Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015

www.lakemedelsverket.se
Information från
LäkemedelsverketÅrgång 24 • supplement • september 2013
www.lakemedelsverket.se
Information från
LäkemedelsverketÅrgång 26 • nummer 4 • juni 2015
approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directiv
• efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • informati
• inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devic
• narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • standardisati
• transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialog
• directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathi
• information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics
Läkemedelsbehandling av hepatit C-virusinfektion
hos vuxna och barn – behandlingsrekommendation
Mot bakgrund av att flera direktverkande antivirala läkemedel har godkänts i EU samt att
det har tillkommit nya behandlingsdata, arrangerade Läkemedelsverket i samverkan med
RAV (Referensgruppen för antiviral terapi) ett expertmöte i april i syfte att ta fram en ny
behandlingsrekommendation. Några av de viktigaste nyheterna är att gruppen patienter
som är prioriterade för att få behandling har vidgats och att interferon inte längre anges
som rekommenderat behandlingsalternativ, utan endast bör ges undantagsvis efter en
individuell risk-nyttabedömning.
sid 44
TLV informerarsid 80
sid 10 Tema: Kliniska prövningar och licenser
Ett läkemedel som ges till en patient i Sverige måste vara godkänt för försäljning i vårt land,
men vilka möjligheter finns om alla godkända behandlingsalternativ är uttömda eller om
det behövs en specialanpassning av en produkt till en patient?
I detta temanummer kan du läsa om vilka alternativ som då finns att tillgå, till exempel
att pröva en produkt under utveckling inom ramen för en klinisk prövning eller ett
compassionate use-program, eller att genom licensförskrivning tillhandahålla en godkänd
produkt som saknar försäljningstillstånd i Sverige.
Temat ger också en inblick i hur Läkemedelsverket handlägger och utreder dessa olika
tillståndsansökningar samt ger tips och råd till den som planerar att ansöka om klinisk
prövning för ett läkemedel eller en medicinteknisk produkt.
sid 31 Hållbarhet – i evighet?
Läkemedels hållbarhet är en ständig källa till oro och diskussioner, där många åsikter och
myter florerar. Ibland ser man jämförelser med livsmedel som man kan äta så länge de inte
luktar eller smakar illa. Med läkemedel är det tyvärr lite svårare… I denna artikel försöker vi
reda ut begreppen om bland annat hållbarhetstid, förvaringsanvisning och användningstid,
vilket kan passa bra nu i sommartider.

Ett viktigt uppdrag som Läkemedelsverket ansvarar för
sedan ett antal år är den nationella läkemedelsstrategin
(NLS). Effektiv och rationell läkemedelsbehandling,
oavsett var man bor i landet, är viktigt för mig som
tillförordnad generaldirektör på Läkemedelsverket.
Därför är det glädjande att regeringen vill prioritera
dessa frågor i den nationella läkemedelsstrategin och
pekar ut arbetet för en mer jämlik vård i hela landet och
innovation som viktiga fokusområden inom strategin.
Läkemedelsverket kommer under de närmaste åren arbeta
för att samarbetet mellan våra systermyndigheter blir tätare
och mer effektivt. Jag tror att den svenska folk- och djurhäl-
san har mycket att vinna på ett mer utvecklat samarbete med
framför allt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV),
vården och landstingen. I höst kommer den nya handlings-
planen för det fortsatta arbetet med den nationella läkeme-
delsstrategin, ett arbete som är avgörande för den framtida
läkemedelsanvändningen i Sverige. Här har Läkemedelsver-
ket som expertmyndighet, med sin stora erfarenhet och
medicinska expertis, en viktig roll.
Läkemedelsbehandling vid hepatit C
Nyligen godkändes flera nya läkemedel för behandling av
infektion med hepatit C-virus (HCV). Läkemedelsverket
har i samverkan med Referensgruppen för antiviral terapi
(RAV) tagit fram nya behandlingsrekommendationer som
presenteras i detta nummer. En av nyheterna är att fler av de
svårast leversjuka nu kan få effektiv behandling. I Sverige
anmäls årligen cirka 2 000 patienter med nyupptäckt HCV-
infektion. Världshälsoorganisationen (WHO) beräknar att
det i hela världen finns ungefär 170 miljoner HCV-infekte-
rade. I Sverige uppskattas idag cirka 45 000 personer vara
drabbade.
Tema kliniska prövningar och licenser
Ett läkemedel som ges till en patient i Sverige måste vara
godkänt för försäljning i Sverige, men vilka möjligheter
finns det när alla godkända behandlingsalternativ är ut-
tömda? I detta nummer kan du läsa om de alternativ som
finns att tillgå, till exempel att pröva en produkt under ut-
veckling inom ramen för en klinisk prövning eller ett com-
passionate use-program, eller att genom licensförskrivning
tillhandahålla en godkänd produkt som saknar försäljnings-
tillstånd i Sverige.
Köpa läkemedel via internet
Läkemedelsverket arbetar med att informera allmänheten
om hur man handlar läkemedel på rätt sätt och om riskerna
med att handla läkemedel från osäkra källor, till exempel via
internet. För att få mer information om omfattningen av
problemen och om hur konsumenter i riskzonen resonerar,
genomförde Läkemedelsverket förra året en undersökning
tillsammans med TNS Sifo. Sammanlagt deltog 2 000 per-
soner i undersökningen. Resultatet av undersökningen vi-
sade bland annat att 40 % av de tillfrågade kan tänka sig att
köpa receptbelagda läkemedel utan recept på internet.
Informationsbroschyr på 28 språk
Det är kanske lite tidigt att börja prata om svampplockning
redan nu i början av sommaren, men snart är svamp-
säsongen här igen. Giftinformationscentralen (GIC) jobbar
kontinuerligt med att minska antalet förgiftningstillbud i
samband med svampplockning. Idag är icke svensktalade
personer och turister överrepresenterade när det gäller anta-
let inkomna svampför-
giftningar. Därför har
GIC tagit fram en in-
formationsbroschyr som
översatts till 28 språk,
om Sveriges giftigaste
svampar. Det och mycket
mer kan du läsa om i
detta nummer.
Sommarhälsningar
från Uppsala
2 • INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 4:2015
LEDARSIDA
Information från Läkemedelsverket
Box 26, 751 03 Uppsala
Telefon 018-17 46 00
Telefax 018-54 85 66
E-post: tidningsredaktionen@mpa.se
Ansvarig utgivare: Catarina Andersson Forsman
Redaktion: Kristina Bergström, Christina Hambn,
Ulrika Jonsson, Helén Liljeqvist och Sophia Persson Käll.
Ytterligare exemplar kan rekvireras från:
Medicinsk information
ISSN 1101-7104
Tryck: Taberg Media AB, 2015
Har du ändrat adress?
Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev.
Foto:Sverigeslantbruksuniversitet(SLU).
Inger Andersson
Tillförordnad generaldirektör
Tydligare prioriteringar i den nationella
läkemedelsstrategin

Egenvård med receptfria läkemedel ............................................ 4
Strukturerade läkemedelssamtal på apotek ......................... 6
Många kan tänka sig handla receptbelagda
läkemedel på internet utan recept ................................................ 8
Tema kliniska prövningar och licenser:
När godkända läkemedel inte räcker till ................................. 10
Kliniska prövningar i Sverige ............................................................. 10
Värt att veta för dig som vill utföra en klinisk prövning ...... 15
Ny förordning om kliniska läkemedelsprövningar .......... 22
Compassionate Use Programme – möjlighet för
allvarligt sjuka patienter att få tillgång till läkemedel
under utveckling .......................................................................................... 24
Licenser .............................................................................................................. 27
Extemporeläkemedel, lagerberedning och rikslicens .... 29
Hållbarhet – i evighet? ............................................................................ 31
Barn och läkemedel – vilka kunskapsluckor prioriteras
inom somatisk barnsjukvård?........................................................... 32
Frågor om läkemedel till barn och under graviditet
och amning ...................................................................................................... 34
Ny typ av nagellack kan ge upphov till hudbesvär ........ 36
Brister i märkningen och flera förbjudna ämnen i
hårfärgningsprodukter .......................................................................... 37
EMA rekommenderar att samtidig användning av
vissa hepatit C-läkemedel och amiodaron undviks ..... 38
Förslag till utveckling av kommunikation om
läkemedelssäkerhet ................................................................................. 39
Försäljning av paracetamol i tablettform i
detaljhandeln upphör 1 november .............................................. 39
Läkemedelsverket fortsätter att hitta avvikelser
vid apotek ......................................................................................................... 40
Nya åtgärder för att minska risken för osteonekros
i käken med zoledronsyra och denosumab.......................... 40
Uppdaterade råd för användning av höga doser
ibuprofen ............................................................................................................ 41
Frågor till Läkemedelsverket .......................................................... 42
Giftinformationscentralen ................................................................ 43
– Behandlingsrekommendation ................................................... 44
– Bakgrundsdokumentation ........................................................... 57
Naturalförlopp och behandlingsindikationer
vid hepatit C .................................................................................................... 58
Behandling av kronisk hepatit C-virusinfektion
med interferonfria regimer .................................................................. 62
Behandling och uppföljning av hepatit C
vid levercirros ................................................................................................. 70
Antiviral behandling av patienter före och efter
levertransplantation ................................................................................. 73
Läkemedel som ingår i interferonfria
behandlingsregimer mot hepatit C-virusinfektion ......... 76
TLV informerar .............................................................................................. 80
Biverkningsrapportering, djur ............................................................ 82
Biverkningsrapportering ....................................................................... 83
Anmälan om negativa händelser och tillbud
med medicintekniska produkter ...................................................... 85
Tidigare utgivna nummer ...................................................................... 88
INFORMATION FRÅN L ÄKEMEDELSVERKET 4:2015 • 3
INNEHÅLL
Nyheter och rapporter
Frågor till Läkemedelsverket
Läkemedelsbehandling av hepatit C-
virusinfektion hos vuxna och barn
Tandvårds- och läkemedels-
förmånsverket informerar
Tidigare utgivna nummer
Innehåll
Biverkningsblanketter
Giftinformationscentralen

