2. Definīcija
Vīrushepatīts B (VHB) ir akūta vai hroniska aknu slimība,
ko izraisa DNS saturošs vīruss un ar ko inficējas parenterāli;
raksturīga lēna slimības attīstība, ilgstoša norise un iespējama
hroniska hepatīta, aknu cirozes, kā arī hepatocelulāras
karcinomas attīstība.
3. Etioloģija
VHB ierosinātājs ir hepatīta B vīruss (HBV), kas pieder
pie Hepadnaviridae dzimtas.
Vīrusa daļiņa jeb Deina daļiņa ir neliela- 42-52nm, un
tai ir sarežģīta uzbūve.
VHB genoms ir cirkulārs, DNS ir daļēji divpavedienu.
4. Etioloģija
Pavediena sastāvā ir četri gēni C, S, P un X. Šie gēni kodē četru
olbaltumvielu grupu sintēzi.
Gēns C kodē nukleokapsīda proteīnu līdz ar serdes jeb kapsīdu
(core) antigēnu, ko apzīmē kā HBcAg un HBeAg, kurš praksē
asociējas ar infekciozitāti.
Gēns S kodē triju olbaltumvielu sintēzi: pre-S1, kas nosaka vīrusa
imūnģenētiskās īpašības, pre-S2 – polipeptīdu, kas nodrošina vīrusa
piestiprināšanos hepatocītam, un HBsAg, kas veido HBV apvalka
pamatstruktūru.
Gēns P ir DNS polimerāzi (Pol) kodējošais gēns.
Gēns X kodē X antigēnu, kuru apzīmē kā HBxAg un kura funkcija
pilnībā nav zināma. Uzskata, ka X antigēnam ir svarīga loma
kanceroģenēzē.
Šie daudzie un dažādie vīrusa antigēni un attiecīgi dažādos slimības
patoģenēzes posmos veidojošās antivielas padara sarežģītu gan
diagnostiku, gan ārstēšanu.
5. Epidemiologija
Pašlaik reģistrēti vairāk nekā 500 miljoni cilvēku, kam ir
hroniska B vīrusu (HBV) infekcija. Ik gadu no šīs
infekcijas dažādām formām nomirst aptuveni
500 tūkstoši, bet no jauna inficējas vairāk nekā 4 miljoni
cilvēku.
Pēc PVO datiem: viena trešdaļa no visiem cilvēkiem ir
inficēti ar HBV.
6. HBV infekcijas izplatības intensitātes raksturošanai
izmanto seroloģisko marķieri –(HBsAg), ko nosaka
populācijai izlases veidā.
Latvijā ir vidēja HBV infekcijas izplatības intensitāte –
1,5–3% iedzīvotāju ir konstatēti šīs infekcijas marķieri.
Izplatības līmenis ir augstāks nekā vidēji Eiropas
valstīs.
Latvijā ~15% medicīnas personāla ir HBsAg nēsātāji.
Visvairāk seropozitīvo personu ir hemodialīzes,
hematoloģijas un onkoloģijas nodaļu personāla vidū.
Epidemiologija
7.
8. B hepatīta vīrusam atklāti 8 genotipi:
A,B,C,D,E,F,G un H.
B genotipa gadījumā notiek ātrāka serokonversija, mazaktīvs iekaisums, lēnāk
progresē līdz cirozei, zemāks HCC risks, salīdzinot ar C genotipu. A un B
genotipa gadījumā, ārstējot ar alfa interferona preparātiem, novēro biežāku HBe
ag serokonversiju, salīdzinot ar C un D genotipu. Ārstējot ar nukleotīdu
(nukleozīdu) analogiem, atšķirības starp genotipiem nav novērotas.
9. HBV konstatējams vaginālajos izdalījumos, dzemdes kakla
nokasījumos, spermā, siekalās, sviedros, urīnā un fekālijās,mātes
pienā tomēr nesalīdzināmi mazākā koncentrācijā nekā asinīs.
HBV izplatības ceļš ir parenterāls.
