I nr 2 av Information från Läkemedelsverket kan du bl.a. läsa om nya läkemedelsrekommendationer vid inflammatorisk tarmsjukdom. Du kan även läsa om samordningen kring forskning av narkolepsi samt läkemedel och miljö.

1. Information från
Läkemedelsverket
Årgång 23 • nummer 2 • april 2012
sid 14 Läkemedelsbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom
– ny rekommendation
Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) är ett samlingsnamn for sjukdomarna Crohns sjukdom och
ulcerös kolit. För drabbade individer orsakar IBD vanligen betydande sjuklighet och målet med dagens
behandling är att minska den inflammatoriska aktiviteten. Eftersom det inte finns en botande behandling
är de flesta patienter i behov av långtidsmedicinering.
sid 6 Samordnar forskning kring sid 5 Tramadol narkotikaklassas
narkolepsi Från och med den 15 mars är alla
Läkemedelsverket samordnar nu ytterligare tramadolläkemedel, oavsett mängd
forskning för att försöka få en förklaring till aktiv substans, narkotikaklassade.
sambandet mellan narkolepsi och vaccinering
med Pandemrix.
sid 10 Läkemedel och miljö sid 9 Nyttan överväger för Alli
De senaste åren har Läkemedelsverkets och Xenical
arbete med miljöfrågor blivit intensivare En europeisk utredning visar att nyttan
och allt större fokus ligger nu på överväger riskerna för preparat som
internationellt arbete. innehåller orlistat vid behandling av
patienter med ett BMI på 28 kg/m 2
eller mer.
sid 66 Nya läkemedel sid 72 TLV informerar
Buccolam (midazolam)
Jevtana (cabazitaxcel)
Prevenar 13
approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives
• efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics •
information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices
• narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • stan-
dardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence •
cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health eco-
nomics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal
products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability •
www.lakemedelsverket.se

2. L EDARS I DA
I samverkan för bättre hälsa
Läkemedelsverkets vision är att vi ska vara En ledande kraft Men vi riktar också in oss på regelverket inom EU och la
i samverkan för bättre hälsa. Samverkan är en central del i förra året fram ett förslag om att miljöaspekter ska införas i
visionen och en förutsättning för att vi ska uppnå vårt mål GMP-reglerna för tillverkning av läkemedel. Om detta för-
att verka för en bättre folk- och djurhälsa. Det handlar om slag går igenom kommer det även att få globala konsekvenser
samverkan med andra myndigheter, experter inom sjukvår- eftersom de läkemedel som säljs inom EU måste vara till-
den, universitet, bransch- och patientorganisationer samt verkade enligt GMP – oavsett var tillverkningen sker.
andra aktörer som arbetar med hälsan i fokus. Men det De nationella samverkansformerna blir också allt viktigare
handlar också till stor del om internationell samverkan – inom för Läkemedelsverket – inte minst genom den nationella läke-
EU och globalt. medelsstrategin där vi sedan augusti förra året har sam-
Nationell och internationell samverkan har till exempel ordningsansvaret för de projekt och aktiviteter som nu pågår
varit helt avgörande vid de utvärderingar och bedömningar för att förbättra läkemedelsanvändningen i Sverige. Hela
som gjorts kring sambandet mellan Pandemrix och upp- syftet med strategin är att genom samverkan få en kraftsam-
komsten av narkolepsi. Nu har Läkemedelsverket tagit initia- ling kring olika frågeställningar och problem inom läkemedels-
tiv till att ytterligare forskning genomförs för att försöka få området.
en förklaring till det samband man noterat mellan narko- Men Läkemedelsverkets samverkan och samarbeten med
lepsi och vaccination med Pandemrix. Studierna genomförs olika parter sker också i det lilla och i den dagliga verksam-
både i egen regi och av externa forskare och ska bland annat heten. Vi är till exempel väldigt glada över att vi har möjlig-
besvara frågor om samband mellan vaccination, infektion heten att genomföra återkommande expertmöten där vi
och autoimmun sjukdom. Läkemedelsverket ska samordna tillsammans med er inom sjukvården arbetar fram nya
dessa studier som beräknas pågå under hela 2012. Läs mer rekommendationer för läkemedelsbehandling. I det här
om detta på sid 6. numret presenterar vi en ny rekommendation för läke-
Ett annat område som kräver stor internationell sam- medelsbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom som är
verkan, som du också kan läsa om i detta nummer, är miljö resultatet av ett expertmöte vi genomförde i oktober förra
och hållbar utveckling. Under de senaste åren har Läke- året. Vår förhoppning är att dessa rekommendationer ska
medelsverkets internationella arbete i dessa frågor blivit allt vara ett stöd för er i den kliniska
intensivare. Vi har bland annat skrivit samarbetsavtal med våra vardagen. På så sätt kan de få vara
brasilianska och kinesiska systermyndigheter i syfte att under- ett litet bidrag till vår strävan att
lätta kunskapsutbyte inom bland annat miljöfrågor. Större verka för bättre hälsa – genom
delen av läkemedelsproduktionen sker i Indien och Kina och samverkan.
fokus på dessa områden är därför en nödvändighet.
Christina Åkerman
Generaldirektör
Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman
Redaktion: Kristina Bergström, Malika Hadrati,
Christina Hambn, Martina Tedenborg och Pernilla Örtqvist.
Information från Läkemedelsverket Ytterligare exemplar kan rekvireras från:
Box 26, 751 03 Uppsala Läkemedelsanvändning, Medicinsk information
Telefon 018-17 46 00
Telefax 018-54 85 66 ISSN 1101-7104
E-post: tidningsredaktion@mpa.se Tryck: Elanders Sverige AB, 2011
Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev.
2 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012

3. Innehåll
Observanda Nya läkemedel
Suturmodul återkallas efter allvarliga Buccolam (midazolam) ............................................. 66
komplikationer ........................................................... 5 Jevtana (cabazitaxcel) ................................................ 8 6
Ny föreskrift om kliniska läkemedelsprövningar Prevenar 13 ................................................................ 70
på människor............................................................... 5
Läkemedel med tramadol narkotikaklassas .............. 5
Läkemedelsverket samordnar forskning kring
vaccinsäkerhet och narkolepsi ................................... 6 Tandvårds- och läkemedels-
Nya rekommendationer för läkemedel förmånsverket informerar
som innehåller aliskiren ............................................. 8
Nyttan överväger riskerna för läkemedel TLV informerar ......................................................... 72
som innehåller orlistat (Alli och Xenical) ................. 9
Odeklarerade konserveringsmedel
i var tionde hudkräm .................................................. 9
Läkemedel och miljö ur Läkemedelsverkets
Biverkningsblanketter
synvinkel ..................................................................... 10 Biverkningsblankett .................................................. 76
Läkemedel tillverkade vid Biverkningsblankett, djur ......................................... 78
Ben Venue Laboratories ............................................ 2 1
Trasylol (aprotinin) rekommenderas
åter få marknadsföras ................................................ 12
Ny blankett för förskrivning av livsmedel ............... 13
Tidigare utgivna nummer
Tidigare utgivna nummer ......................................... 0
8
Läkemedelsbehandling
vid inflammatorisk tarmsjukdom
– Ny rekommendation ........................................... 14
– Bakgrundsdokumentation ................................. 25
Immunreglering och immunmodulerande
mekanismer vid IBD-behandling ............................ 25
Immunmodulerande behandling
vid inflammatorisk tarmsjukdom ............................. 29
Biologisk behandling av inflammatorisk
tarmsjukdom – anti-TNF-strategier ........................ 38
Inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD)
och immunmodulerande behandling
– infektionsrisk och vaccinering................................ 41
Tumörrisk vid läkemedelsbehandling av IBD ......... 45
Handläggning av inflammatorisk tarmsjukdom
i samband med graviditet ......................................... 48
Avvägning avancerad immunmodulering
i förhållande till kirurgi vid IBD ............................. 61
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012 • 3