Läkemedelsverket har genom en rad studier sökt kart-
lägga användning, attityder, rådgivning och säkerhet
rörande receptfria läkemedel, som har rapporterats till
Socialdepartementet och publicerats i en rapport.
Läkemedelsverkets (LV:s) uppdrag innebär att främja den
svenska folkhälsan genom att den enskilda patienten och
konsumenten ska få tillgång till läkemedel med god balans
mellan nytta och risk. Detta innebär även att kontinuerligt
följa upp säkerhets- och användningsmönster (Figur 1).
I uppdraget ingår att besluta om marknadsföringstillstånd
för receptfria läkemedel och godkänna försäljningsställen.
När ett företag ansöker om receptfri status, görs en effekt-
och säkerhetsbedömning av aktuellt läkemedel. Det görs
även en bedömning av om de sjukdomar och besvär som de
aktuella läkemedlen är avsedda att användas för är lämpliga
för egenvård. Beslutet fattas för varje enskild produkt, det
vill säga för ett specifikt läkemedels beredningsform, styrka
och förpackning, vilket innebär att samma läkemedelssub-
stans kan vara receptbelagd för en styrka men receptfri för en
annan. Tillgängligheten av receptfria läkemedel har ökat i
samband med att regeringen beslutade tillåta andra aktörer
än öppenvårdsapotek, att från och med den 1 novem-
ber 2009 sälja vissa receptfria läkemedel. Det är också en
pågående trend sedan länge att fler läkemedel blir receptfria.
Figur 1. Ett läkemedels livscykelperspektiv.
Det förekommer att receptfria läkemedel förskrivs på recept
och då dokumenteras det i journalens läkemedelslista, men
majoriteten av de receptfria läkemedel som används finns
inte med i journalen eftersom det är konsumenten själv som
initierat användningen i egenvårdssyfte. Det är bara de läke-
medel som har hämtats ut mot recept på ett apotek som re-
gistreras i Socialstyrelsens läkemedelsregister. Uppföljning
och utvärdering av läkemedelsanvändning har traditionellt i
första hand berört receptbelagda läkemedel. Syftet med den
rapport som Läkemedelsverket genomfört är att kartlägga
användning, attityder, rådgivning och säkerhet för receptfria
läkemedel. Kartläggningen har skett mellan 2008 och 2013,
det vill säga till övervägande del sedan vissa receptfria läkeme-
del får säljas i butiker utanför apotek. Läkemedelsverket vill
med rapporten skapa ett underlag för fortsatt uppföljning av
användningen av receptfria läkemedel för att bidra till en ökad
patientsäkerhet och nytta. Den färdiga rapporten publicerades
i sin helhet i samband med att den skickades in till Socialde-
partementet i början av juni 2015 och den återfinns på Läke-
medelsverkets webbplats, www.lakemedelsverket.se.
Totalt har sex delstudier genomförts, där data har samlats in
under olika perioder mellan 2008 och 2013 (Figur 2). Den
första delstudien beskriver användningen av receptfria läke-
medel i den allmänna befolkningen över 18 år. Delstudie 2
studerar ungdomars attityder till användningen av receptfria
smärtläkemedel. I delstudie 3 observeras rådgivning kring
användningen av receptfria läkemedel, dels på apotek och
dels inom detaljhandeln. I delstudie 4 analyseras de frågor
som allmänheten ställer till olika callcenter avseende recept-
fria läkemedel. I delstudie 5 beskrivs de biverkningsrapporter
gällande receptfria läkemedel som konsumenterna själva
anmält. Delstudie 6 är en översikt över förfrågningarna till
Giftinformationscentralen (GIC) om negativa effekter som
förgiftningar av receptfria substanser. Nedan sammanfattas
rapportens resultat avseende receptfria läkemedel och an-
vändning, attityder, rådgivning och säkerhet.
NYHETER OCH RAPPORTER
Nyheter och rapporter
Söker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, www.lakemedelsverket.se,
publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat.
Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om.
Egenvård med receptfria läkemedel
”Med rapporten vill vi skapa
ett underlag för fortsatt
uppföljning av användningen
av receptfria läkemedel”

Figur 2. Ingående delstudier i kartläggningen av
receptfria läkemedel.
Användning
Baserat på en befolkningsenkät köper en majoritet av vuxna
oftast sina receptfria läkemedel på apotek och de vanligaste
motiven för val av inköpsställe är i fallande ordning: gammal
vana, rådgivning, sortiment samt förtroende för personalen.
För dem med hemmaboende barn är även öppettiderna ett
skäl för val av inköpsställe. De flesta vuxna uppger att de har
minst ett receptfritt läkemedel hemma, åtminstone något
mot värk och feber. Utifrån en fokusgruppsstudie uppgav
flickor i större utsträckning än pojkar att de använder läke-
medel mot värk och feber och även på andra indikationer, till
exempel för att må allmänt bättre, för att bli lugna eller för
att sova bättre. Ungdomar uppgav även att det är lätt att få
tag på receptfria läkemedel och att de framför allt får sina
läkemedel av föräldrarna.
Attityder
Utifrån befolkningsenkäten anser få vuxna att receptfria lä-
kemedel är helt ofarliga, oavsett hur de används. Nästan
hälften instämmer i att det finns risker med receptfria läke-
medel även då man följer anvisningarna på förpackningen.
Dock tycker en majoritet att receptfria läkemedel inte bara
ska användas på apoteks- eller sjukvårdspersonals rekom-
mendation. I fokusgruppsstudien framkom att ungdomar
anser att de känner till det de behöver veta om läkemedel
mot värk och feber, men de hade samtidigt många frågor om
hur de skulle användas. Ungdomar tror att de ibland kan ta
läkemedel för ofta utan att vara medvetna om det själva.
Vanor för hur receptfria läkemedel används grundläggs
genom föräldrarnas användningsmönster.
Rådgivning
Baserat på befolkningsenkäten anger en stor majoritet att de
frågar på apotek om de undrar över användning av receptfria
läkemedel. Den näst vanligaste informationskällan är texten
på läkemedelsförpackningarna och bipacksedlarna. Utifrån
en observationsstudie framkom uppgifter om att persona-
lens rådgivning inom såväl apotek som i detaljhandeln har
brister och kan förbättras. Personalen på apotek ställde för få
frågor i samband med de observerade scenarierna. I detalj-
handeln får inte personalen ge råd om läkemedel, men där
gavs förslag på läkemedel under graviditet vid över hälften av
besöken som rörde detta scenario. Dessutom gav personalen
i detaljhandeln ibland felaktiga råd och hänvisade oftast inte
vidare till apotek eller sjukvård, när detta skulle ha gjorts.
Cirka hälften av alla frågor till callcentren rör receptfria läke-
medel mot värk och feber. Ungdomar är den åldersgrupp
som i minst utsträckning vänder sig till callcenter. De uppger
också att de inte heller får någon information i skolan om
receptfria läkemedel. Det framkom i fokusgrupperna att de i
stället får information om de receptfria läkemedel de använ-
der från sina föräldrar. De flesta frågor till Läkemedelsupp-
lysningen på Läkemedelsverket rörde eventuella risker för
interaktion, medan frågorna till 1177 Vårdguiden, som ger
sjukvårdsrådgivning och information, mestadels handlade
om biverkningar och dosering.
Säkerhet
Det var få biverkningsrapporter (4 %) från konsumenter av
läkemedel som köptes utan recept. En tiondel av dessa be-
dömdes som allvarliga. De biverkningsrapporter som kom in
rörde till övervägande del kvinnor. Eftersom det var få in-
komna rapporter, är det svårt att dra några slutsatser om bi-
verkningsmönster. Var sjätte fråga till alla callcenter gällde
redan inträffade biverkningar. En tredjedel av alla frågor om
förgiftningar eller tillbud till GIC från vårdpersonal och
allmänhet rör receptfria substanser. En av de vanligaste orsa-
kerna till tillbudet är olycksfall, bland annat på grund av att
det aktuella läkemedlet troligen förvaras lättillgängligt.
I befolkningsstudien uppgav en femtedel att de förvarar sina
receptfria läkemedel inlåsta, men de flesta receptfria läkeme-
del förvaras lättillgängligt, till exempel i badrumsskåpet.
Hälften av alla samtal till GIC om receptfria substanser hand-
lar om medel mot värk och feber och den i särklass vanli-
gaste substansen som samtalen gäller är paracetamol. Antalet
samtal med tillbud/förgiftningar med paracetamol ökade
under studieperioden med 25 %.
Läkemedelsverkets slutsatser
Resultatet visar som förväntat att användningen av receptfria
läkemedel är vanlig i Sveriges befolkning samt att dessa läke-
medel i huvudsak används på ett ändamålsenligt sätt. Kart-
läggningen indikerar brister avseende
• förvaring och kassation av receptfria läkemedel
• ungdomars användning av receptfria läkemedel mot
värk och feber
• rådgivningen på apotek och dagligvaruhandelns följ-
samhet till rådande regelverk vad gäller hänvisning till
apotek och hälso- och sjukvård
• användningen av paracetamol.
Kartläggning
av receptfria
läkemedel:
användning,
attityder,
rådgivning och
konsekvenser
1.
Allmänhetens
användning och
riskbedömning
2.
Ungdomars
uppfattning om
läkemedel med
fokus på recept-
fria analgetika
3.
Försäljning
av receptfria
läkemedel – hur
gör personalen?
4.
Allmänhetens
frågor till call-
center
5.
Konsument-
rapporter om
biverkningar
6.
Samtal till
Giftinformations-
centralen om
tillbud och
förgiftningar

Strukturerade läkemedelssamtal syftar till att öka pa-
tientens förståelse för sin behandling, stödja följsamhe-
ten och undvika felaktig läkemedelsanvändning. Lä-
kemedelsverket har kartlagt genomförbarheten av
strukturerade läkemedelssamtal på apotek, och kom-
mit fram till att samtalen går att genomföra, men att det
bland annat förutsätter att apoteken har tillräckliga re-
surser för att genomföra samtalen samt att de identifie-
rade juridiska frågorna utreds. Rapporten som beskriver
pilotstudien skickades in till Socialdepartementet den
15 december 2014 och den finns också att läsa på Läke-
medelsverkets webbplats www.lakemedelsverket.se.
Läkemedelsverket (LV) fick den 28 februari 2013 i uppdrag
att initiera och utvärdera en försöksverksamhet med struk-
turerade läkemedelssamtal på apotek. Försöksverksamheten
skulle utformas för en avgränsad patientgrupp och syfta till
att uppnå ökad följsamhet till ordinerad behandling. I upp-
draget ingick också att göra en bedömning av behovet av
förändringar i befintlig lagstiftning, särskilt bestämmelser
om sammanhållen journalföring i patientdatalagen (2008:355),
till följd av en utbyggd verksamhet med strukturerade läke-
medelssamtal på apotek. Uppdraget delrapporterades i form
av en kunskapsöversikt den 27 september 2013 (se ”Delrap-
port om strukturerade läkemedelssamtal på apotek” på
www.lakemedelsverket.se). Kunskapsöversikten baserades
på en kartläggning av litteraturen samt på information in-
hämtad vid samrådsmöten och studiebesök. Efter en av-
stämning med Socialdepartementet begränsades försöket
med strukturerade läkemedelssamtal på apotek till en studie
av om det är möjligt att genomföra strukturerade läkeme-
delssamtal på svenska apotek. Dessutom beslutades att ingen
informationsöverföring mellan apotek och förskrivare skulle
ske inom ramen för studien på grund av begränsningar i re-
surser. Samråd skulle genomföras med bland annat företrä-
dare för läkar- och farmaceutprofessionerna samt med före-
trädare för patientorganisationer.
Skillnaden mellan ordinarie receptexpediering och den be-
gränsade variant av strukturerade läkemedelssamtal som
testades i denna studie är att man i de strukturerade läkeme-
delssamtalen specifikt eftersträvar samsyn mellan farmaceut
och patient avseende åtgärder för att förbättra följsamheten
till ordinerad behandling, vidare att samtalen sker på bokad
tid, att man dokumenterar samtalets innehåll på individnivå
och att det första samtalet följs upp med ytterligare ett bokat
samtal. Studien omfattade patienter med receptförskrivna
läkemedel mot astma eller kronisk obstruktiv lungsjukdom
(KOL) som hämtade ut sina läkemedel på ett av de apotek
som ingick i studien, oberoende av om receptet var förskrivet
för första gången eller inte. Interventionen (se Figur 1)
innebar att patienten deltog i ett första samtal med en farma-
ceut om användningen av sina läkemedel mot astma eller
KOL samt ett uppföljningssamtal efter 1–2 veckor, med
fokus på följsamhet till ordinerad behandling inklusive
hinder för följsamheten, till exempel bristande inhalations-
teknik. Samtalen genomfördes huvudsakligen på öppen-
vårdsapotek och, när det gäller uppföljningssamtal, i vissa
fall per telefon. Samtalen genomfördes på ett strukturerat
sätt, baserat på en särskilt framtagen intervjuguide och do-
kumenterades skriftligt.
Rapporten omfattar också information om de faktorer
som kan tänkas påverka en eventuell implementering och
långsiktig användning av strukturerade läkemedelssamtal
på svenska apotek. Information om eventuella påverkande
faktorer samlades in med hjälp av enkäter bland deltagande
farmaceuter och patienter och dessutom via intervjuer med
tio läkare. Vidare samlades information in vid utvärderings-
seminarier med farmaceuter, Sveriges Apoteksförening och
Läkemedelsakademin samt vid de samråd med företrädare
för apoteksbranschen, läkar- och farmaceutprofessionerna,
patientorganisationer och myndigheter som hölls före och
efter studiens genomförande.
Strukturerade läkemedelssamtal på apotek
Figur 1. Flödesschema för strukturerade läkemedelssamtal på apotek.
Dag
0
Dag
7–14
Dag
21–35
Patient hämtar
ut astma/KOL-
läkemedel på
apotek
Farmaceut
beskriver SLS-
studien och till-
frågar patient
om deltagande
Patient tackar JA
Tid bokas för
första samtalet
Patient tackar NEJ Läkemedel
expedieras som
vanligt vid nästa
apoteksbesök
Inom 1 vecka
Patient
besvarar en
webbenkät
1–2 veckor efter tackat JA
Första samtal på apotek
Tid bokas för andra samtalet
1–2 veckor efter första samtalet
Andra samtalet på apotek
eller via telefon
Studien avslutas
Inom 1 vecka
Patient
besvarar en
webbenkät

