Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011

3,970 views

Published on

Årets första nummer av Information från Läkemedelsverket fokuserar på området; läkemedelsbehandling av epilepsi. Du kan även läsa om ny lagstiftning för läkemedelssäkerhet.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
3,970
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
3
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Information från Läkemedelsverket nr 1, 2011

  1. 1. Information från Läkemedelsverket Årgång 22 • nummer 1 • februari 2011sid 7 Läkemedelsbehandling av epilepsi – ny rekommendation Underhållsbehandling av epilepsi är vanligen indicerad först efter minst två oprovocerade anfall. Behandlingen inleds med ett antiepiletikum och kombinationsterapi ska övervägas först när monoterapi med ett till två olika läkemedel inte gett tillfredsställande resultat. Målet med behandling är anfallsfrihet utan biverkningar.sid 4 Multaq misstänks kunna sid 5 Ny lagstiftning för ge leverskador läkemedelssäkerhet Patienter som behandlas med Multaq I mitten av 2012 träder en ny europeisk (dronedaron) bör kontrolleras med avseende lagstiftning i kraft som ska leda till bättre på leverfunktionen, med anledning av ett uppföljning av läkemedelsbiverkningar antal fall av leverskador. och säkerhetsproblem.sid 4 Tillväxthormon utreds sid 6 Risker med vissa flervägsslangar En EU-gemensam utredning av nytta Vissa typer av flervägsslangar, som bland och risker med tillväxthormon har inletts. annat kopplas till infusionssystem, kan I avvaktan på resultatet bör godkända medföra patientrisker om de används användningsområden och rekommenderade felaktigt. doser följas.sid 47 Nya läkemedel sid 53 TLV informerar Lucentis (ranibizumab) approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • stan- dardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health eco- nomics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability •www.lakemedelsverket.se
  2. 2. L e da r s I daVilka rekommendationer efterlyser du?Välkommen till årets första nummer av Information från blåsa, invasiva svampsjukdomar, HIV samt psoriasis. Sjuk-Läkemedelsverket! Som vanligt är det en ny behandlingsre- domar och sjukdomstillstånd som skiljer sig mycket åt, bådekommendation som står i fokus och denna gång rör rekom- när det gäller prevalens i befolkningen, allvarlighetsgradmendationerna en relativt vanlig sjukdom som kan debutera och läkemedelsbehandling, men där vi sett ett behov avhos både vuxna och barn – epilepsi. I Sverige finns cirka tydligare riktlinjer.60 000 personer med epilepsi, varav 10 000 är barn. Be- Vilka behandlingsrekommendationer saknar du i ditthandlingen är symtomatisk och målet är att patienten ska yrkesutövande? Finns det sjukdomstillstånd som du upple-vara anfallsfri med så få biverkningar som möjligt. Vilket ver som särskilt svårbehandlade och där det inte finns någonläkemedel som ska väljas beror på patientens anfallstyp och samlad praxis för vilka läkemedel man ska välja, hur man skaeventuellt epilepsisyndrom, men man behöver också ta kombinera eller inte kombinera olika preparat, eller där do-hänsyn till faktorer som ålder, kön, andra sjukdomar och seringsrekommendationerna är otydliga? Kontakta oss påbehandlingar. Förhoppningen är att den här rekommenda- Läkemedelsverket så tar vi med dina önskemål när vi plane-tionen för läkemedelsbehandling ska vara till hjälp och rar för kommande expertmöten. Ännu är inte höstens ex-vägledning vid denna inte helt okomplicerade sjukdom. pertmöten helt spikade, så eventuellt kan vi planera in ett Läkemedelsverkets rekommendationer för läkemedels- önskat ämnesområde redan i år!behandling vid olika sjukdomar hör till de viktigaste doku- Jag vill också passa på att påminna om att alla våra be-ment vi producerar till er inom sjukvården. Varje år anordnar handlingsrekommendationer finns samlade på vår webbplatsvi ett antal expertmöten där vi tillsammans med specialister www.lakemedelsverket.se. Här finns också alla nummer avutarbetar nya eller uppdaterade rekommendationer för olika Information från Läkemedelsverket i sin helhet, för dig somsjukdomstillstånd. Ämnesvalet görs bland annat utifrån de vill gå tillbaka och läsa något ur tidigare nummer, eller somönskemål vi får ifrån er i sjukvården. Ibland kan det vara nya helt enkelt föredrar att läsa tidningen på webben istället förgodkända läkemedel eller nya forskningsrön som gör att en i pappersformat.tidigare behandlingsrekommendation behöver uppdateras. Slutligen vill jag önska er allaIbland rör expertmötena ämnesområden där det tidigare ett riktigt bra och givande årinte funnits någon samlad rekommendation för läkemedels- 2011! Och tveka inte att höra avbehandling. dig till oss på Läkemedelsverket Under 2011 planerar vi att, förutom epilepsi, publicera om du har frågor, synpunkter ellerrekommendationer för behandling av bland annat överaktiv önskemål. Christina Åkerman Generaldirektör Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman Redaktion: Kristina Bergström, Christina Brandt, Christina Hambn och Martina Tedenborg.Information från Läkemedelsverket Ytterligare exemplar kan rekvireras från:Box 26, 751 03 Uppsala Läkemedelsanvändning, Medicinsk informationTelefon 018-17 46 00Telefax 018-54 85 66 ISSN 1101-7104E-post: tidningsredaktion@mpa.se Tryck: Elanders Sverige AB, 2011Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev.2 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 011
  3. 3. InnehållObservanda Nya läkemedelMultaq misstänks kunna ge allvarliga leverskador .... 4 Lucentis (ranibizumab) ............................................ 47Långtidsrisker med tillväxthormon utreds ............... 4Tullbeslag av injektionsampuller innehöll tillväxt-hormon, endotoxiner och bakterier .......................... 4Ny lagstiftning för uppföljning av läkemedels- Tandvårds- och läkemedels-säkerhet ....................................................................... 5 förmånsverket informerarDialysapparaten Aquarius kan tippa ......................... 6Flervägsslangar – risker vid felaktig användning ...... 6 TLV informerar ......................................................... 53Läkemedelsbehandling av epilepsi Biverkningsblanketter– Ny rekommendation ............................................ 7 Anmälan/rapport Medicinteknisk avvikelse ........... 57– Bakgrundsdokumentation ................................. 18 Biverkningsblankett för djur .................................... 60 Biverkningsblankett .................................................. 61Epilepsi – definitioner, klassifikation Vad skall rapporteras? ............................................... 62och epidemiologi ........................................................ 18Principer för farmakologisk behandling .................. 22Terapival vid nydebuterad epilepsi hos barn,vuxna och äldre ......................................................... 25 Tidigare utgivna nummerTerapival vid behandlingssvikt ................................ 29Behandling av vissa epilepsisyndrom ....................... 33 Tidigare utgivna nummer ......................................... 64Behandling av epilepsi vid utvecklingsstörningoch autism ................................................................. 36Behandling av epilepsi i samband medgraviditet ................................................................... 39Behandling av status epileptikus ............................. 43 I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 011 • 3