4. o b s e r va n da
Vi är dessutom tillsynsmyndighet för kosmetika och
hygienprodukter samt för tillverkare och produkter inom
medicinteknik. Till våra uppgifter hör också tillståndsgivning
och tillsyn över legal hantering av narkotika samt tillstånds-
Läkemedelsverkets uppgift är att se till att den enskilde givning för apoteksverksamhet. Inom Läkemedelsverkets
patienten, hälso- och sjukvården samt djursjukvården får organisation finns också Giftinformationscentralen.
tillgång till säkra och effektiva läkemedel av god kvalitet och Vi är cirka 650 anställda, varav många farmacevter och
att dessa används ändamålsenligt och kostnadseffektivt. läkare. Läkemedelsverket lyder under Socialdepartementet
Till denna uppgift hör även att tillhandahålla information och verksamheten är i huvudsak avgiftsfinansierad.
till allmänheten via Läkemedelsupplysningen. Läs mer om oss på lakemedelsverket.se
Vi söker tre läkare
inom specialiteterna
 Internmedicin med inriktning njurmedicin
 Onkologi
 Internmedicin med inriktning hjärta/kärl (vikariat 1 år)
Söker du ett intellektuellt stimulerande arbete Viktiga egenskaper är:
på hög vetenskaplig nivå i ett internationellt  analytisk förmåga
nätverk? Är du intresserad av läkemedelsfrågor  samarbetsförmåga
och vill påverka användningen av läkemedel inte  drivkraft och förmåga att komma till avslut
bara i Sverige utan också i EU? Vill du verka  flexibilitet samt förmåga att prioritera rätt
strategiskt och ge många patienter möjligheten  mycket god förmåga att uttrycka sig i tal
till rätt läkemedel? och skrift
Då kan arbetet som klinisk utredare på  mycket god kunskap i engelska språket.
Läkemedelsverket vara något för dig. Om du tycker att det här låter intressant är
Vi erbjuder intressanta arbetsuppgifter och du välkommen att ta kontakt med någon av en-
goda möjligheter till kompetensutveckling i hetscheferna Ulla Björkroth eller Thomas Uhlin
en stimulerande tvärvetenskaplig arbetsmiljö. samt ämnesområdesansvarig för farmakoterapi
Vi arbetar med internationella uppdrag på Bengt Ljungberg. Fackliga företrädare är
europeisk basis med uppdragsgivare från hela Kerstin Wickström, SACO, och Pia Wictor,
världen. Fackförbundet ST. Samtliga nås på telefon
Din huvuduppgift blir att värdera klinisk 018-17 46 00 eller genom e-post
dokumentation, medicinsk ändamålsenlighet fornamn.efternamn@mpa.se.
samt säkerhetsuppföljning för nya och Vill du veta mer, gå in på
befintliga läkemedel, nationellt och i ett www.lakemedelsverket.se/overgripande/
europeiskt samarbete. I arbetet ingår även att Arbeta-hos-oss/Vad-gor-en-lakare-pa-LV
påverka utformningen av nya krav och riktlinjer
för läkemedelsutveckling samt att delta i veten-
skaplig rådgivning till läkemedelsföretag. Välkommen med din ansökan, märkt med
Läkemedelsverket söker dig som tycker om diarienummer 5831:2012/504277 senast den
att läsa vetenskaplig dokumentation, bedöma 16 april 2012. Ansökan skickar du till
nytta/risk och sammanfatta i rapportform. Du Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala eller
ska ha klinisk erfarenhet från sjukvård och/eller registrator@mpa.se. Din ansökan ska bestå
läkemedelsindustrin. Du bör vara disputerad av kortfattat CV samt ett personligt brev. Om
eller ha erfarenhet av eget forskningsarbete. du skickar ansökan via e-post, var vänlig ange
diarienummer i ämnesraden. I denna rekrytering
samarbetar vi med rekryteringsföretaget Capitel.
4 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012

5. o b s e r va n da
Suturmodul återkallas efter allvarliga komplikationer
Tillverkaren Covidien (tidigare US Surgical, Tyco Health- Skador på viktiga organ kan resultera i livshotande postope-
care Group LP) har återkallat Duet TRS Loading Units rativa komplikationer. Användning av instrumentariet inom
som används vid suturering av vävnader. Återkallandet thoraxkirurgi är nu kontrainciderad både inom vuxenkirurgi
berör thoraxkirurgiska verksamheter och sker på grund och inom barnkirurgi.
av att ett flertal allvarliga skadefall och dödsfall har in- Tillverkaren har skickat ett säkerhetsmeddelande om
träffat när produkten har använts. Inga rapporter om återkallandet till berörda sjukhus i Sverige. Tillverkaren ar-
komplikationer har rapporterats i Sverige. betar med att ta fram nya instruktioner för instrumentariet.
I de nya instruktionerna ska anvisningar ges om att produk-
Tillverkaren Covidien (tidigare US Surgical, en division ten inte ska användas inom thoraxkirurgi.
inom Tyco Healthcare Group LP) har återkallat Duet TRS Läkemedelsverket påminner sjukhusen om att thoraxki-
Loading Units från thoraxkirurgiska verksamheter. Produk- rurgiska verksamheter omedelbart ska skicka eventuella
ten ingår som en del i ett laparoskopiskt produktsystem för kvarvarande berörda produkter av märket Duet TRS Load-
suturering av vävnader. Sutureringen sker via klamrar som ning Units tillbaka till tillverkaren.
sätts fast med hjälp av speciella suturmaskiner. Produkten Inga rapporter om inträffade komplikationer har inkom-
används bland annat inom thoraxkirurgi och allmänkirurgi mit till Läkemedelsverket. Läkemedelsverket påminner om
för att sy ihop vävnader. att allvarliga negativa händelser och tillbud som inträffar
Återkallandet berör dock bara de verksamheter som an- med medicintekniska produkter ska rapporteras till tillver-
vänder Duet TRS Loading Units av typen Universal Straight kare och till Läkemedelsverket.
och Articulating Single Use Loading Units i brösthålan.
Tillverkaren har fått rapporter om allvarliga skadefall
samt dödsfall vid användningen av instrumentet. Tillverka-
rens slutsats utifrån de rapporterade fallen är att Duet TRS
Loading Units kan orsaka skador på anatomiska strukturer.
Ny föreskrift om kliniska läkemedelsprövningar
på människor
Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2011:19) om att kompletteras efter hand. Samtidigt har också informatio-
kliniska prövningar på människor trädde i kraft den 1 nen på Läkemedelsverkets hemsida för kliniska prövningar
februari 2012. reviderats i enlighet med den nya föreskriften.
I samband med att den nya föreskriften trädde ikraft publi-
cerades en vägledning som har till syfte att beskriva och
tolka innehållet i gällande regelverk. Vägledningen kommer
Läkemedel med tramadol narkotikaklassas
Från och med den 15 mars kommer alla tramadolläkeme- dantagna ökat och regeringen har därför, på förslag från
del, oavsett mängd aktiv substans, att vara narkotika. Läkemedelsverket, beslutat att undantagen ska upphöra att
gälla från och med den 15 mars 2012. Detta innebär bland
Substansen tramadol narkotikaklassades den 1 december annat att det är olagligt för privatpersoner att köpa läkeme-
2007. Samtidigt gjordes undantag för vissa beredningar del med tramadol från andra länder och att föra in dessa med
avsedda för medicinskt eller vetenskapligt bruk. Under de post till Sverige.
senaste åren har missbruket av de läkemedel som varit un-
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012 • 5

6. o b s e r va n da
Läkemedelsverket samordnar forskning kring
vaccinsäkerhet och narkolepsi
Läkemedelsverket har tidigare informerat om resultaten I samverkan med externa sakkunniga har Läkemedelsverket
i de studier som genomförts i Sverige för att bedöma bedömt att följande forskningsprojekt kan bidra till ökad
säkerheten av pandemivaccinet Pandemrix. För att för- kunskap för att belysa de aktuella frågeställningarna. I urva-
söka få en förklaring till det samband man noterat let av forskningsprojekt har hänsyn bland annat tagits till
mellan narkolepsi och vaccination med Pandemrix har redan pågående relevant forskning inom området.
Läkemedelsverket tagit initiativ till att ytterligare 1. Infektioner, vaccination och risk för narkolepsi – en
forskning genomförs. Studierna, som utförs både i fall-kontrollstudie.
egen regi och av externa forskare, samordnas av Läke- 2. Genetik och immunologi vid narkolepsi i anknytning
medelsverket och beräknas pågå under år 2012. till Pandemrixvaccination.
3. Autoantikroppar – immunohistokemisk analys.
4. Immunologi och riskfaktorer för narkolepsi.
Planerade forskningsprojekt 5. Narkolepsi och influensavaccinet i en experimentell
Läkemedelsverkets nationella uppdrag innebär bl.a. att följa studie.
upp vacciners effekt och säkerhet i klinisk användning. Ett 6. A(H1N1)2009-influensapandemin 2009/2010 och
antal studier har genomförts och Läkemedelsverket medver- narkolepsi i Sverige.
kar också aktivt i säkerhetsuppföljningsarbetet på EU-nivå. 7. Registerbaserad kohortstudie av autoimmuna/neuro-
Forskningsresultat från Sverige och Finland, där man note- logiska sjukdomar och avstötningsreaktioner efter vac-
rat en riskökning för narkolepsi efter vaccination med Pan- cination med Pandemrix.
demrix, är av stor vikt även för övriga länder framför allt Projekten genomförs av forskare vid Karolinska Institu-
inom EU, även om man där inte hittills visat på motsvarande tet, Smittskyddsinstitutet respektive Läkemedelsverket och
riskökning. kommer att pågå under 2012.
En rad olika faktorer, förutom ärftliga egenskaper, miss- För att karakterisera patienterna och kartlägga möjliga
tänks ha samband med insjuknande i narkolepsi, t.ex. infek- risksamband med vaccinet, genomgångna sjukdomar inklu-
tion med influensa eller andra infektioner. Det är dock inte sive influensa och andra infektioner, sjuklighet i släkten etc.
klarlagt i vilken omfattning dessa verkligen är utlösande genomförs intervjuer inom ramen för en s.k. fall-kontroll-
faktorer, eller om det bara handlar om tidssamband. studie där patienterna jämförs med friska individer. Vid
Det är angeläget att öka förståelsen för bakomliggande kontakt med patienter kommer också blodprover att tas för
faktorer till den ökade risken för narkolepsi som noterats. Lä- olika analyser. Olika genetiska och immunologiska faktorers
kemedelsverket har därför tagit initiativ till att ytterligare betydelse för utveckling av narkolepsi, men också för vacci-
forskning genomförs. Detta sker genom samordning av egna ners liksom influensans roll för detta, kommer att belysas.
studier och av forskningsprojekt som genomförs av externa En del rent experimentella studier kommer också att ge-
forskare. I vissa delar genomförs projekten i samverkan med nomföras för att undersöka olika samband och möjliga
forskare i Finland. sjukdomsmekanismer. Förutom de studier som använder
Viktiga frågeställningar som behöver belysas är: patientprover och uppgifter insamlade direkt från patienter
• Hur kan den ökade förekomsten av narkolepsi hos barn och deras familjer kommer olika register att användas för att
som vaccinerats med Pandemrix förklaras? belysa viktiga frågeställningar.
• Vilken betydelse har genetiska faktorer för utveckling Läkemedelsverket kommer att använda registerdata för
av narkolepsi? att genomföra en utökad uppföljning i sju landsting/sjuk-
• Vilka immunologiska mekanismer kan förklara ett vårdsregioner. Detta möjliggör en jämförelse mellan cirka
samband mellan vaccination och/eller H1N1-infektion 3–4 miljoner vaccinerade individer och 2–3 miljoner ovac-
och narkolepsi? cinerade vad gäller risken för neurologiska och autoimmuna
• Vad förklarar skillnaden i narkolepsiincidens mellan sjukdomstillstånd. Studien görs på ett större antal patienter
norra och södra Sverige? och med längre observationstid än den tidigare registerstu-
• Kan man identifiera riskfaktorer/mekanismer för utveck- dien i Stockholms län, för att verifiera att inte någon ökad
ling av autoimmun sjukdom i samband med vaccination? risk finns för de utvalda sjukdomstillstånden.
• Vilken betydelse har H1N1-infektion respektive andra Smittskyddsinstitutet utför i samverkan med Läkeme-
infektioner och deras relation till vaccinationstidpunkt delsverket en studie där man analyserar eventuella samband
för utveckling av narkolepsi? mellan fallen av narkolepsi i Sverige, den epidemiska sprid-
• Skiljer sig sjukdomsbilden vid den typ av narkolepsi ningen av svininfluensa 2009 och befolkningens vaccina-
som observerats i samband med vaccination med tionsstatus under pandemin. Detta görs i syfte att försöka
Pandemrix från ”vanlig” narkolepsi? finna en förklaring till de regionala skillnaderna i sjuk-
• Hur utvecklas incidensen av narkolepsi efter pandemin domsförekomst som påvisades i fall-inventeringsstudien av
i förhållande till den tidigare kända sjukdomsförekom- narkolepsi (1).
sten i Sverige? Förutom dessa forskningsstudier medverkar Läkeme-
delsverket i arbetet med att inrätta ett nationellt kvalitetsre-
6 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012