Tas var būt dabisks un mākslīgs.
Dabisks izplatīšanas veids - bērna inficēšanas no mātes un
inficēšanas dzimumkontakta laikā (visvairāk izplatīts).
Mākslīgs izplatīšanas veids - inficēšanās caur bojātu ādu vai
gļotādu ar inficētu instrumentu vai aparatūru .
(lietojot kopīgu šļirci narkotisko vielu ievadīšanai vai tad, ja
narkotiskās/toksiskās vielas pagatavošanai izmanto inficētas asinis,
veic pīrsingu vai tetovējumu ar inficētu ierīci vai medicīniskā
aparatūrā nonākušas inficētas asinis un dekontaminācija nav
notikusi. )
10. HBV perinatālās nodošanas iespēja atkarīga no vīrusu
koncentrācijas mātes asinīs.
Jaundzimušo inficēšanās no mātēm – HBsAg nēsātājām
notiek 10% gadījumu, bet, ja mātei HBeAg pozitīvs,
jaundzimušais inficējas 70–90% gadījumu.
11. Patoģenēze
HBV nepiemīt spēja bojāt hepatocītu tieši.
Citolītiskā darbība HBV gadījumā īstenojas
imūnpastarpināti.
Tas notiek, procesā iesaistot citotoksiskos T limfocītus.
Inficējoties ar HBV, patoloģiskā procesa dažādos
periodos veidojas IgM un IgG klases antivielas, konkrēti
HBsAb, HBeAb, HBcAb, kā arī citas.
Antigēnu un antivielu statuss, serokonversija starp
antigēniem un antivielām ļauj noteikt slimības formu
(akūta, hroniska, aktīva, HBsAg nēsāšana, ciroze, aknu
vēzis) un zināmā mērā arī prognozi.
12. HBV piestiprinās pie hepatocīta
↓
vīruss iekļūst šūnā un atkailinās
↓
vīruss atbrīvojas no virsmas antigēna
un core antigēna
↓
atkailinās HBV DNS genoms
↓
HBV DNS iekļūšana šūnas kodolā.
↓
Replikācijas fāze
( Ar to sākas jaunu virionu nolasīšanas process, otrkārt, īpaša cccDNS uzkrājas
šūnas kodolā vai citoplazmā kā ierosinātāja rezervuārs. cccDNS nav jutīga ne pret
vienu no pašlaik zināmajiem pretvīrusu preparātiem)
Patoģenēze
14. HBsAg – parādās serumā inkubācijas perioda laikā ( 1-10
nedēļas pēc inficēšanās un 2-7 nedēļas pirms klīnisko
simptomu parādīšanās)
HBeAg – aktīvas virusa replikācijas rādītājs
anti-HBs – imunitātes rādītājs
anti-HBcIgM – akūtas infekcijas rādītājs
anti-HBc – pārslimotas infekcijas rādītājs
HBV infekcijas seroloģiskie marķieri
15.
16. HBV klīniskie varianti
●Hronisks B hepatīts - Hroniska nekrotiski iekaisīga aknu slimība, ko izraisa B
hepatīta vīrusa persistence. HBeAg pozitīvs un HBeAg negatīvs hronisks B hepatīts .
● HBsAg nēsātājs - Persistējoša HBV infekcija bez nozīmīgām nekrotiski iekaisīgām
aknu pārmaiņām
● Pārslimots B hepatīts - Iepriekš bijusi HBV infekcija, šobrīd bez virusoloģiskām,
bioķīmiskām, morfoloģiskām slimības pazīmēm .
