Bước đầu chẩn đoán, xác định vị trí phổi ho ro máu. Xử trí ban đầu đến nâng cao và chỉ định phẫu thuật đối với bệnh nhân bị ho ra máu nặng

1. T H S . B S C K I I P H A N T H Ị H Ồ N G D I Ệ P

3. 1.XÁC ĐỊNH PHỔI CHẢY MÁU.
Bước đầu tiên của xử trí ho ra máu là xác
định xem phổi nào đang chảy máu.
- Nhiều khi rất khó thực hiện.
- Bên có chảy máu có tiền sử bệnh phổi,
có âm thanh bệnh lý, bị đau ngực hoặc
cảm giác bất thường.
-Tuy nhiên, nhiều dấu hiệu gây hiểu nhầm,
ví dụ xuất huyết thùy trên có thể biểu hiện
khò khè, ran phế quản... do sự tích tụ máu
ở thùy dưới .

4. 2.TƯ THẾ CỦA BỆNH NHÂN.
Bệnh nhân có phổi phải chảy
máu phải được nằm nghiêng
sang phải, và ngược lại.
Mục đích: để ngăn không cho có
cục máu đông gây tắc đường
thở và tràn máu trong các phế
nang của phổi lành.

5. 3.TIẾN HÀNH CẤP CỨU HÔ HẤP:
3.1.Đặt nội khí quản.
-Bệnh nhân bị ngạt thở nặng, SpO2
giảm, mất ổn định huyết động, hay
chảy máu quá nhanh, nên đặt ống nội
khí quản lớn (kích thước 8.0 hoặc lớn
hơn ).
-Mục đích của kích thước lớn là để
tạo điều kiện cho nội soi chẩn đoán
và can thiệp.

6. 3.TIẾN HÀNH CẤP CỨU HÔ HẤP:
3.1.Đặt nội khí quản.(tt)
-Khi máu chảy ra từ phổi bệnh, có thể
bảo vệ phổi lành (không chảy máu)
bằng cách sử dụng một trong các kỹ
thuật sau đây để đặt nội khí quản và
thông khí cơ học:
a/ Thông khí một phổi
b/ Ống nội khí quản hai nòng

7. A/THÔNG KHÍ MỘT PHỔI
Thông khí một phổi: đặt ống nội khí quản thông
thường vào chỉ 1 ống phế quản chính của phổi lành.
Mục đích là để cho bóng chèn của nội khí quản bảo vệ
phổi lành khỏi bị tràn ngập máu.
Do đó, bệnh nhân có phổi trái bị chảy máu phải đặt nội
khí quản vào phế quản gốc của phổi phải và ngược
lại.
Phế quản thùy trên bên phải có thể bị bít tắc nếu đặt
nội khí quản vào phế quản gốc phải hơi sâu.
Thông khí một phổi thường được thực hiện ở cơ sở
có nội soi phế quản tại chỗ, vì điều quan trọng là xác
định chính xác phổi đang chảy máu. Thông khí một
phổi có thể được kết hợp với các phương pháp
giúp cầm máu khác.

8. B/ ỐNG NỘI KHÍ QUẢN HAI NÒNG
Ống nội khí quản hai nòng có hai nòng riêng biệt có chiều dài khác nhau.
Nội khí quản 2 nòng-trái được ưa thích hơn nội khí quản 2 nòng-phải, vì về
mặt kỹ thuật nó dễ dàng đưa vào lòng phế quản gốc hơn và tránh được
sự tắc nghẽn của phế -quản- thùy-trên khi bơm bóng chèn (cuff) lên.

9. 3.TIẾN HÀNH CẤP CỨU HÔ HẤP:
3.2.Đảm bảo trao đổi khí:
Bệnh nhân ho ra máu có thể bị thiếu
oxy máu, tăng CO2, hoặc cả hai.
Không có chiến thuật thông khí duy
nhất nào cho bệnh nhân bị ho ra
máu nặng.
Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi
thường sử dụng “thông khí điều
khiển hỗ trợ”(ACV- assist control
ventilation).