7. o b s e r va n da
gister för narkolepsi. Kvalitetsregistret är under uppbyggnad och ovaccinerade barn och ungdomar (< 20 år) visar att
och drivs av specialister inom barn- och vuxenneurologi. risken att insjukna i narkolepsi med kataplexi var sju
Detta register kommer att möjliggöra uppföljning av patien- gånger högre för vaccinerade barn/ungdomar än för
ter och deras behandling över tid och på så sätt bidra till ökad ovaccinerade. Dessa siffror kan också uttryckas som att
kunskap om narkolepsisjukdomen. Registret finansieras, det uppkom 4 fler fall av narkolepsi med kataplexi per
som andra kvalitetsregister, av Sveriges Kommuner och 100 000 hos vaccinerade barn/ungdomar. Ett tydligt
Landsting. mönster sågs i studien: incidensen var låg under tiden
före pandemiperioden, ökade kraftigt under sista kvar-
talet 2009 och nådde ett maximum under första kvarta-
Betydelse let 2010, för att under följande tre kvartal minska påtag-
Resultaten från de planerade studierna är av betydelse för att ligt till en låg nivå. Incidensmönstret överensstämmer
kunna bedöma vilket specifikt samband som kan finnas mel- med aktiviteten för H1N1-influensan i Sverige och vac-
lan vaccination med Pandemrix och uppkomsten av narko- cinationsprogrammets start och slut. En annan observa-
lepsi. Studierna syftar dessutom till att besvara frågor om tion som gjordes var att incidensen tycks variera med
samband mellan vaccination, infektion och autoimmun breddgrad. Incidensen var högst i de södra regionerna
sjukdom och på så sätt öka den allmänna kunskapen om vac- (2,14–2,99 per 100 000 personår), medelhög i de mel-
cinsäkerhet. Detta är av stor betydelse såväl för individen lersta regionerna (0,99–1,88 per 100 000 personår) och
som för befolkningen, som underlag till fortsatt utveckling lägst i den nordligaste regionen (0,25 per 100 000 per-
av säkra vacciner som kan användas i de nationella vaccina- sonår) (1).
tionsprogrammen. 3. För att studera biverkningsprofilen med avseende på
Detta gör det möjligt för Läkemedelsverket att fullgöra vissa autoimmuna och neurologiska sjukdomar utförde
sitt uppdrag att följa upp läkemedels effekt och säkerhet Läkemedelsverket i samverkan med Karolinska Institutet
under hela dess livscykel. en registerstudie, där förekomsten av de utvalda sjukdo-
marna jämfördes mellan vaccinerade och ovaccinerade
individer i Stockholms län/inom Stockholms läns lands-
Bakgrund ting. I studien sågs ingen riskökning av allvarliga och
I samband med pandemin 2009/2010 vaccinerades cirka sällsynta neurologiska eller autoimmuna tillstånd, till
60 % av Sveriges befolkning mot svininfluensan (A[H1N1]- exempel Guillain-Barrés syndrom, multipel skleros eller
influensa). Enligt uppgifter från Smittskyddsinstitutet an- ledgångsreumatism, för vaccinerade jämfört med ovac-
vändes cirka 6,1 miljoner doser av Pandemrix. För att följa cinerade individer. Resultaten visade att det kan finnas
upp vaccinets säkerhetsprofil uppmanades hälso- och sjuk- en liten ökning i förekomsten av facialispares och pares-
vården och konsumenter att rapportera misstänkta biverk- tesi. Dessa symtom noterades huvudsakligen hos perso-
ningar efter vaccination. Resultaten från analyserna av in- ner med medicinska riskfaktorer som vaccinerats. På
komna biverkningsrapporter publicerades löpande på grund av det begränsade underlaget kunde inte några
Läkemedelsverkets webbplats (2). De vanligaste biverkning- slutsatser dras om risken för narkolepsi (4).
arna var lokala reaktioner vid injektionsstället samt influen- Resultaten från studierna har tillsammans med uppgifter
saliknande symtom. De inrapporterade biverkningarna avvek från Finland lett till att Pandemrix inte längre rekommende-
inte märkbart för vad man sett i de kliniska prövningar som ras för användning på barn och ungdomar < 20 år. Ett tydligt
föregick godkännandet av vaccinet, frånsett allergiska reak- samband sågs mellan vaccination mot svininfluensan och en
tioner och vissa neurologiska biverkningar som var något ökad risk för narkolepsi hos barn och ungdomar, men hittills
vanligare än förväntat. insamlade data gjorde det inte möjligt att dra slutsatser kring
Under våren och sommaren 2010 fick Läkemedelsverket verkningsmekanismerna. Dessa epidemiologiska studier be-
in de första rapporterna från hälso- och sjukvården om att höver nu följas upp med särskilt riktade studier om orsaks-
barn och ungdomar misstänktes ha fått narkolepsi efter vac- mekanismer som kan förklara riskökningen.
cination mot svininfluensan. En liknande ökning av biverk-
ningsrapporter sågs vid samma tid också i Finland. För att ta
reda på om det finns en ökad risk att insjukna i narkolepsi Om narkolepsi
efter vaccination med Pandemrix genomförde Läkemedels- Narkolepsi är en neurologisk sjukdom som påverkar hjärnans
verket tre olika studier: reglering av sömn och vakenhet. Den som har narkolepsi
1. En studie som byggde på registerdata där antalet diag- drabbas av plötsliga sömnattacker, oftast flera gånger per
nostiserade fall av narkolepsi jämfördes mellan vaccine- dag. Det är en mycket ovanlig sjukdom som drabbar både
rade och ovaccinerade individer. Resultaten från denna män och kvinnor. Oftast uppstår narkolepsi i tonåren, men
studie visade på en 4-faldigt ökad risk för narkolepsi hos det kan också ske tidigare eller senare i livet.
barn och ungdomar < 20 år efter vaccination med Pan-
demrix, jämfört med dem som inte vaccinerats. Någon
riskökning hos vuxna sågs inte (3). Symtom
2. En s.k. fallinventeringsstudie för att undersöka om anta- • Sömnattacker, ofta i samband med stillsamma aktivite-
let fall av narkolepsi i Sverige hade ökat under 2009– ter eller monotont arbete.
2010, då pandemin hade sin utbredning i Sverige, • Trötthet på dagen.
jämfört med tidigare år. En jämförelse av vaccinerade
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012 • 7

