SlideShare a Scribd company logo
1 of 1
Download to read offline
BORANG DEKLARASI SARINGAN PENYAKIT COVID-19
Nama : ______________________________________________
No. Kad Pengenalan : ______________________________________________
No. Telefon : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
Panduan: Sila lengkapkan semua bahagian
RISIKO (TANDAKAN ü) YA TIDAK
1.
Adakah anda baru balik dari melawat LUAR NEGARA dalam tempoh 14
hari yang lepas?
Jika YA, nyatakan negara yang dilawati:____________________
2.
Adakah anda pernah menghadiri acara atau mengunjungi mana-mana
tempat yang melibatkan kes yang disyaki atau positif COVID -19 dalam
tempoh 14 hari yang lepas?
3.
Adakah anda ada KONTAK RAPAT dengan individu disahkan positif
COVID-19 dalam tempoh 14 hari yang lepas?
a. Bekerja/Bersemuka dalam ruang tertutup yang sama, dalam
jarak kurang dari 1 meter melebihi 15 minit?
a. Menaiki kenderaan yang sama melebihi 2 jam dalam jarak 2
kerusi (2 meter) dari individu positif COVID -19?
b. Tinggal serumah dengan individu yang disahkan positif COVID -
19?
c. Berada bersama di dalam bilik tertutup yang menggunakan
penghawa dingin lebih dari 2 jam?
d. Memberi rawatan atau melawat pesakit positif COVID-19 tanpa
menggunakan alat perlindung diri yang sesuai?
4.
Adakah anda mempunyai gejala-gejala berikut?
a. Demam
b. Batuk
c. Sakit tekak
d. Selesema
e. Sesak nafas
Tandatangan **pesakit/waris
...............................................................
Nama:
No. Kad Pengenalan:
Tarikh:
Tandatangan anggota kesihatan
..........................................................
Nama & cop:
SUHU BADAN
HOSPITAL SULTAN HAJI AHMAD SHAH
JALAN MARAN
28000 TEMERLOH, PAHANG
HENTIKAN COVID-19!
KEJUJURAN ANDA BOLEH MENYELAMATKAN
BANYAK NYAWA TERMASUK ANGGOTA KESIHATAN.
BANTULAH KAMI UNTUK MEMBANTU ANDA.
**Sila potong mana yang tidak berkenaan

More Related Content

Recently uploaded

Kimia Farma Jambi jual obat penggugur kandungan
Kimia Farma Jambi jual obat penggugur kandunganKimia Farma Jambi jual obat penggugur kandungan
Kimia Farma Jambi jual obat penggugur kandungan
Cara Menggugurkan Kandungan 087776558899
 
Kimia Farma Surabaya jual obat penggugur kandungan/Aborsi janin
Kimia Farma Surabaya jual obat penggugur kandungan/Aborsi janinKimia Farma Surabaya jual obat penggugur kandungan/Aborsi janin
Kimia Farma Surabaya jual obat penggugur kandungan/Aborsi janin
Cara Menggugurkan Kandungan 087776558899
 
APOTEK BATAM JUAL OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN - OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN DI BATA...
APOTEK BATAM JUAL OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN - OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN DI BATA...APOTEK BATAM JUAL OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN - OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN DI BATA...
APOTEK BATAM JUAL OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN - OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN DI BATA...
Cara Menggugurkan Kandungan 087776558899
 
Kimia Farma Samarinda jual obat penggugur kandungan
Kimia Farma Samarinda jual obat penggugur kandunganKimia Farma Samarinda jual obat penggugur kandungan
Kimia Farma Samarinda jual obat penggugur kandungan
Cara Menggugurkan Kandungan 087776558899
 
Kimia Farma Banjarmasin jual obat penggugur kandungan
Kimia Farma Banjarmasin jual obat penggugur kandunganKimia Farma Banjarmasin jual obat penggugur kandungan
Kimia Farma Banjarmasin jual obat penggugur kandungan
Cara Menggugurkan Kandungan 087776558899
 
OBAT ABORSI DI KIMIA FARMA SEMARANG 087776558899
OBAT ABORSI DI KIMIA FARMA SEMARANG 087776558899OBAT ABORSI DI KIMIA FARMA SEMARANG 087776558899
OBAT ABORSI DI KIMIA FARMA SEMARANG 087776558899
Cara Menggugurkan Kandungan 087776558899
 
