КЭТ 2014, №3, С.8-19)
73. Дифференциальная диагностика
с тиреотоксикозом, обусловленным деструкцией
тиреоидной ткани:
- тиреотоксической фазой АИТ,
-подострым тиреоидитом,
-послеродовым тиреоидитом,
-лучевым тиреоидитом,
- амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом;
- тиреотоксикозом, вызванным избыточной продукцией
ТТГ, вследствие ТТГ-продуцирующей аденомы
гипофиза или гипофизарной резистентности к
тиреоидным гормонам.
(Федеральные клинические рекомендации РАЭ по диагностике и лечению токсического зоба,
КЭТ 2014, №3, С.8-19)
75. Лечение тиреотоксикоза
Цель лечения: устранение клинических симптомов
тиреотоксикоза, стойкая нормализация тиреоидных гормонов
и ТТГ, иммунологическая ремиссия заболевания при
аутоиммунном тиреотоксикозе.
Немедикаментозное лечение. До достижения эутиреоза
следует ограничить физическую нагрузку и поступление
йодсодержащих препаратов, отказаться от курения.
Медикаментозное лечение. Зависит от причины, вызвавшей
развитие тиреотоксикоза. Лечение тиреотоксикоза,
обусловленного гиперпродукцией тиреоидных гормонов,
начинается с приема тиреостатиков.
(Федеральные клинические рекомендации РАЭ по диагностике и лечению токсического
зоба, КЭТ 2014, №3, С.8-19)
76. Методы лечения тиреотоксикоза:
консервативное (прием
антитиреоидных препаратов)
оперативное (тиреоидэктомия)
лечение радиоактивным йодом.
77. 3.1. Лечение Болезни Грейвса
Независимо от выбора метода лечения БГ, терапия
тиреотоксикоза всегда начинается с назначения
тиреостатиков.
Консервативное лечение назначается для достижения
эутиреоза перед оперативным лечением или перед
проведением курса радиойодтерапии (РЙТ), а также, в
отдельных группах пациентов, в качестве базового
длительного (12 – 24 месяца) курса лечения, который, в
некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии .
Важным условием планирования длительной
тиростатической терапии является готовность пациента
следовать рекомендациям врача (комплаентность) и
доступность квалифицированной эндокринологической
помощи.
78. Рекомендуется: при впервые выявленной
манифестной БГ начинать лечение тиреотоксикоза с
назначения тиреостатиков.
К тиреостатикам относятся производные имидазола
(тиамазол**) и тиоурацила (пропилтиоуроцил**) .
Подавляют действие тиреоидной пероксидазы,
ингибируют окисление йода, йодирование тиреоглобулина
и конденсацию йодтирозинов, в результате чего снижается
синтез гормонов ЩЖ.
Пропилтиоурацил** нарушает конверсию Т4 в Т3.
Период полувыведения из крови тиамазола** составляет
4-6 часов, пропилтиоурацила** –1-2 часа.
Длительность действия тиамазола** продолжается более
суток, пропилтиоурацила** - 12-24 часа. Тиамазол**
является препаратом выбора для всех пациентов, которым
планируется проведение консервативного лечения БГ
79. Сравнительная характеристика метимазола и
пропилтиоурацила
Тиамазол Пропилтиоурацил
Эффективность > 10 (до 50) 1
Применение пероральный пероральный
Абсорбция Почти полное Почти полное
Связывание с белками
сыворотки крови
незначительный 75%
период полураспада (часы) 4-6 1-2
Продолжительность
действия (в часах)
> 24 12-24
Проникновение через
плаценту
Низкий Низкий
Уровни в грудном молоке Низкий ниже
Ингибирование типа I
deiodinase
Нет да
80. Сравнительная характеристика
метимазола и пропилтиоурацила
тиамазол ПТУ
Всасывание быстрое быстрое
Биодоступность 100% 100%
Пиковый уровень в сыворотке 60-120 мин 60 мин
Период полураспада 6-8 часов 90 мин
Концентрация в ЩЖ 5х10 в 5 неизвестно
Мктаболизм в ЩЖ медленное умеренное
Продолжительность действия ˃ 24 ч 5-12 ч
Связывание с белками плазмы 0 ˃ 75%
Проникновение через плаценту ++ +
Уровни в грудном молоке ++ +
Метаболизм во время болезни
Почки 0 0
печень пролонгированная 0
81. Сравнительная характеристика метимазола
и пропилтиоурацила
Эффективность 10 1
Нормализация Т3/Т3 6 недель 12 недель
Побочные эффекты 15% 20%
Агранулоцитоз 0,6% 1-1,5%
Перекрестная реакция на
нежелательные явления
13,8% 15,2%
Комплайнс высокий неоднозначный
Стоимость низкая умеренная
82. Рекомендуется:
перед началом тиреостатической терапии определение
исходной развёрнутой гемограммы с подсчётом
процентного содержания пяти типов лейкоцитов, а также
печёночного профиля, включая билирубин и
трансаминазы
у всех пациентов, получающих тиреостатики, при
фебрильных состояниях, при фарингите и ангине следует
определять уровень лейкоцитов и лейкоцитарную
формулу.