8. o b s e r va n da
• Kataplexi – förlust av kontrollen över vissa muskler. Ofta handlar om tidssamband. Man har också ansett att det kan
sker det i samband med olika känslotillstånd, till exempel vara en autoimmun reaktion som orsakar narkolepsin, dvs.
att benen plötsligt viker sig vid skratt eller ilska. att kroppens immunförsvar angriper kroppsegna celler, i det
• Sömnparalys – känsla av förlamning i samband med här fallet de orexin/hypokretinproducerande nervcellerna.
insomnande och uppvaknande. Oförmåga att röra Även specifika komponenter i vaccinet har diskuterats som
armar eller ben och att tala. Förlamningen släpper efter möjliga bidragande orsaker.
en kort stund.
Förekomst
Diagnostik Den exakta förekomsten är inte känd, men i internationell
Diagnosen ställs utifrån de ovanstående typiska symtomen litteratur anges att 270–500 personer per miljon invånare
med uttalad sömnighet och kataplexi. Det tar ofta lång tid har narkolepsi i någon form. Detta skulle motsvara högst
att fastställa diagnosen, eftersom liknande sjukdomstecken 4 500 personer i landet. I Sverige har enligt tidigare års sta-
kan finnas vid andra, vanligare, tillstånd. Kataplexi anses tistik cirka fem nya fall per miljon barn och ungdomar yngre
dock specifikt för narkolepsi. Oftast, och särskilt om kata- än 20 år per år och cirka 1–2 per 100 000 vuxna årligen di-
plexi saknas, görs kompletterande sömnundersökningar agnostiserats. Enligt resultaten i de ovan refererade svenska
med multipel sömnlatenstest (MSLT). Då mäts sömnlaten- studierna uppskattas att cirka fyra ytterligare fall av narko-
sen, vilket är den tid det tar innan man somnar och dessutom lepsi uppkommit bland 100 000 barn/ungdomar yngre än
mäts hur länge det dröjer innan man går in i REM-sömn. 20 år som vaccinerats med Pandemrix (1,5).
Ytterligare stöd för diagnosen kan fås genom blodprov för
vävnadstypning. Numera går det också att mäta halten av
orexin i ryggvätskan. Dessa prover används när diagnosen är Referenser
svår att ställa med andra metoder. Låg orexinhalt styrker 1. Rapport från fallinventeringsstudie om Pandemrix och narkolepsi (2011-
06-30).
diagnosen (5). 2. Samlad information om Pandemisk influensa A(H1N1) och vaccinet
Pandemrix.
3. Svensk registerstudie av narkolepsifall stärker misstänkt samband med
Pandemrix hos barn och ungdomar (2011-03-29).
Möjliga orsaker 4. Bardage, et al. BMJ 2011;343:d5956 doi: 10.1136/bmj.d5956.
En rad olika faktorer, förutom genetiska egenskaper, miss- 5. Dauvilliers, et al. www.thelancet.com, Vol. 369, February 10, 2007.
tänks ha samband med insjuknande i narkolepsi, t.ex. infek-
tion med influensa eller streptokocker, stress eller svåra livs-
situationer. Det är dock inte klarlagt i vilken omfattning
dessa verkligen är utlösande faktorer, eller om det bara
Nya rekommendationer för läkemedel
som innehåller aliskiren
Den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) har nu tersom ogynnsamma effekter inte kan uteslutas. Läkemedel
avslutat en genomgång av läkemedel som innehåller som innehåller aliskiren är godkända för behandling av högt
aliskiren och rekommenderar att dessa läkemedel inte blodtryck där grundorsaken till blodtrycksstegringen är
ska användas av patienter med diabetes eller måttligt till okänd.
allvarligt försämrad njurfunktion, som samtidigt an- Patienter som för närvarande medicinerar med ett läke-
vänder läkemedel som innehåller angiotensin converting medel som innehåller aliskiren rekommenderas att diskutera
enzymhämmare (ACE-hämmare) eller angiotensinre- sin behandling med sin läkare vid nästa planerade besök.
ceptorblockerare (ARB). Patienter rekommenderas att inte avsluta sin behandling
med aliskiren utan att tala med sin läkare eftersom avslu-
tande av behandling mot högt blodtryck utan medicinsk
Dessutom rekommenderar myndigheten att en varning övervakning kan medföra risker.
läggs till i produktinformationen angående kombinationen I Sverige ingår aliskiren i Rasilez.
av aliskiren med ACE-hämmare eller ARB som fortsätt-
ningsvis inte heller rekommenderas till övriga patienter ef-
8 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012

9. o b s e r va n da
Nyttan överväger riskerna för läkemedel
som innehåller orlistat (Alli och Xenical)
Nyttan överväger riskerna för viktminskningspreparat kan ha bidragit. Antalet fall ska relateras till att Xenical och
som innehåller orlistat vid behandling av patienter med Alli tillsammans beräknas ha använts av över 53 miljoner
ett BMI på 28 kg/m2 eller mer. Det visar utredningen patienter i världen. CHMP drar slutsatsen att antalet allvar-
som den europeiska läkemedelsmyndighetens vetenskap- liga leverreaktioner vid behandling med orlistat var få och i
liga kommitté (CHMP) nu avslutat. Utredningen inled- de flesta fall fanns andra faktorer som trolig orsak till risken
des med anledning av ett mindre antal rapporter om för leverskada, såsom övriga sjukdomar och läkemedel.
allvarliga leverbiverkningar. Baserat på utredningen drar CHMP slutsatsen att nyttan
med läkemedel som innehåller orlistat fortsatt överväger ris-
Utredningen av läkemedel som innehåller orlistat inleddes i kerna vid behandling av patienter med ett BMI på 28 kg/m 2
augusti 2011 med anledning av rapporter om allvarliga lever- eller mer, och rekommenderar att produktinformationen för
biverkningar. CHMP har gått igenom alla tillgängliga data dessa läkemedel harmoniseras så att informationen om
gällande såväl leverbiverkningar som övriga biverkningar. mycket sällsynta leverbiverkningar är lika för alla läkemedel
Från 1997 till januari 2011 har totalt 21 fall av allvarlig som innehåller orlistat.
leverskada rapporterats där ett samband med behandling I utredningen ingick Xenical och Alli samt andra läkeme-
med Xenical misstänktes, även om andra faktorer fanns som del som innehåller orlistat och är nationellt godkända i vissa
också kan ha bidragit. För Alli har nio fall av leversvikt rap- länder.
porterats mellan maj 2007, när Alli introducerades på mark-
naden och januari 2011. Även här fanns andra faktorer som
Odeklarerade konserveringsmedel
i var tionde hudkräm
Läkemedelsverket har kontrollerat 74 hudkrämer som sålts – Vi ser allvarligt på att ingående konserveringsmedel inte
på den svenska marknaden. Laboratorieanalyserna visade deklarerats i produktmärkningen hos en tiondel av de gran-
att en av tio kontrollerade produkter innehåller konserve- skade produkterna, eftersom det bryter mot reglerna och
ringsmedel som inte deklarerats, men få produkter har också orsakar problem för allergiker som måste undvika
brister vad gäller mikrobiologisk kvalitet. vissa konserveringsmedel, säger Magnus Crona, utredare på
Läkemedelsverket.
Läkemedelsverket har granskat 74 hudkrämer och liknande Orsaken till att konserveringsmedel inte har deklarerats i
produkter gällande konserveringsmedel och produkternas märkningen kan vara att tillverkaren inte känt till att pro-
mikrobiologiska kvalitet. De kemiska analyserna omfattade duktens råvaror innehållit konserveringsmedel. Sådan kun-
tio olika ämnen som är, eller har varit, vanligt förekommande skap är tillverkare skyldiga att ha.
konserveringsmedel i kosmetika och hygienprodukter. Granskningen har medfört att brister hos produkter har
Läkemedelsverkets granskning visade att nio av de 74 pro- åtgärdats eller till att företag har slutat saluföra produkter
dukterna (12 %) hade brister gällande konserveringsmedel eller med brister. Läkemedelsverkets metoder för analys av kon-
mikrobiologisk kvalitet. Åtta produkter innehöll ett eller flera serveringsmedel finns publicerade i en separat rapport.
konserveringsmedel som inte redovisats i ingrediensförteck-
ningen, vilket är allvarligt.
En av de av 74 produkterna hade brister gällande mikro-
biologisk kvalitet och belades med saluförbud.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012 • 9

