2. PHYSIOLO
GY Total Body
Water
Total Body Water (TBW) : Total cairan di seluruh tubuh
Total dari cairan Intraseluler (2/3 dari TBW) dan cairan ekstraseluler (1/3 dari TBW)
TBW dapat di estimasi dari berat badan, dimana persentase estimasi nya dipengaruhi
oleh usia, jenis kelamin, massa otot, dan kandungan lemak
3. PHYSIOLO
GY Total Body
Water
Kooh SW Metcoff J. Physiologic considerations in fluid and electrolyte therapy with particular
reference to diarrheal dehydration in children. J Pediatr 1963;62:107–31,
5. PHYSIOLO
GY Total Body
Water
Kuliah Terapi Cairan pada Anak, dr. Nurnaningsih
SpAK
Lobo, D., Lewington, A. and Allison, S., 2013.
Basic concepts of fluid and electrolyte therapy.
Melsungen: Medizinische Verlagsgesellschaft.
6. PHYSIOLO
GY Intracellular Fluid
± 40% dari berat badan tubuh
2/3 dari TBW
Kandungan cairan tiap jenis sel berbeda Sel otot mengandung 75% air, sementara
adiposit mengandung <5% air
Sitoplasma (sitosol), Nukleoplasma
Berfungsi sebagai pemberi bentuk sel, penyimpanan molekul-molekul, tempat
pembentukan ATP dan berbagai reaksi kimia sel
Ion utama Kalium
7. PHYSIOLO
GY Extracellular Fluid
± 20% dari berat badan tubuh
1/3 dari TBW
Secara osmotik dipertahankan terutama
oleh kandungan natrium
Terdiri dari Cairan Intravaskuler dan
Cairan
Interstitial; 3rd space (cairan bebas pada
kompartemen tubuh seperti CSF, VU);
dan cairan pada kondisi patologis
(ascites, efusi)
Ion utama: Natrium
8. PHYSIOLO
GY Extracellular Fluid
Intravascular Fluid (“Blood”)
± 5-7 % dari berat badan tubuh
Neonate: 85-100 ml/kg BB
Remaja dan dewasa: 60-70 ml /kg BB
Terdiri dari 40-45% RBC/hematokrit dan 55-60% cairan
plasma
Osmolalitas: 275 to 295 mOsm/kg (275 to 295 mmol/kg)
9. PHYSIOLO
GY Extracellular Fluid
Interstitial Fluid
Cairan berasal dari filtrasi transkapiler dan disaring masuk ke pembuluh
limfatik
Edema: akumulasi cairan berlebihan pada kompartemen interstitial
10.
11.
12. PHYSIOLO
GY Extracellular Fluid
Revised Starling principle
Starling’s model: adanya keseimbangan dari gaya total pada kapiler, dimana tekanan hidrostatik
mendorong cairan keluar kapiler, sementara tekanan osmotik menarik kembali cairan ke dalam
kapiler.
Namun ternyata, tekanan onkotik ternyata tidak se-signifikan yang Starling perhitungkan, karena
adanya Endothelial Glycocalyx (EGL).
Dibawah EGL, terdapat spatium subglycocalys yang kosong. Albumin ditransport antar membran sel
melalui proses endositosis, sedangkan albumin yang bersirkulasi dapat diserap dan berkontribusi
pada lapisan EGL yang larut air.
Pada kapiler, net dari tekanan hidrostatik dan tekanan pada subglycocalyx akan membuat cairan keluar
dari kapiler, sedangkan, pada insterstitial tekanan hidrostatik lebih rendah, sehingga negligible untuk
dapat membuat penyerapa cairan interstitial ke kapiler.
Sehingga, yang berperan penting dalam reabsorpsi cairan interstitial adalah sistem limfatik
14. PHYSIOLO
GY Normal Electrolyte
State
Mittal, K., Aggarwal, H., Damke, S. and Wagha, J., 2019.
Practical guidelines on fluid therapy in children. Journal of
Pediatric Critical Care, 6(2), p.59.
16. PHYSIOLO
GY Fluid Output
Insensible water loss:
- Evaporasi dari kulit dan cairan keluar dari proses respirasi
Gastrointestinal loss:
-Normalnya usus menyerap air dan elektrolit secara efisien, sehingga
kehilangan cairan via feces hanya sedikit pada kondisi anak sehat
Ginjal:
- Organ utama dalam regulasi keseimbangan cairan dan elektrolit, dan juga
mengeksresi produk sisa metabolisme seperti ureum.
- Osmoreceptor
18. PHYSIOLO
GY Regulation of Balance
Intake
- Dirangsang rasa haus respon kurangnya air (kondisi darah hipertonik) osmoreceptor di midhipothalamus,
dan vena porta hepatica.
- Hipovolemi dan hipotensi juga merangsang haus baroreceptor di atrium dan pembuluh darah besar,
atau melalui peningkatan angiotensin II.