информировать пациентов о потенциальных побочных
эффектах тиреостатиков и необходимости немедленного
информирования врача в случае развития у них желтухи,
легкой простуды, жидкого стула, темной мочи,
лихорадки, фарингита или цистита.
83. Побочные эффекты:
При выявлении нейтропении (абс. количество нейтрофилов
<1.5х10*9/л) или агранулоцитоза (абс. количество нейтрофилов
<0.5х10*9/л), показана госпитализация.
Лечение преднизолоном не эффективно.
отменить препараты, вызывающие нейтропению: анальгин,
парацетомол, бисептол, нитрофураны и т.д.
эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого
спектра (цефалоспорины, фторхинолоны) внутривенно.
Возможно (желательно, но необязательно) применение
препаратов гранулоцит-колониестимулирующих факторов (Г-
КСФ): филграстим: нейпоген, нейпомакс, граноген; ленограстим:
граноцит в дозе 5 мг/кг/сутки подкожно или внутривенно,
вплоть до достижения абсолютного количества нейтрофилов
1.5х10*9/л.
Контроль клинического анализа крови проводится ежедневно.
Консультация гематолога по показаниям. После нормализации
количества нейтрофилов и стабилизации состояния – оперативное
лечение или РЙТ.
84. Побочные эффектым
К другим крайне редким тяжёлым побочным
эффектам относят острый некроз печени
(пропилтиоурацил), холестатический гепатит
(карбимазол), волчаночно-подобный синдром и
васкулит, которые могут быть ассоциированы с
антинейтрофильными цитоплазматическими
антителами .
Рутинное периодическое определение уровня
лейкоцитов на фоне тиреостатической терапии не
рекомендуется. Легкие лейкопенические реакции на
тиреостатиках возникают не редко, но они почти
всегда транзиторны
85. Консервативное лечение
Тиамазол** изначально назначается в дозах: 20 - 30 - 40 мг
(на 2 приема) или пропилтиоурацил — 200 - 300 – 400 мг
(на 3 — 4 приема) в зависимости от тяжести
тиреотоксикоза)
На фоне такой терапии спустя 3 - 4 недели удается достичь
нормализация уровня свТ4 и свТ3.
Уровень ТТГ может сохраняться ниже нормы в течение 4
месяцев, несмотря на нормальные и даже пониженные
концентрации тиреоидных гормонов в крови, поэтому его
определение не имеет большого значения в тактике
ведения больного в первые месяцы от начала лечения.
После нормализации уровня свТ4 и свТ3 пациенту
начинают снижать дозу тиреостатика.
86. Комментарии:
быстрое уменьшение дозы тиамазола** до 5 мг в
начале лечения часто приводит к декомпенсации
тиреотоксикоза.