10. o b s e r va n da
Läkemedel och miljö ur Läkemedelsverkets synvinkel
Läkemedelsverket har på regeringens uppdrag arbetat • En fokusering på ämnen som påverkar hormonsystem,
med miljöfrågor inom läkemedelsområdet under ett tio- medför antibiotikaresistens samt ämnen som produce-
tal år. I detta arbete har Läkemedelsverket en samlande, ras och används i stora volymer.
stödjande och pådrivande roll inom verkets tillsynsom- Eftersom EU:s regelverk inte tillåter att miljöhänsyn tas
råden, men också för att vidga engagemanget i miljöfrå- vid godkännande av humanläkemedel (däremot får miljö-
gor i vidare bemärkelse. Under de senaste åren har arbetet aspekter vägas in i bedömningen av veterinärpreparat),
intensifierats, och större fokus ligger nu på internatio- skulle detta också innebära att Läkemedelsdirektivet behö-
nellt arbete både inom och utom EU:s gränser. En av de ver ändras. Detta har myndigheten i sina utredningar fram-
främsta anledningarna till detta är att större delen av fört till regeringen sedan 2004.
läkemedelsproduktionen sker i Indien och Kina. Läkemedelsverket försöker även påverka utanför EU:s
gränser. Under 2011 ingick verket ett avtal med sina brasili-
anska och kinesiska motsvarigheter. Syftet med dessa sam-
Grön läkemedelsproduktion arbetsavtal är att underlätta kunskapsutbyte mellan myndig-
– miljö som GMP-krav heterna inom flera områden. I dagsläget har bland annat
Bland kemikalier med möjlig giftverkan intar läkemedel på följande områden identifierats:
sätt och vis en särställning, eftersom de per definition ska ha • förenkling av informationsflödet i övergripande frågor
effekt på den levande organismen. I utvecklingsprocessen som rör läkemedelsanvändning
strävar man efter att balansera effekt mot säkerhet, kemisk/ • förfalskade läkemedel
biologisk stabilitet mot nedbrytbarhet, effektduration mot • farmakovigilans
elimination. Fysiologisk effekt och stabilitet är även av stor • antibiotikaresistens
vikt ur ekologisynpunkt. • medicinteknik
Stiftelsen för miljöstrategisk forskning (MISTR A) har • hållbar utveckling, med fokus på till exempel tillverk-
ett särskilt program för forskning om miljö och läkemedel ningsproblematik och frågor om kassation.
(MistraPharma), där Charlotte Unger, Läkemedelsverkets
miljöchef, är styrelseordförande sedan ett drygt år tillbaka.
Hösten 2011 fick MistraPharma anslag för att under de Miljöarbete inom Östersjöstrategin
kommande fyra åren fortsätta arbetet med att bland annat I oktober 2009 antog Europeiska rådet en strategi för Öst-
identifiera de värsta miljöbovarna bland våra aktiva substan- ersjöregionen, med syfte att genom ett utökat samarbete
ser och förbättra avloppsreningssystemen för dessa ämnen. mellan de berörda staterna lösa de problem som finns och
Att hormonrester i avloppsvatten påverkar fiskar som lever stärka förutsättningarna för hållbar utveckling inom regio-
nedströms reningsverk är väl mer eller mindre allmänt känt, nen. Detta berör ett antal svenska myndigheters ansvarsom-
och antibiotika är en annan problematisk läkemedelsgrupp i råden. Strategin kompletteras med en handlingsplan där 15
detta hänseende, med tanke på resistensutveckling. Inom områden prioriteras och ett 80-tal flaggskeppsprojekt defi-
programmet ryms även utredningar av regulatorisk styrning nieras. Ett av dessa, ”Make the Baltic Sea a Lead in Sustain-
och riskhantering med avseende på miljön. able Development for Pharmaceuticals”, leds av Sverige
Riksdagen har tidigare beslutat om 16 miljökvalitetsmål, genom Läkemedelsverket. Ett första uppstartsmöte hölls
varav en giftfri miljö är ett. Arbetet med detta har under under hösten 2011 där glädjande nog aktörer inom både
2011 och 2012 intensifierats i och med miljömålsbered- miljö- och läkemedelsområdet, från näringsliv till myndig-
ningens arbete, där särskilt fokus läggs på läkemedel och heter, välkomnade ett samarbete.
kosmetiska produkter. Arbetet kommer att fortlöpa under tre år och bland annat
I regleringsbrevet för 2009 fick Läkemedelsverket i upp- prioritera kassation och utsläpp från tillverkningsenheter i
drag att utreda möjligheterna att inkorporera miljöaspekter Östersjöområdet.
i GMP-reglerna. Det färdiga förslaget presenterades för re-
geringen i juni 2011, och ingår nu även som ett förslag i
miljömålsberedningens underlag till den parlamentariska Industri, landsting och apotek
grupp som kommer att lämna förslag till regeringen i som- Lagen om offentlig upphandling ändrades 2010. Nu säger
mar. Den parlamentariska utredningen innebär att förslaget den att man bör ställa krav på att hänsyn tas till miljö och
kan få en bred politisk förankring. Om detta förslag skulle sociala faktorer, jämfört med tidigare då det enbart stod att
bli verklighet är fördelarna bland annat: det var tillåtet att ställa sådana krav. Regeringen har inrättat
• Regeländringen skulle få genomslag även utanför EU, ett expertorgan, Miljöstyrningsrådet, som ska ge stöd åt
eftersom de läkemedel som säljs inom EU måste vara offentlig och privat sektor, samt åt organisationer, inför
tillverkade enligt GMP – oavsett var tillverkningen upphandlingar.
sker.
• Det finns ett etablerat system för tillsyn enligt GMP att
utgå ifrån.
10 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012

11. o b s e r va n da
Läkemedelsindustriföreningen (LIF) har sedan 2005 arbetat Vad gäller avfalls- och avloppshantering har vi i Sverige
med att miljöklassificera de läkemedel som finns med i FASS. jämförelsevis goda förutsättningar att kontrollera vad som
Systemet är nationellt och frivilligt och har tagits fram i släpps ut. Kassation av läkemedel är dock en mycket viktig
samband med Läkemedelsverket, Sveriges Kommuner och fråga och tas upp som en punkt i Nationella läkemedelsstra-
Landsting (SKL), Stockholms läns landsting samt dåvarande tegin, tillsammans med bland annat säkrare ordinationspro-
Apoteket AB. Informationen bygger på de aktiva substanser, cesser, ökad uppföljning av läkemedelseffekter och prissätt-
för närvarande omkring 1 200 stycken, som förekommer i de ningsmodeller (för mer information, se bland annat http://
läkemedel som ingår i FASS.se. Målet är att miljöinformatio- www.lakemedelsverket.se/overgripande/Om-Lakemedels-
nen ska gås igenom och uppdateras vart tredje år, till exempel verket/Nationell-lakemedelsstrategi/). Alla aktörer åläggs
med avseende på försäljningsvolym. att ta sitt ansvar, både för att sköta kassationen på ett
Det pågår även ett samarbete mellan myndigheter, SKL ansvarsfullt sätt och också för att minimera behovet av att
och LIF med flera för att komma fram till en definition av kassera läkemedel.
vad ett grönt läkemedel är. Vilka krav kan ställas på produk-
tionen? Hur påverkar användningsmönstret bedömningen?
Hur mycket går till kassation?
Sammanfattning
En förutsättning för god folkhälsa är en god yttermiljö.
Även om de svenska förhållandena står sig förhållandevis
Läkemedel och miljö på sikt väl vid internationella jämförelser, innebär det inte att
I diskussionen av läkemedels miljöpåverkan är det viktigt att
det inte finns utrymme för förbättringar. Alla aktörer
poängtera att det inte ska vara den enskilda patientens ansvar
inom området har ett ansvar att minska behovet och
att ta ställning till vilka konsekvenser den valda eller före-
omfattningen av läkemedelskassationen. Även subven-
slagna behandlingen har på miljön, och sätta det i relation
tion av läkemedel är ett område där miljöhänsyn i någon
till den egna hälsan. Detta är en fråga för professionen.
form skulle kunna bli aktuellt i framtiden, liksom vid
Läkemedelsverkets bild är att industrin tar miljöfrågorna
upphandlingar.
på allvar, vilket är positivt med tanke på att forskning och
Läkemedelsverket stödjer en utvecklad forskning om
produktion är både resurskrävande och genererar stora mäng-
läkemedels miljöpåverkan, liksom utveckling av grönare
der avfall. Likaså välkomnas gröna initiativ från vård- och
tillverkningsprocesser, men att arbeta över gränser är
apoteksaktörerna:
alltid en utmaning. För att läkemedelsutveckling ska
• Enligt nu gällande EU-regler får inte läkemedel miljö-
kunna anses vara hållbar bör den ta hänsyn till både
märkas – däremot får sådan information finnas på hyll-
hälso- och miljöaspekter. Läkemedelsverket kommer
kanter där läkemedel säljs. På en omreglerad apoteks-
även fortsättningsvis att verka för att öka förståelsen för
marknad skulle miljö kunna vara ett sätt att profilera sig.
sambandet mellan folk- och djurhälsa och miljö.
• Information är viktig och den ska vara enkel, tillgänglig
och relevant. Kan miljöinformation inkluderas i vårdens
IT-system?
Miljöhänsyn skulle också kanske kunna vägas in i bedöm-
ning av receptfrihet och subvention. Om ett läkemedel upp- Baserat på en intervju med Charlotte Unger, ämnesområdes-
fyller alla kriterier för receptfrihet, men är en potentiell mil- ansvarig Miljö. Telefon 018-17 46 00 (växel).
jörisk – är det då lämpligt att det är receptfritt? Eller ska det
förbli receptbelagt så att användningen blir mer begränsad
och kontrollerad? Regeringen utreder också för närvarande
om det är görligt att inkludera miljöhänsyn i bedömningen
av om ett läkemedel ska ingå i förmånssystemet.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012 • 11

12. o b s e r va n da
Läkemedel tillverkade vid Ben Venue Laboratories
Den europeiska läkemedelsmyndighetens vetenskapliga På grund av den tänkbara risken som identifierats vad gäller
kommitté (CHMP) har gjort en utvärdering av ytterli- möjlig partikelkontaminering och sterilitetsproblem utfär-
gare läkemedel som tillverkas vid Ben Venue Laboratories dade CHMP tillfälliga rekommendationer i november och
(BVL) i Ohio, USA, på grund av tidigare påvisade brister december 2011. Dessa innebär att enbart läkemedel som är
i tillverkningens kvalitetssystem. CHMP rekommende- absolut nödvändiga för patienterna och där ingen alternativ
rar nu att Angiox, Busilvex, Mepact, Vidaza, Vistide, tillverkare eller beredningsform finns tillgänglig bör fort-
Velcade, Ecalta, Soliris, Torisel och Cayston förskrivs sätta att användas.
som tidigare, eftersom alternativa tillverkare eller bered- CHMP har nu slutfört utvärderingen av ytterligare läke-
ningsformer finns tillgängliga. Utvärderingen av Caelyx medel som tillverkas vid BVL. CHMP rekommenderar att
och Ceplene kommer att presenteras inom kort. Angiox, Busilvex, Mepact, Vidaza, Vistide, Velcade, Ecalta,
Soliris, Torisel och Cayston förskrivs som tidigare, eftersom
Läkemedelsverket har tidigare informerat om att inspektio- alternativa tillverkare eller beredningsformer av läkemedlen
ner vid BVL i Ohio, USA, där ett stort antal läkemedel från finns tillgängliga. Utvärderingen av två andra läkemedel
olika läkemedelsföretag tillverkas, har påvisat brister i till- (Caelyx och Ceplene) som tillverkas vid BVL pågår och re-
verkningens kvalitetssystem. Under tiden för utredningen sultatet kommer att presenteras av EMA inom en snar
beslutade tillverkaren att avbryta all produktion och distri- framtid.
bution från denna tillverkningsenhet. För Vibativ och Luminity rekommenderar CHMP att
Läkemedelsmyndigheterna i Europa har arbetat med att försäljningstillståndet dras in tills företaget har en kvalitets-
identifiera läkemedel där en bristsituation kan få allvarliga säkrad tillverkningsenhet. Dessa läkemedel marknadsförs
konsekvenser för patienters behandling och för att ta ställ- dock för närvarande inte i EU.
ning till om läkemedel som producerats vid BVL och som
distribuerats till respektive land ska dras in eller inte.
Trasylol (aprotinin) rekommenderas
åter få marknadsföras
Den europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA) veten- EMA har nu avslutat en utvärdering av nyttan och riskerna
skapliga kommitté (CHMP) rekommenderar efter ut- med aprotinin och har granskat alla tillgängliga data inklu-
redning att läkemedel som innehåller aprotinin åter får sive de slutliga resultaten från BART-studien.
marknadsföras i Europa. Konklusionen är att för patienter med hög risk för stor
blodförlust som ska genomgå by pass-operation av hjärtats
Trasylol har inte marknadsförts i Europa sedan 2008 då EU- blodkärl överväger nyttan riskerna. Rekommendationen har
kommissionen efter rekommendation från CHMP tillfälligt nu vidarebefordrats till Kommissionen som inom kort kom-
drog in marknadsföringstillståndet. Beslutet kom sedan en mer att fatta det slutgiltiga beslutet. Förskrivare kommer att
kanadensisk studie (BART-studien) stoppats på grund av få ytterligare information via brev.
ökad mortalitet i den grupp patienter som behandlats med
aprotinin i samband med operation jämfört med patienter
som antingen fick aminokapronsyra eller tranexamsyra.
12 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012

