Approcch to rheumatic disease

1. L’APPROCCIO CLINICO-
LABORATORISTICO E
STRUMENTALE AL MALATO
REUMATICO
Sviluppo di temi utili al riconoscimento e
orientamento di gestione per le principali
patologie.
Condivisone e rispettivi impegni del Medico di Medicina
Generale e dello Specialista nei percorsi di assistenza.
Associazione ARIANNA di Taranto
Dr Giovanni Poretti
[Il Malato Reumatico al centro del Percorso
Diagnostico
Terapeutico Assistenziale “ PDTA”]

2. La Reumatologia
è la specialità che si occupa
delle malattie non chirurgiche
dell’apparato locomotore e
delle malattie sistemiche
del tessuto connettivo (SIR 1986).

3. Il dolore in
Reumatologia
si pone al centro della
valutazione clinica

4. Che cosa e do ore?
I do ore e una sp acevo e esper enza sensor a e ed
emoz ona e assoc ata ad un danno tessuta e rea e o
potenz a e e descr tta n term n d ta e danno
IASP
Non s tratta d una semp ce
percez one ma d una comp essa
esper enza sensor a e che s
concret zza n una "emoz one"
emozionale associata ad un danno tessutale reale o
sensoriale che si concretizza
DEFINIZIONE :
Il dolore e' cio che il paziente dice
che esso sia ed esiste ogni
qualvolta egli ne affermi l'esistenza
Il dolore e una spiacevole esperienza sensoriale ed
potenziale e descritta in termini di tale danno
Non si tratta di una semplice
percezione ma di una complessa
esperienza sensoriale che si
in una "emozione
"
Che cosa e' il dolore?

5. Do ore Acuto
Il dolore acuto e’ la normale,
fisiologica risposta ad uno
stimolo lesivo chimico, termico
o meccanico-. derivante da
traumi, interventi chirurgici o
malattie
Dolore Acuto

6. COMPONENTE SENSORIALE
permette di localizzare lo stimolo doloroso:
piu veloce, preciso, violento ma transitorio:
connesse con
sensoriale
fibre mieliniche sottili A
neotalamo e corteccia
PERCEZIONE DEL DOLORE

7. COMPONENTE AFFETTIVO EMOZIONALE
fibre lente C, dolore meno preciso, piu lento ma piu
costante: tronco, nuclei base,
corteccia limbica.
fa parte integrante dell'esperienza dolorosa e le conferisce
la sua tonalita spiacevole, aggressiva, penosa,
difficilmente sopportabile
Costituisce la "memoria del dolore" e quindi le
modificazioni ad esso collegate
PERCEZIONE DEL DOLORE

8. Il “reumatismo” inteso come dolore a carico dell’apparato
locomotore, è la causa più frequente che conduce i pazienti
affetti da malattie reumatiche a visita medica.
La gran parte delle affezioni ‘spontanee’ dell’apparato
locomotore riguarda le articolazioni e i tessuti di sostegno.
La patologia dei tessuti connettivi condiziona anche
manifestazioni sistemiche con impegno di altri organi e
apparati (più frequentemente cute, occhio e rene, digerente,
respiratorio e sistema nervoso) con valenze multidisciplinari
per la gestione del malato.

9. IL DOLORE REUMATICO
I NOCICETTORI COINVOLTI SONO PRESENTI:
•
•
NELLA CUTE;
NELLE STRUTTURE SOMATICHE PROFONDE:
•
•
•
•
CAPSULE E LEGAMENTI;
PERIOSTIO ED ENDOSTIO DELL’OSSO SUBCONDRALE;
TENDINI, FASCE E GUAINE MUSCOLARI;
AVVENTIZIA DEI VASI SANGUIGNI.
I NOCICETTORI, CHE DANNO LUOGO ALL’ESPERIENZA DEL
DOLORE ARTICOLARE SONO STIMOLATI DA:
•
•
SOSTANZE ALGOGENE
STRESS MECCANICI

10. CLASSIFICAZIONE DEL
REUMATICO
DOLORE
• ARTICOLARE/PERIARTICOLARE:
» INFIAMMATORIO;
» MECCANICO;
• EXTRA-ARTICOLARE:
»
»
»
»
DA COMPRESSIONE NERVOSA;
SINDROMI SIMPATICHE RIFLESSE;
FIBROMIALGIA;
POLIMIALGIA REUMATICA;
• PSICOGENO:
» PRIMITIVO (IN CORSO DI PATOLOGIA
PSICHIATRICA);
SECONDARIO A MALATTIE REUMATICHE
ORGANICHE;
»
• OSSEO.

11. CARATTERISTICHE CLINICHE DEL DOLORE
IN REUMATOLOGIA
INFIAMMATORIO:
NOTTURNO;
RIGIDITA’
MATTUTINA;
ATTENUAZIONE
CON
L’ATTIVITA’ FISICA
LEGGERA;
MECCANICO:
•
•
•
•
•
•
•
•
DIURNO;
AGGRAVATO DAL CARICO;
MODICA RIGIDITA’;
CONTRATTURE MUSCOLARI;
ASSENZA O MODICA
•
INTERESSAMENTO DEI
PRESENZA DEI SEGNI
FLOGOSI.
DI
TESSUTI PERIARTICOLARI;
PRESENZA DEI SEGNI DI
FLOGOSI:
•
RUBOR; CALOR;
TUMOR; DOLOR;
ET FUNCTIO LAESA
SEGNI DI LABORATORIO.