После нормализации уровня ТГ возможен переход на
одну из двух схем тиреостатической терапии :
Схема «блокируй» - подразумевает монотерапию
тиреостатиком в относительно небольшой дозе (7,5 –
10 мг тиамазола**) под ежемесячным контролем
уровня ТГ. Плюсом этой схемы является назначение
относительно небольшой дозы тиреостатика,
относительным минусом – менее надежная блокада
ЩЖ, в связи с чем приходится часто менять дозу
(титрационный режим).
87. Лечение
Схема «блокируй и замещай» - тиреостатик
назначается в большей дозе (10 – 15 -20 мг/сут) и
одновременно, начиная от момента нормализации
уровня свТ4 или несколько позже пациенту
назначается левотироксин натрия** в дозе 25 — 50
мкг в день.
Комментарии: вероятность развития стойкой
ремиссии одинакова при использовании схемы
"блокируй и замещай" или монотерапии
тиреостатиками
88. Бета-адреноблокаторы
Рекомендуется: на период до достижения эутиреоза, а
зачастую и на более длительный срок, пациентам с
тиреотоксикозом целесообразно назначение бета-
адреноблокаторов
Комментарии: ß-блокаторы: пропранолол** (20-40 мг каждые 6
ч) или бета -блокаторы более длительного действия
(атенолол**/бисопролол**) назначаются для контроля
адренергических симптомов, таких как учащенное
сердцебиение и тремор, особенно на ранних стадиях до начала
действия.
Высокие дозы пропранолола** (40 мг 4 раза в день) подавляют
периферическое превращение Т4 в Т3.
Кардиоселективные ß -блокаторы с более высокими
кардиопротекторными эффектами профилактики фибрилляции
предсердий представляют собой альтернативный выбор,
особенно для пациентов с бронхиальной астмой.
Антикоагулянтная терапия варфарином** или прямыми
пероральными антикоагулянтами должна рассматривается у
всех пациентов с фибрилляцией предсердий.
89. Консервативная терапия
Рекомендуется: продолжить лечение тиреостатиками в
течение 12-18 месяцев, затем лечение отменяют, если
уровни ТТГ и антител к рТТГ нормализовались .
Рекомендуется: измерять уровень антител к рТТГ перед
отменой приема тиреостатиков, т.к. это позволяет
предсказать вероятность рецидива тиреотоксикоза. В
отсутствие антител больше шансов длительной ремиссии
заболевания
Рекомендуется: при сохраняющемся повышенном уровне
антител к рТТГ продолжить тиреостатическую терапию
еще в течение 12 месяцев или направить пациента на
радикальное лечение (РЙТ или тиреоидэктомию),
предварительно обсудив с пациентом
90. Комментарии:
следует учитывать, что антитела к рТТГ могут оставаться
повышенными в связи с возможностью появления
блокирующих функцию ЩЖ антител к рТТГ
Комментарии: Длительную консервативную терапию не
целесообразно проводить в следующих группах пациентов
(имеет значение сочетание нескольких признаков:
- значительное увеличение объема ЩЖ (более 40 мл,
- длительный анамнез тиреотоксикоза (более 2 лет),
включая сохранение или рецидив тиреотоксикоза после 1-
2 летнего курса тиреостатической терапии,
- тяжелые осложнения тиреотоксикоза (фибрилляция
предсердий, сердечная недостаточность), агранулоцитоз в
анамнезе,
- невозможность частого (раз в 1 – 2 месяца в начале
лечения) контроля функции ЩЖ и наблюдения
эндокринолога, в том числе вследствие низкой
приверженности пациента к лечению
91. 3.1.2. Лечение радиоактивным 131 йодом
РЙТ при БГ проводится в случае рецидива
тиреотоксикоза после правильно проведенного
консервативного лечения (непрерывная терапия
тиреостатическими препаратами с подтвержденным
эутиреозом в течение 12-18 месяцев),
невозможности приема тиреостатических препаратов
(лейкопения, аллергические реакции),
отсутствия условий для консервативного лечения и
наблюдения за больным, после неадекватных по