- Gangguan rasa haus : gangguan psikologik, penyakit SSP, hipokalemia, malnutrisi, dan gangguan renin
angiotensin
Excretion atau pengeluaran air
- Kehilangan cairan insensible (±30%), urin melalui ginjal (±60%), dan sedikit melalui feces (±10%). Cairan
yang keluar menggambarkan minimal cairan yang harus masuk untuk mempertahanklan keseimbangan
cairan.
- IWL kulit (2/3) dan paru (1/3) dipengaruhi berbagai faktor yang mempengaruhi energy expenditure
(bukan tergantung keadaan cairan tubuh)
- Faktor yang mempengaruhi antara lain: luas permukaan tubuh, suhu tubuh dan lingkungan, laju respirasi,
kelembaban lingkungan, dsb.
- Sensible water and electrolyte losses: kehilangan cairan melalui keringat terjadi bila suhu tubuh dan/atau
19. PHYSIOLO
GY Regulation of Balance
Urin dan ADH
- Mengatur osmolalitas dan komposisi cairan ekstraseluler
- Jumlah dan kadar urin dikendalikan oleh aksis neurohypophyseal-renal, yaitu
ADH.
- Ikut juga berperan: GFR, keadaan epitel tubulus ginjal, fungsi tiroid, dan kadar
adrenal steroid di plasma
- Pengeluaran ADH : exocytosis dari rangsangan hipotalamus.
- Sekresi ADH diatur tekanan osmotik cairan ekstraseluler, dipantau oleh
vesikel dalam nukleus supraoptikus sebagai osmoreceptor
- Fungsi ADH: meningkatkan permeabilitas ductus colligentus terhadap air. Air
berdifusi keluar tubulus atas pengaruh ADH. Difusi tidak terjadi jika tidak ada
ADH.
20. PHYSIOLO
GY Regulation of
Balance
Loss in blood or ECF
trigger volume receptor
Osmoreceptor in
hypothalamus
signal Posterior pituitary
gland to ⬆ or ⬇ secretion of
Vasopressin or ADH
Dilusi ECF, termasuk
plasma (cth: intake air
atau cairan dengan
osmolalitas dibawah
plasma) ⬇ ADH,
Tubulus distal
mengeksresikan lebih
banyak air Dilusi Urin
21. PHYSIOLO
GY Regulation of Balance
Pada usia yg lebih muda, kemampuan ginjal untuk mengkonsentrasikan urin lebih rendah
butuh lebih banyak vol urin untuk mengeksresikan produk sisa.
Jika katabolisme protein meningkat, baik karena intake tinggi protein atau peningkatan proses
katabolisme tubuh volume urin yg lebih besar dibutuhkan untuk membersihkan produk sisa
(urea).
Jika kadar Na ⬇, membuat ECF dan plasma berkurang Pressure sensor di sirkulasi stimulasi
sekresi Renin di ginjal stimulasi aldosterone di gld adrenal tubulus renal me-reabsorbsi dan
mengkonservasi Na
Jika kadar Na ⬆ RAA sistem switch off Na di eksresikan lewat urin
Kalium pada plasma : batas konsentrasi cukup sempit (3.5 – 5.3 mmol/l)
Jika kadar K+ berlebih, akan dieksresikan ginjal, dengan menukar (mengabsorbsi) Na+ dan H+
Jika K+ berkurang, ginjal mempertahankan K+ pada plasma, dan reabsorpsi H+ akan berkurang
hipokalemik alkalosis
23. PHYSIOLO
GY Regulation of
Balance
Antidiuretic Hormone (ADH)
meningkatkan tubular water
reabsorption
melalui Aquoporin di TBD &
CD Dilepas oleh pituitary
posterior
Atrial Natriuretic Peptide/ Brain
Natriuretic Peptide
Dilatasi Arteri aferen glomerulus
Menurunkan reabsorbsi Natrium di
Mekanisme
Regula
si
oleh Ginjal
Aldosteron
Tubulus distal
Retensi Na dan
air
Menurunkan konsentrasi K+
Dilepas dengan adanya volume
reduction
25. FLUID VOLUME
DEFICIT
Causes
Dehydration
Salt and water depletion: diarrhea, vomiting, ketotic and non ketotic
diabetic decompensation, diuretic excess, decrease of intake
Intravascular volume depletion: burns, haemorrhage, reduction in
circulating volume secondary to salt and water loss
Third space loss: ascites, pleural effusion, pericardial effusion
27. FLUID VOLUME
DEFICIT
Clinical manifestations and severity of deficit
Dehydration
Gejala Klinis Derajat Dehidrasi
Tanda & Gejala Dehidrasi Ringan Dehidrasi Sedang Dehidrasi Berat
Keadaan Umum Haus, sadar, lemah Haus, lemah, letargis/mengantuk Mengantuk, dingin,
berkeringat, sianosis, koma
Tekanan Nadi Normal dan kuat Cepat dan lemah Cepat, lemah, kadang tak teraba