Kimia Farma Singkawang jual obat penggugur kandungan
Kimia Farma Singkawang jual obat penggugur kandunganKimia Farma Singkawang jual obat penggugur kandungan
Kimia Farma Singkawang jual obat penggugur kandungan
Cara Menggugurkan Kandungan 087776558899
 
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Cikarang
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Cikarang0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Cikarang
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Cikarang
jualobat34
 
Kimia Farma Makassar jual obat penggugur kandungan - obat aborsi kandungan
Kimia Farma Makassar jual obat penggugur kandungan - obat aborsi kandunganKimia Farma Makassar jual obat penggugur kandungan - obat aborsi kandungan
Kimia Farma Makassar jual obat penggugur kandungan - obat aborsi kandungan
Cara Menggugurkan Kandungan 087776558899
 
Obat Penggugur Kandungan & kimia Farma 087/776/558/889
Obat Penggugur Kandungan &  kimia Farma 087/776/558/889Obat Penggugur Kandungan &  kimia Farma 087/776/558/889
Obat Penggugur Kandungan & kimia Farma 087/776/558/889
Cara Menggugurkan Kandungan 087776558899
 
materi skrining epidemiologi epidemiologi
materi skrining epidemiologi epidemiologimateri skrining epidemiologi epidemiologi
materi skrining epidemiologi epidemiologi
ZulAzhri
 
Cara Menggugurkan Kandungan usia 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 bulan Medan | ...
Cara Menggugurkan Kandungan usia 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 bulan Medan | ...Cara Menggugurkan Kandungan usia 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 bulan Medan | ...
Cara Menggugurkan Kandungan usia 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 bulan Medan | ...
Cara Menggugurkan Kandungan 087776558899
 
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Bogor
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Bogor0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Bogor
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Bogor
jualobat34
 
∆×@ OBAT PENGGUGUR MALAYSIA §™{^¥ +6287776558899 §°™ ABORSI JANIN MALAYSIA §✓{®
∆×@ OBAT PENGGUGUR MALAYSIA §™{^¥ +6287776558899 §°™ ABORSI JANIN MALAYSIA §✓{®∆×@ OBAT PENGGUGUR MALAYSIA §™{^¥ +6287776558899 §°™ ABORSI JANIN MALAYSIA §✓{®
∆×@ OBAT PENGGUGUR MALAYSIA §™{^¥ +6287776558899 §°™ ABORSI JANIN MALAYSIA §✓{®
Obat Cytotec
 
[ obat telat datang bulan obat penggugur kandungan Banjarmasin 087776558899 ]
[ obat telat datang bulan obat penggugur kandungan Banjarmasin 087776558899 ][ obat telat datang bulan obat penggugur kandungan Banjarmasin 087776558899 ]
[ obat telat datang bulan obat penggugur kandungan Banjarmasin 087776558899 ]
moratmaret503
 
KEBIDANAN Neonatus Dengan Kelainan Bawaan.ppt
KEBIDANAN Neonatus Dengan Kelainan Bawaan.pptKEBIDANAN Neonatus Dengan Kelainan Bawaan.ppt
KEBIDANAN Neonatus Dengan Kelainan Bawaan.ppt
UmiIstiqomah4
 

Recently uploaded (20)

Kimia Farma Jambi jual obat penggugur kandungan
Kimia Farma Jambi jual obat penggugur kandunganKimia Farma Jambi jual obat penggugur kandungan
Kimia Farma Jambi jual obat penggugur kandungan
 
Kimia Farma Surabaya jual obat penggugur kandungan/Aborsi janin
Kimia Farma Surabaya jual obat penggugur kandungan/Aborsi janinKimia Farma Surabaya jual obat penggugur kandungan/Aborsi janin
Kimia Farma Surabaya jual obat penggugur kandungan/Aborsi janin
 
APOTEK BATAM JUAL OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN - OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN DI BATA...
APOTEK BATAM JUAL OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN - OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN DI BATA...APOTEK BATAM JUAL OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN - OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN DI BATA...
APOTEK BATAM JUAL OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN - OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN DI BATA...
 