объему операции, а также в качестве
первоначального лечения БГ
92. РЙТ
Не рекомендуется: проведение РЙТ в период
беременности и грудного вскармливания абсолютно
противопоказаны
Рекомендуется проведение теста на беременность у
пациенток репродуктивного возраста за 48 часов до
проведения РЙТ с целью исключения беременности
Рекомендуется отложить зачатие как минимум на 6
месяцев после РАИ как у мужчин, так и у женщин
Комментарии: плоды, которые подвергаются воздействию РЙТ после
10-11 недели гестации, могут рождаться без щитовидной железы, а
также имеют больший риск снижения интеллекта В настоящее время
нет данных о влиянии терапии на фертильность, частоту
самопроизвольного прерывания беременности, мертворождения, а
также врожденных дефектов развития у потомства в долгосрочном
периоде
93. РЙТ
Рекомендуется наблюдение пациентов в течение
первых 1-2 месяцев после РЙТ БГ включая оценку
свТ4, свТ3, ТТГ. Мониторинг тиреоидной функции
следует продолжать в течение 6 месяцев с 4-6-
недельными интервалами или до тех пор, пока
развившийся у пациента гипотиреоз не будет
компенсирован назначением левотироксина натрия
Поскольку уровень ТТГ может оставаться подавленным в течение
месяца или дольше, его уровень следует интерпретировать с
осторожностью и только в совокупности с уровнем свТ4, свТ3,
изолировано он не должен использоваться для решения вопроса о
начале терапии левотироксином. При инициации терапии
левотироксином его дозу следует титровать с использованием оценки
уровня свТ4. Необходимая доза может быть меньше стандартной
заместительной дозы.
94. РЙТ
При достижении эутиреоидного состояния
рекомендована оценка функции щитовидной железы
пожизненно как минимум ежегодно, а также при
развитии у пациента симптомов гипотиреоза или
тиреотоксикоза.
Рекомендуется проведение РЙТ повторно
пациентам, у которых сохраняется тиреотоксикоз в
течение 6 месяцев после РЙТ
Комментарии: пациенты, у которых отмечается персистирующий
подавленный уровень ТТГ в сочетании с нормальными уровнями
свободных фракций Т4 и Т3, могут не требовать немедленного
повторного проведения РЙТ, однако нуждаются в более тщательном
наблюдении на случай возникновения рецидива или развития
гипотиреоза
95. Комментарии:
до проведения РЙТ необходимо устранить симптомы
тиреотоксикоза. Пациент должен получать адекватные
дозы тиреостатиков до нормализации концентрации свТ4
и свТ3. Предварительная терапия необходима, так как
развитие радиационного тиреоидита может утяжелить
симптомы тиреотоксикоза вследствие выброса ранее
синтезированных тиреоидных гормонов в кровь.
Предшествующий прием тиреостатиков не подавляет
проникновение 131I в ЩЖ и не снижает эффективность
РЙТ в случае, если антитиреоидные препараты отменены
за неделю до и в течение недели после проведения . При
субклиническом тиреотоксикозе РЙТ можно проводить без
назначения тиреостатических препаратов
96. РЙТ
Рекомендуется наблюдение пациентов в течение
первых 1-2 месяцев после РЙТ БГ включая оценку
свТ4, свТ3, ТТГ. Мониторинг тиреоидной функции
следует продолжать в течение 6 месяцев с 4-6-
недельными интервалами или до тех пор, пока
развившийся у пациента гипотиреоз не будет
компенсирован назначением левотироксина натрия
Поскольку уровень ТТГ может оставаться подавленным в течение
месяца или дольше, его уровень следует интерпретировать с
осторожностью и только в совокупности с уровнем свТ4, свТ3,
изолировано он не должен использоваться для решения вопроса о
начале терапии левотироксином. При инициации терапии
левотироксином его дозу следует титровать с использованием оценки
уровня свТ4. Необходимая доза может быть меньше стандартной
заместительной дозы.