● Hroniska B hepatīta uzliesmojums - Aminotransferāžu aktivitātes pastiprināšanās
vismaz 10 reižu virs augšējās normas vai vismaz divreiz virs sākumstāvokļa
● Hroniska B hepatīta reaktivācija - Aktīvu nekrotiski iekaisīgu aknu slimības
pārmaiņas pacientam, kas iepriekš uzskatīts par HBsAg nēsātāju vai pārslimojušu B
hepatītu
● Atbrīvošanās no HBe antigēna - HBeAg izzušana iepriekš HBe pozitīvam pacientam
● HBeAg serokonversija - HBeAg izzušana un anti-HBe parādīšanās pacientam, kam
iepriekš bijis HBe ag pozitīvs un anti-HBe negatīvs
● HBeAg reversija HBeAg parādīšanās pacientam, kam iepriekš bijis HBeAg
18. Klīnika
HBV infekcijas norisi un iznākumu iespaido vīrusa
genotips, tā replikācijas intensitāte un ilgums, vīrusu
daudzums pacienta organismā (t.s. vīrusslodze), vīrusa
mutācijas, inficētā cilvēka imūnās atbildes ātrums un
atbildes reakcijas uz HBV raksturs.
Pārsvarā pacienti nezina, kad ir inficējušies, cik ilgi
slimo, un parasti viņiem nav specifisku sūdzību līdz
brīdim, kamēr rodas dekompensēta aknu ciroze.
19. Nespecifiskie simptomi: vispārējs vājums, ātra
nogurdinamība, nomākts garastāvoklis, slikta duša.
Mainīga vēdera izeja, meteorisms, spiedoša sajūta vai sāpes
labajā paribē, ādas nieze. Slimības vēlīnās stadijās konstatē
deguna, smaganu, gremošanas trakta, hemoroidālo vēnu
asiņošanu.
10—20% slimnieku rodas hroniska VHB ekstrahepatiskās
izpausmes, ko izraisa cirkulējošie imūnkompleksi —
●Mezglainais periarterīts
●Nieru glomerulu bojājums .
● Polyarteritis nodosa;
● Poliartralgija;
● Drudzis.
20. Slimības vēlīnās stadijās:
Trombocitopēnija, Leikopēnija, Normocitāra anēmija
Neliela hiperbilirubinēmija, Mērens ALAT aktivitātes pieaugums,
Hiperglobulinēmija, Samazināts protrombīna indekss,
Citi koagulācijas traucējumi
Pazemināts reducētā glutationa līmenis.
Hroniska VHB diagnoes vertificēšanāi ir ieteicama aknu bipsija.
Visērtāka izvērtēšanas shēma – Knodell.
Tiek meklēti jauni, mazāk invazīvi laboratoriskie testi fibrozes procesu
novērtēšanai aknu audos.
Gandrīz visiem slimniekiem konstatē palielinātas aknas, palpatori
nesāpīgas. Vēlīnos posmos var būt palielināta liesa un redzamas aknu
zvaigznītes, ādas pigmentācijas pārmaiņas, palmārā eritēma, acne
vulgaris.
5-10% pacientu ir dzelte
21.
22.
23.
24. 1. Anamnēze, objektīvā atrade.
2. Ģimenes anamnēze (aknu slimības, HCC).
3. Alkohola lietošana.
4. Laboratoriskie izmeklējumi — pilna asinsaina, ieskaitot
trombocītu skaitu, aknu funkcionālie testi
(AlAT, AsAT, SF, GGT, bilirubīns, olbaltumu frakcijas,
protrombīna indekss).
5. HBe ag, anti-HBe, HBV DNS.
6. Koinfekciju izslēgšana — anti HCV, anti HDV, HIV tests.
7. HCC sijājošā diagnostikā — AFP, US.
8. Aknu punkcijas biopsija (pacientiem ar hronisku B
hepatītu), lai vērtētu hepatīta stadiju un pakāpi.