Kimia Farma Samarinda jual obat penggugur kandungan
Kimia Farma Samarinda jual obat penggugur kandunganKimia Farma Samarinda jual obat penggugur kandungan
Kimia Farma Samarinda jual obat penggugur kandungan
 
Kimia Farma Banjarmasin jual obat penggugur kandungan
Kimia Farma Banjarmasin jual obat penggugur kandunganKimia Farma Banjarmasin jual obat penggugur kandungan
Kimia Farma Banjarmasin jual obat penggugur kandungan
 
OBAT ABORSI DI KIMIA FARMA SEMARANG 087776558899
OBAT ABORSI DI KIMIA FARMA SEMARANG 087776558899OBAT ABORSI DI KIMIA FARMA SEMARANG 087776558899
OBAT ABORSI DI KIMIA FARMA SEMARANG 087776558899
 
Kimia Farma Singkawang jual obat penggugur kandungan
Kimia Farma Singkawang jual obat penggugur kandunganKimia Farma Singkawang jual obat penggugur kandungan
Kimia Farma Singkawang jual obat penggugur kandungan
 
Materi Sosialisasi Kompetensi Kader Kesehatan di Puskesmas materi 25 kompeten...
Materi Sosialisasi Kompetensi Kader Kesehatan di Puskesmas materi 25 kompeten...Materi Sosialisasi Kompetensi Kader Kesehatan di Puskesmas materi 25 kompeten...
Materi Sosialisasi Kompetensi Kader Kesehatan di Puskesmas materi 25 kompeten...
 
Bukti Tindak Lanjut Mitigasi Risiko.docx
Bukti Tindak Lanjut Mitigasi Risiko.docxBukti Tindak Lanjut Mitigasi Risiko.docx
Bukti Tindak Lanjut Mitigasi Risiko.docx
 
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Cikarang
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Cikarang0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Cikarang
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Cikarang
 
Kimia Farma Makassar jual obat penggugur kandungan - obat aborsi kandungan
Kimia Farma Makassar jual obat penggugur kandungan - obat aborsi kandunganKimia Farma Makassar jual obat penggugur kandungan - obat aborsi kandungan
Kimia Farma Makassar jual obat penggugur kandungan - obat aborsi kandungan
 
Obat Penggugur Kandungan & kimia Farma 087/776/558/889
Obat Penggugur Kandungan &  kimia Farma 087/776/558/889Obat Penggugur Kandungan &  kimia Farma 087/776/558/889
Obat Penggugur Kandungan & kimia Farma 087/776/558/889
 
materi skrining epidemiologi epidemiologi
materi skrining epidemiologi epidemiologimateri skrining epidemiologi epidemiologi
materi skrining epidemiologi epidemiologi
 
Cara Menggugurkan Kandungan usia 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 bulan Medan | ...
Cara Menggugurkan Kandungan usia 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 bulan Medan | ...Cara Menggugurkan Kandungan usia 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 bulan Medan | ...
Cara Menggugurkan Kandungan usia 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 bulan Medan | ...
 
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Bogor
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Bogor0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Bogor
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Bogor
 
Cara Menggugurkan Kandungan atau obat aborsi Situbondo 087776558899
Cara Menggugurkan Kandungan atau obat aborsi Situbondo 087776558899Cara Menggugurkan Kandungan atau obat aborsi Situbondo 087776558899
Cara Menggugurkan Kandungan atau obat aborsi Situbondo 087776558899
 
∆×@ OBAT PENGGUGUR MALAYSIA §™{^¥ +6287776558899 §°™ ABORSI JANIN MALAYSIA §✓{®
∆×@ OBAT PENGGUGUR MALAYSIA §™{^¥ +6287776558899 §°™ ABORSI JANIN MALAYSIA §✓{®∆×@ OBAT PENGGUGUR MALAYSIA §™{^¥ +6287776558899 §°™ ABORSI JANIN MALAYSIA §✓{®
∆×@ OBAT PENGGUGUR MALAYSIA §™{^¥ +6287776558899 §°™ ABORSI JANIN MALAYSIA §✓{®
 
[ obat telat datang bulan obat penggugur kandungan Banjarmasin 087776558899 ]
[ obat telat datang bulan obat penggugur kandungan Banjarmasin 087776558899 ][ obat telat datang bulan obat penggugur kandungan Banjarmasin 087776558899 ]
[ obat telat datang bulan obat penggugur kandungan Banjarmasin 087776558899 ]
 
buku tentang terbaru stroke iskemik akut ebook.pdf
buku tentang terbaru stroke iskemik akut ebook.pdfbuku tentang terbaru stroke iskemik akut ebook.pdf
buku tentang terbaru stroke iskemik akut ebook.pdf
 