Resultat
I studien deltog 43 apotek med 66 farmaceuter under tre
månader våren 2014. Data rapporterades från 36 apotek för
901 patienter. Av dessa patienter var det 338 som inte upp-
fyllde inklusionskriterierna, 321 som tackade nej till att delta
och 242 som tackade ja. Av de 242 patienter som tackade ja
deltog 196 i det första och 169 också i det andra samtalet.
Tiden för inkludering i interventionen var i genomsnitt 9
minuter och tiden det tog att genomföra båda samtalen in-
klusive dokumentering av samtalets innehåll i intervjuguiden
var i genomsnitt 43 minuter.
Patienterna som deltog i de strukturerade samtalen tyckte
att kontakten med farmaceuten var god (83 %) och att det
som de upplevde som det viktigaste avseende deras läkeme-
delsanvändning togs upp under samtalet (98 %), samt att
antalet samtal var lagom många (98 %). Nästan 90 % kunde
tänka sig att delta i liknande samtal framöver och nästan
70 % av patienterna tyckte att deras läkare skulle kunna ha
nytta av informationen från samtalen på apoteket. Vidare
ansåg 80 % av patienterna att informationen från samtalen
skulle kunna dokumenteras i den elektroniska patientjour-
nalen. Både patienterna och farmaceuterna bedömde att de
strukturerade läkemedelssamtalen var till nytta för patienter-
nas användning av deras läkemedel mot astma eller KOL.
Baserat på en sammanställning av avidentifierade patientfall
uttryckte de tillfrågade läkarna att informationen från sam-
talen kunde vara till nytta i vården av patienter.
En eventuell implementering och långsiktig användning
av strukturerade läkemedelssamtal på svenska apotek under-
lättas av att såväl deltagande patienter som farmaceuter be-
dömde att patienterna hade nytta av samtalen i användning
av sina läkemedel. Detta var en av synpunkterna som fram-
kom i intervjuer med patienter, farmaceuter och vid de ge-
nomförda samråden. Vidare uttryckte patientorganisatio-
nerna en positiv inställning till den genomförda varianten av
strukturerade samtal; de ville bland annat att patienten
skulle kunna ta initiativ själv. Företrädare för apoteksbran-
schen uttryckte också en positiv inställning till samtalsmo-
dellen. Detsamma gäller de myndigheter som var med på
samrådsmötena, medan företrädare för läkarorganisationer-
na var mer tveksamma och kritiska.
I samråden och intervjuerna framkom även att en implemen-
tering och långsiktig användning av de strukturerade samta-
len skulle underlättas av om resurserna på de enskilda apote-
ken för denna typ av verksamhet upplevdes vara tillräckliga
och om fler apotek hade tillgång till avskilt utrymme för
samtal. Vidare skulle det underlättas om samverkan med
förskrivare kunde ske, och då helst på ett tidseffektivt sätt
genom till exempel elektronisk överföring av information
avseende remittering av patienter till samtalen och återkopp-
ling av samtalens innehåll till förskrivare. Vid samråden
framkom tveksamheter från flera av aktörerna till att den
lagstiftning som gäller för hälso-och sjukvården skulle om-
fatta de strukturerade samtalen.
Det som genomförts
Kartläggning bl.a. genom samråd av faktorer som kan
påverka en eventuell implementering och långsiktig användning
av strukturerade läkemedelssamtal på svenska apotek.
Uppdraget i sin ursprungliga form – samverkan (remittering och återkoppling) med förskrivare ingår
Det som genomförts
Reviderat uppdrag - strukturerade läkemedelssamtal
på apotek - ingen samverkan (remittering och återkoppling)
med förskrivare
Remittering från
förskrivare alt.
samråd med
förskrivare
avseende
inkludering av
specifik patient
Inkludering
av patienter
på apotek
Genomförande
av samtal
mellan
farmaceut och
patient på
apotek
Dokumentering
av samtalens
innehåll av
farmaceut på
apotek
Återkoppling
till förskrivare
Figur 2. Processen för det ursprungliga respektive det reviderade uppdraget som blev en pilotstudie av
genomförbarhet.
”Samtalens mål är att
förbättra följsamheten”

Läkemedelsverkets slutsatser
Läkemedelsverket har genomfört en studie med strukture-
rade läkemedelssamtal på apotek med momenten involvering
och inkludering av patienter, genomförande av två samtal
och dokumentering av samtalen. Studien omfattade inte
samverkan med förskrivare. Resultatet visar att den begrän-
sade variant av strukturerade läkemedelssamtal som prövats
går att använda med de begränsningar som redovisas i rap-
porten. Resultat från intervjuer, utvärderingsseminarier och
samråd visar att en implementering och långsiktig använd-
ning av strukturerade läkemedelssamtal skulle underlättas
av samverkan med förskrivare, dessutom av om apoteken
hade tillräckliga resurser samt tillgång till ett användarvän-
ligt och informationssäkert elektroniskt system för doku-
mentering och återkoppling av samtalen.
I rapporten redogörs för vissa juridiska frågeställningar
som har identifierats. Om samtalen genomförs i samverkan
med förskrivare bör det enligt Läkemedelsverket närmare
utredas om hälso- och sjukvårdslagstiftningen är den lämp-
ligaste och mest ändamålsenliga regleringen av strukture-
rade läkemedelssamtal eller om det hellre bör införas regler
som är anpassade till de förhållanden som gäller för apoteks-
verksamheten. Även i övrigt bör frågan om vilken reglering
av de strukturerade läkemedelssamtalen som är mest ända-
målsenlig närmare övervägas vid en eventuell implemente-
ring av de strukturerade läkemedelssamtalen.
Läkemedelsverket tar inte ställning till om strukturerade
läkemedelssamtal bör genomföras eller inte, det är endast
genomförbarheten som har utretts. Arbetet har inte heller i
detalj omfattat dokumenterade effekter av de strukturerade
samtalen på patientnivå, till exempel påverkan på följsamhet
till behandling eller patientens hälsostatus. Det är viktigt att
notera att denna studie är en pilotstudie (Figur 2) som bidrar
med en pusselbit, men att effekten av interventionen måste
undersökas vidare.
Många kan tänka sig handla receptbelagda
läkemedel på internet utan recept
En undersökning som Läkemedelsverket låtit göra visar
att 40 % av de tillfrågade kan tänka sig att köpa recept-
belagda läkemedel utan recept på internet. Det gäller
bland annat läkemedel för behandling av värk, sömn-
problem och infektioner.
Bakgrund
Sedan snart tio år har det varit möjligt att köpa receptbe-
lagda läkemedel lagligt via internet i Sverige. Idag säljer alla
apotekskedjor i Sverige läkemedel på detta sätt. Några siffror
över omsättningen finns dock inte offentliggjorda. Samti-
digt finns en uppsjö av webbplatser som inte tillhör god-
kända apotek och som utan tillstånd och tillsyn säljer recept-
belagda läkemedel.
Figur 1. Kan du tänka dig att köpa följande typer av receptbelagda läkemedel på internet, utan recept från sjuk-
vårds- eller tandvårdspersonal?
4
1
5
1
1
2
4
2
7
2
6
1
1
3
6
1
1
4
8
2
2
4
7
1
3
5
6
1
2
5
6
1
1
5
5
1
3
9
7
2
3
9
5
2
4
10
4
3
8
11
5
3
10
14
95
90
93
90 89 89
85 84
87 88
81 80 80
74
68
%
Tveksamt, vet ej
Kan tänka mig att
köpa regelbundet
Kan tänka mig att
köpa då och då
Kan tänka mig
att köpa någon
enstaka gång
Kan inte tänka
mig att köpa
Hosta/luftrörsbesvär
Smärtaochvärk
Antibiotika/penicillin
Potensmedel
Sömn/insomning
Ångestdämpande
Bantningspiller
Klimakteriebesvär
P-piller
Antidepressivamedel
Prostatabesvär
ADHD-läkemedel
Injektionskönhet
Hjärt-/kärlbesvär
Dopningspreparat

Läkemedelsverket bedriver sedan snart tio år ett arbete för
att informera allmänheten om hur man handlar läkemedel på
rätt sätt och om riskerna med att handla läkemedel från
osäkra källor, till exempel på internet. För att få mer infor-
mation om omfattningen av problemen och om hur konsu-
menter i riskzonen resonerar, lät Läkemedelsverket i höstas
TNS Sifo genomföra en webbaserad undersökning med
2 000 vuxna personer bosatta i Sverige.
Många kan tänka sig köpa receptbelagda
läkemedel utan recept – få har gjort det
Av de tillfrågade uppger 1 % att man handlat receptbelagda
läkemedel mot hosta, potensproblem och smärta på internet
utan recept. Samtidigt uppger 40 % av de tillfrågade att man
kan tänka sig att handla läkemedel från någon av de uppräk-
nade grupperna av receptbelagda läkemedel på internet utan
recept. Exempelvis kan 22 % av dem som svarat tänka sig att
köpa receptbelagda läkemedel mot smärta och värk (Figur 1).
Unga män bosatta i storstäder är mer benägna att handla
receptbelagda läkemedel på internet utan recept än andra.
Trots att många uppenbarligen är beredda att göra detta
uppger ändå många att de är väl medvetna om riskerna.
Nätapotek som tillhandahåller recept
Det är osäkert hur den svarande uppfattat vad som är att
handla ”utan recept”. Idag finns det internetapotek i andra
EU-länder som säljer receptbelagda läkemedel i samband
med ”online-konsultation” utan att det behöver vara i strid
med gällande nationella regler. Köparen får fylla i ett antal
frågor om sin hälsa på webbplatsen i samband med läkeme-
delsköpet, och i paketet som sedan kommer hem i brevlådan
följer det med ett recept utskrivet av internetapotekets läkare.
Även i Sverige förekommer förskrivning av läkemedel på
distans via webbplatser, men Läkemedelsverket har inte sett
detta kombineras med läkemedelsförsäljning.
Det är oklart hur vanligt förekommande ”online-konsul-
tation” är och om företeelsen påverkat utfallet i undersök-
ningen. Det går dock att konstatera att 13 % av de tillfrågade
anger att det är viktigt för dem att nätapoteket också tillhan-
dahåller receptet. Av dem som handlat receptbelagda läke-
medel på internet anger 6 % ”Jag behöver inte träffa en lä-
kare först” som ett skäl att handla receptbelagda läkemedel
på internet.
Den nationella apotekssymbolen visar
vägen
Internetförsäljning av läkemedel kan ha fördelar för konsu-
menten, men budskapet till konsumenten är enkelt. Det går
inte att med blotta ögat se om läkemedel har bra kvalitet eller
inte. Enda sättet att veta vad man får är att handla från rätt
kanaler. Receptbelagda läkemedel får bara säljas av godkända
apotek.
Alla godkända apotek i Sverige ska skylta med den natio-
nella apotekssymbolen (Figur 2), även på apotekskedjornas
webbplatser. I sommar införs dessutom en ny och klickbar
symbol, som alla som har rätt att sälja läkemedel på internet
inom EU ska skylta med.
Läs hela rapporten om undersökningen på Läkemedels-
verkets webbplats: www.lakemedelsverket.se, fliken Publi-
kationer/Rapporter/Kontroll av läkemedelsprodukter och
narkotika/
Figur 2. Den nationella apotekssymbolen.
Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om
i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se