  4. 4. o b s e r va n daMultaq misstänks kunna ge allvarliga leverskadorPatienter som behandlas med Multaq (dronedaron) bör Enligt Läkemedelsverket bör ansvariga läkare kontrollera dekontrolleras med avseende på leverfunktionen. Detta patienter som är behandlade med Multaq. Skulle provernamed anledning av ett antal fall av leverskador hos patien- visa en påtaglig leverfunktionspåverkan bör behandlingenter som behandlats med detta läkemedel. avslutas. Levertester bör också tas innan behandling med Multaq inleds.Den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) har fått Multaq, med den aktiva substansen dronedaron, är ett lä-kännedom om ett antal fall av leverskador hos patienter som kemedel avsett för behandling av patienter med tidigare episo-behandlats med Multaq. Två fall var så allvarliga att de krävt der av, eller pågående, icke-permanent förmaksflimmer. Sym-transplantationsbehandling. Med anledning av detta ska tom på leverskada kan vara ihållande buksmärtor, aptitlöshet,EMAs vetenskapliga kommitté (CHMP) analysera alla till- illamående, kräkningar, feber, allmän och påtaglig sjukdoms-gängliga data om Multaqs effekter på leverfunktionen. Tills känsla, gulsot eller mörkfärgad urin.vidare rekommenderar CHMP att levertester genomförsinnan behandling med Multaq inleds samt på de patientersom redan behandlas med Multaq. En uppdatering av säker-hetsinformationen för Multaq kommer också att ske.Långtidsrisker med tillväxthormon utredsEn EU-gemensam utredning av nytta och risker med De preliminära resultaten från denna studie visade på entillväxthormon har inletts. I avvaktan på utredningens ökad risk för förtida död, särskilt för patienter som behand-resultat bör godkända användningsområden och rekom- lats med doser över de rekommenderade.menderade doser följas. Resultaten har diskuterats av europeiska läkemedelsmyn- dighetens vetenskapliga kommitté (CHMP) som nu inlett enLäkemedelsverket har informerats om preliminära resultat av förnyad värdering av alla tillgängliga data.en fransk registerstudie av patienter som behandlats med I avvaktan på denna utredning rekommenderar Läkeme-tillväxthormon på grund av kortvuxenhet eller brist på till- delsverket, efter samråd med nationell expertis, att de god-växthormon. Studien startades för att undersöka hälsan hos kända användningsområden och doseringar som anges iunga vuxna, som under åren 1985–1996 behandlades med produktresumén (SmPC/Fass) följs.tillväxthormon för kortvuxenhet och brist på tillväxthor-mon. Cirka 7 000 barn och ungdomar ingick i studien.Tullbeslag av injektionsampuller innehölltillväxthormon, endotoxiner och bakterierLäkemedelsverkets laboratorium har analyserat innehål- Läkemedelsverket har upprepade gånger varnat för köp avlet i omärkta ampuller för injektion som tullen beslagta- läkemedel via oseriösa hemsidor på Internet eller på ”svartagit. Analysen visade att ampullerna innehöll tillväxthor- marknaden”. Försäljningen är olaglig och det kan vara för-mon (somatropin), levande bakterier samt höga halter av enat med stora risker att använda sådana produkter.endotoxiner.Analysen påvisade en nära tio gånger för hög halt av endo- Foto: Monica Tydén.toxiner mot vad gränsvärdena för motsvarande godkända lä-kemedel anger. Endotoxiner produceras av vissa bakterier ochkan ge allvarliga reaktioner, framför allt hög feber. Dessutompåvisades levande bakterier i injektionsampullerna, vilket ivissa fall kan orsaka allvarliga sjukdomstillstånd. Beslagtagna ampuller som Läkemedelsverket analyserat.4 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 011
  5. 5. o b s e r va n daNy lagstiftning för uppföljning av läkemedelssäkerhetI mitten av 2012 träder en ny lagstiftning ikraft som ska Ny kommitté för farmakovigilansleda till bättre uppföljning av läkemedels biverkningar Centralt i den nya lagstiftningen är också att en ny kom-och säkerhetsproblem. Bland annat ska förskrivare mitté för farmakovigilans inrättas på EMA. Kommitténkunna rapportera biverkningar elektroniskt, direkt till kommer att ersätta Pharmacovigilance Working Party, en avden europeiska databasen Eudravigilance. CHMPs arbetsgrupper. Kommitténs medlemmar utses av medlemsstaterna och kommissionen och kan omfatta exper-Den sista december 2010 fastslogs en ny europeisk lagstift- ter inom farmakovigilans men också oberoende vetenskap-ning för farmakovigilans, ett av tre lagförslag i det så kallade liga experter och företrädare för sjukvårdspersonal och pa-läkemedelspaketet (Pharma Package), som EU-kommissio- tienter. Kommittén kommer bland annat att ansvara förnen lade fram 2008. Den nya farmakovigilanslagstiftningens tillsynen av icke-interventionsstudier avseende säkerhet samtfrämsta syfte är att öka samordningen inom EU så att bi- analys och prioritering av signaler om nya risker.verkningssignaler upptäcks tidigare och utredningarna ef- För att ytterligare öka patientsäkerheten kommer myn-fektiviseras. digheterna att få större möjligheter att begära in såväl säker- hets- som effektstudier från företagen efter godkännandet.Central databas för biverkningarSedan några år tillbaka finns en gemensam europeisk databas Produktinformation och bipacksedlarför biverkningsrapporter inom EU, Eudravigilance. Denna ses överdatabas blir nu mera central och alla biverkningsrapporter En utredning planeras av produktresuméers och bipacksed-ska gå direkt dit. Såväl förskrivare som patienter ska kunna lars läsbarhet och värde för hälso- och sjukvårdspersonal ochrapportera biverkningar elektroniskt. Nytt är att även medi- allmänhet. Kommissionen ska i denna utredning samarbetacineringsfel, felaktig användning och missbruk ska rapporte- med medlemsländernas läkemedelsmyndigheter, EMA samtras. Företagen ska ha direkt tillgång till sina läkemedel i da- organisationer som företräder patienter och hälso- ochtabasen för att kunna följa rapporteringen på ett enkelt sätt sjukvårdspersonal.och kunna vidta nödvändiga åtgärder snabbt. Medlemssta- Ytterligare ett område som berörs i den nya lagstiftningenterna, EMA och kommissionen får full tillgång till databasen är begreppet ”Eco-pharmacovigilance”, det vill säga upp-medan allmänhet ska få tillgång i sammanställd form med följning av läkemedel beträffande eventuell miljöpåverkanförklaring till hur uppgifterna ska tolkas. Dessutom ska till- efter godkännandet. Medlemsländerna uppmanas till attverkarna få tillgång till de uppgifter som rör deras produkter. överväga hur man kan genomföra mätningar i miljön samt Lagstiftningen syftar också till ökad transparens. Exem- utvärdera riskerna för miljöpåverkan från läkemedelsrester.pelvis införs en möjlighet till offentliga utfrågningar. EMA Den nya farmakovigilanslagstiftningen träder i kraft iska också skapa och upprätthålla en webbportal med infor- mitten av 2012.mation om alla läkemedel som är godkända i Europa. Dennaportal ska bland annat innehålla information om läkemedelvilkas säkerhet övervakas särskilt noga. Dessa läkemedel skaockså märkas med en särskild symbol i produktresumén ochbipacksedeln. I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 011 • 5
  6. 6. o b s e r va n daDialysapparaten Aquarius kan tippaSkador kan uppstå på hjulen på dialysapparaten Aquarius terna finns information om att de mekaniska delarna ska in-med åtföljande risk för att maskinen tippar. Dialysappa- spekteras två gånger varje år. Tillverkaren ger närmare infor-raten ska hanteras och inspekteras enligt tillverkarens mation om hur hjulen ska inspekteras i sin Technicalinstruktioner för att förhindra riskfyllda situationer. Bulletin. Tillverkaren Edwards Lifesciences LCC har inte vidtagitLäkemedelsverket har uppmärksammats på risker med hjulen någon regelrätt korrigerande säkerhetsåtgärd på marknadenpå dialysapparaten Aquarius om flyttning/transport av ma- och därför har inget säkerhetsmeddelande tagits fram. Kun-skinen inte sker enligt instruktionerna. Ett flertal fall har derna ska dock ha mottagit den ovan nämnda Technicalrapporterats i Storbritannien om situationer där hjulen har Bulletin.gått sönder och maskinen har tippat på grund av skador och I produktens instruktioner finns information om hur dia-slitage på hjulen. Inga patientskador har inträffat i dessa si- lysapparaten ska hanteras vid flyttning/transport.tuationer tack vare personalens snabba ingripanden. Läkemedelsverket har inte mottagit några rapporter om Vid rutininspektioner är det möjligt att förbise eventuella förekommande problem i Sverige. Läkemedelsverket villskador på hjulen. Tillverkaren Edwards Lifesciences LLC uppmana användare att rapportera omgående eventuellahar ändrat konstruktionen av produkten i de nyare model- problem med produkten till myndigheten.lerna av apparaterna. Förändringarna har implementerats ifebruari 2010. I servicemanualen för de äldre dialysappara-Flervägsslangar – risker vid felaktig användningVissa typer av flervägsslangar som bland annat kopplas vätska, näringslösningar och läkemedel intravaskulärt. Vissatill infusionssystem kan medföra patientrisker om de typer av slangar kan också användas vid dialysbehandlingar.används felaktigt. De berörda produkterna har genom- Flervägsslangarna har genomsläppliga proppar vid slang-släppliga proppar i öppningarna. öppningarna. Dessa proppar fyller en viktig funktion under gassteriliseringsprocessen för att produkten ska uppnå full-Läkemedelsverket har via den brittiska medicintekniska god steriliseringsgrad. När produkten ska användas hos enmyndigheten MHR A uppmärksammats om att felaktig an- patient måste den genomsläppliga proppen avlägsnas ochvändning av vissa typer av slangtillbehör till infusionsslangar bytas ut mot en förslutningspropp om inte alla slangöpp-kan medföra en allvarlig risk för patienter. Tillbehörsproduk- ningar behöver användas på en gång.terna är olika typer av flervägsslangar med flera öppningar. Den nämnda olyckan i Storbritannien inträffade på grundEn patient i Storbritannien har drabbats av en allvarlig skada av att den genomsläppliga proppen inte hade bytts ut och luftpå grund av en luftemboli som uppstod vid felaktig använd- sögs in i patientens kärlsystem. Luftembolin ledde till enning av en flervägsslang. allvarlig patientskada. Läkemedelsverket har inte mottagit Den aktuella typen av flervägsslangar är avsedda att kopp- rapporter om liknande inträffade tillbud i Sverige.las till infusionssystem när patienten erhåller till exempel6 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 011