12. • Il riconoscimento delle malattie non può
prescindere dalla nosografia dei quadri patologici.
• Le migliori scelte terapeutiche sono consentite
dalla conoscenza approfondita della patogenesi, ma
la eziopatogenesi delle malattie reumatiche risulta
eterogenea e non sempre intimamente nota.
• La cronicità richiede spesso programmi terapeutici
articolati.
• La classificazione delle malattie reumatiche
consente un preciso orientamento nella gestione di
questi quadri clinici.

13. LA CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE REUMATICHE
Società Italiana di Reumatologia 1998
Malattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi (Malattie reumatiche)
Pubblicata su: Reumatismo 51, 1-12; 1999
1. ARTRITI PRIMARIE E SPONDILO-ENTESOARTRITI (REUMATISMI
INFIAMMATORI ARTICOLARI)
CONNETTIVITI E VASCULITI (MALATTIE REUMATICHE
SISTEMICHE)
ARTRITI DA AGENTI INFETTIVI
ARTROPATIE DA MICROCRISTALLI E DISMETABOLICHE
ARTROSI (OSTEOARTROSI)
AFFEZIONI DOLOROSE NON TRAUMATICHE DEL RACHIDE
REUMATISMI EXTRAARTICOLARI
SINDROMI NEUROLOGICHE, NEUROVASCOLARI E PSICHICHE
MALATTIE DELL’OSSO
MALATTIE CONGENITE DEL CONNETTIVO
NEOPLASIE E SINDROMI CORRELATE
ALTRE MALATTIE CON POSSIBILI MANIFESTAZIONI
REUMATOLOGICHE
MISCELLANEA
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14. CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE REUMATICHE
1. ARTRITI PRIMARIE E SPONDILO-ENTESOARTRITI (REUMATISMI INFIAMMATORI
ARTICOLARI)
1.1. Artriti croniche primarie dell’adulto
1.2. Artriti croniche primarie giovanili *
1.3. Spondiloartriti – entesoartriti dell’adulto *
1.4. Spondiloartriti – entesoartriti giovanili
1.5. Artriti transitorie o ricorrenti
2. CONNETTIVITI E VASCULITI (MALATTIE REUMATICHE SISTEMICHE)
3. ARTRITI DA AGENTI INFETTIVI
4. ARTROPATIE DA MICROCRISTALLI E DISMETABOLICHE
5. ARTROSI (OSTEOARTROSI)
6. AFFEZIONI DOLOROSE NON TRAUMATICHE DEL RACHIDE
7. REUMATISMI EXTRA-ARTICOLARI
8. SINDROMI NEUROLOGICHE, NEUROVASCOLARI E PSICHICHE
9. MALATTIE DELL’OSSO
10. MALATTIE CONGENITE DEL CONNETTIVO
11. NEOPLASIE E SINDROMI CORRELATE
12. ALTRE MALATTIE CON POSSIBILI MANIFESTAZIONI REUMATOLOGICHE
13. MISCELLANEA

15. 1. ARTRITI PRIMARIE E SPONDILO-ENTESOARTRITI (REUMATISMI INFIAMMATORI ARTICOLARI)
1.1.
Artriti croniche primarie dell’adulto
1.1.1.
Artrite reumatoide e forme correlate
1.1.1.1.
Artrite reumatoide
1.1.1.2.
Sindrome di Felty
1.1.1.3.
Sindrome di Caplan
1.1.1.4.
Nodulosi reumatoide
1.1.2.
Malattia di Still dell’adulto
1.1.3.
Artrite cronica indifferenziata
1.2. ARTRITI CRONICHE PRIMARIE GIOVANILI *
2. CONNETTIVITI E VASCULITI (MALATTIE REUMATICHE SISTEMICHE)
3. ARTRITI DA AGENTI INFETTIVI
4. ARTROPATIE DA MICROCRISTALLI E DISMETABOLICHE
5. ARTROSI (OSTEOARTROSI)
6. AFFEZIONI DOLOROSE NON TRAUMATICHE DEL RACHIDE
7. REUMATISMI EXTRA-ARTICOLARI
8. SINDROMI NEUROLOGICHE, NEUROVASCOLARI E PSICHICHE
9. MALATTIE DELL’OSSO
10. MALATTIE CONGENITE DEL CONNETTIVO
11. NEOPLASIE E SINDROMI CORRELATE
12. ALTRE MALATTIE CON POSSIBILI MANIFESTAZIONI REUMATOLOGICHE
13. MISCELLANEA