KEBIDANAN Neonatus Dengan Kelainan Bawaan.ppt
KEBIDANAN Neonatus Dengan Kelainan Bawaan.pptKEBIDANAN Neonatus Dengan Kelainan Bawaan.ppt
KEBIDANAN Neonatus Dengan Kelainan Bawaan.ppt
 

Featured

Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie InsightsSocial Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Kurio // The Social Media Age(ncy)
 

Featured (20)

Skeleton Culture Code
Skeleton Culture CodeSkeleton Culture Code
Skeleton Culture Code
 
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
 
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
 
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
 
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie InsightsSocial Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
 
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
 
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
 
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
 
Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next
 
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search IntentGoogle's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
 
How to have difficult conversations
How to have difficult conversations How to have difficult conversations
How to have difficult conversations
 
Introduction to Data Science
Introduction to Data ScienceIntroduction to Data Science
Introduction to Data Science
 
Time Management & Productivity - Best Practices
Time Management & Productivity -  Best PracticesTime Management & Productivity -  Best Practices
Time Management & Productivity - Best Practices
 
The six step guide to practical project management
The six step guide to practical project managementThe six step guide to practical project management
The six step guide to practical project management
 
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
 
Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...
Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...
Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...
 
12 Ways to Increase Your Influence at Work
12 Ways to Increase Your Influence at Work12 Ways to Increase Your Influence at Work
12 Ways to Increase Your Influence at Work
 
ChatGPT webinar slides
ChatGPT webinar slidesChatGPT webinar slides
ChatGPT webinar slides
 
More than Just Lines on a Map: Best Practices for U.S Bike Routes
More than Just Lines on a Map: Best Practices for U.S Bike RoutesMore than Just Lines on a Map: Best Practices for U.S Bike Routes
More than Just Lines on a Map: Best Practices for U.S Bike Routes
 
Ride the Storm: Navigating Through Unstable Periods / Katerina Rudko (Belka G...
Ride the Storm: Navigating Through Unstable Periods / Katerina Rudko (Belka G...Ride the Storm: Navigating Through Unstable Periods / Katerina Rudko (Belka G...
Ride the Storm: Navigating Through Unstable Periods / Katerina Rudko (Belka G...
 

Borang deklarasi saringan penyakit covid

  • 1. BORANG DEKLARASI SARINGAN PENYAKIT COVID-19 Nama : ______________________________________________ No. Kad Pengenalan : ______________________________________________ No. Telefon : ______________________________________________ Alamat : ______________________________________________ Panduan: Sila lengkapkan semua bahagian RISIKO (TANDAKAN ü) YA TIDAK 1. Adakah anda baru balik dari melawat LUAR NEGARA dalam tempoh 14 hari yang lepas? Jika YA, nyatakan negara yang dilawati:____________________ 2. Adakah anda pernah menghadiri acara atau mengunjungi mana-mana tempat yang melibatkan kes yang disyaki atau positif COVID -19 dalam tempoh 14 hari yang lepas? 3. Adakah anda ada KONTAK RAPAT dengan individu disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 14 hari yang lepas? a. Bekerja/Bersemuka dalam ruang tertutup yang sama, dalam jarak kurang dari 1 meter melebihi 15 minit? a. Menaiki kenderaan yang sama melebihi 2 jam dalam jarak 2 kerusi (2 meter) dari individu positif COVID -19? b. Tinggal serumah dengan individu yang disahkan positif COVID - 19? c. Berada bersama di dalam bilik tertutup yang menggunakan penghawa dingin lebih dari 2 jam? d. Memberi rawatan atau melawat pesakit positif COVID-19 tanpa menggunakan alat perlindung diri yang sesuai? 4. Adakah anda mempunyai gejala-gejala berikut? a. Demam b. Batuk c. Sakit tekak d. Selesema e. Sesak nafas Tandatangan **pesakit/waris ............................................................... Nama: No. Kad Pengenalan: Tarikh: Tandatangan anggota kesihatan .......................................................... Nama & cop: SUHU BADAN HOSPITAL SULTAN HAJI AHMAD SHAH JALAN MARAN 28000 TEMERLOH, PAHANG HENTIKAN COVID-19! KEJUJURAN ANDA BOLEH MENYELAMATKAN BANYAK NYAWA TERMASUK ANGGOTA KESIHATAN. BANTULAH KAMI UNTUK MEMBANTU ANDA. **Sila potong mana yang tidak berkenaan