Tema kliniska prövningar och licenser:
När godkända läkemedel inte räcker till
Enligt lagstiftningen måste ett läkemedel som ska ges till en patient i Sverige vara godkänt för försäljning i vårt land. Men vad
finns det för möjligheter om alla godkända behandlingsalternativ är uttömda eller om det behövs en specialanpassning av en
produkt till en patient? I detta temanummer ger Enheten för kliniska prövningar och licenser en överblick över de alternativ
som då finns att tillgå och de krav som gäller för att få tillstånd från Läkemedelsverket för att till exempel inom ramen för en
klinisk prövning eller ett så kallat compassionate use-program, få möjlighet att pröva en produkt under utveckling. Eller för att
genom licensförskrivning få tillhandahålla en godkänd produkt som saknar försäljningstillstånd i Sverige. Temat ger också en
inblick i hur Läkemedelsverket handlägger och utreder dessa olika tillståndsansökningar samt ger tips och råd till den som
planerar att ansöka om klinisk prövning för ett läkemedel eller en medicinteknisk produkt.
Vi vill också uppmärksamma att den EU-gemensamma lagstiftningen för såväl läkemedel som medicintekniska produkter
har genomgått eller genomgår förändringar som kommer att implementeras inom några år. I detta nummer ger vi en upp-
datering av vad den nya EU-förordingen för kliniska läkemedelsprövningar, (EU) nr 536/2014, kommer att innebära för
framtida ansökningar om klinisk prövning.
Kliniska prövningar i Sverige
Antalet kliniska läkemedelsprövningar har minskat i
Sverige sedan mitten av 2000-talet. Hur ser den senaste
statistiken på området ut och kan vi säga något om
framtidens prövningar? Vad gör Läkemedelsverket för
att stärka den kliniska forskningen i Sverige? Detta är
frågor vi försöker besvara i denna artikel.
Inledning
Kliniska prövningar utgör en viktig del i utvecklingen av nya
ändamålsenliga läkemedel och medicintekniska produkter
samt för att följa upp användningen av dessa produkter inom
vården. Som en del av det medicinska utvecklingsarbetet
bidrar dessutom de kliniska prövningarna till samhällsnyt-
tan genom att främja kompetensutveckling och utbildning
inom såväl hälso- och sjukvården som universitet och hög-
skolor.
Under många år har antalet kliniska läkemedelspröv-
ningar i Sverige minskat (se Figur 1). Främst är det de före-
tagssponsrade prövningarna som har gått ned. Detta beror
bland annat på en kombination av att de globala läkemedels-
företagen i större utsträckning koncentrerar prövningar till
färre länder och till tillväxtmarknader samt att det är svårt
att få utrymme för klinisk forskning inom svensk sjukvård.
Figur 1. Antal inkomna ansökningar om klinisk läkemedelsprövning åren 2005–2014.
Källa: EudraCT/Läkemedelsverket.

Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2015 finns på www.lakemedelsverket.se
Nationellt engagemang för att stärka den kliniska
forskningen i Sverige
För att vända denna trend samt främja den kliniska forsk-
ningen i Sverige gjordes under 2012–2014 två resultat-
orienterade utredningar: ”Prövningar för svensk medicin”,
lett av Kungl. Ingenjörsvetenskapsakademien (1), samt
Ingrid Petersons statliga utredning ”Starka tillsammans” 2).
Båda initiativen – som involverat såväl hälso- och sjukvård,
akademi, industri som myndigheter, däribland Läkemedels-
verket – pekar på vikten av att förbättra samarbete och sam-
ordning för att stimulera klinisk forskning. Ett antal kon-
kreta förslag finns för att vända den negativa trenden. Bland
annat har ett nationellt center för klinisk forskning inrättats
i Göteborg med uppgift att bland annat samordna de regio-
nala noderna för kliniska prövningar som finns kopplade till
universitetssjukhusen. Utredningarna har också visat på att
det finns utrymme att förbättra de regulatoriska processerna
och det nationella samarbetet mellan myndigheter. Imple-
mentering av ny lagstiftning om kliniska läkemedelspröv-
ningar inom de kommande åren förväntas bidra med sådan
förbättring, bland annat genom att en koordinerad hand-
läggning av ansökningar om kliniska prövningar mellan
Läkemedelsverket och berörd etikprövningsnämnd införs.
Om man genomför en klinisk prövning i mer än ett euro-
peiskt land kommer sökanden enbart att behöva göra en an-
sökan via en gemensam EU-portal. Mer om den nya lagstift-
ningen finns att läsa i artikeln Ny förordning om kliniska
läkemedelsprövningar i detta nummer.
Nationell statistik och tendenser på
området kliniska prövningar
Läkemedelsverkets statistik för kliniska prövningar
under en 10-årsperiod
Läkemedelsprövningar
Vi följer kontinuerligt utvecklingen av kliniska läkemedels-
prövningar genom att studera statistik från den så kallade
EudraCT-databasen som samlar data från alla ansökningar
om kliniska läkemedelsprövningar som görs i Europa. Då
relativt få ansökningar avslås (cirka 1–2 % per år) ger denna
statistik en god uppfattning om antalet kliniska läkemedels-
prövningar som påbörjas i Sverige. Som nämnts ovan visar
statistiken på en nedgång av antalet företagsprövningar under
de senaste tio åren (Figur 1). Idag hanterar vi strax under
300 ansökningar per år jämfört med drygt 400 för tio år
sedan. Den markanta minskningen under åren 2008–2009
tror vi främst reflekterar det allmänna ekonomiska läget i
Europa under den tiden. I kontrast till företagssponsrade
prövningar under de senaste tio åren har antalet kliniska
läkemedelsprövningar från akademiska prövare inte följt
samma nedåtgående trend. Med viss fluktuation har antalet
akademiska prövningar legat relativt stabilt runt cirka 80
prövningar per år (variation mellan 66 prövningar år 2011
och 95 prövningar år 2011). Det är också värt att poängtera
att även om den totala minskningen av prövningar nationellt
är oroväckande, så är Sverige sett till befolkningsantal ändå
fortfarande att betrakta som ett betydelsefullt land för kli-
nisk prövning.
Medicintekniska prövningar
Läkemedelsverket handlägger och utreder även anmälningar
om kliniska prövningar med medicintekniska produkter.
Här har antalet anmälningar legat på runt 20–30 anmäl-
ningar per år (se Tabell I) och det finns inga tydliga tecken på
trendbrott inom detta område. En ny förordning för medi-
cintekniska produkter är under förhandling inom unionen
som bland annat berör kliniska prövningar av dessa produk-
ter. Det kommer dock att dröja några år innan den förord-
ningen är på plats och vi vet hur den kommer att påverka det
medicintekniska området.
Tabell I. Antal anmälningar om klinisk prövning med
medicinteknisk produkt.
År Antal inkomna anmälningar
2007 24
2008 23
2009 21
2010 26
2011 19
2012 28
2013 25
2014 23
Källa: Läkemedelsverket.
Statistik och tendenser för prövningar i tidig respektive
sen fas
Den nedgång vi sett i antalet prövningar i Sverige har berört
prövningar i alla faser, men har under åren 2009–2013 varit
särskilt markant för prövningar i fas I och fas IV (Figur 2).
För prövningar i tidig fas var AstraZenecas beslut att flytta
fas I-studier från Sverige till andra regioner i världen samt
den efterföljande nedläggningen av Quintiles fas I-enhet i
Sverige troligtvis viktiga bidragande orsaker. Under 2012
och 2013 observerades en nedgång också av akademiska
fas I-studier (Figur 3).
”Ett antal konkreta
förslag finns för att vända
den negativa trenden”

Enligt EudraCT-statistik från 2014 handlade vi under det
gångna året 274 ansökningar om klinisk läkemedelpröv-
ning, varav 193 gällde företagsponsrade prövningar och 81
akademiskaprövningar.Detäråterigendeföretagssponsrade
prövningsansökningarna som minskat ytterligare något jäm-
fört med 2013 (218 ansökningar av 295 handlagda ansök-
ningar). Denna nedgång är framför allt kopplad till en ned-
gång av företagssponsrade fas II-prövningar (Figur 2).
Orsaken bakom denna nedgång är i dagsläget oklar.
När det gäller de akademiska prövningarna visar statisti-
ken från 2014 på en återhämning av den tidigare nedgången
i tidig fas (Figur 3). Om denna tendens fortsätter vore det
mycket positivt ur ett nationellt perspektiv eftersom kompe-
tensen inom tidig läkemedelsutveckling är viktig att bibe-
hålla i Sverige.
När det gäller prövningar i sen fas (III och IV) har an-
delen fas III-studier (som också är den vanligaste pröv-
nings-typen) legat relativt konstant på cirka 140 stycken
per år under perioden 2009–2014. För fas IV-prövningar
noterades en nedgång under 2012 av såväl industrispons-
rade som prövarinitierade studier som sedan återhämtat sig
till en nivå på 50 prövningar sammanlagt per år. Intressant
för 2014 är en tendens till ökad andel industrisponsrade
fas IV-prövningar.
Figur 2. Antal ansökningar företagssponsrade kliniska läkemedelsprövningar i Sverige 2005–2014.
Figur 3. Antal ansökningar om akademiska kliniska läkemedelsprövningar i Sverige 2005–2014.

Vilka typer av produkter och nya terapier studeras i
prövningar i tidig fas?
Vi har också gjort en närmare genomgång av statistiken med
fokus på ansökningar om fas I-studier under de senaste fem
åren, för att få en uppfattning om vilka typer av produkter
eller inom vilka områden nya terapier är att vänta (Figur 4).
Det vi ser är – kanske inte oväntat – en trend mot en ökad
andel produkter av biologiskt ursprung (till exempel mono-
klonal antikropp eller annat rekombinant protein, vaccin
eller läkemedel för avancerad terapi). Hela 50 % (16/32) av
ansökningarna om fas I under 2014 gällde utvärdering av ett
sådant prövningsläkemedel. Ökningen av denna typ av pro-
dukt är inte lika tydlig sett till antalet prövningar, vilket in-
dikerar en numerär minskning av prövningar med produkter
av kemiskt ursprung. Bland terapiområdena dominerar on-
kologiområdet (cirka en tredjedel av prövningarna), följt av
neurologiska eller psykiatriska indikationer och hjärta/kärl.
Framtidens prövningar
Vilka typer av prövningar förutser vi kommer att öka
under de kommande åren?
Avancerade terapier
De senaste årtiondenas snabba utveckling inom bioteknologi
och regenerativ medicin har lett till utveckling av nya avan-
cerade terapier såsom genterapi, cellterapi och vävnadstek-
niska produkter och, med dessa, möjligheten att erbjuda helt
nya behandlingsmöjligheter för tidigare svårbehandlade
sjukdomar. En stor del av denna utveckling drivs av akade-
misk forskning, även om de globala läkemedelsföretagen på
senare år visat ett ökat intresse för denna produktgrupp.
I och med implementeringen av den EU-gemensamma för-
ordningen om läkemedel för avancerad terapi (1394/2007)
för sex år sedan klassas många av dessa terapier som läkeme-
del. Detta innebär bland annat att man, för en systematisk
klinisk utvärdering av en sådan produkt i Sverige, behöver
ansöka om tillstånd för klinisk läkemedelsprövning från Lä-
kemedelsverket. Som följd av detta har vi också sedan 2009
sett en ökning av prövningsansökningar som gäller avance-
rad terapi, även om dessa typer av produkter fortfarande
utgör en relativt liten andel av alla prövningar (cirka 4–6
ansökningar per år av cirka 300 totalt). Även om antalet
prövningar med läkemedel för avancerad terapi fortfarande
är relativt få har vi under de senaste åren, på såväl nationell
som europeisk nivå, sett en tydlig ökning av rådgivningar
som rör tidiga utvecklingsprogram för dessa produkter
(källa: Läkemedelsverket/EMA). Detta visar på en växande
aktivitet inom området och ger en indikation om att antalet
ansökningar om prövningar med läkemedel för avancerad
terapi kommer att öka under de närmaste åren.
Registerstudier
I Skandinavien och inte minst i Sverige finns ett stort antal
patientregister inom vården. Ett mindre antal av dessa så
kallade kvalitetsregister innehåller data om läkemedel och
deras effekter. De senaste åren har intresset ökat för att an-
vända dessa register i kliniska studier för att kunna utvärdera
behandlingar i ett större patientmaterial i klinisk praxis.
Framför allt används registren i icke-interventionella studier
som inte kräver tillstånd från Läkemedelsverket, men vi har
också under de senaste åren sett en del ansökningar om kli-
nisk läkemedelsprövning från både akademiska prövare och
läkemedelsindustri, där insamling av data är tänkt att ske
genom befintliga eller nyskapade register. Randomiserade
registerstudier (RRCT) är exempel på en typ av klinisk pröv-
ning som innebär att patienter i den ”vanliga” sjukvården
randomiseras till olika behandlingar, men där resultatet av
behandlingen följs upp inom ramen för ett befintligt register
med patientdata.
Figur 4. Fas I-prövningar i Sverige med produkt av biologiskt respektive kemiskt ursprung.
”Hela 50 % av ansökningarna
om fas I under 2014 gällde
utvärdering av produkter
av biologiskt ursprung”