97. РЙТ
Рекомендуется у пожилых пациентов с
сопутствующей сердечно-сосудистой патологией
через 3-7 дней после проведения РЙТ рассмотреть
возобновление терапии антитиреоидными
препаратами с постепенной их отменой по мере
нормализации функции щитовидной железы
Среди нежелательных эффектов РЙТ может наблюдаться боль в
области ЩЖ, отек и сиалоаденит. Отсутствуют доказательства
увеличения частоты рака ЩЖ, а также общей смертности вследствие
онкологических заболеваний после терапии 131I . При лечении БГ
отмечается снижение смертности по сравнению с нелеченными
пациентами
98. 3.1.3. Оперативное лечение болезни Грейвса
Оперативное лечение является радикальным методом
лечения и показано при нецелесообразности
консервативной терапии (критерии см. выше), при
рецидиве тиреотоксикоза после курса
тиреостатической терапии, предпочтении пациента,
большом объеме щитовидной железы.
Рекомендуется до хирургического лечения БГ
нормализовать уровень тиреоидных гормонов (свТ4
и свТ3).
Рекомендуется проводить коррекцию дефицита
витамина D до операции, чтобы снизить риск
послеоперационной гипокальциемии
99. Оперативное лечение
Рекомендуется проведение тотальнай
тиреоидэктомии в качестве метода выбора
хирургического лечения
Комментарии: предельно-субтотальная или тотальная
тиреоидэктомия несколько отличаются технически, но не
отличаются с функциональной точки зрения – в обоих
случаях исходом операции является гипотиреоз. Чтобы
свести к минимуму риск осложнений (гипопаратиреоз,
паралич гортанного нерва, раневая инфекция)
хирургическое вмешательство должно выполняться
квалифицированным хирургом, владеющему техникой
тиреоидэктомии
100. Рекомендуется в исключительных обстоятельствах, когда
достижение эутиреоидного состояния невозможно
(аллергия на антитиреоидные препараты, агранулоцитоз)
и существует необходимость в срочном проведении
тиреоидэктомии (проведение РЙТ невозможно),
необходимо назначение плазмафереза или пламмерунга
(назначение пациенту йодида калия непосредственно в
предоперационном периоде в сочетании с β-
блокаторами)
Комментарии: калия йодид назначается в виде 5-7 капель
(0,25– 0,35 мл) раствора Люголя (8 мг йодида/капля) или 1-
2 капель (0,05–0,1 мл) насыщенного раствора калия
йодида (50 мг йодида/капля) три раза в день, с водой в
течение 10 дней до операции
101. Комментарии:
после тиреоидэктомии рекомендуется определение
уровня ионизированного кальция, и, при
необходимости, назначение дополнительно
препаратов кальция и витамина Д.
Приём антитиреоидных препаратов необходимо
прекратить.
Препараты левотироксина натрия** назначаются
сразу в полной заместительной дозе из расчета,
ориентировочно, 1.7 мкг/кг веса пациента.
Определить уровень ТТГ следует через 6-8 недель
после операции.
103. Лечение узлового/многоузлового
токсического зоба (УТЗ/МТЗ)
Показана терапия радиоактивным йодом или
тиреоидэктомия.
Длительное лечение тиамазолом целесообразно лишь в
случаях невозможности выполнить радикальное лечение
(престарелый возраст, наличие тяжелой сопутствующей
патологии).
Пациенты с УТЗ/МТЗ, которые находятся в группе
повышенного риска развития осложнений за счѐт
усугубления тиреотоксикоза, включая пожилых и
пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
или тяжѐлым тиреотоксикозом, должны получать терапию
β-блокаторами перед терапией 131I и до того момента,
пока не будет достигнут эутиреоз.
104. Предварительное лечение тиамазолом перед
проведением терапии 131I при УТЗ/МТЗ должно
обсуждаться для пациентов, имеющих повышенный риск
развития осложнений в связи с усилением тиреотоксикоза,
включая пожилых пациентов и тех, у кого имеются
заболевания сердечно-сосудистой системы или тяжѐлый
тиреотоксикоз.
Для лечения УТЗ/МТЗ применяют более высокие дозы
(350-450 Гр), поскольку 131I поглощается только
автономными участками и частота развития гипотиреоза
значительно ниже, чем при РЙТ ДТЗ.
Целью лечения автономии является деструкция
автономно функционирующей ткани с восстановлением
эутиреоза.