  7. 7. n y r e ko m m e n dat I o nLäkemedelsbehandling av epilepsi– ny rekommendation Sammanfattning • Underhållsbehandling av epilepsi är symtomatisk och vanligen indicerad först efter minst två oprovocerade anfall. Målet är anfallsfrihet utan biverkningar. • Behandling inleds med ett antiepileptikum, monoterapi, som prövas ut i lägsta effektiva dos. • Kombinationsbehandling övervägs först om monoterapi med en till två olika antiepileptika inte gett tillfredsställande resultat. • Antiepileptika väljs utifrån patientens anfallstyp och eventuellt epilepsisyndrom, men hänsyn tas också till faktorer som ålder, kön, annan behandling och samsjuklighet. • Karbamazepin är alltjämt ett förstahandsmedel vid fokala anfall och valproat ett förstahandsmedel vid generaliserade anfall. Andra läkemedel som lamotrigin, levetiracetam, oxkarbazepin och etosuximid är alternativa förstahandsval vid vissa anfallsformer. • Behandlingen bör ses över i god tid före planerad graviditet och i denna situation bör valproat undvikas om effektivt och säkrare behandlingsalternativ finns att välja. • Vid svårbehandlad epilepsi bör epilepsispecialist konsulteras och/eller patienten remitteras för vidare utredning och behandling. • Målet för behandling av status epileptikus är att häva anfallsaktivitet och att förebygga och behandla komplikationer. Det är viktigt att behandla så tidigt i förloppet som möjligt och med adekvata läkemedelsdoser enligt ett strukturerat behandlingsprotokoll. • Förstahandsmedel vid status epileptikus är bensodiazepiner (diazepam, lorazepam, midazolam). Vid terapisvikt in- kluderar fortsatta behandlingsval fosfenytoin, fenobarbital, valproat och levetiracetam och vid refraktärt konvulsivt status epileptikus ska narkosbehandling övervägas.Bakgrund matiska anfall. Sådana anfall betraktas som ett symtom påDefinitioner en underliggande tillfällig störning och när denna är över-Epilepsi stånden finns det inte längre någon ökad risk för anfall. DetEpilepsi innebär förekomst av upprepade epileptiska anfall förekommer relativt ofta att personer som enbart haft akut-som är oprovocerade och inte symtom på akut sjukdom eller symtomatiska anfall felaktigt får diagnosen epilepsi. Följdenskada. Epilepsi är ett samlingsnamn för dessa anfall, oavsett kan bli att dessa personer i onödan insätts på långvarig un-bakomliggande orsaker och anfallstyper. derhållsbehandling med antiepileptiska läkemedel, vilket sällan är motiverat i dessa fall. Behandlingen bör istället in- riktas mot den provocerande faktorn, till exempel miss-Epileptiska anfall bruksbehandling. Exempel på tillstånd då epileptiska anfallEpileptiska anfall är den kliniska yttringen av övergående bör uppfattas som akutsymtomatiska, och inte som epilepsi,abnorm aktivitet i nervceller i storhjärnans bark. Det epilep- är abstinensanfall, feberutlösta anfall och anfall inom entiska anfallet är en följd av antingen en låg anfallströskel vecka efter stroke, skallskada eller encefalit.och/eller en lesion i cortex med hyperaktiva celler. Begrep-pet anfallströskel används för en persons motstånd mot attfå anfall. Epileptiska anfall uppträder när anfallströskeln Enstaka och upprepade anfallsjunker under en viss nivå. Tröskeln varierar mellan olika Epilepsi karakteriseras av en varaktig benägenhet för epilep-personer. Vid epilepsi är tröskeln så låg att anfall uppträder tiska anfall. I praktiken ges en person diagnosen epilepsimer eller mindre spontant utan några påtagligt provocerande efter två oprovocerade anfall. Det första anfallet är en en-omständigheter. Skillnader i anfallströskel mellan männis- gångsföreteelse i cirka 60 % av fallen. Däremot riskerar överkor är till stor del okända. Genetiska faktorer och ålder kan 70 %, som haft två oprovocerade anfall, att drabbas av yt-vara av betydelse. terligare anfall.Provocerade – akutsymtomatiska anfall KlassifikationEpileptiska anfall betraktas som oprovocerade om de före- Klassifikation efter anfallstypkommer under relativt normala förhållanden. Anfall som Epileptiska anfall kan indelas i tre grupper. Klassificeringenenbart uppträder i omedelbar anslutning till en provoce- av anfallstyper baseras på hur anfallen manifesteras klinisktrande faktor kallas för provocerade anfall eller akutsymto- och på EEG-bilden. I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 011 • 7
  8. 8. n y r e ko m m e n dat I o nGeneraliserade anfall Klassifikation efter orsakGeneraliserade anfall startar någonstans i hjärnans bilaterala Tre kategorier finns:nätverk och leder till en snabb spridning av epileptisk aktivi- 1. Genetisk epilepsi (tidigare benämnd idiopatisk epilepsi).tet i båda hemisfärerna. Hela eller stora delar av hjärnbarken 2. Strukturell/metabol epilepsi (tidigare benämnd symto-engageras. matisk epilepsi). 3. Epilepsi av okänd orsak (tidigare benämnd kryptogen epilepsi). Detta är den vanligaste formen av epilepsi.Tabell I. Olika typer av generaliserade anfall. Klassifikation av epilepsisyndrom förutsätter kännedom om anfallstyp och specifika EEG-karakteristika. Ofta före- tonisk-kloniska anfall ligger även en typisk debutålder och känd prognos, till exem- absenser pel vid absensepilepsi, en genetisk epilepsi med debut under barnaåren. myoklona anfall kloniska anfall Epilepsin bör först klassificeras efter orsak, följt av toniska anfall anfallsbeskrivning. Exempel: Strukturell epilepsi atoniska anfall orsakad av stroke med fokala anfall utan medvetande påverkan och med kloniska ryckningar i höger arm.Fokala anfallFokala anfall startar i ett neuralt nätverk som är begränsat tillena hjärnhalvan. Anfallsaktiviteten kan vara begränsad tillett litet område eller vara mera spridd i hemisfären. Fokala Epidemiologianfall kan yttra sig på många sätt beroende på vilka delar av Prevalenshjärnan som är engagerade. Varje individ har dock ett tämli- Ungefär 0,6–0,7 % av befolkningen, med en något mindregen stereotypt anfallsmönster. andel hos barn, har aktiv epilepsi. Detta innebär att i Sverige Fokala anfall har tidigare kallats partiella anfall, med un- finns cirka 60 000 personer med epilepsi, varav cirka 50 000dergrupperingen enkla eller komplexa partiella anfall. Nu vuxna och 10 000 barn.rekommenderas att denna terminologi överges och att be-greppet fokala anfall används med specificering av vilka an-fallssymtom som förekommer istället för att tala om enkla Incidenseller komplexa anfall. Epilepsi kan debutera i alla åldrar. Incidensen är högst under det första levnadsåret och efter 65 års ålder. Incidensen är cirka 50/100 000 vilket i Sverige innebär ungefär 4 500–Okänt om fokala eller generaliserade anfall 5 000 nya fall årligen. Den genomsnittliga incidensen underHär hamnar epileptiska spasmer (inkluderande bland annat barnaåren är högre än motsvarande för vuxna, 55–60/100 000infantila spasmer) och andra anfallstyper där oklarhet råder vilket innebär att omkring 1 000 barn insjuknar varje år.om anfallen är fokala, generaliserade eller bådadera.Tabell II. Indelning av fokala anfall med precisering av subjektiva och iakttagbara anfallsyttringar. fokalt anfall utan medvetandepåverkan med observerbara motoriska eller autonoma yttringar (specificeras) med enbart subjektiva sensoriska, psykiska eller kognitiva fenomen (specificeras) med både observerbara och subjektiva komponenter (specificeras) fokalt anfall med medvetandepåverkan föregången av en fas utan medvetandepåverkan (specificeras) med medvetandepåverkan direkt (beskrivning av motorik) fokalt anfall med utveckling till ett bilateralt konvulsivt anfall (tonisk, klonisk, eller tonisk-klonisk)8 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 011