16. FREQUENZA DELLE DIVERSE FORME DI MALATTIE REUMATICHE
IN ITALIA
Forme morbose Distribuzione % “stimata”
sul totale delle MR
numero presumibile
dei casi di malattie
Artrosi 63.61 3.500.000
Reumatismi fibrositici 12.69 698.000
Artrite reumatoide 6.36 350.000
Gotta 4.47 246.000
Reumatismi secondari 3.03 167.000
Spondilite anchilosante 1.02 56.000
Connettiviti 0.31 17.000
R.A.A. 0.01 500
Altre reumoartropatie 8.50 468.000
TOTALE 100.00 5.512.000

17. Da “Cronaca di malattie dimenticate” edito da LIMaR e ANMAR,
a cura del Prof. Roberto Marcolongo.
Frequenza: i malati: sono almeno 5.500.000, pari a 1/10 dell’intera popolazione
italiana.
Visite mediche: sono circa 50 milioni l’anno; il 55% è costituito da ‘prime’ visite,
cioè per una sintomatologia di natura reumatica accusata per la prima volta.
Tipo di malattie reumatiche: nel 63% dei casi si tratta di artrosi, nel 13% di forme
fibrositiche, nel 16% di reumatismi infiammatori, nell’8% di altre forme
reumatiche.
Prevalenza secondo l’età: fino a 18 anni l’1%, da 19 a 60 il 18%(in questa fascia di
età rientrano le malattie reumatiche a più alto rischio invalidante), oltre i 60 anni
l’81%.
Giorni di malattia: secondo le statistiche più recenti, su oltre 84 milioni di giornate
di malattia, ben 14,5 milioni (pari al 17%) sono dovute alla patologia reumatica.
Le conseguenze delle malattie reumatiche (rischio invalidante e handicap): circa il
27% delle pensioni d’invalidità è determinato dalle malattie reumatiche. Nella
graduatoria delle cause d’invalidità queste patologie figurano al secondo posto,
dopo le malattie cardiovascolari.
La spesa per malattie reumatiche: più di 15.000 miliardi di lire l’anno per i soli
costi diretti (ricoveri ospedalieri, farmaci, cure termali, indennità di malattia,
invalidità); i costi indiretti a carico del singolo e della comunità sono valutabili
circa il doppio dei costi diretti.

18. •La cura delle malattie reumatiche si deve confrontare con eziologie
eterogenee.
•Raramente è possibile una prevenzione primaria (per evitare
l’insorgenza delle malattie), più spesso si deve mirare alla migliore
prevenzione secondaria (diagnosi e trattamento precoce delle
malattie).
•L’importanza della riabilitazione si inserisce nei programmi di cura,
sia per il recupero di funzioni compromesse (disabilità), sia per la
prevenzione dell’evoluzione biomeccanica di malattia (economia
articolare).
•Infine la conservazione anatomico-funzionale dell’apparato
locomotore dipende dallo stile di vita, da norme igieniche di utilizzo
e dal rapporto con l’ambiente.

19. Da questa premessa risulta evidente come le figure
mediche coinvolte nel riconoscimento e nella gestione delle
malattie reumatiche risultino diverse e spesso di molteplice
interazione.
Nella pratica clinica quotidiana le più frequenti situazioni
patologiche giungono all’osservazione del Medico di
Medicina Generale, del Reumatologo e dell’Ortopedico e
alla consulenza del Fisiatra.
Altri operatori sanitari sono spesso coinvolti nella gestione
dei malati reumatici, ma l’efficacia dei programmi
terapeutici non può prescindere dalla scelta di un percorso
razionale di gestione della malattia nel singolo malato.

20. Conseguenze economiche di una gestione
non coordinata della patologia reumatica
cronica invalidante
Spese reiterate
per la diagnostica
Diagnosi tardiva
Spese inutili
per interventi non mirati
Programma terapeutico
non ottimale
Spese maggiorate
per la gestione di un
handicap evoluto
Evoluzione del danno

21. PERCORSI DEI MALATI CON PATOLOGIA OSTEO-ARTICOLARE
E SINTOMI MUSCOLOSCHELETRICI
ALTRI SPECIALISTI
REUMATOLOGO
Patologia medica
Invasività non chirurgica
RIABILITAZIONE
Recupero funzionaleMEDICO DI
MEDICINA
GENERALE
Gestione
autonoma
FISIOTERAPISTA
PODOLOGO
TECNICO O.
Patologia che necessita di
un confronto medico-
chirurgico Prevenzione del
danno secondario
ORTOPEDICO
Traumatologia (P. S.)
Chirurgia programmata

22. …appare necessario uno
strumento che:
garantisca un’assistenza
integrata del malato
(percorso assistenziale);
sia mirato alla soluzione del
problema nella sua
interezza;
con un follow-up continuo del
paziente nell’arco dell’intera
malattia;
•
•
•
Con una RETE DI ASSISTENZA
INTEGRATA
si può evitare il sommarsi di momenti isolati di
intervento terapeutico.

23. PIANO SANITARIO 2013-2015
REGIONE PUGLIA
(AZIONI PROGRAMMATE)
Istituzione della Rete regionale
dei Centri di Assistenza
Reumatologica e
approvazione documento
“Percorso Diagnostico
Terapeutico Assistenziale
(PDTA) per le Malattie
Reumatiche”

24. LINEE GUIDA:
Linee Guida per la diagnosi e cura
delle Malattie Reumatiche
Delibera Regionale del 24 Marzo
2009 su Linee Guida Artrite
Reumatoide

25. Esistono dati scientifici che
dimostrano come la gestione della
cronicità reumatologica sistemica
non effettuata dal reumatologo
comporti un peggioramento sensibile
degli outcomes della terapia con
conseguenze gravi.