Vi ser, utifrån förfrågningar, att gränsdragningen mellan
vad som kräver tillstånd för klinisk läkemedelsprövning och
vad som inte kräver tillstånd från Läkemedelsverket är oklar
för många. Läkemedelsverkets föreskrift (LVFS 2011:19)
om kliniska läkemedelsprövningar på människor beskriver
vad som är en klinisk läkemedelsprövning. Vill man få det
ytterligare belyst har EU-kommissionen tagit fram ett do-
kument med frågor och svar, i vilket man också kan hitta ett
beslutsträd som stöd för när en studie är att betrakta som en
klinisk läkemedelsprövning (3).
Hur kan Läkemedelsverket stödja kliniska
prövningar i Sverige?
Som en del av vårt övergripande mål arbetar vi på Läkeme-
delsverket och Enheten för kliniska prövningar kontinuer-
ligt för att på olika sätt förbättra stödet till dem som vill göra
kliniska läkemedelsprövningar i Sverige. Även om vi inte kan
sänka våra krav på en produkts kvalitet, effekt och säkerhet
kan vi, genom att ge relevant och lättillgänglig information
om regelverket, möjliggöra för sökanden att göra rätt från
början när prövningen utformas och ansökningsdokumen-
tationen sätts samman. På så sätt så kan många onödiga
frågor undvikas och fler prövningar godkännas redan efter
30 dagar. För närvarande pågår bland annat arbete med att
utöka enhetens webbplats med relevant och bra information
som rör kliniska prövningar www.lv.se/kp). För att ytterli-
gare stärka stödet till klinisk prövning har vi etablerat ett
samarbete med de regionala noderna för kliniska prövningar.
Vi är ofta ute och föreläser om god klinisk sed (GCP) och
regelverk för kliniska prövningar, till exempel i Läkeme-
delsakademins regi.
När det gäller våra bedömningar har vi internationellt över-
enskomna riktlinjer att förhålla oss till. Sådana riktlinjer
utvecklas kontinuerligt, om än långsamt, baserat på veten-
skapligt grundade erfarenheter där Läkemedelsverket är
engagerat i normerande arbete på EU-nivå. En annan viktig
del i vår verksamhet som syftar till att stödja utvecklingen är
att vi bidrar med expertkunskap om tidig läkemedelsutveck-
ling och klinisk prövning vid vetenskaplig eller regulatorisk
rådgivning.
Hur kan man nå oss med frågor kring kliniska
prövningar?
Grundläggande frågor kring kliniska prövningar kan besva-
ras av oss via registrator@mpa.se eller genom telefonkontakt
med kansliet för kliniska prövningar (se Faktaruta 1).
Referenser
1. Kungl. Ingenjörvetenskapsakademien. Tillväxtmedicin för kliniska
studier-Slutrapport från Prövningar för svensk medicin. April 2014
[2015-05-19]. http://www.iva.se/globalassets/info-trycksaker/prov-
ningar-for-svensk-medicin/provningar-for-svensk-medicin-slutrap-
port.pdf
2. Regeringen. Statens offentliga utredningar (SOU) 2013:87 - Starka
tillsammans. December 2013 [2015-05-19]. http://www.regeringen.
se/content/1/c6/23/09/39/6c0f2d00.pdf
3. European commission. VOLUME 10 NOTICE TO APPLICANTS
Questions & Answers Clinical Trial Documents. April 2006 [2015-05-19].
http://ec.europa.eu/health/files/pharmacos/docs/doc2006/04_2006/
clinical_trial_qa_april_2006_en.pdf
”Vi bidrar med expert-
kunskap om tidig läkemedels-
utveckling vid vetenskaplig
eller regulatorisk rådgivning”
Faktaruta 1. Kontaktuppgifter till kansliet för
kliniska prövningar.
Telefon 018-17 42 69
Mån–fre: kl. 9.15–11.00
(Vecka 26–33: Tis och tors kl. 9.15–11.00)
E-post: registrator@mpa.se

Kliniska prövningar är en central del i utvecklingen av
nya medicinska produkter och behandlingsrutiner. De
görs för att under välkontrollerade former dokumentera
en produkts effekt (eller prestanda för en medicin-
teknisk produkt) samt säkerhet. Resultaten från kliniska
prövningar utgör en viktig del av den dokumentation
som krävs för att få ett läkemedel godkänt för försäljning
och är ofta ett krav för att en medicinteknisk produkt
ska kunna CE-märkas och sättas på marknaden. För-
sökspersonernas säkerhet är i fokus vid bedömning av
en klinisk prövning.
Alla kliniska prövningar som genomförs i Sverige, oavsett
om det gäller läkemedel eller medicintekniska produkter,
behöver tillstånd från Läkemedelsverket. Enheten för kli-
niska prövningar och licenser (KP & L) handlägger och ut-
reder varje år cirka 300 ansökningar om tillstånd för klinisk
läkemedelsprövning, och tillsammans med Enheten för
medicinteknik även ett 30-tal så kallade anmälningar om
klinisk prövning av medicinteknisk produkt. Förklaring av
termer ses i Faktaruta 1.
Två olika regelverk anger kraven för klinisk
prövning
De krav samhället ställer på kliniska läkemedelsprövningar
och klinisk prövning med medicintekniska produkter utgår
från två skilda EU-regelverk som införlivats i svensk lag.
Baserat på dessa har Läkemedelsverket utformat ett flertal
föreskrifter, exempelvis Läkemedelsverkets föreskrift (LVFS
2011:19) om kliniska läkemedelsprövningar på människor.
Föreskriften beskriver vilka allmänna krav som ska uppfyllas
för att få genomföra en klinisk läkemedelsprövning och vilka
dokument en ansökan om klinisk prövning ska innehålla.
På Läkemedelsverkets webbplats finns mer information
om kliniska prövningar med läkemedel (www.lv.se/kp) eller
medicintekniska produkter (www.lv.se/mt), bland annat
en sammanställning över regelverk och ytterligare vägled-
ning till hur man ansöker om/anmäler en klinisk prövning
till Läkemedelsverket. Där finns också länkar till den euro-
peiska läkemedelsmyndigheten (EMA) och Swedish Stan-
dards Institute (SIS), som har ett stort antal internationellt
överenskomna vetenskapliga (tekniska) riktlinjer samlade,
som specificerar hur en viss produkts effekt eller prestanda
och säkerhet ska dokumenteras.
Flera olika experter bidrar till bedömningen
av kliniska prövningar
Procedurerna för att handlägga en ansökan om klinisk läke-
medelsprövning eller en anmälan om klinisk prövning med
medicinteknisk produkt är likartade. Även om bedömningen
av en klinisk läkemedelsprövning respektive en medicintek-
nisk prövning baseras på två olika regelverk är det övergri-
pande syftet med granskningen detsamma. Syftet är att se
till att den kliniska prövningen är utformad så att försöks-
personerna skyddas från onödiga risker samt att resultatet av
studien blir vetenskapligt korrekt. För medicinteknik är det
också viktigt att granska att produkten har de prestanda som
tillverkaren uppger.
Det första som sker när ansökan/anmälan kommit in till
prövningskansliet på KP & L är en kontroll av att nödvändiga
dokument finns med, en så kallad validering. Därefter för-
delas ansökningen utifrån typ av produkt samt indikation
till olika experter med speciell kompetens att bedöma de
olika delarna av ansökan. För till exempel en läkemedels-
prövning delas ansökan till farmaciutredare, prekliniker och
kliniker samt vid behov även till statistiker och farmakoki-
netiker (Figur 1). Många av kompetenserna finns inom
KP & L, men vid behov kopplas experter från andra enheter
på Läkemedelsverket in, exempelvis en kliniker specialiserad
på medicintekniska produkter eller med annan specialist-
kompetens, eller en veterinär (i de fåtal ärenden som gäller
klinisk prövning på djur). När delutredningarna är klara
görs en sammanvägd bedömning – en så kallad sluthand-
läggning – av en läkare vid KP & L. För medicintekniska
produkter sker den i samråd med läkare vid Enheten för
medicinteknik. Denna primära handläggning tar ungefär
30 dagar. Sökanden, eller sponsorn som det också kallas, för
prövningen har därefter tio dagar på sig att komplettera
eventuella brister och oklarheter. Om inga brister identifie-
rats beviljas för en klinisk läkemedelsprövning tillstånd för
prövningen. För en medicinteknisk produkt meddelas att
det inte finns några hinder för att starta prövningen.
Värt att veta för dig som vill utföra en klinisk prövning
”Alla kliniska prövningar
som genomförs i Sverige
behöver tillstånd från
Läkemedelsverket”

Figur 1. Exempel på vad olika utredare granskar i en ansökan om klinisk läkemedelsprövning.
Faktaruta 1. Förklaring av termer.
Anmälda organ (notified bodies)
Anmälda organ är fristående aktörer på medicinteknikområdet, ackrediterade av sina medlemsländer. De har delegerats rätten att
uttala att en produkt uppfyller regelverkets krav. Tillverkare av medicintekniska produkter kan fritt välja bland de anmälda organ som
har kompetens inom det aktuella produktområdet.
CE-märkning
CE-märket är en försäkran från tillverkaren att produkten uppfyller tillämpliga krav i EU:s regelverk för medicintekniska produkter.
Bland annat innebär försäkran att produkten har den prestanda tillverkaren uppger och att den kliniska nyttan överväger eventuella
risker när produkten används på föreskrivet sätt. För enklare produkter med låg riskklass är det tillverkaren själv som försäkrar att
produkten uppfyller de regler som gäller för medicintekniska produkter inom EU. För produkter med medelhög eller hög riskklass
ska ett så kallat anmält organ bistå och övervaka tillverkarens arbete med att verifiera att kraven efterlevs, vilket bekräftas med en
EC-certifiering. Specialanpassade och egentillverkade medicintekniska produkter CE-märks inte men de ska ändå uppfylla det
medicintekniska regelverkets krav.
Referenssäkerhetsinformation (RSI)
Referenssäkerhetsinformationen är en viktig del av dokumentationen av prövningsläkemedlet och utgör underlaget för sponsors
bedömning om en allvarlig biverkning av prövningsläkemedlet kan anses vara förväntad. RSI:n är en del av produktresumén eller
prövarhandboken och beskriver vilka incidenter (biverkningar) som kan förväntas av prövningsläkemedlet och anger typ, svårighets-
grad och frekvens för kända biverkningar och vilka försiktighetsåtgärder som bör iakttas.
Riskklass
Medicintekniska produkter indelas i olika riskklasser: I, II a, II b och III, utifrån risker som patienten kan utsättas för på grund produktens
konstruktion, tillverkningssätt eller användning. Några faktorer som vägs in vid klassificeringen är bland annat användningstid, om
produkten är invasiv eller ej och om den avger energi till patienten. Bedömningen kan i regel göras av tillverkaren när det gäller klass
I-produkter, men för högre riskklasser sker klassificeringen i samarbete med ett anmält organ.
Sponsor
En fysisk eller juridisk person, vanligen produktens tillverkare, som ansvarar för initiering och planläggning av en klinisk prövning och
att den sedan genomförs planenligt. Sponsor svarar för att överenskommelse träffas med huvudmannen för berörd vårdgivare om
att genomföra prövningen. Om klinisk prövare och/eller dennes huvudman svarar för initiering och planläggning av prövningen intar
dessa rollen som sponsor.
Omfattningen av granskningen kan variera, t.ex. beroende på om prövningen gäller en godkänd produkt eller en produkt under utveckling.
* Klinisk bedömning och sluthandläggning görs ofta av samma person (en läkare vid Enheten för kliniska prövningar och licenser). Vid behov
konsulteras en regulatorisk utredare eller en specialist utanför enheten.
Statistiker
• Är studiedesignen adekvat och dimensionerad
för att besvara studiens frågeställningar?
• Hur ska studien utvärderas?
• Hur hanteras bortfall av patienter?
Farmaciutredare
• Tillverkas, märks och hanteras prövnings-
läkemedlet på ett säkert och kontrollerat sätt?
• Uppfyller märkningstexten kraven?
• Är läkemedlets kemiska och farmaceutiska
egenskaper tillräckligt dokumenterade?
Prekliniker
• Finns stöd för studiens rational inklusive dos-
regim samt säkerhet, utifrån in vitro-data och
relevanta djurmodeller?
• Har potentiellt kliniskt relevanta fynd i tox-
studier i djur hanterats i studieprotokollet?
Farmakokinetiker
• Är dosvalet lämpligt för tänkt studiepopulation?
• Finns interaktionsproblematik?
• Finns behov av dosjustering för vissa patient-
grupper (t.ex. med nedsatt njur- och leverfunktion)?
Sluthandläggare*
• Uppfyller protokollet regulatoriska krav, t.ex.
god klinisk sed (GCP)?
• Är den övergripande bedömningen att
prövningen är godtagbar eller ej?
Kliniker*
• Styrker rationalen behovet av studien?
• Är studiedesignen och utfallsmåtten lämpliga?
• Är inklusions- och exklusionskriterier
acceptabla, dosvalet rimligt och metoder/
prover för uppföljning av säkerhet relevanta?
• Är nytta/risk-balansen positiv för studien?
• Är patienten beslutskompetent och kan förstå
patientinformationen?

