Presentació del Jordi Amblàs a la XXV Jornada Anual de la SCFC. Barcelona, 18 de Juny de 2019

1. INDIVIDUALITZACIÓ
i presa de decisions
COMPLEXES
Jordi Amblàs Novellas, MD, PhD
XXV Jornada Anual de la Societat Catalana de Farmàcia Clínica.
18 de juny de 2019. L’Acadèmia. Barcelona
en el
pacient geriàtric
amb

2. MENÚ DE TREBALL
Etapa 2: Pla d’atenció / presa de
decisions compartida
Complexitat i individualització
Etapa 1: Diagnòstic situacional

3. Tintin
34 anys
 Sense
antecedents
 No tractament
habitual
Tornassol
78 anys
 Totes les insuficiències
 Polifarmàcia (12)
 Síndomes geriàtriques
A l ser vei d ’ Urgèn c ies...
COMPLEXITAT i INDIVIDUALITZACIÓ

4. Per què? (en general) al cervell humà li agrada més
la SIMPLICITAT que la COMPLEXITAT
X+Y=Z
COMPLEXITAT i INDIVIDUALITZACIÓ

5. Visió
poblacional
Visió
Individual
Tractament
individualitzat
(Tailoring clinical)
COMPLEXITAT i INDIVIDUALITZACIÓ

6. Tractament
individualitzat
(Tailoring clinical)
ETAPA 1: DIAGNÒSTIC SITUACIONAL
ETAPA 2:
PRESA
DE
DECISIONS
/ PLA
D’ATENCIÓ
Amblàs-Novellas, J.
et al. Frailty, severity,
progression and
shared decision-
making: A pragmatic
framework for the
challenge of clinical
complexity at the
end of life. Eur
Geriatr Med (2015)
COMPLEXITAT i INDIVIDUALITZACIÓ

7. MENÚ DE TREBALL
Etapa 2: Pla d’atenció / presa de
decisions compartida
Complexitat i individualització
Etapa 1: Diagnòstic situacional

8. A B C D E F
FUNCIONALITAT
SUPERVIVÈNCIAOBJECTIUS
TERAPÈUTICS
PROPOSATS
ENFOCAMENT
CURATIU
ENFOCAMENT
PAL.LIATIU
ENFOCAMENT
TERAPÈUTIC
BENESTAR / CONTROL SIMPTOMÀTIC
ETAPA 1: DIAGNÒSTIC SITUACIONAL

9. = EDAT (CRONOLÒGICA)
60 70 80 90
Envelliment
satisfactori
Basat en: Singh M, et al.
Mayo Clinic Proceedings.
2008,
Envelliment
accelerat
Envelliment
“típic”
EDAT
(BIOLÒGICA)
VS
ETAPA 1: DIAGNÒSTIC SITUACIONAL

10. RESULTATS
DE
SALUT
Adaptació lliure de: Inouye SK. Delirium in Hospitalized Older Patients: Recognition and risk
factors. J Geriatr Psychiatry Neurol 1998..
NIVEL DE
RESERVA BASAL
PROCESSOS
INTERCURRENTS
EDAT
(BIOLÒGICA)
ETAPA 1: DIAGNÒSTIC SITUACIONAL

11. INDEPENDÈNCIA
DEPENDÈNCIA
EDAT
(BIOLÒGICA)
CleggA,etal.Frailtyinelderlypeople.Lancet2013
= FRAGILITAT
ETAPA 1: DIAGNÒSTIC SITUACIONAL

12. Adaptat de Ethun C et al:
Frailty and cancer:
Implications for oncology
surgery, medical oncology,
and radiation oncology. CA.
2017.
ETAPA 1: DIAGNÒSTIC SITUACIONAL
= FRAGILITAT

13. García-García J, et al.
Fragilidad: un fenotipo en
revisión. Gac Sanit 2011
EDAT(anys)
FRAGILITAT
ETAPA 1: DIAGNÒSTIC SITUACIONAL = FRAGILITAT
Visió individual vs poblacional

14. Malaltia
Funcional
Cognitiu
Nutricional
Emocional
Social
Sd.
Geriàtriques
VGI
ETAPA 1: DIAGNÒSTIC SITUACIONAL = FRAGILITAT
Com saber el grau de fragilitat?
Stuck AE, et al. Comprehensive geriatric
assessment: a meta-analysis of controlled
trials. Lancet 1993.

15. 0.4
(40%)
=
ÍNDEX de FRAGILITAT
A Mitniski. A Standard procedure for creating
a frailty index. BMC Geriatrics (2008)
Aproximació
“quantitativa”
ETAPA 1: DIAGNÒSTIC SITUACIONAL = FRAGILITAT
Com saber el grau de fragilitat?