26. RA ALLIANCE è un progetto multistakeholder
che prevede il coinvolgimento, oltre che delle
suddette figure, anche di farmacisti, direttori
sanitari, farmaco economisti, e si pone gli
obiettivi di migliorare la gestione del percorso
diagnostico assistenziale del paziente AR, di
ottimizzare l’allocazione delle risorse e
facilitare l’accesso alle cure
La terapia con farmaci biologici rappresenta una
minima parte della spesa sostenuta per l’AR: il
26% infatti è rappresentata dalla perdita
di produttività, il 28% dalle cure informali, il 39% da
costi sanitari diretti e indiretti e solo il 6% dal costo
dei farmaci biologici.
La terapia con farmaci biologici è piuttosto costosa, è vero ma diventa
conveniente leggendo gli studi di farmacoeconomia. Il mancato
trattamento ottimale dei pazienti costa 1 miliardo di euro in perdita di
produttività e può condurre ad una progressiva disabilità (che in
diversi casi è sinonimo di invalidità grave) e mortalità precoce.
Eppure trattare con i farmaci biologici rappresenta solo il 6% della
spesa per questa patologia

27. L’individuazione di 10-15 nodi di una rete assistenziale specialistica
può fornire una risposta “normalizzatrice”, nell’auspicio che, risolta
la fase della acuta carenza di offerta organica al problema sociale
delle malattie reumatiche ad alto rischio di evoluzione invalidante,
si possa, in seguito, completare la rete assistenziale (avendo
l’obiettivo di una “densità” ottimale di 1 specialista territoriale ogni
100000 abitanti) mediante una distribuzione più capillare di
ambulatori dedicati allo screening di primo livello delle patologie
più comuni, sicuramente meno gravi delle forme sistemiche, ma
che contribuiscono in maniera non trascurabile all’affollamento dei
centri di primo intervento e di pronto soccorso, costituendo una
parte importante della massa di soggetti portatori di domanda di
salute insoddisfatta.

28. Il modello di cui sopra sarà organizzato nel seguente
modo:
1.N.1 Centro Hub della Rete regionale dei Centri di
Assistenza Reumatologica con compiti di Centro di
Riferimento Regionale;
2.Centri Spoke della predetta Rete che potranno
essere individuati tra:
-Unità Operative di ricovero in regime ordinario o di
day hospital;
Servizi ambulatoriali

29. DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA
REGIONALE 19 marzo 2002, n. 277
L.R. n. 28/2000, art. 20, comma 8.
Approvazione protocolli diagnostico
terapeutici relativi alle prestazioni rese in
regime di day hospital. Autorizzazione
regionale. 2° provvedimento
Reumatologia: Protocolli D.H. per le
Poliartriti, Connettiviti, Vasculite, Patologia
del metabolismo calcio- fosforo, Patologie
rare con due accessi

30. Stili di vita e Piramide
cronicità
della
5°/o
15-20% PATOLOGIA
CONCLAMATA
FASI INIZIALI DELLA
PATOLOGIA70°80o
100% ESPOSTI AL RISCHIO
PROMOZIONE DELLA
SALUTE
DECORSO
•Supporto alla auto cura
•Paziente esperto
• Follow up,
• Cure primarie integrate
• ADI
• Progetto personalizzato
• Fondo non autosuffiffiieienza

31. La lotta alle malattie reumatiche, schematicamente,
pone un problema di equilibrio fra due aspetti
principali:
1) da una parte esistono forme di malattie rare, o di alta
competenza specialistica con necessità di sviluppo di ricerca
scientifica, o che richiedono complessi livelli organizzativi e
di
la
alta tecnologia per consentire la sopravvivenza dei malati
prevenzione di gravi invalidità;
o
2) dall’altra esistono forme di malattia molto frequenti, a
minore rischio salute (purché correttamente gestite), che
richiedono risorse territoriali, coordinate e capillarmente
distribuite, per essere affrontate e impedire lo sviluppo di
handicap.
La malattia reumatica a più alto impatto sociale, per rischio invalidante e
frequenza e anche per le nuove cure, tale da richiedere una revisione
delle strategie di lotta finora praticate, può essere l’artrite reumatoide
(e tutti i reumatismi infiammatori articolari).