Diagnostika
25. Diagnostika
Akūts vīrushepatīts B:
●Anti-HBcIgM - pozitīvss
● ALAT un ASAT – aktivitāte palielināta
● Reducētā glutationa līmenis asinīs - pazemināts
● HBsAg - pozitīvs
● HBV DNS - pozitīvs
● HBeAg - pozitīvs
26. Hronisks vīrushepatīts B:
● ALAT un ASAT – aktivitāte palielināta
● Reducētā glutationa līmenis asinīs pazeminās pieaugot
patologiska procesa intensitātei
● HBsAg - pozitīvs ilgāk par 6 mēnešiem
● HBeAg – pozitīviem pacientiem HBV DNS asins
serumā> 20 000 IU/ml
● HBeAg –negatīviem pacientiem HBV DNS asins
serumā2000 – 20 000IU/ml
● Nekrotiski iekaisgā procesa histoloģiskais aktivitātes
indekss aknās > vai = 4 (pēc Knodell skalas)
Diagnostika
27. HBsAg nēsāšana:
● ALAT un ASAT – aktivitāte normāla
● Reducētā glutationa līmenis asinīs – normas robežās
● HBsAg - pozitīvs
● HBV DNS - < 2000 UI/ml
● HBeAg – negatīvs
● Nav hroniska hepatīta histoloģisko pazīmju.
Izveseļojies vīrushepatīta B pacients:
● HBsAg – negatīvs
● Nenosakāms HBV DNS līmenis asins sērumā
● ALAT aktivitāte – normas robežās
● Reducēta glutationa līmenis asinīs normas robežās.
Diagnostika
29. PROGNOZE
Hroniska B hepatīta vīrusinfekcija var norisēt ļoti dažādi —
no neaktīva vīrusa nēsātāja līdz cirozei, aknu slimības
dekompensācijai, hepatocelulārai karcinomai,
ekstrahepatisku izpausmju manifestācijai un nāvei.
Piecu gadu laikā risks
• hroniskam hepatītam pāriet cirozē 12—20%;
• kompensētai cirozei pāriet dekompensētā 20—23%;
• kompensētai cirozei pāriet HCC 6—15%;
• kompensētas cirozes 5 gadu dzīvildze 85%;
• dekompensētas cirozes 5 gadu dzīvildze 14— 35%
gadījumu.
Jo augstāks HBV DNS līmenis, jo augstāks HCC risks.
30. Ārstēšana
Medikamentu grupas:
●Specifiskie ● Etioloģiskie ● Etimoloģiski patoģenētiskie
● Patoģenētiskie ● Simptomātiskie
Ārstēšanas mērķis ir sasniegt noturīgu HBV replikācijas
nomākumu (HBV DNS līmeņa maksimālu mazinājumu
serumā) un aknu slimības remisiju, mazinot aknu cirozes,
aknu mazspējas un HCC risku. Sekundārie ārstēšanas mērķi
ir AlAT aktivitātes normalizēšanās, aknu morfoloģiskās
ainas uzlabošanās, HBe ag serokonversija, HBs ag
serokonversija.
32. Nukleozīdu (nukleotīdu) analogi (NA)
1. paaudze — lamivudīns — rezistence 5 gadu laikā attīstās
līdz pat 70% pacientu
2. paaudze — adefovirs, telbivudīns — rezistence 5 gadu
laikā attīstās līdz 30% pacientu;
3. paaudze — entekavirs, tenofovirs — rezistence 5 gadu
laikā attīstās ~1% pacientu.
Ērtāk lietojami, salīdzinoši labi panesami:
Gadījumos, kad ar akūtu VHB slimo grūtnieces- lamivudīns
Etiotropā terapija (antivirālā terapija)
33. Nukleozīdu analogi
plaši lietojami, jo šie medikamenti ir aktīvi attiecībā pret hepatīta
vīrusa genomu.
Preparāts indicēts pacientiem, kam ir VHB replikatīvā fāze, proti,
kad asinīs konstatē HBeAg un HBV DNS; kad AlAT vismaz 3 x
pārsniedz normālos rādītājus; kad ir patoloģiski izmainīta
histoloģiskā atbilde. Ieteicamā deva ir 100 mg vienu reizi dienā
35. Pegilētie interferoni
Pegilētie interferoni- izvēles preparāti HBeAg pozitīvu
un HBeAg negatīvu pacientu starta terapijai
(izņemot aknu cirozi ar HBV infekcijas marķieriem).
peginterferons α 2a – PEGASYS
Efektivitāte – 30% - 70%
Hronisks B hepatīts – pieaugušie pacienti
Ieteicamā Pegasys deva un lietošanas
ilgums hroniska HBeAg-pozitīva un
HBeAg-negatīva B hepatīta
gadījumā ir 180 mikrogrami vienu reizi
nedēļā 48 nedēļas, ko ievada zemādā
vēdera priekšējā sienā
vai augšstilbā.