16. ansietat? No 0
Social
Vulnerabilitat
social
Existeix percepció per part dels professionals de
situació de vulnerabilitat social ?
Sí 1
No 0
Síndromes
Geriàtriques
Delirium
Els darrers 6 mesos, ha presentat delírium i/o trastorn
de comportament, que hagi requerit de neurolèptics i/o
coadjuvants ?
Sí
1
No 0
Caigudes
Els darrers 6 mesos, ha presentat ≥2 caigudes o
alguna caiguda que hagi requerit d’hospitalització ?
Sí 1
No 0
Úlceres
¿Presenta alguna úlcera (per decúbit o vascular), de
qualsevol grau)?
Sí 1
No 0
Polimedicació Pren ≥ 5 fàrmacs de forma habitual ?
Sí 1
No 0
Disfàgia
S’ennuega freqüentment quan menja o beu? o bé ha
presentat alguna infecció respiratòria per
broncoaspiració
al llarg dels darrers 6 mesos?
Sí 1
No 0
Símptomes
greus
Dolor
Requereix de ≥ 2 analgèsics convencionals i/o opiacis
majors per al control del dolor?
Sí 1
No 0
Díspnea
La díspnea basal li impedeix sortir de casa i/o
requereix d’opiacis habitualment ?
Sí 1
No 0
Malalties (+)
Càncer Té algun tipus de malaltia oncològica activa?
Sí 1
No 0
Respiratòries
Té algun tipus de malaltia respiratòria crònica (MPOC,
pneumopatia restrictiva,...)?
Sí 1
No 0
Cardíaques
Té algun tipus de malaltia cardíaca crònica
(Insuficiència cardíaca, cardiopatia isquèmica,...)?
Sí 1
No 0
Neurològiques
Té algun tipus de malaltia neurològica neuro-
degenerativa (M. de Parkinson, ELA, ,...)?
Sí 1
No 0
190
La fragilitat com a base del diagnòstic situacional davant el repte de la complexitat clínica al final de la vida
Índex Fràgil-VIG. Les variables es puntuen segons sigui la resposta a la qüestió descriptiva plantejada: "0" si la
resposta és "No" / "1 punt" si la resposta és "Sí" (excepte + = "2 punts" en cas de presentar criteris de malaltia
crònica avançada segons els criteris de severitat i progressió NECPAL CCOMS-ICO ©-veure taula 3-). AIVDs:
Activitats Instrumentals de la Vida Diària. ABVDs: Activitats Bàsiques de la Vida Diària. GDS: Global
Deterioration Scale. MPOC: Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica. ELA: Esclerosi Lateral Amiotròfica. FG:
Filtrat Glomerular.
Hepàtiques
Té algun tipus de malaltia hepàtica crònica
(hepatopatia, cirrosi,...)?
Sí 1
No 0
Renals Té insuficiència renal crònica (FG <60)?
Sí 1
No 0
Índex Fràgil-VIG= x/25
ETAPA 1: DIAGNÒSTIC SITUACIONAL = FRAGILITAT

17. Mortalitat als
12 mesos:
Vius
Exitus
ETAPA 1: DIAGNÒSTIC SITUACIONAL = FRAGILITAT

18. ETAPA 1: DIAGNÒSTIC SITUACIONAL = FRAGILITAT
El diagnòstic situacional requereix de:
DIMENSIONS
AFECTADES
NECESSITATS
DETECTADES
+
GRAU DE RESERVA
(On passem?)
FRAGILITAT

19. MENÚ DE TREBALL
Etapa 2: Pla d’atenció / presa de
decisions compartida
Complexitat i individualització
Etapa 1: Diagnòstic situacional

20. Tractament
individualitzat
(Tailoring clinical)
ETAPA 1: DIAGNÒSTIC SITUACIONAL
Amblàs-Novellas, J.
et al. Frailty,
severity, progression
and shared decision-
making: A pragmatic
framework for the
challenge of clinical
complexity at the
end of life. Eur
Geriatr Med (2015)
ETAPA 2:
PRESA
DE
DECISIONS
/ PLA
D’ATENCIÓ

21. Etapa 2: PLA D’ATENCIÓ / PRESA DE DECISIONS
OBJECTIUS
ASSISTENCIALS
PROPOSTES
D’INTERVENCIÓ
DIMENSIONS
AFECTADES
NECESSITATS
DETECTADES
GRAU DE RESERVA
(On passem?)
FRAGILITAT
BENESTAR / CONTROL SIMPTOMÀTIC
FUNCIONALITAT
SUPERVIVÈNCIA

22. Etapa 2: PLA D’ATENCIÓ / PRESA DE DECISIONS
ADEQUACIÓ DE LA PRESCRIPCIÓ
(grau de fragilitat, pronòstic…) Hubbard R. Medication
prescribing in frail older
people. Eur J Clin Pharmacol.
2013.
(4elements clau)
DIAGNÒSTIC SITUACIONAL
OBJECTIUS
ASSISTENCIALS
BENESTAR / CONTROL SIMPTOMÀTIC
FUNCIONALITAT
SUPERVIVÈNCIA
 Preventiu
 Etiològic
 simptomàtic
OBJECTIUS DEL
TRACTAMENT
per obtenir el benefici del
fàrmac
TEMPS NECESSARI

23. Etapa 2: PLA D’ATENCIÓ / PRESA DE DECISIONS
ADEQUACIÓ DE LA PRESCRIPCIÓ Model de prescripció centrada en la persona
Valoració
centrada en la
PERSONA
PAS1
Establir objectius terapèutics
Avaluar el grau de reserva de la persona
Fer presa de decisions compartida
Valorar l’adherència
OBJECTIU
CAL
Valoració
centrada en el
DIAGNÒSTIC
PAS2
Identificar problemes de salut i
fàrmacs prescrits per cada un d’ells
Avaluar l’aplicabilitat de les GPC en funció
dels objectius consensuats
OBJECTIU
CAL
Valoració
centrada en el
FÀRMAC
PAS3
Revalorar la indicació de cada un
dels fàrmacs en funció de l’objectiu
terapèutic acordat
OBJECTIU
Molist N, et al. A patient-
centred prescription model
assessing the appropriatness
of chronic drug therapy in
older patients at the end of
life. Eur Geriatr Med (2015)

24. Moltes gràcies i a disposar!
jamblas@chv.cat @jordiamblas
Necessitat d’individualitzar el tractamentLa fragilitat és quantificable
(i podria ajudar en la presa de decisions)
La importància de
l’entorn
cuidador
+
La opinió de la
persona és
fonamental
c3rg.com
IDEES CLAU