32. Percorsi assistenziali per lemalattie reumatiche
2) Ospedale: II livello specialistico
Area Vasta: III livello specialistico
cronica
Prevenzione del
FASI DI MALATTIA AZIONI REFERENTI ASSISTENZIALI
Esordio diagnosi - incidenza MMG, altri spec, PS → Reumatologo
Stato malattia cronica Terapia, monitoraggio Reumatologo ↔ MMG
Evoluz. e complicanze controlli e piani terap. Reumatologo ↔ altri spec, PS ↔ MMG
Malato e
malattia
reumatica
RIABILITAZIONE Recupero
funzionale
REUMATOLOGO
FISIATRA FISIOTERAPISTA
TECNICO O.
danno secondario
REUMATOLOGO
Diagnosi Governo clinico
Invasività non chirurgica
1) Distretto: I livello specialistico
3) Struttura di riferimento di
Riabilitazione dedicata Chronic Care Model
MEDICO DI MEDICINA
GENERALE (MMG)
Gestione autonoma
Gestione referenziale
PRONTO SOCCORSO
ORTOPEDICO
Traumatologia (PS)
Chirurgia programmata
ALTRI SPECIALISTI
Coinvolti nella gestione
delle complicanze
sistemiche e comorbilità

33. APPARE NECESSARIO CHIARIRE LE COMPETENZE E GLI IMPEGNI
RECIPROCI DELLE VARIE FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE NEL
PERCORSO ASSISTENZIALE:
• CHI FA (ATTRIBUZIONE DEI COMPITI, SECONDO ACCORDI);
• CHE COSA FARE, QUANDO E COME (AZIONI PER GRUPPI DI PATOLOGIE,
SECONDO LE EVIDENZE SCIENTIFICHE E LE LINEE GUIDA);
• ORGANIZZAZIONE (PROCEDURE);
• MONITORAGGIO (OUTCOME E RISK-MANAGEMENT);
• AMMINISTRAZIONE (VALUTAZIONE DEI DATI SENSIBILI);
• SOSTENIBILITA’ (GOVERNANCE).
UNA ORGANIZZAZIONE,
funzionale alla gestione dei problemi, consente di
applicare capillarmente le opportunità che la ricerca
scientifica sviluppa continuamente, finalizzando i vari
contributi.

34. -Sintomi generali
-Modalità di esordio
-Precedenti
ANAMNESI -Familiarità
-Traumatismi
-Malattie infettive
-Distribuzione dell’impegno articolare
-Segni di flogosi
ESAME OBIETTIVO -Manovre valutative ed evocative
-Coinvolgimento di altri organi ed apparati
(cute, occhio, uretra, intestino, ecc.)
ESAMI DI LABORATORIO SOSPETTO DIAGNOSTICO
ESAMI STRUMENTALI
DIAGNOSI
Nei pazienti con sintomi muscolo-scheletrici occorre innanzitutto
discriminare se la sintomatologia è dovuta a un problema prevalentemente
meccanico o infiammatorio, a un problema funzionale o a una malattia
sistemica. Ciò si ottiene, in buona parte dei casi, con una anamnesi ed un
esame obiettivo accurato.

35. SCHEMA DI INTERPRETAZIONE INIZIALE DEI
SINTOMI E SEGNI MUSCOLOSCHELETRICI
(American College of Rheumatology da Art. Rheum. No
1, 1996)
Patologia meccanica,
funzionale
Patologia
degenerativa
Patologia
infiammatoria
SINTOMI
Rigidità mattutina Focale, breve Focale, breve Prolungata (>30 m)
Sintomi generali
(astenia febbre)
Assenti Assenti Presenti
Esacerbazione del
dolore
All’uso Dopo uso
prolungato
Dopo riposo
prolungato
Disfunzione,
blocco, instabilità
Focale, breve Incongruenza, corpi
mobili, lussazione
Nell’evoluzione delle
forme erosive
Simmetria Non comune Occasionale Comune
SEGNI
dolorabilità Focale, periarticolare,
tender points
Inusuale Su tutta
l’articolazione
Segni di flogosi Tendini o borse Inusuale Articolazioni
Malattia
multisistemica
No No Frequente

36. I PRINCIPALI CONCETTI DI PATOLOGIA
DA SOVRACCARICO FUNZIONALE
risultato di microtraumi ripetuti che agiscono con
meccanismo cumulativo;
conseguenza di un’azione ripetitiva
•
•
che,per tempi e intensità, supera la resistenza
tessuti e la possibilità di adattamento;
lesione data da una alterazione della
postura ideale al migliore espletamento delle
funzioni motorie, per lo più dovuta a errata
esecuzione dei gesti
dei
•
CAUSE:
• INTRINSECHE (difetti di
assialità, dismetrie degli arti
inferiori)
• ESTRINSECHE (gestualità
errata, allenamento scorretto,
età, attrezzi non idonei)

37. PATOGENESI DELLA LESIONE DA
SOVRACARICO
• SCARICO DEI MICROTRAUMI NEI SISTEMI OSTEO-
MUSCOLO-TENDINEI;
ACCUMULO DELLE MICROLESIONI;
ACCENTUAZIONE DEI FENOMENI DA ALTERATI
RAPPORTI ARTICOLARI NELLE POSTURE
SCORRETTE.
•
•
Da una parte viene alterata la capacita’ della giunzione muscolotendinea
di assorbire le forze di tensione che si devono trasformare in energia
cinetica.
Dall’altra si altera la capacità della giunzione osteo-tendinea di
ammortizzare la vibrazione che assicura resistenza e stabilità nella fase di
impatto.
(Saggini, Vecchiet)