13. o b s e r va n da
Ny blankett för förskrivning av livsmedel
Läkemedelsverket har tagit fram en ny livsmedelsanvisning
för förskrivning av speciallivsmedel till barn under 16 år.
Den tidigare anvisningen kan fortsätta att användas som
längst till och med den 28 februari 2013.
På den nya blanketten finns utrymme för förskrivning av tre
produkter och upp till tre smakvarianter kan anges per pro-
dukt. Mängd av respektive smakvariant ska anges. Varu- och
artikelnummer ska anges för att öka säkerheten och minska
risken för förväxling av produkter. Förskrivarens namn,
specialistkompetens, telefon och tjänsteställe är obligatoriska
uppgifter. Arbetsplatskod samt förskrivarkod har lagts till
som frivilliga uppgifter.
Den nya livsmedelsanvisningen ligger som en bilaga till
Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1997:13) om förskriv-
ning av vissa livsmedel (senaste uppdatering LVFS 2012:1).
Där framgår specifikationer för livsmedelsanvisningen såsom
format, papper, tryck, tryckfärg och teckensnitt. Läkeme-
delsverket tillhandahåller inte blanketten utan det är det
egna landstinget som ombesörjer tryckning av blanketten
samt eventuell version till landstingets datajournalsystem.
Observera att e-recept av speciallivsmedel inte påverkas i och
med den nya livsmedelsanvisningen. Den tidigare livsmed-
elsanvisningen kan fortsätta att användas till och med den
28 februari 2013.
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket
2001–2012 finns på
www.lakemedelsverket.se
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012 • 13

14. n y r e ko m m e n dat i o n
Läkemedelsbehandling vid inflammatorisk
tarmsjukdom
– ny rekommendation
Nedanstående rekommendationer för farmakologisk De läkemedel som används är inte alltid godkända för
behandling av inflammatorisk tarmsjukdom utarbetades behandling av inflammatorisk tarmsjukdom. Flera har an-
vid ett expertmöte som Läkemedelsverket höll den vänts kliniskt på denna indikation under många år och det
5–6 oktober 2011. finns ett antal studier som visat positiva resultat vid dessa
sjukdomar. Någon botande behandling vid IBD finns inte
och därför är de flesta patienter i behov av kontinuerlig
Introduktion medicinsk behandling.
Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) är ett samlingsnamn Ett flertal tydliga behandlingsmål kan ställas upp:
för sjukdomarna Crohns sjukdom (CD) och ulcerös kolit • Att uppnå och bevara remission utan behov av långvarig
(UC). Vid nydiagnostiserad akut kolit kan det ibland vara (> 3 månader) behandling med kortikosteroider.
svårt att skilja mellan UC och CD. För drabbade individer • Att undvika långtidskomplikationer.
orsakar IBD vanligen betydande sjuklighet och behovet av • Att minimera behov av sjukhusvård.
sjukvårdsresurser kan vara omfattande. Epidemiologiska • Att minimera behov av omfattande eller upprepad
studier visar att båda sjukdomarna ökar och i Sverige är nu tarmresektion.
incidensen av CD 8–9/100 000 invånare. Motsvarande • Att patienten upplever god livskvalitet och behåller sin
siffra för ulcerös kolit är 6–19/100 000. Prevalensen av arbetsförmåga.
sjukdomarna är 210–220/100 000 invånare (CD) respek- Behandlingens effekt bör utvärderas vid i förväg be-
tive 230–250/100 000 (UC) vilket betyder att cirka 0,5 % stämda tidpunkter. Totalt sett bör det som regel inte gå mer
av befolkningen har IBD. Sjukdomarna debuterar vanligen än högst sex månader tills en effektiv behandling identifie-
vid 15–35 års ålder, men de kan debutera redan i barndo- rats. Med en aktiv behandlingsstrategi kan tidigare fruktade
men, vilket ofta medför en ökad risk för försämrad tillväxt komplikationer, som till exempel uppkomst av korttarms-
och för ett aggressivare sjukdomsförlopp. syndrom, långvarigt opiatbruk för kronisk buksmärta eller
För majoriteten av IBD-patienterna får sjukdomen ett svårläkta tarmfistlar – oftast undvikas.
godartat förlopp och sjukdomsaktiviteten tenderar att minska
med tiden, och ibland upphör behovet av farmakologisk
behandling. Populationsbaserade studier visar att drygt Crohns sjukdom
20 % av patienterna med CD utvecklar en kroniskt aktiv eller Kortikosteroider (peroralt tillförda) används som första lin-
successivt progredierande sjukdom. Motsvarande andel för jens behandling av skov vid CD, oftast prednisolon initialt i
UC är ungefär 7 % utan immunnedsättande eller biologisk dosen 40 (30–60) mg/dag (Rekommendationsgrad A) med
behandling. Båda sjukdomarna medför ofta inflammatoriska nedtrappning av dagsdosen med 5 mg per vecka. Med tanke
manifestationer utanför tarmen, till exempel i leder, ögon, på biverkningsprofilen kan budesonid (initialdos 9 mg/dag)
gallvägar, hud och skelett. Vid CD är upprepad tarmkirurgi i 8–10 veckor övervägas vid enbart ileocekalt engagemang,
vanlig, ibland med behov av temporär stomi, som i vissa fall särskilt vid lindrigt eller måttligt svårt skov (Rekommenda-
blir permanent. Aktuella norska data talar för att knappt tionsgrad A).
38 % av patienterna med CD har genomgått kirurgi tio år Aminosalicylater (5-ASA, mesalazin) har använts tradi-
efter diagnos medan motsvarande siffra för UC är 10 %. En tionellt vid CD. Det saknas dock evidens för att preparaten
ökad användning av immunnedsättande och biologiska lä- kan inducera eller behålla medicinskt inducerad remission
kemedel har förbättrat behandlingsresultaten, men också hos denna patientgrupp. Förhoppningsvis kommer framtida
medfört en ökad risk för biverkningar, framför allt infektio- studier att klarlägga preparatens eventuella effekt vid be-
ner och möjligen även lymfomutveckling. handling av kolonsjukdom. Däremot utgör 5-ASA (2–4
Beträffande patogenetiska mekanismer vid IBD och im- (5) g/dag) ett behandlingsalternativ som postoperativ reci-
munnedsättande effekter av de olika läkemedelsgrupperna divprofylax efter kolonresektion (Rekommendationsgrad B)
samt deras biverkningsbild, var god se Appendix. och kan även ha en viss effekt efter ileocekal resektion. Visst
stöd finns även för behandling med sulfasalazin vid milt
eller lindrigt skov.
Läkemedelsbehandling Tiopuriner har visats vara effektiva för induktion av re-
Målet med dagens behandling av patienter med IBD är att mission, som steroidsparande medel och som remissions-
minska den inflammatoriska aktiviteten. I terapiarsenalen underhållande behandling (Rekommendationsgrad A). En
ingår kortikosteroider, aminosalicylater (5-ASA, mesalazin), azatioprindos på 2–2,5 mg/kg/dygn bör eftersträvas. Lägre
tiopuriner, metotrexat, monoklonala antikroppar mot doser har inte visat sig vara effektiva, möjligen med undantag
TNF-α (”TNF-hämmare”) och antibiotika. i vissa subgrupper med nedsatt metaboliseringsförmåga.
14 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012