10. 3.TIẾN HÀNH CẤP CỨU HÔ HẤP:
3.3. Đảm bảo chức năng tim mạch:
-đảm bảo thể tích máu, hay bị rối loạn
nhịp do thiếu oxy
-chú ý bệnh tim mạch có dùng thuốc
chống đông.

11. 4. KIỂM SOÁT CHẢY MÁU
Phương pháp nội khoa: gồm chuyền các sản phẩm của máu, nội soi phế quản, chụp
động mạch.
4.1.Chuyền các sản phẩm máu: bệnh nhân bị chảy
máu nặng cần biết hết tất cả các bất thường về
đông máu và phải được điều chỉnh nhanh chóng.
-Dùng thuốc chống đông như: Wafarin, Heparin,
aspirin, INR
-Tỉ Prothrombin , INR, tiểu cầu…
Nếu tiểu cầu giảm, hay đang dùng aspirin,
clopidogrel thì cho chuyền tiểu cầu, yếu tố đông máu
tái tổ hợpVIIa cũng được xem xét.

12. 4.2.NỘI SOI PHẾ QUẢN
Các kỹ thuật có thể kiểm soát chảy máu phổi như
đặt bóng chèn, rửa bằng nước muối đông lạnh,
thuốc tại chỗ.
-Đặt bóng chèn: dùng catheter có bóng chèn
Fogarty đưa vào trong phế quản thùy hay tiểu
thùy phổi dẫn đến nơi chảy máu. Bóng chèn được
bơm căng 24-48 giờ rồi được làm xẹp. Sau khi xẹp
bệnh nhân vẫn được theo dõi xem còn chảy máu
tiếp không trong vài giờ nữa. Nếu không có dấu
chảy máu tiếp thì bóng chèn mới được lấy ra khỏi
phế quản.
Biến chứng là tổn thương niêm mạc do thiếu máu,
viêm phổi do nghẽn phía sau bóng chèn
- Nước muối lạnh:Để rửa phế quản bằng nước
muối lạnh.

13. 4.2.NỘI SOI PHẾ QUẢN (TT)
• Thuốc :
-Thuốc co mạch (thường là epinephrine [1: 20,000]
hoặc vasopressin)
-hoặc thuốc gây đông máu (như thrombin hoặc kết
hợp fibrinogen-thrombin) có thể bơm qua máy soi phế quản
và trực tiếp vào nguồn chảy máu để làm ngưng chảy máu.
Kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi cho thấy epinephrine
có hiệu quả bằng hoặc hơn các loại thuốc thay thế.
• Liệu pháp laser, đông máu Argon, hoặc liệu pháp lạnh
(cryotherapy) có thể ngăn được chảy máu nếu nội soi
phế quản xác định tổn thương niêm mạc.
Dùng ống soi phế quản mềm; tuy nhiên, soi phế quản cứng
là thích hợp hơn vì nó có khả năng hút tốt hơn và thấy
được hình ảnh của tổn thương chảy máu rõ ràng.

14. 4.3. CHỤP NHUỘM ĐỘNG MẠCH VÀ NÚT
MẠCH
-Chỉ định khi xuất huyết bất thường và
xuất huyết nhanh mặc dù có nội soi.
-Phương pháp chụp mạch có tiêm chất cản
quang vào tĩnh mạch để xác định chính
xác mạch máu dự định sẽ can thiệp (vd:
phế quản, phổi, hoặc toàn thân), xác định
vị trí chảy máu tiềm ẩn, và sau đó chèn vật
liệu gây tắc mạch vào trong túi máu hoặc
mạch máu nguồn cung cấp máu cho nơi
chảy máu.

15. 4.3. CHỤP NHUỘM ĐỘNG
MẠCH
VÀ NÚT MẠCH
Động mạch phế quản là mạch máu đầu
tiên cần được thăm dò ở bệnh nhân ho
ra máu vì đây là nguồn chảy máu phổ
biến nhất.