38. LA PATOLOGIA DA SOVRACCARICO
FUNZIONALE NELLA
CLASSIFICAZIONE
DELLE MALATTIE REUMATICHE DELLA S.I.R.
• REUMATISMI EXTRA-ARTICOLARI
–
–
–
–
Reumatismi extra-articolari localizzati
Sindromi dolorose loco-regionali
Reumatismi extra-articolari generalizzati
Ecc.
• AFFEZIONI DOLOROSE NON
RACHIDE
TRAUMATICHE DEL
– Lombalgie
• Da alterata biomeccanica
• Da cause muscolari
Cervicalgie Dorsalgie Ecc.–
–
–

39. CONSEGUENZE DELLE LESIONI DA
SOVRACARICO:
• L’UNITA’ MUSCOLO-TENDINEA REAGISCE CON
SPASMO E ACCORCIAMENTO;
RIDUZIONE DELLA CAPACITA’ DI CARICO E DI
MOVIMENTO DI UNO O PIU’ DISTRETTI
ARTICOLARI;
PATOLOGIA DEGENERATIVA CON ALTERAZIONI
ANATOMO MORFOLOGICHE DELLE STRUTTURE
ARTICOLARI E MUSCOLOTENDINEE.
•
•
DA CUI DERIVANO ALTERAZIONI FUNZIONALI
!

40. RIDUZIONE DELLE ABILITA’
• DEI MUSICISTI
(Allieu);
• DELLE ARTI E MESTIERI
(Medicina del Lavoro);
• DELLE CAPACITA’ FUNZIONALI
(Medicina Legale).

41. I.C.F ° Classificazione Internazionale delle Funzioni
(OMS)
MENOMAZIONE
(è qualsiasi mancanza o alterazione di
psicologiche,strutture o di funzioni
fisiologiche) FATTORI
CONTESTUALI
ATTIVITA’ a)
b)
ambientali
personali
(capacità di svolgere azioni nel modo e
nella misura considerata normale per un
essere umano )
PARTECIPAZIONE
(svolgimento di un ruolo nelle situazioni
della vita)
L’handicap è uno svantaggio che risulta, per una data
persona, da menomazioni, disabilità o incapacità di
partecipazione, variabile per natura, durata o qualità.

42. SINTOMATOLOGIA NELLO SPORT
• STADIO I°: si avverte il dolore solo durante l’attività
sportiva;
STADIO II°: si avverte il dolore all’inizio dell’attività
sportiva, scompare con il riscaldamento, ma
condiziona la prestazione atletica;
STADIO III°: si avverte il dolore durante e dopo
l’attività sportiva con riduzione significativa della
prestazione;
STADIO IV°: si avverte dolore continuo durante
l’arco della giornata con riduzione significativa
della prestazione del distretto interessato.
•
•
•
(Curvin, Stanish)

43. MENTRE IL TRAUMA ACUTO E’ INDIVIDUABILE PER UN EVENTO DI
EVIDENTE SOLLECITAZIONE MECCANICA CHE HA SUPERATO
IL “LIVELLO SOGLIA”,
IL MICROTRAUMA NECESSITA DELLA “SOMMAZIONE
SUFFICIENTE”, PER ENTITA’ E FREQUENZA, DI EVENTI NON
SEMPRE EVIDENTI.
PATOLOGIA SECONDARIA DEL SOVRACARICO
AMBEDUE LE SITUAZIONI SONO CONDIZIONABILI DA FATTORI
PREDISPONENTI (1°-COSTITUZIONALI E 2°-DI PATOLOGIA), NEL
SECONDO CASO QUESTI SONO DETERMINANTI NELLA
PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA.
NEI SOGGETTI CON MALATTIE REUMATICHE: DEGENERATIVE O
INFIAMMATORIE LA PATOLOGIA DA SOVRACARICO
DELL’APPARATO LOCOMOTORE ASSUME UN RUOLO DI
CONCAUSA NELLA EVOLUZIONE DI MALATTIA.

44. • Farmacologico (dolore, flogosi e contratture);
• Trattamento della patologia concomitante;
• Microinvasivo (infiltrazioni);
• Chirurgico; (correttivo e ricostruttivo)
• Riabilitativo (cinesi e fisioterapia);
• Manipolativo; (DIM, ecc.)
• Posturologia (multidisciplinare);
• Ortesico (T.O., fisioterapista, …);
• Educazionale (varie figure professionali).
Può essere di vario tipo (con varie competenze):

45. Ortesi del rachide

46. Ortesi
DA
RIPOSO
della mano
•
• DI PROTEZIONE FUNZIONALE
• DI RIEDUCAZIONE DINAMICA
Schema delle alterazioni
dinamiche alla mano
nell’artrite reumatoide.
Il sovraccarico funzionale
favorisce il danno articolare
(CONCAUSA).