Om ansökan efter kompletteringen fortfarande inte kan ac-
cepteras, eller kompletteringen inte kommit in i tid, avslås/
avstyrks ansökan. Normalt tar det maximalt 60 dagar att
handlägga en ansökan/anmälan om klinisk prövning. För
prövningar med gen- eller cellterapiprodukt, liksom pröv-
ningar där genetiskt modifierade organismer ingår är dock
handläggningstiden 90 dagar. För xenogen cellterapi finns
ingen begränsning i handläggningstid.
I denna artikel återges intervjuer av två medarbetare på
myndigheten. Vi hoppas att du som läsare ska få större för-
ståelse för hur arbetet med kliniska prövningar ser ut och
varför. Läkemedelsverkets ambition är att myndigheten ska
uppfattas mer som ett stöd än som ett hinder för den kli-
niska forskningen och den enskilda forskaren.
Kliniska prövningar av läkemedel
Cecilia Ahlin är docent och specialist i onkologi och gyne-
kologisk onkologi med mångårig klinik- och forskningser-
farenhet som onkolog vid Örebro universitetssjukhus. Möj-
ligheten att förkovra sig vetenskapligt inom den snabba
utveckling som sker inom området onkologi fick henne att
söka sig till Läkemedelsverket, där hon sedan ett år arbetar
som klinisk utredare vid Enheten för kliniska prövningar
och licenser.
Vilka delar i en prövningsansökan tittar ni särskilt
noga på?
Som kliniker gör jag en vetenskaplig och regulatorisk
bedömning av de kliniska delarna i en prövningsansökan.
Jag tittar till exempel på att det finns en vetenskapligt
underbyggd rational för prövningen inklusive vald dosering
samt att primära och sekundära utfallsmått är relevanta och
valida. Särskilt fokus lägger jag sedan på att stämma av att alla
identifierade risker samt potentiella risker har tagits omhand i
protokollet. Jag utgår då från produktresumén (om produk-
ten är godkänd) eller prövarhandboken samt prövarens nytta-
riskbedömning. Jag bedömer om inklusions- och exklusions-
kriterier är anpassade till den aktuella patientpopulationen
samt att säkerhetsuppföljningen hanterar identifierade och
möjliga risker: Är monitoreringen och uppföljningstiden
tillräcklig, finns behov av en säkerhetskommitté, finns tyd-
liga stoppkriterier definierade samt finns rutiner för rap-
portering av incidenter och biverkningar? Som kliniker an-
svarar jag också för att utifrån alla delutredningar bedöma
den övergripande nytta-riskbalansen för prövningen och
fatta beslut om en ansökan kan godkännas. Ibland behöver
vi ytterligare information för att kunna fatta beslut och
sponsorn har då tio dagar på sig att besvara våra frågor. Ofta
är svaren tillräckliga och prövningen blir godkänd.
Inte sällan behövs tvärvetenskapliga diskussioner. Det
kan till exempel gälla om det finns stöd från prekliniska data
för vald dosregim, om potential för interaktionsrisker är
tillräckligt belyst i protokollet eller att produktföroreningar
som kan innebära risk för patienten har identifierats. Det
kan också vara bra att veta att vi har rutiner för att kvalitets-
säkra våra beslut, dels med kollegor med samma specialise-
ring, dels på högre nivå i ett verksgemensamt multidiscipli-
närt forum.
Enligt din erfarenhet, vad är det oftast för typ av brister
du ser i en ansökan från en akademisk prövare?
När det brister i en ansökan handlar det ofta om att doku-
mentationen, exempelvis protokollet, är otydligt formulerat
eller att det finns en osäkerhet kring på vilken detaljnivå data
ska beskrivas eller att vissa uppgifter helt enkelt saknas. Det
är oftast kopplat till att prövaren är oerfaren i att sätta sam-
man prövningsdokumentationen.
”Kliniker ansvarar för att
bedöma den övergripande
nytta-riskbalansen för
prövningen”
Cecilia Ahlin, klinisk utredare.

Ibland missar sökanden att ange i följebrevet var i ansök-
ningsdokumentationen den så kallade referenssäkerhetsinfor-
mationen går att hitta. Det kan tyckas vara en petig detalj
men att det finns med bidrar till att vi snabbt kan bedöma
risknivån av prövningen.
Andra brister kan vara att inklusions- och/eller exklu-
sionskriteriererna inte stämmer överens med uppgifterna i
produktresumén alternativt prövarhandboken. Det kan till
exempel vara att kontraindikationer eller potentiella läke-
medelsinteraktioner inte beaktats. Det kan också vara att
sponsor inte tydligt redovisat vilka stoppkriterier som gäller
för att avbryta behandlingen eller vilka så kallade ”Adverse
events of special interest” man ska vara uppmärksam på
under prövningen.
Enheten för kliniska prövningar och licenser får
ibland kritik av akademiska prövare som tycker att
det ställs onödigt petiga frågor i samband med en
prövningsansökan och som anser att Läkemedels-
verket hämmar läkemedelsutveckling. Har ni förstå-
else för denna kritik?
Vi måste vara ödmjuka och ha förståelse för den frustration
som vi möter hos läkare som är djupt engagerade i att för-
bättra vård och behandling av sina patienter. Samtidigt är
det vårt ansvar som myndighet att se till att prövningen
uppfyller EU-reglerna och de internationellt överenskomna
riktlinjer som gäller för kliniska läkemedelsprövningar.
Reglerna ska se till att prövningarna utformas så att resulta-
ten har en hög vetenskaplig validitet och inte utsätter patien-
terna för onödiga risker. Det långsiktiga målet med all klinisk
läkemedelsforskning är att patienterna får tillgång till nya
ändamålsenliga produkter. De regulatoriska kraven är också
desamma oavsett om det är ett företag eller en akademisk
prövare som står bakom en prövningsansökan.
Däremot kan vi som myndighet säkert göra ännu mer för
att bättre kommunicera vilka kraven är och varför de finns.
Eftersom det bara finns utrymme för en frågerunda i proce-
duren för kliniska prövningar så lägger vi stor vikt vid att
formulera tydliga frågor. Ibland kan dessa frågor uppfattas
som byråkratiska. Där kanske vi behöver bli mer pedagogiska
i motiveringen till våra frågor.
Vad har du då för tips och råd till akademiska prövare
som vill göra en klinisk läkemedelsprövning men som
inte har så mycket erfarenhet av detta?
Ett generellt råd är att inte tveka att ta hjälp av någon som vet
hur man gör. Det kan vara en kollega med erfarenhet av kli-
niska prövningar. Numera finns också en regional klinisk
prövningsenhet vid de flesta universitetssjukhus, dit akade-
miska prövare kan vända sig för att få hjälp med utformning
av studieprotokollet samt ansökan om klinisk prövning. På
de flesta universitetssjukhus finns också statistiker som kan
hjälpa till med att utforma en bra studiedesign.
Gå också gärna in på vår hemsida för kliniska prövningar
(www.lv.se/kp). Där finns mycket matnyttigt för den som
behöver sätta sig in i regelverket eller som behöver konkreta
råd om hur ett bra protokoll utformas. På vår webbplats finns
också svar på vanliga frågor om Good Clinical Practice (GCP)
och Good Manufacturing Practice (GMP) samt länkar till
regelverk och vägledningar som berör kliniska prövningar.
Vilka är dina råd vid utformandet av ansöknings-
dokumentationen?
Var gärna övertydlig. Genom att undvika begrepp som ”en-
ligt klinisk praxis” och istället beskriva i klartext hur till ex-
empel uppföljningen av patienterna kommer att utföras
undviks många onödiga frågor.
Lägg ner extra kraft på den övergripande nytta-riskbe-
dömningen i protokollet. Beskriv och diskutera relevansen
av alla identifierade och möjliga risker, möjliga situationer
som kan uppstå och hur detta kommer att hanteras.
Ta ställning till om fertila kvinnor kan ingå i studien och,
om så är fallet, ange vilka krav på graviditetstestning och
antikonception som ställs. Bra råd om vad som bedöms som
tillräcklig antikonception finns beskrivna i en ny vägledning
framtagen av Clinical Trials Facilitation Group. Dokumen-
tet ”Recommendations related to contraception and preg-
nancy testing in clinical trials” kan laddas ner från Heads of
Medicines Agencies (HMA) webbplats, www.hma.eu (1).
Gå igenom vilka regler och lagar du som prövare förväntas
följa, till exempel riktlinjerna för god klinisk sed (Good Clini-
cal Practice, GCP) innan du börjar utforma protokollet och
andra dokument i ansökan. Vi har förståelse för att GCP
ibland uppfattas som byråkratiskt men det är viktigt att förstå
att syftet är att säkerställa försökspersonernas säkerhet och att
resultaten från studien blir utvärderbara och solida. Om pro-
tokollet är utformat enligt kraven i GCP undviks många
onödiga frågor från oss (både vetenskapliga och regulatoriska).
För den som dragit sig för att lägga tid på att utforma och
ansöka om läkemedelsprövning vill jag ge rådet att inte se
regelverket som ett omöjligt hinder utan som en hjälp till att
bedriva forskning med hög kvalitet. Ett bra första steg mot en
läkemedelsprövning kan vara att ta kontakt med en kollega
med stor erfarenhet av kliniska prövningar för att bolla sin
idé, diskutera hur man tar frågeställningen vidare och däref-
ter kontakta den regionala kliniska prövningsenheten för
konkret hjälp med utformandet av prövningen och ansökan.
På Läkemedelsverket finns också en uttalad vilja att försöka
hjälpa akademiska prövare över ribban. Detta gör vi genom
att vara tillgängliga för frågor och diskussioner och ge regu-
latoriskt stöd i form av rådgivningar. Vi erbjuder också
kostnadsfria protokollrådgivningar eller vetenskapliga råd-
givningar för akademiska prövare. Även om man befinner sig
i en tidig fas av utvecklingen så finns det möjlighet att disku-
tera den fortsatta läkemedelsutvecklingen med oss (exempel-
vis diskutera farmaceutisk eller preklinisk utveckling eller
diskutera särskilda frågor vid utformning av protokollet).
Andra anpassningar Läkemedelsverket har gjort i syfte att
underlätta för akademiska prövare är att vi kan bevilja kost-
nadsbefrielse från ansökningsavgiften för klinisk läkeme-
delsprövning (i dag 45 000 SEK). Vi kan också godta att ett
studieläkemedel förskrivs via recept istället för att
tillhandahållas kostnadsfritt för de deltagande patienterna
(gäller endast godkända läkemedel) och vi kan hjälpa till
”Gå i förväg igenom vilka
regler och lagar du som
prövare förväntas följa”