  9. 9. n y r e ko m m e n dat I o nOrsaker Det är viktigt att informera patient och anhöriga om möjligaDe vanligaste identifierade orsakerna vid strukturell epilepsi biverkningar. De vanligaste dosberoende biverkningarna ärhos vuxna är stroke, hjärntumör, demenssjukdomar och CNS-relaterade. För dessa spelar ålder, samsjuklighet ochskalltrauma. Hjärnmissbildning och tidig förvärvad hjärn- annan behandling roll. Många antiepileptika interagerarskada är exempel på orsaker till epilepsi som debuterar i med varandra och med andra läkemedel, vilket måste beak-barnaåldern. tas. Hos ett fåtal predisponerade individer förekommer idio- synkratiska ibland livshotande biverkningar. Regelbunden kontroll av laboratorieprover är inte moti-Prognos verad, men däremot bör relevanta prover kontrolleras föreLångtidsuppföljningar visar att 65–85 % av alla patienter med behandling och vid kliniska symtom som inger misstankeepilepsi uppnår långvarig anfallsfrihet och att cirka 70 % av om biverkan.dessa framgångsrikt också kunnat avsluta medicineringen. Både morbiditet och mortalitet är ökad hos personer medepilepsi. Mortaliteten är två till tre gånger högre än i nor- Behandlingens avslutandemalpopulationen och är mest uttalad under det första året Efter en viss tids anfallsfrihet (en till två år hos barn och fyraefter epilepsidebuten. år hos vuxna) bör man överväga successiv utsättning av be- handling. Särskild risk för anfallsrecidiv föreligger vid vissa syndrom såsom juvenil absensepilepsi och juvenil myoklonSamsjuklighet epilepsi samt vid fokal epilepsi med strukturella orsaker.Nästan hälften av alla med epilepsi har någon annan kronisk Körkort, yrke, fritidsaktiviteter och andra individuella fak-sjukdom, oftast beroende på att den hjärnskada som orsakat torer kan göra att man väljer att behålla medicinering trotsepilepsin också leder till andra störningar. Utvecklingsstör- en längre tids anfallsfrihet.ning är det vanligaste associerade tillståndet både hos barnoch vuxna. Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar ärvanliga hos barn och psykisk ohälsa hos vuxna. Terapival vid nydebuterad epilepsi – barn, vuxna och äldre Rekommendationerna för terapival vid nydebuterad epilepsiFarmakologisk behandling baseras på evidensbedömningar avseende i första hand effektGrundläggande principer och i viss mån tolerabilitet, gjorda av en expertgrupp inomInför behandlingen International League Against Epilepsy (ILAE). InformationLäkemedelsbehandling vid epilepsi är symtomatisk. Indika- om evidensgraderingen finner du på sid 15 samt i bakgrunds-tion för behandling föreligger när nyttan av behandling för- dokumentet skrivet av Paul Uvebrant och Elinor Ben-Me-väntas överväga nackdelarna. Man brukar till exempel van- nachem. Rekommendationerna baseras även på andra läke-ligtvis inte behandla patienter som har haft ett enstaka medelsegenskaper än dem som analyserats i ILAEs värderingepileptiskt anfall. Målet med behandlingen är att uppnå an- liksom på klinisk erfarenhet av respektive läkemedel.fallsfrihet utan besvärande biverkningar. Behandling av epi-lepsi behöver individualiseras avseende läkemedelsval, dosoch behandlingstidens längd. Val av läkemedel styrs av an- Tabell III. Läkemedelsalternativ för behandling avfallstyp, epilepsisyndrom och etiologi. Av stor betydelse är fokala anfall vid nydebuterad epilepsi.också samsjuklighet, ålder, kön (preventivmedel, graviditet) (Inom parentes anges evidensgrad avseende effekt ochoch annan medicinering. Behandlingen anpassas till den en- tolerabilitet enligt ILaes värdering, där a är den högsta.skilda individens eller familjens livssituation och genomförs i Läkemedlen anges i bokstavsordning.)samråd med patienten och eventuell vårdnadshavare. Läkemedel vid fokala anfall (inklusive de fokala anfall som utvecklas till bilateralaBehandlingens genomförande konvulsiva anfall, tidigareBehandling bör inledas med ett läkemedel (monoterapi), då kallade sekundärtmajoriteten av patienter blir anfallsfria med monoterapi. generaliserade tonisk-Risken för oönskade effekter av medicinen kan minska kloniska anfall)genom en långsam dosökning och en strävan efter lägsta barn karbamazepin (C)effektiva dos. lamotrigin (C) För en del preparat finns riktområden för serumkoncen- oxkarbazepin (a)tration angivna. Dessa värden bör användas med urskiljning, vuxna karbamazepin (a)eftersom den individuella terapeutiska koncentrationen kan lamotrigin (C) levetiracetam (a)ligga utanför detta intervall. Läkemedelsanalys är särskiltbetydelsefull vid terapisvikt, interaktionsproblematik, miss- äldre gabapentin (a) karbamazepin (C)tanke om dosrelaterade biverkningar, inför och under gravi- lamotrigin (a)ditet och för att kontrollera effekten av dosändringen förläkemedel med icke-linjär kinetik. I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 011 • 9
  10. 10. n y r e ko m m e n dat I o nTrots hög evidensgrad avseende effekt rekommenderas inte med retardfunktion. Vissa av de flytande beredningarna kanfenytoin på grund av komplicerad farmakokinetik och läke- ge gastrointestinala besvär.medlets biverkningsspektrum. Valproat har högre evidens-grad än lamotrigin för behandling av vuxna men rekom-menderas inte som första monoterapi på grund av dess Terapival vid behandlingssviktbiverkningsspektrum med bland annat ökad risk för viktök- – barn, vuxna och äldrening och fosterskador; se sid 12, Behandling av epilepsi vid Vid behandlingssvikt på först valda monoterapi kan antingengraviditet. en alternativ monoterapi eller en tilläggsbehandling väljas. Det finns lång klinisk erfarenhet av karbamazepin och Alternativ monoterapi har fördelar framför tilläggsbehand-inget annat antiepileptikum har i jämförande studier visat ling (se bakgrundsdokumentationen, Paul Uvebrant ochbättre effekt mot fokala anfall. En nackdel är dess benägen- Elinor Ben-Menachem) även om jämförande studier inte harhet att ge upphov till läkemedelsinteraktioner. Karbamaze- påvisat bättre effekt eller tolerabilitet.pin i retardform ger en jämnare läkemedelskoncentrationvilket innebär att det tolereras bättre. Karbamazepin rekom- Alternativ monoterapimenderas som förstahandsval till vuxna med undantag för Rekommendationerna baseras på ILAEs evidensgraderingsituationer när dess enzyminducerande effekt eller interak- samt andra läkemedelsegenskaper än dem som värderats avtionspotential innebär ett behandlingsproblem. ILAE och på klinisk erfarenhet. Läkemedlen i Tabell III och Lamotrigin har i studier visat god tolerabilitet men har Tabell V kan användas som alternativ monoterapi vid fokalasvagare evidens avseende anfallskontroll och tar lång tid att anfall. Läkemedlen i Tabell IV rekommenderas för alternativtitrera upp till effektiv dos. Oxkarbazepin har hög evidens monoterapi vid generaliserade anfall.för behandling av barn. Levetiracetam har samma evidens-grad som karbamazepin för behandling av vuxna men ärmindre beprövat. Interaktioner har inte påvisats för levetira- Tabell V. Läkemedelsalternativ för monoterapi avcetam eller gabapentin. fokala anfall vid behandlingssvikt. (Inom parentes anges evidensgrad avseende effekt och tolerabilitet enligt ILaes värdering, där a är den högsta.Tabell IV. Läkemedelsalternativ för behandling av Läkemedlen anges i bokstavsordning.)generaliserade anfall vid nydebuterad epilepsi. Alternativa läkemedel vid fokala anfall(Inom parentes anges evidensgrad avseende effekt och (inklusive de fokala anfall som utvecklas tilltolerabilitet enligt ILaes värdering, där a är den högsta. bilaterala konvulsiva anfall, tidigare kalladeLäkemedlen anges i bokstavsordning.) sekundärt generaliserade tonisk-kloniska anfall) barn levetiracetam (d) Läkemedel vid generaliserade anfall topiramat (C) barn lamotrigin (d) valproat (C) valproat (C) vuxna gabapentin (d) barn absenser etosuximid (a) oxkarbazepin (C) lamotrigin (C) topiramat (C) valproat (a) valproat (b) vuxna och äldre lamotrigin (C) äldre levetiracetam (d) topiramat (C) oxkarbazepin (d) valproat (C) topiramat (d) valproat (d)Det saknas evidens av grad A och B för läkemedelsbehand-ling av generaliserade tonisk-kloniska anfall hos både barn Tilläggsbehandling vid fokala anfalloch vuxna. Konklusionen av en stor öppen randomiserad Vid behov av tilläggsbehandling kan två av de läkemedelstudie (SANAD) var att valproat tolererades bättre än topi- som listats i Tabellerna III och V kombineras. Därutöver ärramat och var effektivare än lamotrigin. En randomiserad följande läkemedel registrerade för tilläggsbehandling viddubbelblind studie av barn med absensanfall visade att fokala anfall: eslikarbazepinacetat, felbamat, lakosamid,etosuximid och valproat var effektivare än lamotrigin och att pregabalin, vigabatrin och zonisamid. Av dessa har felbamatetosuximid tolererades bättre än valproat. Valproat är för- och vigabatrin så potentiellt allvarliga bieffekter att de endastenat med en ökad risk för viktökning och fosterskador. bör användas i undantagsfall. Mångfalden av kombinations- möjligheter medför att antalet patienter på varje kombination i kliniska prövningar har varit för litet för att statistiskt säker-Val av beredningsform vid behandling av barn ställa skillnader mellan de specifika kombinationerna ochBarn bör i först hand behandlas med tabletter eller granulat, inbördes jämförelser mellan olika tilläggspreparat saknas.och om så inte är möjligt finns flytande beredningar av Valet av läkemedel baseras därför på indirekta jämförelser avetosuximid, karbamazepin, levetiracetam och valproat. La- effekt och tolerabilitet, farmakokinetiska egenskaper ochmotrigin finns som vattenlösliga tabletter. Etosuximid finns klinisk erfarenhet. Andelen patienter som blir anfallsfria videndast som oral lösning; kapslar kan erhållas efter licensan- tilläggsbehandling är relativt liten oavsett vilket läkemedelsökan. Valproat finns som oral lösning, droppar och granulat som används.10 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 011