Tikai 15 % no pacientiem nav novēroti
blakusefekti
40. IFN induktori
Gan etiotropa pretvīrusu darbība, gan imūnmodulējoša ietekme
Augsti un zemu molekulāri sintētiski savienojumi, kas spēj veidot
organismā endogēno IFN.
Nozīmīga vieta HVHB ārstēšanā var būt tādiem imūnmodulatoriem
kā IL-2 un IL-12, kas inhibē HBV DNS replikāciju, neiznīcinot
inficētos hepatocītus.
Glicirizīna preparātu imūnmodulējošais efekts izpaužas ar T šūnu
aktivitātes pastiprināšanu un endogēnā interferona produkcijas
stimulēšanu, kā arī paaugstina fagocitozi un antivielu sintēzi.
Glicirizīnu saturošie preparāti īpaši ieteicami hroniska replikatīva
hepatīta B ārstēšanā.
Latvijā - viusid, kas satur glicirizīnskābi.
41. Timozīns α
T limfocītu augšanu un diferenciāciju ietekmē timozīns α – acetilēts
polipeptīds, kas sastāv no 28 aminoskābēm. Kā iedarbības
pastiprinātāju lieto kombinācijā ar dažiem interferoniem.
42. 1. Pirmās kārtas (izvēles medikamenti):
●pegilētais interferons, izņemot grūtnieces, cirozes slimnieki,
ja lieto ķīmijpreparātus;
● NA — entekavirs, tenofovirs.
2. Bērniem — alfa interferons, lamivudīns.
3. Cirozes slimniekiem — NA.
4. Pacientiem, kam plāno imūnnomācēju vai citostatisku
terapiju — NA.
5. Vakcinācija pret A hepatītu.
6. HCC diagnostika ik pēc 6—12 mēnešiem (AFP, US).
Par sekmīgas terapijas priekšvēstnesi var uzskatīt HBeAg
klātbūtni vienlaikus ar augstu AlAT līmeni un zemu HBV
DNS koncentrāciju asinīs.
43. Profilakse
Kopš 1997.gada Latvijā notiek visu zīdaiņu vakcinācija pret B
hepatītu. Imunizācija jāveic pusaudžiem 14 gadu vecumā (ja viņi
nav vakcinēti iepriekš), kā arī tā ir ieteicama inficēto cilvēku
ģimenes locekļiem un dzimumpartneriem.
Vakcīnas 3 veidi: rekombinantās, T šūnu un DNS. Pirmās divas
izmantotas pilotpētījumos, tomēr vakcīnas novērtēšanai vēl
nepietiek datu.
Latvijā saslimstība ar akūtu un hronisku B vīrushepatītu pēdējos
gados ir mazinājusies pateicoties vakcinācijai.
44. Obligāti vakcinējamas personas, kas, pildot darba pienākumus,
regulāri nonāk tiešā saskarē ar pacientiem vai cilvēku
bioloģiskajiem materiāliem, kā arī medicīnas studenti un
medicīnas skolu audzēkņi, kuri ir medicīniskajā praksē
ārstniecības iestādē.
Vakcinācija pret B hepatītu pasargās arī pret D hepatītu
45. Jautājumi
Kurš apgalvojums par IFN alfa lietošanu nav pareizs:
A. Ir indicēts hroniska C hepatīta ārstēšanai
B. Ir indicēts hroniska B hepatīta ārstēšanai
C. Nav indicēts akūta vīrushepatīta ārstēšanai
D. 15% gadījumos ir blakusefekti