105. При лечении УТЗ/МТЗ радиоактивным йодом
активность 131I должна быть назначена
однократно, которая обеспечит ликвидацию
тиреотоксикоза.
Наблюдение пациентов после РЙТ по поводу
УТЗ/МТЗ в течение 1-2 месяцев подразумевает
- определение свТ4 и ТТГ, необходимо повторять
с интервалом в 2 месяца до тех пор, пока не будут
получены стабильные результаты, в дальнейшем –
как минимум 1 раз в год по клиническим
показаниям.
Если тиреотоксикоз сохраняется в течение 6
месяцев после РЙТ, рекомендовано повторное
назначение 131I.
106. Оперативное лечение УТЗ/МТЗ
у пациентов с манифестным тиреотоксикозом необходимо
достижение эутиреоза на фоне терапии тиамазолом (при
отсутствии на него аллергии), возможно в комбинации с β-
адреноблокаторами.
Операцией выбора при МТЗ является предельно-
субтотальная или тотальная тиреоидэктомия.
Операцией выбора при УТЗ является резекция
пораженной доли ЩЖ.
После тиреоидэктиомии по поводу МТЗ рекомендуется
определение уровня кальция сыворотки и, основываясь на
полученных результатах, дополнительное назначение
препаратов кальция и витамина Д.
107. Приѐм тирозола должен быть прекращѐн после
операции по поводу УТЗ/МТЗ.
β-адреноблокаторы должны быть постепенно
отменены после операции.
После операции по поводу МТЗ заместительная
терапия препаратами левотироксина (эутирокс, L-
тироксин) должна быть начата в дозе,
соответствующей весу пациента (1,7 мкг/кг) и его
возрасту, пожилые пациенты нуждаются в
немного меньшей дозе.
ТТГ должен определяться каждые 1-2 месяца до
тех пор, пока он не стабилизируется, а затем –
ежегодно.
108. П/о наблюдение
После операции по поводу УТЗ уровень ТТГ и св. Т4
должны быть определены через 4-6 недель после
операции и, при устойчивом повышении уровня ТТГ,
должна быть начата терапия препаратами
левотироксина.
Также показано профилактическое назначение
йодидов.
После неадекватных по объему операции по поводу
УТЗ/МТЗ методом выбора лечения тиреотоксикоза
является терапия радиоактивным йодом.
(Федеральные клинические рекомендации РАЭ по диагностике и лечению токсического зоба, КЭТ
2014, №3, С.8-19)
109. Лечение тиреотоксикоза во время
беременности
При выявлении подавленного уровня ТТГ в первом
триместре (менее 0,1 мЕд/л) у всех пациенток необходимо
определить уровень св Т4 и св Т3.
Дифференциальная диагностика ДТЗ и гестационного
тиреотоксикоза основывается на:
- выявлении зоба,
- антител к рТТГ,
- эндокринной офтальмопатии и другой аутоиммунной
патологии;
- выявление антител к ТПО этого сделать не позволяет
(уровень В).
Проведение сцинтиграфии ЩЖ абсолютно
противопоказано!
110. Методом выбора лечения ТТ во время беременности являются
антитиреоидные препараты.
Целью приема антитиреоидных веществ является смягчение
симптомов тиреотоксикоза у матери без развития
гипотиреоза у плода.
Это достигается путем подбора таких доз тиреостатика, которые
позволяют сохранить умеренно повышенный уровень свТ4, не
добиваясь нормализации ТТГ.
И ПТУ и тиамазол (тирозол) свободно проникают через
плацентарный барьер, попадают в кровь плода и могут вызвать
развитие гипотиреоза и зоба и рождения ребенка со
сниженным интеллектом.
Поэтому антитиреоидные препараты назначают в минимально
возможных дозах. Доза тирозола не должна превышать 15 мг
в сутки. Доза пропицила – 200 мг сутки.
111. Контроль свТ4 осуществляется через 2-4 недели.
После достижения целевого уровня свТ4 доза
тиреостатика уменьшается до поддерживающей
(тирозола до 5-7,5 мг, пропицила до 50-75 мг).