15. n y r e ko m m e n dat i o n
Den maximala dosen är individuell och begränsas i klinisk Faktaruta 1. Principer för farmakologisk behandling
praxis av preparatens myelotoxiska effekt. Den perifera blod- vid CD.
bilden kan snabbt förändras. Varken regelbunden monitor- Mono- respektive kombinationsterapi diskuteras i texten.
ering av perifer blodbild, bestämning av genotyp eller enzym-
aktivitet av tiopurinmetyltransferas (TPMT), eliminerar Skov Behandling
risken för leukopeni. En upptitrering av dosen under 2–4 Lindrigt Ingen behandling
veckor fungerar oftast bra i praktiken. Budesonid 9 mg dagligen (vid ileocekalt
Det finns färre studier som specifikt har studerat merkap- engagemang)
Prednisolon 30–40 mg dagligen
topurin som underhållsbehandling, men tillgängliga data
talar för att merkaptopurin har en effekt jämförbar med Måttligt Budesonid 9 mg dagligen (vid ileocekalt
azatioprin och preparatet är därtill förstahandsalternativ vid engagemang)
azatioprinintolerans (dosintervall 1–1,5 mg/kg/dygn) (Re- Prednisolon 30–60 mg dagligen
kommendationsgrad B). Svårt Intravenösa steroider: betametason
Tiopuriner har en kortikosteroidsparande effekt och kan 8 mg eller precortalon 50–75 mg dagligen
ur ett kliniskt perspektiv övervägas vid något av nedanstå- TNF-hämmare (adalimumab, infliximab)
vid bristande behandlingssvar
ende tillstånd:
• Extensiv sjukdom, det vill säga när mer än 100 cm av Recidiverande Tiopuriner: azatioprin 2–2,5 mg/kg
mag-tarmkanalen är angripen. Kroniskt aktiv kroppsvikt, merkaptopurin 1–1,5 mg/kg
Steroidberoende kroppsvikt
• Tidigt recidiv (inom tre månader).
Metotrexat i.m./s.c. 25 mg per vecka
• Frekventa recidiv (två eller fler per år). TNF-hämmare (adalimumab, infliximab)
• Steroidberoende sjukdom.
• Steroidrefraktär sjukdom.
Metotrexat används till patienter som är intoleranta mot
Ulcerös kolit
eller refraktära till tiopuriner. Dokumentationen är begrän-
Hörnstenen vid underhållsbehandling liksom vid mild till
sad. Standarddos vid induktionsbehandling är 25 mg intra-
måttlig sjukdomsaktivitet av UC är aminosalicylater (5-ASA,
muskulärt eller subkutant per vecka i 12–16 veckor, med ef-
mesalazin) (Rekommendationsgrad A). Effekten är dosbe-
terföljande dosreduktion till 15 mg intramuskulärt eller
roende och dosen kan ökas till 5 g oralt med tillägg av 1 g
subkutant per vecka som fortsatt underhållsbehandling vid
rektalt dagligen. Behandlingen kan ofta ges som en daglig
uppnådd remission (Rekommendationsgrad B). Däremot
dos vilket ökar följsamheten och därmed effekten (Rekom-
finns ingen påvisad effekt vid lägre doser eller vid peroral
mendationsgrad A). Vid proktit och vänstersidig kolit kan
behandling. Behandlingen bör kompletteras med peroralt
rektala beredningar användas, 1–2 g dagligen (Rekommenda-
given folsyra för att minska biverkningar, men folsyra ska
tionsgrad A).
inte ges samma dag som peroralt metotrexat.
Kortikosteroider används vid mer aktiv sjukdom eller vid
TNF-hämmare är ett värdefullt alternativ i behandlings-
otillräcklig effekt av aminosalicylater, vanligen prednisolon i
arsenalen. Såväl adalimumab som infliximab är godkänt i
initialdodosen 20–60 mg/dag med nedtrappning under
Sverige för behandling av CD. Beroende på grad av sjuk-
4–9 veckor (Rekommendationsgrad A). Rektala kortikoste-
domsaktivitet ges induktionsbehandling med adalimumab
roidberedningar är andrahandsmedel efter 5-ASA-prepa-
som subkutan injektion i doseringen 80 mg vecka 0 och
raten vid proktit och vänstersidig kolit.
40 mg vecka 2, alternativt 160 mg vecka 0 och 80 mg vecka
Immunhämmande behandling med tiopuriner (azatio-
2 samt därefter underhållsbehandling med 40 mg varannan
prin 2,0–2,5 mg/kg alternativt 6-merkatopurin 1,0–1,5
vecka (Rekommendationsgrad A). Hos patienter som förlo-
mg/kg) rekommenderas vid steroidberoende ulcerös kolit
rar effekt över tid kan remission ofta återuppnås genom att
(Rekommendationsgrad A), frekventa recidiv (≥ 2 per år)
dosen temporärt ökas till 40 mg varje vecka (Rekommenda-
trots underhållsbehandling med aminosalicylater eller vid
tionsgrad B). Infliximab ges som infusion i dosen 5 mg/kg
intolerans mot dessa läkemedel.
kroppsvikt vid vecka 0, 2 och 6 samt därefter som under-
TNF-hämmare. Infliximab kan ges som underhållsbe-
hållsbehandling var åttonde vecka (Rekommendationsgrad
handling då immunhämmande behandling sviktar och kol-
A). På motsvarande sätt kan patienter som förlorar effekt
ektomi inte blir aktuell (se nedan). Därtill kan infliximab (5
över tid ofta åter fås i remission genom att dosen temporärt
mg/kg) ges som engångsinfusion i ”rescue”-behandling vid
höjs till 10 mg/kg kroppsvikt, alternativt genom att dose-
steroidrefraktärt måttligt till svårt skov, för att undvika kol-
ringsintervallet kortas (Rekommendationsgrad B).
ektomi (Rekommendationsgrad A). För närvarande saknas
Antibiotika har i sig en svag antiinflammatorisk effekt (via
säkra indikatorer för vilka patienter i denna akutsituation
minskad bakterieförekomst i tarmlumen) men evidens saknas
som ska ges engångs- respektive underhållsbehandling.
idag för att något av de på den svenska marknaden förekom-
En ansökan om att adalimumab ska godkännas för be-
mande preparaten har en remissionsinducerande effekt.
handling av UC har erhållit ett positivt yttrande av EMA:s
Symtomatisk behandling med metronidazol (400 mg × 2)
vetenskapliga kommitté (CHMP) i februari 2012. Det for-
alternativt ciprofloxacin (500 mg × 2) kan däremot med
mella godkännandet från EU-kommissionen förväntas inom
fördel ges vid fistulerande CD, och särskilt vid perianal
tre månader.
sjukdom (Rekommendationsgrad B).
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012 • 15

16. n y r e ko m m e n dat i o n
Ciklosporin (2 mg/kg kroppsvikt) som intravenös rescue- med kortikosteroider överväga behandling med adalimumab
behandling vid svår steroidresistent UC, har fått visst genom- eller infliximab i syfte att minska behovet av akut kirurgi.
slag internationellt. Kortsiktigt svarar 51–80 % av patien- För patienter med perianal fistulerande CD, där kombi-
terna på behandlingen men recidivfrekvensen är hög och nationen av annan medicinsk och kirurgisk behandling inte
efter fem till sex år har majoriteten av patienterna genomgått gett tillfredsställande effekt, bör behandling med adalimu-
kolektomi. Om ciklosporin används bör behandlingstiden mab eller infliximab i kombination med fortsatta kirurgiska
begränsas till tre till sex månader, och tiopuriner ges som åtgärder tidigt övervägas (Rekommendationsgrad A). Hos
fortsatt underhållsbehandling (Rekommendationsgrad C). patienter med recidiverande/persisterande fistelsjukdom
Svenska erfarenheter är begränsade då biverkningsproblemati- eller komplicerat fistelsystem vid svår proktit kan behandling
ken bedömts betydande och associerad mortalitet är beskriven med TNF-hämmare vara aktuell redan i inledningsskedet.
från flera centra. Generellt sett ger kombinationsbehandling med TNF-
hämmare och insättning av nylon- eller gummitråd i fistel-
gången för att säkerställa dränage (setons) bättre resultat än
Faktaruta 2. Principer för farmakologisk behandling respektive behandling var för sig. Det är av yttersta vikt att
vid UC. fistelsystemet och eventuella abscesser är adekvat dränerade
Mono- respektive kombinationsterapi diskuteras i texten. innan TNF-hämmare sätts in, för att undvika infektioner
och sepsis. Induktionsbehandling med TNF-hämmare kan
Skov Behandling ofta påbörjas två till fyra veckor efter att setons har lagts in
Lindrigt Insättning eller doshöjning av peroralt och dränage är säkerställt. För detaljer kring handläggning
5-ASA med eller utan samtidigt rektalt av perianal fistulerande CD, se Svensk gastroenterologisk
5-ASA förenings riktlinjer på följande webbplats:
Måttligt Perorala kortikosteroider: prednisolon http://www.svenskgastroenterologi.se/default2.htm.
20–60 mg dagligen
Svårt* Intravenösa kortikosteroider: beta-
Ulcerös kolit
metason 8 mg eller precortalon
50–75 mg dagligen Randomiserade placebokontrollerade studier med inflixi-
Vid bristande behandlingssvar: TNF- mab har visat signifikant effekt vid måttligt svår till svår
hämmare (infliximab, adalimumab), kronisk kontinuerlig UC avseende respons och remission,
eventuellt ciklosporin 2 mg/kg
inklusive steroidfri remission, upp till ett år efter behand-
Recidiverande Tiopuriner: azatioprin 2–2,5 mg/kg lingsstart. För närvarande saknas säkra indikatorer för att
Kroniskt aktiv kroppsvikt, merkaptopurin 1–1,5 mg/kg avgöra om en engångsinfusion/induktionsbehandling (vecka
Steroidberoende kroppsvikt
0, 2 och 6) med infliximab är tillräcklig för att inducera en
TNF-hämmare (adalimumab, infliximab)
mer varaktig remission och kunna undvika kolektomi, res-
* sjukhusvårdad patient pektive vilka patienter i rescue-situationen som ska fortsätta
med underhållsbehandling med infliximab.
Adalimumab har nyligen fått positivt yttrande av EMA:s
Vilka patienter ska behandlas med vetenskapliga kommitté (CHMP) för behandling av måttligt
TNF-hämmare? svår till svår aktiv UC hos vuxna som har haft otillräckligt
Crohns sjukdom svar på konventionell behandling, vilket inkluderar korti-
Tidig debut, kortikosteroidbehov vid insjuknandet, extensiv kosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som inte
sjukdom (> 100 cm), perianala manifestationer, utbredda och tål eller har kontraindikation för dessa terapier.
djupa ulcerationer i slemhinnan samt rökning har angetts Kombinationsbehandling med infliximab och azatioprin
vara riskfaktorer för aggressiv CD och motivera insättande har visat sig vara bättre än monoterapi med endera preparatet
av TNF-hämmare (adalimumab eller infliximab) tidigt i hos patienter som är naiva avseende azatioprin och infliximab.
sjukdomsförloppet (framför allt när kirurgi är olämplig av Behandlingsvalet bör dock vägas mot risken för biverkningar
olika skäl). Emellertid är den kliniska nyttan av dessa obser- hos den enskilda individen (Rekommendationsgrad B).
vationer begränsad då en eller flera av dessa faktorer förelig- Patienter som vårdas inneliggande med skov av UC och
ger hos majoriteten av patienterna med nydiagnostiserad som inte har svarat på sedvanlig högdosbehandling med
CD. Andra faktorer som recidivbenägenhet, inkluderande kortikosteroider bör ges engångsinfusion med infliximab 5
täta recidiv, spelar stor roll vid ställningstagande till TNF– mg/kg (Rekommendationsgrad A). Det är viktigt att dessa
hämmarbehandling. patienter tidigt i sjukdomsförloppet bedöms i samråd mellan
”Rapid step up”-strategi har blivit allt vanligare. Detta gastroenterolog och kolorektalkirurg, och informeras om
innebär att patienter blir föremål för ställningstagande till att kolektomi kan bli aktuellt vid uteblivet eller otillräckligt
behandling med TNF-hämmare inom cirka sex månader behandlingssvar. Rekommendationen är att en sådan ge-
från diagnos om de fortsatt har aktiv sjukdom trots optime- mensam bedömning sker innan beslut om infliximabbe-
rad immunsuppression (tiopuriner, metotrexat) eller är into- handling tas.
leranta mot kortikosteroider och/eller immunhämmare Rescue-behandling bör kombineras med insättning/op-
(Rekommendationsgrad D). timering av övrig behandling (5-ASA och/eller tiopuriner).
Dessutom bör man för patienter som vårdas inneliggande I de fall där optimerad behandling med immunhämmare
för svår akut CD och som inte svarar på högdosbehandling inte gett önskad effekt, bör dock underhållsbehandling med
16 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012