med att lägga in biverkningsrapporter i europeiska biverk-
ningsdatabasen, EudraVigilance.
Vad är Voluntary Harmonisation Procedure (VHP)?
Om en prövning ska gå i flera länder i Europa finns möjlig-
het att få en koordinerad och harmoniserad bedömning i
berörda länder genom en procedur kallad VHP. Det är ett
samarbetsprojekt mellan läkemedelsmyndigheter inom Eu-
ropa som utvecklats och drivs genom Clinical Trials Facili-
tation Group (CTFG) under HMA.
I VHP-proceduren skickas ansökan om tillstånd för kli-
nisk läkemedelprövning till ett särskilt VHP-kansli vid
Paul-Erlich Institute i Tyskland. Ansökan ska i stort inne-
hålla samma typ av dokument som vid nationell ansökan om
klinisk läkemedelsprövning. Den bedöms av de länders
myndigheter som är berörda av prövningen under ledning
av en av myndigheterna (så kallad referensmyndighet).
VHP-utredningen rekommenderar ett beslut och följs sedan
av ett kortare nationellt ansökningssteg där det formella
beslutet om tillstånd för prövningen fattas. På vår webbplats
för kliniska prövningar finns mer information om vad VHP
innebär samt länkar till vägledningar om hur du ansöker om
en multinationell prövning genom denna procedur.
Vart vänder man sig för råd kring ansökan om till
exempel en klinisk prövning?
Det går alltid bra att skicka e-post via registrator@mpa.se
eller att ringa till oss. Kontakta kansliet för kliniska pröv-
ningar (kontaktinformation finns i Faktaruta 1 på sidan 14)
som hjälper dig att komma till rätt person. Vissa grundläg-
gande frågor kan vi besvara direkt, om de är mer komplexa kan
vi föreslå att ni ansöker om rådgivning från Läkemedelsverket.
Kliniska prövningar av medicintekniska
produkter
Jan Thorelius, klinisk utredare vid Enheten för medicintek-
nik, svarar här på frågor om kliniska prövningar av medicin-
tekniska produkter. Han har lång klinisk erfarenhet, bland
annat som thoraxkirurg vid Akademiska sjukhuset, mång-
årig erfarenhet av klinisk forskning och har disputerat inom
hjärtkirurgi vid Uppsala universitet.
Vad fick dig att välja att arbeta på Enheten för
medicinteknik?
Efter över 30 års kliniskt arbete, varav mer än 25 inom
hjärtkirurgi, utlystes en intressant tjänst på Läkemedelsver-
ket. Den passade mig bra eftersom jag tidigare inom min
kliniska verksamhet arbetat en hel del med högriskprodukter
som exempelvis implantat och min avhandling rörde hjärt-
metabolism under hjärtkirurgiska ingrepp. Jag trivdes väl-
digt bra med mitt arbete på sjukhuset, men såg samtidigt
denna tjänst som en utmaning och det kändes naturligt och
spännande att kunna byta bana efter alla år.
Medicinteknik är ett mycket intressant område. Redan
idag finns cirka 500 000 produkter på marknaden och anta-
let ökar kraftigt. Det mest expansiva området för närvarande
är mjukvarusystem, allt från smartphone-appar till kompli-
cerade medicinska informations- och journalsystem.
Vad är din roll på Läkemedelsverket?
Den omfattar flera saker, bland annat bedömning och be-
slutstagande gällande kliniska prövningar, men även vad
gäller klinisk utvärdering (varav kliniska prövningar utgör
en del av underlaget i den kliniska utvärderingen). Jag har
också en rad andra uppgifter, som tillsynsärenden avseende
produkter på marknaden, inspektioner av pågående kliniska
prövningar och anmälda organ. Jag deltar också i expert-
arbete i olika grupper på svensk respektive EU-nivå och är
kontaktperson i ärenden inom och utom Läkemedelsverket.
Inte minst roligt är all kontakt jag får med forskare, enskilda
och företag som har frågor eller vill diskutera medicinteknik.
När behöver man göra en klinisk prövning med en
medicinteknisk produkt?
I korthet, när det inte finns tillräckligt med kliniska data
som visar att en produkt uppfyller det medicintekniska re-
gelverkets krav. Innan en medicinteknisk produkt (Fakta-
ruta 2) får sättas på marknaden måste tillverkaren visa just
detta. Bland annat ska produktens konstruktion vara doku-
menterad, alla tänkbara risker ska ha belysts och hanterats,
och det ska finnas kliniska belägg för att produkten fungerar
ändamålsenligt och säkert. Tillverkaren visar detta genom
att göra en klinisk utvärdering av produkten. En klinisk
prövning är en del av den kliniska utvärderingen och måste
Jan Thorelius, klinisk utredare.
”En klinisk prövning
är en del av den kliniska
utvärderingen”

göras om det inte redan finns kliniska data i form av veten-
skaplig litteratur eller tidigare prövningar som räcker. Gene-
rellt gäller att produkter i låg riskklass (klass I, exempelvis
plåster och glasögon) oftast kan CE-märkas utan klinisk
prövning, medan implantat och högriskprodukter (klass III,
exempelvis pacemakers och hjärtklaffar) i de allra flesta fall
ska utvärderas i klinisk prövning. Även många produkter i
medelhög riskklass (klass II a och II b) genomgår kliniska
prövningar eftersom andra kliniska data som visar att regel-
verkets krav uppfylls inte är tillräckliga. Centralt är att en
klinisk prövning alltid är nödvändig när uppgifter om pro-
duktens prestanda, säkerhet och kliniska nytta inte kan fås på
annat sätt än att utvärdera produkten på människa. En kli-
nisk prövning ska även göras på en redan CE-märkt produkt
för att kunna utöka eller ändra produktens användningsom-
råde. Med några få undantag (som finns beskrivna på vår
webbplats) ska alla kliniska prövningar med medicintekniska
produkter anmälas till Läkemedelsverket samt till etikpröv-
ningsnämnden.
Hur går en utredning av en anmälan om medicin-
teknisk prövning till, vilka delar tittar ni särskilt noga
på?
Ansvaret för att handlägga och bedöma en anmälan om
medicinteknisk prövning delas mellan Enheten för kliniska
prövningar och licenser (KP & L) och Enheten för medicin-
teknik. Flera olika experter – vanligtvis en kliniker, preklini-
ker och statistiker – granskar att produkten och prövningen
uppfyller regelverkets krav. Viktiga aspekter som jag granskar
är till exempel vilka risker som identifierats i riskanalysen för
produkten, att steriliseringsmetoden är kontrollerad så att
det inte finns risk för infektion, att valda så kallade endpoints
är relevanta, hur patienterna följs med avseende på säkerhet
och att uppföljningstiden är adekvat. Jag tittar också på om
patientdokumentationen är relevant och lätt att förstå, om
brukarhandledningen är tillräckligt välutformad och hur man
har angett att eventuella tillbud kommer att handläggas.
Till sist görs även här en sammanvägd bedömning, en slut-
handläggning, av utredare vid KP & L i samråd med utre-
dare vid medicintekniska enheten. I den händelse att kraven
på dokumentationen inte uppfylls kommer vi att begära in
ytterligare information eller komma med krav på ändringar.
Därefter kommer vi med ett yttrande, som formuleras på så
sätt att Läkemedelsverket antingen inte ser några hinder för
prövningen att genomföras, eller att det finns hinder. Oav-
sett om man är akademisk prövare eller företag gäller samma
regler, att prövningar ska genomföras i enlighet med det
medicintekniska regelverkets krav.
Vad är det oftast för typ av brister du ser i en anmälan
om medicinteknisk prövning?
Några särskilda tips och råd du vill dela med dig av?
Det viktigaste rådet inför prövning av en medicinteknisk
produkt lyder helt kort: Gör rätt från början! Ett viktigt ini-
tialt steg är att studera hur en klinisk prövningsanmälan för
medicinteknik ska vara utformad. En introduktion till detta
hittar man på vår webbplats, www.lakemedelsverket.se/mt.
Eventuella brister i anmälan är ofta kopplat till hur erfaren
sponsorn är i att utforma anmälningsdokumentationen. Fö-
retag med stor erfarenhet av medicintekniska prövningar har
sällan problem med att sätta ihop dokumentationen så att
det tydligt framgår att produktspecifika krav har uppfyllts
och att prövningen är utformad i enlighet med god klinisk
sed för medicintekniska produkter. Däremot har mindre er-
farna sponsorer, som enskilda forskare och mindre företag,
inte alltid tillgång till hjälp med att skriva dokumentationen.
För dessa är det inte ovanligt att det behövs en omfattande
process med kompletteringar och ändringar för att Läkeme-
delsverket ska kunna godta dokumentationen. Ett råd till en
mindre erfaren sponsor är därför att tidigt i utvecklingspro-
cessen etablera ett samarbete med ett konsultföretag eller ett
anmält organ.
De flesta regulatoriska avvikelser brukar återfinnas i
prövningsplanen, Clinical Investigational Plan (CIP), eller
handla om att uppgifter inte är samstämmiga mellan de olika
dokumenten eller mellan anmälan om medicinteknisk pröv-
ning och ansökan till etikprövningsnämnd.
Faktaruta 2. Vad är en medicinteknisk produkt?
En medicinteknisk produkt definieras enligt lagen om medicintekniska produkter (SFS 1993:584) som en produkt, vilken enligt till-
verkarens uppgift ska användas, separat eller i kombination med annat, för att hos människor
1. påvisa, förebygga, övervaka, behandla eller lindra en sjukdom,
2. påvisa, övervaka, behandla, lindra eller kompensera en skada eller en funktionsnedsättning,
3. undersöka, ändra eller ersätta anatomin eller en fysiologisk process, eller
4. kontrollera befruktning.
Om en produkt uppnår sin huvudsakligen avsedda verkan med hjälp av farmakologiska, immunologiska eller metaboliska medel är
den dock inte en medicinteknisk produkt utan ett läkemedel och behandlas efter lagar och föreskrifter som avser sådana.
”Oavsett om man är
akademisk prövare eller
företag gäller samma regler”