Уровень свТ4 необходимо контролировать
ежемесячно или по ситуации.
К концу второго и в третьем триместре вследствие
усиления иммуносупрессии наступает
иммунологическая ремиссия ДТЗ и у большинства
беременных тиреостатик отменяется.
112. Схема ―блокируй и замещай‖ предусматривает
использование более высоких доз тионамидов с
возможным развитием медикаментозного
гипотиреоза, для предупреждения которого
назначается прием тиреоидных препаратов.
Избыток антитиреоидных препаратов может
привести к развитию гипотиреоза и зоба у плода.
Использование схемы ―блокируй и замещай
противопоказано во время беременности
(уровень А).
113. Препаратом выбора в первом триместре является ПТУ, во втором и
третьем – тиамазол (уровень С).
Это связано с тем, что приѐм тиамазола в единичных случаях может
быть ассоциирован с врожденными аномалиями, развивающимися в
период органогенеза в первом триместре.
При недоступности и непереносимости ПТУ может быть назначен
тиамазол.
У пациенток, получающих тиамазол при подозрении на
беременность необходимо в максимально ранние сроки проводить
тест на беременность и, при ее наступлении, переводить их на
прием ПТУ, а в начале второго триместра вновь возвращаться к
приему тиамазола.
В литературе отмечены редкие случаи тяжелых
гепатотоксических реакций на прием ПТУ. Если пациентка исходно
получала ПТУ, еѐ аналогичным образом в начале второго
триместра рекомендуется перевести на прием тиамазола.
114. В случае тяжелого течения тиреотоксикоза и
необходимости приема высоких доз антитиреоидных
препаратов, а также непереносимости тиреостатика
(аллергические реакции или выраженная лейкопения)
или отказа беременной принимать тиреостатики,
показано оперативное лечение, которое можно
проводить во втором триместре (уровень С).
В первом триместре высока вероятность спонтанного
аборта, а в третьем - преждевременных родов.
После тиреоидэктомии или предельно субтотальной
резекции ЩЖ назначается заместительная терапия
левотироксином из расчета 2,3 мкг/кг массы тела.
115. Проведение РЙТ беременным абсолютно
противопоказано.
Если 131I был по случайности назначен беременной
женщине, еѐ необходимо информировать о
радиационном риске, включая риск разрушения у
плода ЩЖ, если 131I был принят после 12 недель
беременности.
Рекомендации «за» или «против» прерывания
беременности, во время которой женщина получила
131I, отсутствуют.
При транзиторном ХГЧ-индуцированном снижении
уровня ТТГ на ранних сроках беременности терапия
тиреостатиками назначаться не должна.
116. Антитела к рТТГ свободно проникают через
трансплацентарный барьер и могут вызвать транзиторный
тиреотоксикоз у плода и новорожденного.
Пациенткам, у которых ДТЗ был диагностирован во время
беременности, уровень антител к рТТГ необходимо
определить при постановке диагноза, а при его
повышении ещѐ и на 22-26 недели беременности.
При высоком уровне антител к рТТГ в третьем триместре и
тяжелом течении ДТЗ вероятность развития врожденного
тиреотоксикоза особенно велика.
У женщин с повышенным уровнем антител к рТТГ, а также
у женщин, получающих тиреостатическую терапию по
поводу ДТЗ, необходимо проведение УЗИ плода с целью
выявления признаков нарушения функции ЩЖ, к которым
относятся задержка роста, отѐчность, зоб, сердечная
недостаточность (уровень В).
117. Если у женщины не определяются антитела к рТТГ
и она не получает тиреостатики, риск фетального
или неонатального нарушения функции ЩЖ очень
низок.
При выявлении у женщины тиреотоксикоза в
послеродовом периоде необходимо проведение
дифференциальной диагностики между ДТЗ и
послеродовым тиреоидитом.
Женщинам с выраженными симптомами
тиреотоксической фазы послеродового
тиреоидита могут быть рекомендованы
β-адреноблокаторы.
(Федеральные клинические рекомендации РАЭ по диагностике и лечению токсического
зоба, КЭТ 2014, №3, С.8-19)