  11. 11. n y r e ko m m e n dat I o nDe läkemedel som finns tillgängliga är sinsemellan olika Juvenil absensepilepsimen det saknas metoder att i förväg avgöra vilken patient Studier (evidensnivå C) ger tillsammans med klinisk erfa-som kan förväntas svara på ett speciellt läkemedel eller spe- renhet stöd för valproat som förstahandsval med tillägg avcifik kombination. Patienter med läkemedelsresistent epi- lamotrigin om generaliserade tonisk-kloniska anfall kvarstår.lepsi får därför systematiskt pröva olika tilläggsbehandlingar Vid kvarstående absenser rekommenderas etosuximid sommed målsättning att uppnå tillfredsställande behandlingsef- tillägg till valproat. En öppen RCT (SANAD-studien) vi-fekt. Turordningen som tillämpas beror på individuella fak- sade att valproat var effektivare än både lamotrigin och topi-torer hos patient och läkemedel eftersom bra underlag för ramat och att topiramat var effektivare än lamotrigin vidrangordning saknas. idiopatisk generaliserad epilepsi. Resultaten analyserades emellertid inte för specifika epilepsisyndrom. Valproats hormonella och teratogena bieffekter bör beaktas hos flickorTilläggsbehandling vid generaliserade anfall i tonåren. Vissa antiepileptika som fenytoin, karbamazepinVid generaliserade anfall finns evidens för levetiracetam som och oxkarbazepin kan försämra anfallssituationen.tillägg till valproat. I övrigt kan läkemedlen i Tabell IV prövas som tillägg. Vidvissa epilepsisyndrom finns behov av kombination av läkeme- Juvenil myoklon epilepsidel för behandling av olika samtidigt förekommande an- Trots avsaknad av RCT rekommenderas valproat som första-fallstyper; se bakgrundsdokumentationen, Behandling av handsmedel baserat på erfarenhet och studier med lägrevissa epilepsisyndrom. evidensgrad. Liksom vid juvenil absensepilepsi bör valproats biverkningsprofil beaktas hos tonårsflickor. Alternativa pre- parat är lamotrigin, levetiracetam och topiramat. Vissa an-Behandling av vissa epilepsisyndrom tiepileptika såsom fenytoin, karbamazepin och oxkarbazepinSyftet med att urskilja ett epilepsisyndrom är att underlätta kan provocera myoklonier och absenser.utredning och val av behandling och bedömning av prog-nos. Underlaget för evidensbaserade behandlingsrekom-mendationer vid specifika epilepsisyndrom är dock ofta Infantila spasmer och Wests syndrombristfälligt. Behandlingen syftar till klinisk spasmfrihet och vid Wests syndrom även fullständig regress av det karaktäristiska EEG-mönstret – hypsarytmi. Övertygande placebokontrol-Rolandisk epilepsi/benign barnepilepsi med lerade RCT saknas men utifrån data av lägre evidensgrad ärcentrotemporala spikes tetrakosaktid i depåberedning intramuskulärt alternativtBefintliga studier talar för att man ska avvakta med behand- vigabatrin förstahandsval. Vid diagnostiserad tuberös skle-ling i den typiska situationen med få anfall. Vid frekventa ros rekommenderas i första hand vigabatrin. För tetrakosak-anfall bör läkemedelsbehandling övervägas. Vid fokala anfall tid saknas stöd för högre doser än i intervallet 0,25–0,75 mghos barn finns god evidens för effekt och gynnsam biverk- varannan dag. För vigabatrin finns stöd för snabbare effektningsprofil för karbamazepin, oxkarbazepin och lamotrigin vid behandling med högdos (100–150 mg/kg) jämfört medvarför dessa kan rekommenderas som förstahandsval vid lägre dos.rolandisk epilepsi. För sultiam (ett licenspreparat) finns god Förutom vid tuberös skleros rekommenderas i förstaevidens för effekt vid rolandisk epilepsi. Då detta syndrom hand behandling med tetrakosaktid i depåberedning 0,25–har en god prognos och flertalet barn endast uppvisar ett 0,5 mg i.m. varannan dag i två veckor och därefter uttrapp-begränsat antal anfall rekommenderas utsättning efter ett ning under två till tre veckor. Om effekten efter en vecka hartill två års anfallsfrihet. uteblivit eller är otillräcklig adderas vigabatrin (75–150 mg/ kg). Vid tuberös skleros inleds behandlingen med vigaba- trin. Vid otillräcklig effekt efter två veckor adderas tetrako-Absensepilepsi i barnaåldern saktid. Vid god effekt av vigabatrin bör behandling ges i lägstaTidigare studier på evidensnivå C enligt ILAE talar för möjliga dos och under högst sex månader vid tuberös sklerosetosuximid eller valproat som förstahandsval före lamotri- och under högst tre månader vid övriga tillstånd. Infantilagin. I en nyligen publicerad dubbelblind, randomiserad spasmer kan i vissa fall behandlas framgångsrikt med vitaminkontrollerad studie (RCT – Randomized Controlled Trial) B6. Ett behandlingsförsök med pyridoxal-5-fosfat 30–50 mg/var etosuximid och valproat mer effektiva än lamotrigin, kg/dag (per os; ex tempore-beredning) i tre dagar bör därföroch etosuximid hade färre biverkningar än valproat och be- övervägas tidigt vid idiopatiska spasmer.dömdes därför sammantaget ha störst fördelar. Vid otill-räcklig effekt av monoterapi kan valproat och etosuximidkombineras. Även kombinationen valproat och lamotrigin Myoklon astatisk epilepsi/myoklon atonisk epilepsi/kan vara ett alternativ. Behandlingen syftar till anfallsfrihet Dooses syndromoch normaliserat EEG. Vissa antiepileptika såsom till exem- Randomiserade studier saknas. Utifrån mindre fallstudierpel fenytoin, karbamazepin och oxkarbazepin kan förvärra kan valproat rekommenderas i första hand med tillägg avanfallssituationen. lamotrigin och etosuximid vid atypiska absenser, tillägg av topiramat vid atoniska anfall och tillägg av levetiracetam vid myoklonier. Bensodiazepiner kan också övervägas. I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 011 • 11
  12. 12. n y r e ko m m e n dat I o nFenytoin, karbamazepin, oxkarbazepin och vigabatrin kan vara större än eventuella negativa effekter på fostret av anti-förvärra myoklonier och bör undvikas. Även lamotrigin kan epileptika. Risken för missbildningar har uppskattats till tvåförvärra myoklonier. till tre gånger högre än normalt vid användning av antiepi- leptika. Behandlingsmålet är att motverka epileptiska anfall, särskilt tonisk-kloniska, med en behandling som ger så litenLennox Gastauts syndrom risk för negativa effekter på fostret som möjligt.Inget enskilt läkemedel har hög evidens som förstahandsval. Tillgängliga data talar för att det finns relevanta skillnaderErfarenhetsmässigt och på grund av dess breda effekt mot mellan olika antiepileptika. Risken för missbildningar ärolika anfallstyper rekommenderas valproat. Baserat på RCT sannolikt högre vid behandling med valproat än med karba-kan i nästa steg vid behov lamotrigin, rufinamid eller topira- mazepin och lamotrigin och möjligen finns också en viss riskmat adderas. För felbamat och bensodiazepiner som tillägg för påverkan på barnets kognitiva utveckling efter expone-finns också stöd i RCT. Även etosuximid, levetiracetam och ring för valproat. De teratogena effekterna av valproat ärzonisamid kan prövas som tilläggsbehandling. Terapivalet sannolikt dosberoende. Doser under 800–1 000 mg/dygnbör styras av vilka anfallstyper som dominerar. Oftast är har inte visats vara förenade med större risk för fosterskadoranfallsfrihet inte möjlig att uppnå. Behandling med mer än än andra antiepileptika. Skillnader i teratogen potentialtre antiepileptika ökar risken för biverkningar och är sällan måste vägas mot eventuella skillnader i behandlingseffektmotiverad. Icke-farmakologiska behandlingsmetoder såsom under graviditet för den enskilda kvinnan.epilepsikirurgi, ketogen kostbehandling och vagusnervsti- Behandlingen bör ses över inför en planerad graviditet.mulering bör övervägas tidigt. Mer omfattande förändringar i behandlingen, som att byta Fenytoin, karbamazepin, oxkarbazepin och vigabatrin kan eller sätta ut antiepileptika, bör prövas och värderas i god tidförvärra