17. n y r e ko m m e n dat i o n
infliximab eller adalimumab övervägas (Rekommendations- fungerande underhållsbehandling av CD med infliximab
grad D). rekommenderas inte byte till adalimumab då detta kan leda
För mer detaljerad information kring handläggning av till försämrad långtidskontroll av sjukdomen. Vid akut infu-
akut måttligt svårt till svårt skov av UC, se Svensk gastroen- sionsreaktion bör premedicinering med kortikosteroider och
terologisk förenings riktlinjer på webbplatsen: antihistaminer prövas; om detta inte fungerar rekommende-
http://www.svenskgastroenterologi.se/default2.htm. ras byte till annan TNF-hämmare.
Monoterapi eller kombinationsbehandling Hur länge bör behandling med TNF-hämmare pågå?
med läkemedel Frågan om behandlingstidens längd är föremål för diskus-
Det finns studier som ger stöd för bättre effekt av kombina- sion. Alltifrån livslång behandling till utsättningsförsök hos
tionsterapi, åtminstone hos patienter som inte tidigare be- patienter i klinisk remission under minst ett år har föreslagits.
handlats med azatioprin och TNF-hämmare. Mekanismen Visst vetenskapligt stöd finns för att sätta ut TNF-hämmare
bakom en gynnsam effekt kan vara såväl en genuint additiv hos patienter med CD som står på azatioprin, har varit i kli-
effekt på sjukdomsaktiviteten som en följd av minskad anti- nisk remission i minst sex månader och där biokemiska och
kroppsbildning. En viktig faktor att ta hänsyn till är hur bi- endoskopiska tecken på inflammatorisk aktivitet saknas (Re-
verkningsrisken påverkas av mono- respektive kombinations- kommendationsgrad B). Patienter, för vilka tidigare optime-
terapi. rad behandling med immunhämmare har fallerat, bör vara i
Hos patienter för vilka tidigare behandling med im- stabil klinisk, biokemisk och endoskopisk remission och ha
munsuppressiva läkemedel har fallerat, är det oklart ifall behandlats i åtminstone ett år med TNF-hämmare före ut-
kombinationsbehandling med TNF-hämmare och immun- sättningsförsök (Rekommendationsgrad B). För patienter
hämmande medel är bättre än enbart TNF-hämmare som som inte förut behandlats med immunsuppressiva läkemedel,
monoterapi. kan eventuell utsättning av TNF-hämmare övervägas tidi-
gare. Vid vissa svenska centra görs detta redan efter induk-
tionsbehandlingen, så kallad bridging. En betydande andel
Vilka variabler bör följas för att utvärdera av de patienter som får underhållsbehandling med TNF-
behandlingseffekten av TNF-hämmare? hämmare återfaller i aktiv sjukdom vid utsättningsförsök
Inför insättande av TNF-hämmare bör patienten bedömas och förefaller behöva behandling med TNF-hämmare under
utifrån följande parametrar: aktuell symtombild (Harvey flera år (Rekommendationsgrad D).
Bradshaw Index (HBI) respektive Mayo Score/Walmsley Uppföljning av behandling bör med fördel ske i det na-
Index), endoskopifynd samt biokemiska markörer (CRP, Hb, tionella kvalitetsregistret för inflammatorisk tarmsjukdom
albumin och fekalt kalprotektin). Symtomindex och bioke- (SWIBREG), i vilket det går att skapa särskilda moduler för
miska markörer bör monitoreras fortlöpande under pågående att följa behandlingseffekter.
behandling (exempelvis efter 3, 6 och 12 månader och där-
efter minst årligen). Syftet med detta är att ha ett bra besluts-
underlag inför val av fortsatt behandlingsstrategi (oföränd- När är kirurgi indicerat?
rad, modifierad respektive avbruten behandling) samt för att Vid komplicerad IBD-sjukdom är ett tidigt omhänderta-
fånga upp komplikationer till behandlingen (se Faktaruta 3). gande i ett multidisciplinärt team av stor betydelse för att
Det råder delade meningar om behovet av regelbunden en- rätt värdera tillgängliga farmakologiska och/eller kirurgiska
doskopisk respektive radiologisk utvärdering av symtomfria behandlingsformer. Vid CD begränsad till ileocekalregio-
patienter, men sådan utvärdering rekommenderas av expert- nen, kan kirurgi övervägas tidigt i sjukdomsförloppet.
gruppen inför ställningstagande till utsättning av TNF- Komplicerad sjukdomskaraktär (stenoserande eller fistule-
hämmare samt minst vartannat år under pågående behand- rande sjukdom) stärker indikationen för kirurgi.
ling (Rekommendationsgrad D). Vissa studier har visat en ökad risk för postoperativa
Effekten av induktionsbehandling med TNF-hämmare komplikationer hos patienter som erhållit biologisk behand-
bör utvärderas efter cirka tolv veckor och vid uteblivet terapi- ling inför kirurgi, medan andra inte har funnit ett sådant
svar bör preparatet sättas ut. Vid partiellt terapisvar kan samband. Försiktighet bör därför tillsvidare råda, då dessa
dosökning göras men om ingen effekt av denna åtgärd erhålls patienter ofta är svårt sjuka och många andra kända riskfak-
ska behandlingen avslutas. Alternativa orsaker till en patients torer kan föreligga samtidigt. Vid tveksamhet är temporär
kvarstående symtom bör noggrant övervägas. Vid påvisad stomi ett säkert alternativ vid CD, med rekonstruktion när
aktiv inflammation kan behandling med en annan TNF- patientens fysiska och nutritionella tillstånd optimerats och
hämmare prövas (Rekommendationsgrad A), och det har andra eventuella riskfaktorer kunnat minimeras.
visats att adalimumab har effekt hos cirka 30 % av dem som Vid akut svår UC, som inte svarar på rescue-behandling
inte svarat på behandling med infliximab. Byte från adalimu- med infliximab, bör kolektomi utföras. Tidig kontakt med
mab till infliximab har troligen en liknande effekt. kolorektalkirurg är av yttersta vikt och bör tas innan inflixi-
Vid underhållsbehandling med TNF-hämmare ses tera- mab ges. Det är viktigt att ett eventuellt beslut om kolektomi
pisvikt (”loss of respons”) av varierande grad hos cirka 40 % inte försenas och därför bör patientens tillstånd dagligen
av patienterna, varvid dosökning (ökad dos och/eller mins- utvärderas tillsammans med kolorektalkirurg. Beslut om en
kat tidsintervall) bör övervägas om dosökning ej gjorts tidi- eventuell operation fattas senast fyra till fem dagar efter den
gare (Rekommendationsgrad A), åtminstone vid CD. Ofta första infliximabinfusionen.
kan man efter en tid återgå till ursprungsdoseringen. Vid
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 2 : 2 012 • 17