isnanto.pdf
- 1. SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nama Pasien
No.Kartu BPJS
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
ISNANTO
0002520376749
26/12/1986
Laki-laki
:
:
:
:
12220330879
Prothese Gigi
Nomor Legalisasi
Jenis Legalisasi :
:
132418011122P006326
KEPANJEN
22/11/2022
:
:
:
( RIDHO MARDATILAH )
Tanggal, 22/11/2022
05/12/2022 08.00.04
Rahang Bawah
Rahang Atas
Keterangan :
X X
Kiri
Kanan
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
BPJS Kesehatan Cab. MALANG
No Kunjungan
PPK Kunjungan
Tanggal
RJTP
Tingkat Pelayanan :
Legalisator BPJS Kesehatan