48. Ortesi dell’anca
• DELL’ETA’ EVOLUTIVA
• TUTORE PER L’ADULTO
• AUSILIO PER L’ADULTO

49. Ortesi del ginocchio
• DA BLOCCO
FUNZIONALE
• DI PROTEZIONE VARIA
Ortesi della caviglia

50. Ortesi del piede
• Patologie distrettuali
• Patologie favorenti i fenomeni distrettuali
Ulcere trofiche
nel diabete m.
• Patologie determinanti lesioni locali
Vasculiti
necrotizzanti

51. Ortesi del piede
Piedi con artrite reumatoide
Il sovraccarico funzionale è una importante concausa di danno
biomeccanico
locale, attraverso il quale può evolvere anche la malattia generale.
Piedi con artrite e artrosi secondaria (post artritica)

52. La malattia artrosica oggi
Una definizione controversa
Una malattia frequente, che accompagna
l'invecchiamento della popolazione
Fattori di rischio ben identificati
Un coinvolgimento profondo dell'articolazione
Fisiopatologia del dolore: cause multiple Clinica: 1°
tempo della diagnosi
Radiografia convenzionale: 2° tempo della diagnosi
Indagini diagnostiche di secondo livello: poco spazio in
Medicina Generale
Qualità della vita: valutarla per preservarla meglio
1
2
3
4
5
6
7
8
9
La gestione dell’artrosi:
• Punti di vista convergenti secondo
EBM;
Trattamento da programmare negli anni.•

53. DEFINIZIONE E EVOLUZIONE
DELL’ARTROSI
Gruppo di distinte patologie sovrapposte, con
diverse eziologie, variamente combinate
(costituzionali, dismetaboliche,
biomeccaniche)e comuni aspetti biologici, morfologici e clinici.
L’evoluzione di malattia interessa tutti gli
elementi dell’articolazione:
dalla cartilagine articolare, all’osso
subcondrale, alla membrana sinoviale, ai
legamenti, alla capsula, e ai muscoli peri-
articolari.
La cartilagine articolare va incontro a
degenerazione con fibrillazione, fissurazione,
ulcerazione e perdita a tutto spessore della
superficie articolare.
Meccanismi diversi del dolore non sempre infiammatori (1)
1) O’Reilly S. et coll. Clinical features of osteoarthritis and standard approaches to
the diagnosis. Pages 198-199.

54. Clinica: 1°
tempo
della diagnosi
Fattori meccanici
Intensità del dolore
Fattori infiammatori
Tempo
Un groviglio di fattori meccanici e infiammatori… (1)
Evoluzione principalmente meccanica (e infiammatoria?)
Episodi di esacerbazione legati a fattori infiammatori
•
•
1) Moskowitz RW and al. Osteoarthritis. Diagnosis and medical/surgical management. 3rd edition. 2001. W.B. Saunders Ed. p 40

55. Fisiopatologia del dolore:
cause multiple
Il circolo vizioso del
dolore
sedentarietà
dolore meccanico
e/o
sintomi infiammatori
Degenerazione della cartilagine

56. Fisiopatologia del dolore:
cause multiple
Spezzare
dolore
il circolo vizioso del
Degen
Xerazione
X
mobilitàgestione
globale del
dolore,
riabilitazione
sedentarietà
dolore meccanico
e/o
sintomi infiammatori
cartilagine

57. Radiografia convenzionale:
2° tempo della diagnosi
Sempre immagini bilaterali comparative
Radiografie da richiedere: (1,2)
Anca:
• Bacino in piedi frontale con arto inferiore in rotazione
interna di 20°
Falso profilo di Lequesne
(che valuti la copertura anteriore della testa femorale)
Frontale centrale e/o profilo chirurgico dell'anca
•
•
Ginocchio:
•
•
•
Incidenza assiale 30° o 60°
Incidenza frontale e di profilo delle ginocchia caricate
Immagine in schuss (frontale in carico, flessione 30°)
per studiare il comparto posteriore
1) Collège Français des Enseignants en Rhumatologie. Rhumatologie. Collection Abrégé. Editions Masson. Chapitres 49, p 195-196. Mai 2002
2) O’Reilly S. et coll. Clinical features of osteoarthritis and standard approaches to the diagnosis. Pages 205-206, 214.

58. Radiografia convenzionale:
2° tempo della diagnosi
• Artrosi femoro-patellare
Score radiografico
di Kellgren e Lawrence

59. Il grado di gravità radiologica
non contribuisce,in modo
indipendente, alla limitazione
funzionale nell’ OA
•
•
•
Creamer P, Lethbridge-Cejku M, Hochberg MC, Rheumatology, 2000
Jordan JM, Luta G et al., Arthritis Care Res, 1996
Mc Alindon TE, Cooper C et al, Ann Rheum Dis, 1993

60. Lamb SE et al., Ann Rheum Dis, 2000
Jordan JM et al., Arthritis Care Res, 1996
Briganti MP et al., Studio ICARe Dicomano,
Dolore
2000
McAlindon TE et al. Ann Rheum Dis, 1993
Slemenda C et al.Ann Intern Med, 1997
Briganti MP et al., Studio ICARe Dicomano,
Ipostenia del
quadricipite 2000
Fattori
psicosociali
Salaffi F et al. J Rheumatol, 1991
Creamer P et al. Rheumatology, 2000
Determinanti di disabilità dell’OA
(ginocchio)