eller utlösa myoklonier och atypiska absenser och före graviditeten. Det är i allmänhet olämpligt att sätta utundviks vanligen. Även lamotrigin kan förvärra myoklonier. eller byta läkemedel när graviditeten väl är etablerad och känd.Behandling av epilepsi vid utvecklings-störning och autism Optimering av behandlingen före graviditetenFörekomsten av epilepsi är högre hos individer med utveck- 1. Ställningstagande till behandlingsindikation. För kvin-lingsstörning och autism än i den övriga befolkningen. Ut- nor som varit anfallsfria i några år kan utsättning av be-redning för korrekt epilepsidiagnos ska erbjudas, liksom handling övervägas om risken för återfall bedöms som låguppföljning anpassad till individens funktionsnedsättning. och konsekvenser vid eventuellt återfall är acceptabla.Aktuella rekommendationer för farmakologisk epilepsibe- 2. Ställningstagande till om kombinationsbehandling kanhandling gäller även för denna grupp. Biverkningar kan vara förenklas till monoterapi.särskilt svåra att bedöma. För vuxna rekommenderas remiss 3. Val av och eventuellt byte till mest lämpligt läkemedeltill neurolog vid osäkerhet om anfallstyp, val av antiepilep- med avseende på såväl anfallskontroll som risk för foster-tika eller vid terapisvikt. Barn och ungdomar behandlas av skador. Om möjligt bör valproat undvikas, särskilt i doserbarnneurolog eller barnläkare med kunskap om epilepsibe- över 800 mg/dygn, om andra effektiva alternativ finns.handling. De flesta kan uppnå anfallsfrihet eller meningsfull 4. Utprovning av lägsta effektiva dos i god tid före gravidi-anfallsreduktion förutsatt adekvat behandling. Gruppen är tet. När dosen är utprövad tas prov för fastställande avheterogen, och har en hög förekomst av sömnstörning samt serumkoncentration. Denna individuellt optimala kon-somatisk och psykiatrisk sjuklighet som kan påverka anfalls- centration används som referens vid uppföljning undersituationen. Många behöver psykiatrins insatser och läkeme- graviditet.delsinteraktioner ska uppmärksammas. Kontinuitet gällande 5. Överväg förskrivning av hög dos folat (5 mg/dygn), menbehandlingsansvariga är av vikt, liksom samverkan mellan var medveten om att evidens saknas för att detta minskarneurologi, psykiatri, allmänmedicin samt barn- och ung- risker relaterade till antiepileptika.domsmedicin och habilitering. Optimering av behandling under graviditetBehandling av epilepsi vid graviditet 1. Etablera samverkan mellan mödravård och epilepsivård.Av naturliga skäl har behandling i samband med graviditet 2. Informera om fosterdiagnostik.inte analyserats i randomiserade prövningar. Föreliggande 3. Noggrannare klinisk kontroll av anfall än annars.rekommendationer bygger därför delvis på större observatio- Återbesök en gång per trimester är standard mennella studier. De allra flesta kvinnor med epilepsi har nor- anpassas efter kliniska tillståndet.mala graviditeter och föder friska barn. Framtida graviditet 4. Följ serumkoncentration av antiepileptika, särskilt viktigtbör dock beaktas redan vid beslut om behandling av epilepsi för lamotrigin.hos kvinnor i fertil ålder. Behandling under graviditet inne- 5. Anpassa dos för att undvika särskilt tonisk-kloniskabär en avvägning mellan olika risker. I allmänhet anses risker anfall.för mor och foster med okontrollerade tonisk-kloniska anfall12 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 011
  13. 13. n y r e ko m m e n dat I o nBehandling av status epileptikus Tabell VI. Läkemedelsalternativ vid behandlingsstegInledning 1 vid tidigt konvulsivt SE.Status epileptikus (SE) är ett allvarligt akut tillstånd där (Intravenös administration på sjukhus.)epileptiska anfall inte upphör spontant utan fortsätter i mer Administra- Dos vuxen Dos barnän 30 minuter. I klinisk praxis indelar man ofta status epi- tionssättleptikus i konvulsivt SE (toniskt, kloniskt, tonisk-kloniskt diazepam i.v. bolusdos 0,25 mg/kg 0,25 mg/kgeller myokloniskt) och i icke-konvulsivt SE (absens- eller (max 10 mg)fokalt SE med medvetandepåverkan). SE indelas också i olika faser beroende på duration: en Lorazepam i.v. bolusdos 0,07–0,1 mg/kg 0,1 mg/kg (max 8 mg) (max 4 mg)förebådande fas med hopade anfall följt av tidigt SE (5–30minuter), etablerat SE (30–60 minuter) och refraktärt SE(> 60–90 minuter, eller då två till tre läkemedel prövats utanatt SE brutits). Det är viktigt att behandla så tidigt i förlop- Tabell VII. Läkemedelsalternativ vid behandlingsstegpet som möjligt och med adekvata läkemedelsdoser eftersom 1 vid tidigt konvulsivt SE.SE blir självunderhållande och allt svårare att bryta ju längre (rektal/buckal administration för behandling utanför sjukvårds-det varar. Konvulsivt SE är särskilt allvarligt varför behand- inrättning eller när intravenös behandling inte är möjlig.)ling oftast rekommenderas när anfall pågått i fem till tiominuter. Administra- Dos vuxen Dos barn Målet för behandling av SE är att häva anfallsaktivitet tionssättoch att förebygga och behandla komplikationer. För detta diazepam per rektum 10–30 mg* 0,5–0,75 mg/kgbehövs en fungerande vårdkedja, snabb diagnos och ett (max 10 mg)*snabbt medicinskt omhändertagande. Det finns konsensus midazolam buckalt 10 mg* 0,3 mg/kgom betydelsen av att ha ett behandlingsprotokoll vid SE, där (max 10 mg)*man definierar första, andra och tredje behandlingssteget *kan upprepas, observera risk för andningsdepression.och anger tidsramarna för initiering av de olika stegen. Administrationsvägar för läkemedelsbehandling vid ho-pade anfall eller SE utanför sjukhus är rektalt, buckalt och Etablerat konvulsivt status epileptikusintravenöst, på sjukhus i första hand intravenöst. För perso- Fortsatta behandlingsval vid etablerat SE inkluderar fosfe-ner med epilepsi som ofta har hopade eller långdragna anfall nytoin, fenobarbital, valproat och levetiracetam. För feny-kan behandling utanför sjukvårdsinrättning med diazepam toin (ej fosfenytoin) och fenobarbital finns evidens för effektrektalt eller midazolam buckalt förebygga SE. När patienten från dubbelblinda randomiserade men ej placebokontrolle-inkommer till sjukhus med pågående SE vidtas, parallellt rade studier, medan det för valproat och levetiracetam endastmed läkemedelsbehandlingen, åtgärder för att upprätthålla finns öppna studier och fallserier. I avsaknad av evidens förvitala kroppsfunktioner och homeostas liksom utredning av bästa läkemedelsval och dosering och då faktorer som sam-den bakomliggande orsaken till SE. sjuklighet, ålder och epilepsisyndrom påverkar valet av läke- medel, anges nedan vanligen använda läkemedel i bokstavs- ordning och med doseringsintervall.Tidigt konvulsivt status epileptikusLitteraturen om behandling av SE baseras dels på ett fåtalrandomiserade kontrollerade studier, dels på retrospektiva Tabell VIII. Läkemedelsalternativ vid behandlings-eller prospektiva observationsstudier och fallrapporter. Det steg 2 vid etablerat konvulsivt SE.finns dock vetenskaplig evidens för att bensodiazepiner (dia-zepam, lorazepam, midazolam) är effektiva i tidig fas av SE Administra- Dos vuxen Dos barn tionssätthos såväl barn som vuxna. Hos vuxna talar vissa data för attlorazepam är något mer effektivt än diazepam och hos barn fenobarbital i.v. bolusdos 10–20 mg/kg 10–20 mg/kgfinns stöd för att lorazepam har längre effektduration och fosfenytoin i.v. bolusdos 15–20 mg fe*/kg 15–20mgfärre biverkningar än diazepam. Hos barn indikerar en me- fe*/ kgtaanalys vidare att buckalt midazolam är mer effektivt än Levetiracetam i.v. bolusdos 2 000–4 000 mg 30 mg/kgrektalt diazepam. Varken intravenöst lorazepam eller buckalt valproat i.v. bolusdos 15–30 mg/kg 15–30 mg/kgmidazolam finns registrerade i Sverige, men kan förskrivas *fosfenytoindos anges som fenytoinnatriumekvivalenter (fe).på licens. Eftersom det saknas evidens vad avser väsentliga skillna-der i effekt mellan olika läkemedel vid behandling av SE Refraktärt konvulsivt status epileptikussammanfattas dessa alternativ i bokstavsordning med dosin- Om anfallskontroll inte uppnåtts efter behandling med tvåtervall. Oavsett vilket läkemedel som väljs är snabbt insatt konsekutiva läkemedel bör narkos övervägas vid refraktärtbehandling i tillräckliga doser enligt strukturerade behand- konvulsivt SE. Skälet till att behandla med narkosmedel ochlingsrekommendationer avgörande för en framgångsrik be- intensivvård vid konvulsivt SE är att förhindra neuronskadahandling. och svåra kardiella, respiratoriska, metaboliska och syste- miska komplikationer. I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 011 • 13