16. 4.3. CHỤP NHUỘM ĐỘNG MẠCH VÀ
NÚT MẠCH (TT)
Các động mạch phổi thường chỉ được chụp nếu
người ta xác định động mạch phế quản không
phải là nguồn chảy máu hoặc nếu nghi ngờ có
dị dạng động-tĩnh mạch phổi (AVMs) hoặc nhồi
máu phổi.
-Chảy máu từ động mạch phổi chiếm tỉ lệ
<10 % tổng bệnh nhân ho ra máu nặng.
-Các bệnh lý thông thường gây ra chảy máu
động mạch phổi là dị dạng động -tĩnh mạch phổi,
phình mạch Rasmussen, hoặc rách động mạch
phổi do thủ thuật (ví dụ, thủng từ ống thông
Swan-Ganz).

17. 4.3. CHỤP NHUỘM ĐỘNG MẠCH
VÀ NÚT MẠCH (TT)
Thuyên tắc mạch máu thành công trong hơn 85%, đặc biệt
nếu cả động mạch phế quản, phổi và / hoặc hệ thống
được xác định rõ .
Sự thất bại kỹ thuật ban đầu 5-10 % các trường hợp làm
nút mạch.
Ví dụ như không bơm được thuốc vào động mạch phế quản
và không xác định được mạch máu gây chảy máu và/hoặc
làm thuyên tắc các tuần hoàn bàng hệ của các mạch hệ
thống (các mạch này có thể phát sinh từ các động mạch
trong dạ dày, liên sườn, trong vú, thận hoặc gan).
Tái phát sau 6-12 tháng ở một số ít bệnh nhân đã được nút
mạch (ít nhất 10 - 20 %); do gây thuyên tắc bằng nút
mạch chưa hoàn toàn, do tái tưới máu, tái thông lại các
mạch máu đã được nút mạch.

18. TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ
Bước đầu tiên để quản lý bệnh nhân ho ra máu nặng là xác
định xem phổi nào bị chảy máu. Bệnh nhân nên được đặt
nằm nghiêng về bên bị chảy máu.
Bệnh nhân bị ho ra máu nặng, khó thở nghiêm trọng, trao
đổi khí kém, mất ổn định huyết động, hoặc chảy máu
nhanh đang diễn ra, nên đặt nội khí quản.
Nếu chảy máu cả 2 bên, nên đặt nội khí quản nội thường
quy bằng một ống nội khí quản lớn.
Nếu chảy máu chỉ 1 bên, cần bảo vệ phổi không chảy máu
bằng cách thông khí một phổi bằng một ống nội khí quản
1 nòng chuẩn, đặt vào phế quản chính bên phải hoặc bên
trái hoặc thông khí phổi độc lập sử dụng ống nội khí
quản hai nòng.

19. TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ
Tất cả bệnh nhân cần phải được biết rõ hoặc nghi ngờ các bất
thường về đông máu.
Nếu ho ra máu nặng, chúng tôi đề nghị sử dụng phương pháp soi
phế quản mềm tại giường như là sự can thiệp ban đầu để đánh
giá và kiểm soát chảy máu, chứ không phải là thuyên tắc động
mạch hay phẫu thuật ( bằng chứng 2C). Các chiến lược kiểm
soát chảy máu phổi gồm bóng chèn, rửa nước muối lạnh, sử
dụng thuốc co mạch tại chỗ hoặc thuốc tăng đông tại chỗ, liệu
pháp laser.
Nếu bệnh nhân chảy máu nặng tiếp tục chảy máu bất chấp can
thiệp bằng nội soi phế quản mềm và ổn định đủ để rời khỏi
phòng chăm sóc đặc biệt để làm thủ thuật, chúng tôi đề nghị
thuyên tắc động mạch thay vì phẫu thuật trong giai đoạn đang
chảy máu ( bằng chứng 2C).

20. TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ
Những bệnh nhân tiếp tục chảy máu bất chấp can thiệp
bằng phế quản mềm và thuyên tắc động mạch có chỉ
định cầm máu thông qua nội soi phế quản cứng.
Nếu không thể kiểm soát chảy máu bằng phẫu thuật nội soi
cứng, phẫu thuật là lựa chọn tốt nhất.
Nếu tiếp tục bị chảy máu mặc dù đã can thiệp bằng nội soi
phế quản mềm và không ổn định đủ để đi đến phòng
chụp X quang để làm thủ thuật, thì các bệnh nhân này có
chỉ định phẫu thuật
**************