61. Altri esami paraclinici (specialistici):
Altri esami per immagini:
•
•
•
•
RMN (1)
TAC
Ecografia
EcoPowerColorDoppler
Artrografia con Artroscanner
1) Moskowitz RW and al. Osteoarthritis. Diagnosis and medical/surgical management. 3rd edition. Chap. 24 B,
p
530. 2001. W.B. Saunders Ed.
•

62. Altri esami paraclinici:
BIOLOGIA: (1,2)
•
•
•
•
VES: normale
PCR: il valore può essere elevato
Esame del liquido sinoviale
Nessun test biologico attualmente disponibile
che permetta di valutare il grado di degenerazione
della cartilagine
1) Moskowitz RW and al. Osteoarthritis. Diagnosis and medical/surgical management. 3rd edition. p 273-277. 2001. W.B. Saunders Ed.
2) O’Reilly S. et coll. Clinical features of osteoarthritis and standard approaches to the diagnosis. Pages 214-215.

63. Qualità della vita:
valutarla per preservarla
meglio
Coinvolgere il paziente nel processo
terapeutico1.
Spiegare la fisiopatologia, la malattia e la sua evoluzione,
trattamenti
Mettere in campo una vera e propria strategia terapeutica
di supporto alla gestione del dolore e della disabilità
i
2.
Ascolto
VALUTAZIONE
Dialogo Valutazione
1. Indice clinico algo-funzionale di monitoraggio
Lequesne
di
Valutazione accurata del disturbo funzionale del paziente
Monitoraggio del paziente
Supporto alla decisione terapeutica
Scala della qualità della vita EuroQol2.
1) K Brandt et al Management of Osteoarthritis; Introduction: The Comprehensive
approach
Osteoarthirtis II Edition Oxford University Press

64. Misure terapeutiche nella prassi quotidiana:
Obiettivi della gestione terapeutica
RACCOMANDAZIONI DELL'EULAR
Obiettivi del trattamento: migliorare la funzione articolare
e la qualità della vita (1)
Personalizzazione della gestione di ciascun paziente
In funzione dell'età, della comorbilità, dell'infiammazione (1)
Considerazione del carattere cronico dell'evoluzione
a volte trent'anni
utilità di «ragionare in anni»
Associazione di misure farmacologiche e non
farmacologiche
adattate alla vita del paziente
1) EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis : report of a task force of the Standing Committee for International
Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Annals of the Rheumatic Diseases, 2000. 59 (12) : 936-944.
2) Hinton R. Osteoarthritis : diagnosis and therapeutic considerations. American Family Physician. 2002, 65 (5) : 841-848.

65. Misure terapeutiche nella prassi quotidiana:
Misure non farmacologiche - “una priorità“
Sostenute dall’EULAR, di efficacia comprovata
recente
in studi randomizzati... (1)
Riposo quotidiano (2)
Calzature e plantari (3)
che assorbano gli urti - plantari ammortizzanti o in para
Ortesi del ginocchio (3)
semplici ginocchiere od ortesi di valgizzazione in caso di artrosi femoro-
tibiale interna
Contenzione interna della rotula (3)
Bastone (3)
sul lato controlaterale all'articolazione dolorante
di
1) EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis : report of a task force of the Standing Committee for International
Clinical Studies
Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Annals of the Rheumatic Diseases, 2000. 59 (12) : 936-944.
2) Hosie G. and Dickson J. Managing osteoarthritits in primary care. 2000. Blackwell Science Ed. p 70.
3) Ravaud P. Traitements non pharmacologiques de l’arthrose. Journée montpellieraine de rhumatologie. Sauramps médical. 2002.

66. Misure terapeutiche nell’artrosi
sintomatica
del malato
non tradizionale
Terapia termale
Economia
articolare
Chinesiterapia
Terapia
intrarticolare
Terapia
chirurgica
Norme di vita
TerapiaCorrezione
fattori di rischio
Terapia mirata
dell’artrosi
Informazione Misure
ortopediche
Terapia fisica
Terapia
Occupazion
ale
Terapia
Terapia di
fondo

67. CHI FA CHE COSA
Nel percorso assistenziale per il Paziente con artrosi
appare necessario orchestrare varie competenze che
consentano di acquisire tutti gli elementi utili alla
valutazione clinica e funzionale e alla
programmazione delle cure farmacologiche o
riabilitative-educazionali.
Si propone come centrale il ruolo del medico di
medicinagenerale (per le necessità poste dall’epidemiologia così ampia
dell’artrosi),
Sempre in collegamento con l’ortopedico per le possibili
necessità chirurgiche, è in primo piano lo specialista
reumatologo per le valutazioni clinico-strumentali più
approfondite e per la proposizione e gestione delle cure più
impegnative, ma appare necessaria anche una figura
professionale, che si faccia carico della valutazione funzionale
(raccogliendo anche i dati utili a costruire gli indici clinimetrici)
e degli aspetti educazionali e comportamentali nella vita
quotidiana, tale figura può essere bene interpretata dal fisiatra
e terapista, che sarà il responsabile del progetto riabilitativo
condiviso con il medico

68. GRAZIE
PER
L’ATTENZIONE