  14. 14. n y r e ko m m e n dat I o nDet finns inte några randomiserade kontrollerade studier Tabell X. Läkemedelsalternativ vid behandlingssteg 3som jämfört behandling med olika narkosmedel vare sig hos vid intensivvårdsbehandling av refraktärt konvulsivtbarn eller vuxna. Behandlingsmålet är att bryta anfallsaktivi- SE hos barn.tet kliniskt och elektrografiskt och EEG-övervakning behövs midazolam i.v. bolusdos 0,1–0,3 mg/kg, följt av infusionför att styra narkosdjupet. 0,1–0,3 mg/kg/tim. tiopental i.v. bolusdos 3–5 mg/kg, följt av 1–3 mg/kg bolusdoser varannan till var tredje minut till anfallskontroll, följt av infusionTabell IX. Läkemedelsalternativ vid behandlingssteg 1–5 mg/kg/tim.3 vid intensivvårdsbehandling av refraktärtkonvulsivt SE hos vuxna. midazolam i.v. bolusdos 0,1–0,3 mg/kg, följt av infusion Vid narkosbehandling kan uttrappning under EEG-över- 0,05–0,4 mg/kg/tim. vakning påbörjas efter 12–24 timmars EEG-mässig anfalls- Propofol i.v. bolusdos 2 mg/kg, följt av infusion 5–10 mg/kg/tim. frihet. Inför planerad utsättning av narkos bör underhållsbe- tiopental i.v. bolusdos 3–5 mg/kg, följt av 50 mg bolusdoser handling med antiepileptika optimeras. varannan till var tredje minut till anfallskontroll, följt av infusion 3–5 mg/kg/tim. Icke-konvulsivt SE Valet av och intensiteten i behandlingen av patienter medLångvarig behandling med propofol i doser aktuella vid SE icke-konvulsivt SE är avhängigt patientens ålder, grad av ni-har beskrivits kunna ge upphov till det så kallade propofolin- våsänkning och den bakomliggande etiologin. EEG är avfusionssyndromet, varför behandlingstiden inte bör över- stor betydelse för diagnostiken och utvärdering av behand-skrida 48 timmar. lingseffekt. Det saknas randomiserade kontrollerade studier, men vanligen följs behandlingssteg 1 och 2 enligt ovan. De flesta är eniga om att man bör iaktta restriktivitet med nar- kosbehandling med tanke på den inte obetydliga komplika- tionsrisk behandlingen medför, den bristande kunskap som finns avseende risken för neuronskada, och avsaknad av sys- temeffekter vid icke-konvulsivt SE.14 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 011
  15. 15. n y r e ko m m e n dat I o nEvidenskriterier för läkemedelsstudier enligt International League Against Epilepsy (ILAE).Klass KriterierI Prospektiva randomiserade kontrollerade studier eller metaanalyser på representativa patientgrupper som motsvarar samtliga sex kriterier: 1. Primär resultatvariabel: effekt 2. behandlingsduration: > 48 veckor 3. dubbel-blinddesign 4. statistiskt signifikanta effekter 5. Patienter skall inte exkluderas även om exempelvis anfall motiverar förändrad behandling 6. adekvat statistisk analysII studier eller metaanalyser som motsvarar alla klass I-kriterier, förutom att behandlingsdurationen understiger 48 veckor men är längre än 24 veckor, eller att designen ställer lägre krav på statistisk signifikans än vid klass I.III studier eller metaanalyser som inte motsvarar kriterierna för kategorierna klass I eller klass II, som exempelvis öppna studier, studier ur vilka patienter utgår vid exempelvis behandlingskrävande anfall. ofullständigt dubbel- blindgenomförande eller lägre statistisk signifikans än i klass II-studier.IV evidens från icke-randomiserade, prospektiva, kontrollerade eller okontrollerade studier, fallserier eller expertrapporter.Evidensgrader för epilepsiläkemedelsstudier enligt International League Against Epilepsy (ILAE).Evidenskriterier Evidensgrad Bedömning Rekommendationen eller fler klass I-studier eller meta- a Läkemedlet har visad effekt som Läkemedlet kan rekommenderasanalyser, eller två eller fler klass II- initial monoterapi. som initial monoterapi.studier.en klass II-studie eller metaanalys som b Läkemedlet har troligen effekt Läkemedlet kan rekommenderasmotsvarar klass II-kriterier. som initial monoterapi. som initial monoterapi.två eller fler klass III-dubbel-blinda eller C Läkemedlet är möjligen effektivt Läkemedlet kan övervägas som ettöppna studier. som initial monoterapi. alternativ för initial monoterapi.en klass III-dubbel-blind eller öppen d Läkemedlet är eventuellt effektivt svagt stöd föreligger för attstudie, eller en eller fler klass Iv kliniska som initial monoterapi. rekommendera läkemedlet förstudier, eller synpunkter från experter initial monoterapi.eller expertkommittéer.frånvaro av kliniska studier. e Inga data som kan avgöra om Inget stöd för att läkemedlet skulle läkemedlet är effektivt som initial ha effekt som initial monoterapi. monoterapi.Påvisad avsaknad av effekt eller risk för f Läkemedlet har visat sig in- Läkemedlet skall inte användas förförsämring enligt klass I–Iv studier. effektivt eller medföra risker för initial monoterapi. försämring. I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 011 • 15
  16. 16. n y r e ko m m e n dat I o n Foto: Helena Mohlin Bakre raden: Anders Lundgren, Dag Nilsson, Martin Lindberger, Anders Nilsson, Lars Forsgren, Torbjörn Tomson, Johan Lundgren, Paul Uverbrant, Bo Bergman, Mikael Lundvall, Ingrid Olsson, Maria Dahlin, Tove Hallböök, Per Åmark, Susanna Danielsson, Tommy Stödberg, Staffan Lundberg Främre raden: Helena Gauffin, Kristina Malmgren, Malika Hadrati, Sahra Barzi, Eva Kumlien, Elinor Ben-Menachem, Kristina Källén, Isa Lundström. Ej med på bild: Juliette Säwe Deltagarlista En sammanställning av deltagarnas jävsförhållanden finns publicerad på Läkemedelsverkets webbplats, www.lakemedelsverket.seApotekare Sahra Barzi Överläkare Susanna DanielssonLäkemedelsverket Barn- och ungdomshabiliteringenBox 26 Länssjukhuset Ryhov, Hus M4751 03 Uppsala 551 85 JönköpingDocent Bo Bergman Professor, överläkare Lars ForsgrenLäkemedelsverket NeurocentrumBox 26 Norrlands universitetssjukhus751 03 Uppsala 901 85 UmeåProfessor Elinor Ben-Menachem Överläkare Helena GauffinNeurologkliniken NeurologklinikenSahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska Universitetssjukhuset413 45 Göteborg 581 85 LinköpingÖverläkare Maria Dahlin Assistent Malika HadratiNeuropediatrisk verksamhet LäkemedelsverketAstrid Lindgrens Barnsjukhus Box 26Karolinska Universitetssjukhuset, Solna 751 03 Uppsala171 76 Stockholm16 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 011
  17. 17. n y r e ko m m e n dat I o nÖverläkare Tove Hallböök Professor, överläkare Kristina MalmgrenBarnneurologi NeurologklinikenDrottning Silvias barn- och ungdomssjukhus Sahlgrenska Universitetssjukhuset/SahlgrenskaSahlgrenska Universitetssjukhuset 413 45 Göteborg416 85 Göteborg Överläkare Anders NilssonDocent, överläkare Eva Kumlien NeurologklinikenNeurodivisionen, neurologi Universitetssjukhuset ÖrebroAkademiska sjukhuset 701 85 Örebro751 85 Uppsala Specialistläkare Dag NilssonDocent, överläkare Kristina Källén LäkemedelsverketVO Neurologi Box 26Skånes universitetssjukhus, Lund 751 03 Uppsala221 85 Lund Docent, överläkare Ingrid OlssonÖverläkare Martin Lindberger BarnneurologiNeurologmottagningen Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhusDanderyds sjukhus Sahlgrenska Universitetssjukhuset182 88 Stockholm 416 85 GöteborgÖverläkare Staffan Lundberg Biträdande överläkare Tommy StödbergBarnneurologisektionen Neuropediatrisk verksamhetAkademiska barnsjukhuset Astrid Lindgrens Barnsjukhus751 85 Uppsala Karolinska Universitetssjukhuset, Solna 171 76 StockholmSpecialistläkare Anders LundgrenVO Neurologi Docent Juliette SäweSkånes universitetssjukhus, Lund SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering221 85 Lund Box 3657 103 59 StockholmÖverläkare Johan LundgrenBarn- och ungdomssjukhuset Professor, överläkare Torbjörn TomsonSkånes universitetssjukhus, Lund Neurologkliniken221 85 Lund Karolinska Universitetssjukhuset, Solna 171 76 StockholmÖverläkare Isa LundströmBarn- och ungdomskliniken Professor, överläkare Paul UvebrantNorrlands universitetssjukhus Barnneurologi901 85 Umeå Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus Sahlgrenska UniversitetssjukhusetÖverläkare Mikael Lundvall 416 85 GöteborgBarnmedicin 3Neuropediatrisk verksamhet Docent, överläkare Per ÅmarkAstrid Lindgrens Barnsjukhus Neuropediatrisk verksamhetKarolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Astrid Lindgrens Barnsjukhus141 86 Stockholm Karolinska Universitetssjukhuset, Solna 171 76 Stockholm I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 011 • 17