Läkemedelsverket får ibland kritik från akademiska
prövare om att vi ibland upplevs som byråkratiska
och hämmande för produktutveckling – hur ser du
på det?
Det är helt klart så att det medicintekniska regelverket upp-
levs som krångligt av många, och att skriva anmälningsdo-
kumentationen på ett sätt som följer kraven är komplicerat.
Vi brukar då förklara regelverket och förtydligar att tillver-
karen har det fulla ansvaret för sin produkt, samt att tillver-
karen tillsammans med det anmälda organet är ansvarig för
hur prövningen ska designas. Det är viktigt att komma ihåg
att regelverkets syfte är att se till att användarna får tillgång
till säkra och ändamålsenliga produkter. I korthet innebär
det att de inte får äventyra tillstånd och säkerhet hos patien-
ter eller andra, att de ska ha de prestanda som tillverkaren
angivit och att oönskade sidoeffekter måste vara godtagbara
när de vägs mot produktens avsedda prestanda.
En ny EU-gemensam förordning är på gång för medicin-
tekniska produkter. Hur tror du det kommer att
påverka ert arbete?
Den nya förordningen för medicintekniska produkter är inte
klar och frågan är därför omöjlig att svara på. Ett av syftena
med förordningen är dock en strävan att, med bibehållna
krav för produkterna, underlätta för små och medelstora fö-
retag (SME) att vara verksamma inom EU. Detta är relevant,
eftersom majoriteten av alla medicintekniska produkter
kommer från SME. Exakt vad det innebär för vårt arbete
med bedömning av kliniska prövningar återstår att se.
Vart ska man vända sig vid frågor om medicintekniska
produkter och prövningar av dessa?
För allmänt hållna frågor kan man lämpligtvis börja med att
läsa om medicinteknik på Läkemedelsverkets webbplats.
Där finns bland annat en sida med frågor och svar respektive
information om kliniska prövningar för MT-produkter.
Det går också bra att skicka e-post eller ringa till Enheten
för medicinteknik. För frågor gällande en specifik pågående
prövning går all kommunikation via sluthandläggaren på
KP & L. Det kan vara bra att veta att Läkemedelsverket inte
lämnar ut någon information angående pågående pröv-
ningar till utomstående.
För frågor rörande specifika frågeställningar och/eller
råd inför prövningar som rör medicinteknisk produkt har
inte Läkemedelsverket möjlighet att erbjuda vetenskaplig/
regulatorisk rådgivning utan detta ligger inom ansvarsom-
rådet för tillverkaren och det anmälda organet. Det finns
även konsultföretag med speciell inriktning mot medicin-
teknik som kan anlitas för rådgivning. Undantaget är frågor
om kvalificering, det vill säga frågor som rör om en produkt
är en medicinteknisk produkt eller inte. Då vänder man sig
till oss på Läkemedelsverket.
Vilken roll har Läkemedelsverket i utvecklingen av
medicintekniska produkter innan en produkt är CE-
märkt (jämfört med anmält organ)?
Det är tillverkaren och, för alla produkter utom klass I-pro-
dukter, det anmälda organet som helt och fullt ansvarar för
utveckling och CE-märkning av medicintekniska produkter.
Läkemedelsverket är inte involverat i denna process, men
som tillsynsmyndighet för dessa produkter ansvarar vi för
att bedöma om hinder finns för att göra en klinisk prövning
med sådan produkt. Den kliniska utvärderingen ska hållas
uppdaterad av tillverkaren även när produkten finns på
marknaden. Vid behov ska tillverkaren vidta nödvändiga
åtgärder i händelse av att det inträffar olyckor eller tillbud.
Läkemedelsverket utövar tillsyn över att tillverkaren fullföl-
jer sina plikter enligt regelverket.
Indirekt kan vi också påverka utvecklingen av medicin-
tekniska produkter genom att vi är representerade i arbetet
med standarder. På så sätt kan vi bidra till att ändamålsenliga
krav ställs på produkterna.
Referens
1. Heads of Medicines Agencies: Clinical Trial Facilitation Group. Re-
commendations related to contraception and pregnancy testing in
clinical trials. 2014-09-15 [2015-05-05]. http://www.hma.eu/file-
admin/dateien/Human_Medicines/01-About_HMA/Working_
Groups/CTFG/2014_09_HMA_CTFG_Contraception.pdf
”Läkemedelsverket lämnar
inte ut information om
pågående prövningar till
utomstående”

En ny EU-gemensam förordning har redan trätt i kraft,
(EU) nummer 536/2014. Den ersätter nationell lagstift-
ning om klinisk läkemedelsprövning och börjar sanno-
likt gälla i början av 2017. Tidpunkten avgörs av när de
funktionella kraven anses uppfyllda för den centrala
portal som samordnas av europeiska läkemedelsmyndig-
heten EMA (European Medicines Agency). I framtiden
kommer inte separata ansökningar om läkemedelspröv-
ningar att skickas till Regionala etikprövningsnämnden
och Läkemedelsverket, utan alla handlingar skickas di-
rekt till den EU-gemensamma portalen.
Lagen reglerar all prospektiv, interventionell
läkemedelsforskning
Lagtexten reglerar all prospektiv, interventionell klinisk
forskning där syftet är att studera säkerhet och/eller effekt av
läkemedel. Förordningen gäller kliniska prövningar oavsett
om de är kommersiella eller inte och omfattar därmed även
akademisk forskning. Så kallad icke-interventionell forsk-
ning, där patienter behandlas med läkemedel enligt klinisk
praxis utan ytterligare diagnostik eller övervakning omfattas
inte av prövningsförordningen. I förordningen definieras
prövningens sponsor som person, företag, institution eller
organisation som ansvarar för att inleda, leda och ordna med
finansieringen av en klinisk prövning
Låginterventionsprövning förenklas
Prövningsförordningen innebär förenklade regler för pröv-
ningar där prövningsläkemedlen är godkända för försäljning
utan omfattande ytterligare diagnostik eller övervakning.
Villkoret är att användningen antingen sker i överensstäm-
melse med godkännandet för försäljning eller att den är evi-
densbaserad och stöds av publicerade vetenskapliga belägg
för säkerhet och effektivitet.
Internationell samordning – men nationella
beslut
De nya procedurerna för ansökning om och rapportering av
data ifrån kliniska läkemedelsprövningar ska både garantera
vetenskaplig kvalitet samt patientsäkerhet och även effektivi-
sera beslutsprocesserna. Efter att ansökan skickats in till den
EU-gemensamma portalen, kommer de länder som pröv-
ningen omfattar att göra en bedömning om den är valid och
sedan sammanställa två olika utredningsrapporter.
Den ena rapporten, Del I, görs via internationell samverkan
för prövningar som omfattar minst två EU-medlemsstater
eller länder som ingår i det europeiska samarbetsområdet.
För varje multinationell prövning väljer de berörda medlems-
staterna en rapporterande medlemsstat, som får en koordi-
nerande roll för Del I-rapporten. Utredningen bedömer
nyttan och riskerna med prövningen, där både den veten-
skapliga kvaliteten och patientsäkerheten för medverkande
försökspersoner granskas.
Den andra rapporten, Del II, görs i varje land och omfat-
tar det som idag till stora delar bedöms av etikprövnings-
nämnden. Här bedöms prövarnas och prövningsställets
lämplighet samt om det informerade samtycket är korrekt
och om den information som ges till försökspersonerna är
uttömmande, kortfattad, tydlig, relevant och begriplig för
en lekman. I den nationella utredningsrapporten, Del II,
granskas även försökspersonernas ersättning och rekryte-
ringsprocessen, liksom ersättningssystem vid skador och att
hantering av personuppgifter, data samt biologiska prover
följer nationella bestämmelser.
I varje land fattas endast ett beslut, som omfattar slutsats-
erna i de två delrapporterna. Tiden från att ansökan är valid
till tidpunkt då det nationella beslutet fattas får inte överstiga
50 dagar. Dock finns möjlighet att förlänga utredningen
med maximalt ytterligare 50 dagar för vissa läkemedel, till
exempel modifierade stamcellsterapier, som är läkemedel för
avancerad terapi. Om frågor som rör ansökan behöver ställas
till den som skickat in ansökan (sponsor eller representant för
sponsor) kan ytterligare 31 dagars förlängning av utred-
ningen medges. De korta utredningstiderna, som även om-
fattar etikprövning, gör att EU/Europeiska samarbetsområ-
det kan bli den region i världen som snabbast fattar beslut om
stora multicenterprövningar. Det förutsätter dock att
sponsorn skickar in en väl förberedd ansökan, där all doku-
mentation som krävs för utredningarna Del I och Del II
ingår. Beslutet om prövningen är nationellt och lagtexten ger
möjlighet att avslå ansökan om försökspersoner får sämre
behandling än om man följt normal klinisk praxis i den be-
rörda medlemsstaten (trots positiv slutsats i utredningsrap-
port Del I) eller om slutsatsen för den nationella utrednings-
rapporten Del II är negativ. Nationell lagstiftning kan även
ge medlemsstat rätt att säga nej till prövning där etikkom-
mitté har rätt att avge negativt yttrande för hela medlems-
staten. Tidsgränserna, som räknas i kalenderdagar men tar
hänsyn till EU:s regler om hur tidsfrister förlängs vid helger
(1182/1971), är strikta. Om medlemsstaterna inte håller
tidsramarna leder det till så kallat ”tyst godkännande”. Till-
ståndet förfaller om prövningen inte startats inom två år.
Krav på oberoende utredare med
medverkan av minst en lekman
De personer som bedömer ansökan ska vara oberoende av
sponsorn, prövningsstället och prövarna samt av eventuell
annan otillbörlig påverkan. Minst en lekman ska medverka
och om sårbara försökspersoner ingår i prövningen, till
Ny förordning om kliniska läkemedelsprövningar
”Vetenskaplig kvalitet och
patientsäkerhet för med-
verkande försökspersoner
granskas”

exempel patienter som inte är beslutskompetenta, krävs sär-
skild sakkunskap hos utredarna om den aktuella sjukdomen.
Skydd av försökspersoner som är besluts-
inkompetenta
Prövningsförordningen anger i ett särskilt kapitel vilka krav
på vetenskaplig grund för nytta som ska vara uppfyllda för
olika sårbara grupper av försökspersoner och medger möjlig-
het till nationella särkrav för vissa definierade grupper, till
exempel frihetsberövade. För medvetslösa, där informerat
samtycke inte kan ges före beslutet om medverkan i pröv-
ningen, krävs särskild vetenskaplig grund för direkt kliniskt
relevant nytta för den medverkande försökspersonen. Be-
greppet kliniskt relevant nytta har för första gången definie-
rats i lagtext som en mätbar hälsorelaterad förbättring som
minskar försökspersonens lidande och/eller förbättrar hans
eller hennes hälsa eller diagnosen för dennes tillstånd.
Publicering av resultat
Grundregeln är att en sammanfattning av prövningens re-
sultat ska publiceras inom ett år efter det att prövningen av-
slutats i EU. En mer detaljerad klinisk studierapport krävs
inom 30 dagar efter beslut om marknadsgodkännande.
Samma tidsfrist gäller om ansökan för marknadsgodkän-
nande dras tillbaka eller avslås.
Säkerhetsrapportering
Reglerna för årliga säkerhetsrapporter och anmälan av miss-
tänkta oförutsedda allvarliga biverkningar förenklas och
medlemsstater ska samarbeta i bedömningen av dessa säker-
hetsrapporter.
Offentlighet och sekretess
All information i EU-databasen, som omfattar de uppgifter
som förmedlas genom EU-portalen, är offentlig om det inte
finns särskilda skäl att hålla informationen hemlig. Sådana
skäl har begränsats till skydd av personuppgifter, affärshem-
ligheter (med hänsyn till om läkemedlet är godkänt inom
EU), konfidentiell kommunikation mellan medlemsstater
när en utredningsrapport utarbetas och tillsyn av hur pröv-
ningen genomförs. De detaljerade reglerna för vid vilken
tidpunkt olika uppgifter i prövningsansökningarna och ut-
redningsrapporterna blir offentliga, är under utarbetande.
Svensk anpassning av lagar som rör klinisk
läkemedelsprövning
En svensk anpassning av berörda nationella lagar och andra
författningar som idag beskriver Läkemedelsverkets och re-
gionala etikprövningsnämndernas arbete kommer att göras,
så att de överensstämmer med den nya prövningsförord-
ningen. Den nya portalen och databasen är nyckelfunktioner
för att hantera kliniska prövningar på ett transparent sätt,
eftersom de kommer att vara den allmänt tillgängliga infor-
mationskällan. Ytterligare detaljer samt information om
datum då den nya prövningsförordningen kommer att gälla,
kommer att publiceras i Läkemedelsverkets publikationer
och webbplats. Det blir även en övergångsperiod mellan den
nu gällande svenska läkemedelslagen och EU-förordningen.
Som kontaktperson för Sverige har docent Ann Marie Janson
Lang vid Läkemedelsverket utsetts.
”Kliniskt relevant nytta –
nytt begrepp introduceras
i lagtext”

Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015

Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (10)

Similar to Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015

Similar to Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015 (20)

More from Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)

More from Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden) (13)

Information från Läkemedelsverket nummer 4 2015