  18. 18. b a kg r u n d s d o k u m e n tat I o n Läkemedelsbehandling av epilepsi – bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet.Epilepsi – definitioner, klassifikation och epidemiologiLars Forsgren Sammanfattning Epilepsi innebär förekomst av upprepade, minst två, epileptiska anfall som är oprovocerade, utan någon uppenbar yttre orsak. Epileptiska anfall kan vara generaliserade, fokala eller okänt om anfallen är generaliserade eller fokala eller bådadera. Tonisk- kloniska anfall, absenser och myoklona anfall är de vanligaste generaliserade anfallsformerna. Fokala anfall är begränsade till ena hjärnhalvan men kan ibland sprida sig till andra hemisfären och ge upphov till ett bilateralt konvulsivt anfall. Beroende på lokaliseringen av olika funktioner i specifika delar av hjärnan kan fokala anfall yttra sig på många sätt. Varje individ har dock ett tämligen stereotypt anfallsmönster. Baserat på orsaker klassificeras epilepsi som genetisk epilepsi, strukturell/metabolisk eller epilepsi av okänd orsak. Ungefär 0,6–0,7 % av befolkningen har aktiv epilepsi (förekomst av oprovocerade epileptiska anfall under de senaste åren och/eller pågående epilepsimedicinering). Det innebär att Sverige har cirka 60 000 personer med epilepsi, varav cirka 50 000 vuxna och 10 000 barn. Epilepsi kan debutera i alla åldrar. Andelen årligen nydebuterade är högst under det första levnads- året och från 65-årsåldern och därefter. Incidensen är cirka 50/100 000 vilket i Sverige innebär ungefär 4 500–5 000 nya fall årligen, varav cirka 1 000 barn. Orsaken till epilepsi är okänd hos cirka 40 %. Den vanligaste kända orsaken är stroke. Andra vanliga orsaker är tidig hjärnskada som förutom epilepsi manifesteras som förståndshandikapp och/eller cerebral pares, cerebral tumör, degenerativa sjukdomar – främst demenssjukdomar, skalltrauma och meningit/encefalit. Anfallsfrihet i minst fem år er- hålls hos 65–85 %. En något ökad mortalitet, två till tre gånger högre än i den allmänna befolkningen, finns vid epilepsi.Inledning Begreppet anfallströskel används för en persons motståndDet gemensamma för personer med epilepsi är förekomst av mot att få anfall. Epileptiska anfall uppträder när anfallströs-epileptiska anfall. I övrigt skiljer sig sjukdomsgruppen åt i en keln sjunker under en viss nivå. Tröskeln varierar mellanrad viktiga faktorer, bland annat i orsaker, insjuknandeålder, olika personer. Vid epilepsi är tröskeln så låg att anfall upp-typ av epileptiska anfall och prognos. träder mer eller mindre spontant utan några påtagligt provo- cerande omständigheter. Orsaker till skillnader i anfallströs- kel mellan människor är till stor del okända. GenetiskaDefinitioner faktorer och ålder kan vara av betydelse.EpilepsiEpilepsi innebär förekomst av upprepade epileptiska anfallsom är oprovocerade, utan någon uppenbar yttre orsak. Provocerade – akutsymtomatiska anfallEpilepsi är ett samlingsnamn för dessa anfall, oavsett bak- Epileptiska anfall betraktas som oprovocerade om de före-omliggande orsaker och anfallstyper. kommer under relativt normala förhållanden. Anfall som enbart uppträder i omedelbar anslutning till en provocerande faktor kallas för provocerade anfall eller akutsymtomatiskaEpileptiska anfall anfall (1). Sådana anfall betraktas som ett symtom på enEpileptiska anfall är den kliniska yttringen av övergående underliggande tillfällig störning och när denna är överstån-abnorm aktivitet i nervceller i cerebrala kortex. Denna ab- den finns det inte längre någon ökad risk för anfall. Det fö-norma elektriska aktivitet kan ibland registreras med elektro- rekommer relativt ofta att personer som enbart haft akutaencefalografi (EEG) som repetitiva, synkrona urladdningar symtomatiska anfall felaktigt får diagnosen epilepsi. Följdenmed karakteristisk form. kan bli att dessa personer i onödan insätts på långvarig un- Det epileptiska anfallet är en följd av antingen en låg an- derhållsbehandling med antiepileptiska läkemedel, vilketfallströskel och/eller en lesion i kortex med hyperaktiva celler. sällan är motiverat i dessa fall.18 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 011
  19. 19. b a kg r u n d s d o k u m e n tat I o nBehandlingen bör istället inriktas mot den provocerande Generaliserade anfallfaktorn, till exempel missbruksbehandling. Exempel på Generaliserade anfall startar i delar av hjärnan som leder tilltillstånd då epileptiska anfall bör uppfattas som provocerade, en snabb spridning av den epileptiska aktiviteten i bilateralaakuta symtomatiska, och inte som epilepsi ges i Tabell I. nätverk till hjärnans båda hemisfärer. Hela eller stora delar av kortex engageras. Dessa anfall har tidigare kallats primär- generaliserade anfall. Generaliserade anfall indelas i olikaTabell I. Exempel på tillstånd då epileptiska anfall bör typer enligt Tabell II. Tonisk-kloniska anfall, absenser ochuppfattas som provocerade, akuta symtomatiska, myoklona anfall är de vanligaste generaliserade anfallsfor-och inte som epilepsi. merna. feber hos barn. Tabell II. Generaliserade anfall indelas i olika typer. abstinensfas efter alkohol och läkemedel (till exempel bensodiazepiner). tonisk-kloniska anfall Intag av vissa droger (till exempel kokain) eller läkemedel (till exempel tricykliska antidepressiva) och vissa intoxi- absenser kationer (alkohol, kolmonoxid). myoklona anfall akutfasen av stroke (första sju dagarna). kloniska anfall akutfasen efter skalltrauma (första sju dagarna). toniska anfall aktiva fasen av meningit eller encefalit. atoniska anfall Postoperativa fasen efter intrakraniell operation. metabola störningar (till exempel elektrolytrubbningar, hypoglykemi, uremi, cerebral anoxi, eklampsi). Tonisk-kloniska anfall Tonisk-kloniska anfall är den mest dramatiska anfallsformen som börjar plötsligt med generell epileptisk aktivitet i bådaEnstaka och upprepade anfall hemisfärerna, och yttrar sig i en kort muskelryckning följt avEn person som bara haft ett oprovocerat epileptiskt anfall den toniska fasen med stelhet i hela kroppen som vanligenfår som regel inte diagnosen epilepsi eller insätts på profy- varar 10–30 sekunder. Den följs av den kloniska fasen somlaktisk behandling med antiepileptiska läkemedel. Anled- vanligen är 30–60 sekunder och karakteriseras av symme-ningen är att ett första anfall i regel är ett engångsfenomen. triska ryckningar i hela kroppen, med avtagande frekvens.Cirka 60 % av personer med ett första anfall får inga ytterli- När anfallet upphör slappnar all muskulatur av och patientengare anfall. Däremot riskerar de flesta, över 70 %, som haft blir stilla. Själva anfallet, den iktala fasen, är då över och dentvå oprovocerade anfall att drabbas av ytterligare anfall, vil- epileptiska aktiviteten i hjärnan har upphört. Den postiktalaket som regel motiverar behandling i denna grupp. Exempel fas som sedan följer kännetecknas av initial okontaktbarhetpå undantag från ovanstående praxis med insättning redan varefter vakenhetsgraden successivt stiger inom några minu-efter ett första anfall kan vara patienter med hjärntumör. Vid ter med eventuell konfusion som kan vara i timmar. I börjanett vanligt epilepsisyndrom hos barn, benign epilepsi med av den postiktala fasen kan urin- eller fecesavgång ske.Rolandic spikes (BECT), kan man däremot avstå från be-handling trots flera anfall. Det har föreslagits att epilepsi ska definieras som en Absenseråkomma i hjärnan som karakteriseras av en varaktig predis- Absensanfall kännetecknas av plötslig medvetandestörningposition att generera epileptiska anfall. Med denna definition med okontaktbarhet. Denna anfallstyp debuterar nästaninkluderas även personer som endast haft ett anfall (2). alltid i barnaåren och hos många upphör anfallen innanProblemet med denna definition är att det i praktiken är vuxenåldern. Anfallen varar i regel i 5–15 sekunder och slu-mycket svårt att i det enskilda fallet veta hur stor risk denna tar plötsligt. Graden av medvetandestörning kan variera från”varaktiga predisposition” ger för fortsatta anfall. Den bästa total till subtil. Under anfallen kan diskreta motoriska feno-information som finns för att bedöma om en individ har en men förekomma, till exempel små ryckningar i ansiktsmus-varaktig predisposition för fortsatta anfall är förekomst av kulatur och ögonlock, smackningar, tuggande, sväljningarett andra epileptiskt anfall (3). eller minskad muskeltonus i nacken. Anfallsfrekvensen kan vara hög, flera hundra anfall per dag. EEG-bilden hos perso- ner med absensanfall är typisk med tre per sekund spike andKlassifikation wave-mönster.Anfallstyper Atypiska absensanfall har ett annat EEG-mönster än vadEpileptiska anfall kan indelas i tre grupper: generaliserade som beskrivits ovan, och är ofta kopplade till mer påverkananfall, fokala anfall och okänd anfallstyp (oklart om anfallen på muskeltonus (ökad eller sänkt) än vanliga absensanfall.är generaliserade eller fokala eller bådadera). Klassificeringenav anfallstyper baseras på hur anfallen manifesteras klinisktoch på EEG-bilden. I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 1: 2 011 • 19

×