Respirasi Normal Dalam Dalam dan cepat
UUB Normal Cekung Sangat cekung
Tekanan Darah Sistolik Normal Normal/rendah <90mmHg, dapat tak terukur
Elastisitas Kulit Cepat kembali Lambat Sangat lambat
Mata Normal Cekung Sangat cekung
Air Mata Ada Tidak ada Tidak ada
Selaput Lendir Lembab Kering Sangat kering
Urin Normal Berkurang & gelap Oliguria, VU kosong
Penurunan BB (%) 4 – 5 6 – 9 ≥ 10
Estimasi kehilangan cairan (cc/kg) 40 – 50 60 – 90 100 – 110
28. FLUID VOLUME
DEFICIT
Clinical manifestations and severity of deficit Ketoasidosis Diabetikum
- Lack of insulin
- Elevated Corticotrophin-Releasing Hormone (especially glucagon)
- Glucagon promote glycogenolysis and gluconeogenesis
- Glucagon increase fatty acid oxidation ketone body formation
- PGI2 and PGE2 in adipose tissue cause vasodilatation decrease PVR tachycardia,
hypotension, nausea, vomiting, and abdominal pain
- Ginjal normalnya bisa mereabsorpsi glukosa dengan kadar glukosa serum ±0-240 mg/dL jika
lebih akan terjadi glucosuria (mekanisme untuk mencegah peningkatan glukosa serum lebih
lanjut)
- Namun, jika glucosuria terjadi terus menerus glucosuria-induced osmotic diuresis
cairan bebas, natrium, kalium, magnesium, fosfat diekskresikan ke urin, bersama dengan
glukosa.
- Osmotic diuresis yang berlanjut hypovolemia penurunan GFR memperparah hiperglikemia
- Hyponatremia, hypokalemia,
- Signs: reduced skin elasticity, dry mucous membranes, hypotension, and tachycardia related to
volume depletion, peripheral vasodilation secondary to prostaglandin excess, Kussmaul
respirations in an attempt to compensate for the metabolic acidosis, lethargy, obtundation, and
coma
31. FLUID VOLUME
DEFICIT
Manajemen deficit cairan
Prinsip terapi:
- Ganti ½ dari kebutuhan cairan (Defisit + Rumatan) dalam
8 jam pertama
- Ganti ½ dari kebutuhan cairan sisa nya dalam 16 jam
berikutnya
- Jika dehidrasi hipernatremik, ganti cairan dalam 48 jam
Nilai respon terapi
- Selalu lakukan selama terapi cairan Re-evaluasi
kontinyu status hidrasi dan kebutuhan cairan
- Nilai ulang deficit dan kehilangan cairan yang
masih berlangsung
- Target produksi urin > 0.5cc/kg/jam
- Nilai tanda-tanda vital
- Sesuaikan terapi dengan respon pasien
- Stop terapi cairan jika anak sudah bisa makan dan minum
biasa, serta volume cairan tercukup dengan per oral
Prinsip Terapi Cairan dan
elektrolit:
1. Assessment / Penilaian
2. Resuscitation / Resusitasi
3. Replacement and
Redistribution
4. Rumatan (Routine
maintenance)
5. Reassessment
32. FLUID VOLUME
DEFICIT
Manajemen deficit cairan Assessment / Penilaian
Nilai status cairan dam kemampuan anak memenuhi kebutuhan cairan
Luaran: Apakah anak syok? Dehidrasi? Ongoing loss? Asupan cairan oral/enteral/IV?
Kelainan status glukosa darah
Penyakit jantung
Penyakit ginjal
Status gizi
Diagnosis lain yang kemungkinan mempengaruhi manajemen cairan
Perkiraan kehilangan cairan dengan
a. Berat badan: perubahan BB cepat perubahan TBW
b. Anamnesis
• Kehilangan cairan: muntah, diare, bleeding, luka bakar, drainase bedah (volume dan
frekuensi)
• Cairan: jenis, volume, keberhasilan
• Produksi urin Pasang DC
c.Pemeriksaan fisik: mental status, nadi, heart rate, tekanan darah, membran mukosa, turgor kulit,
warna kulit,
perifer, capillary refill
d. Laboratorium: kimia darah, haematocrit, urin lengkap
33. FLUID VOLUME
DEFICIT
Manajemen deficit cairan Resusitasi
Untuk pasien dengan syok
Tujuan; mengembalikan sirkulasi adekuat
Pertimbangkan: jumlah cairan (dosis), jenis, waktu
Jumlah cairan pada kondisi penyakit jantung dan ginjal harus mendapat perhatian khusus
Jenis cairan:
• Gunakan cairan non Dextrose
• Isotonis RL, Ringer asetat, Rimger fundin, NS
• Normal saline; nilai SID = 0; post resusitasi bisa terjadi asidosis metabolic hiperkloremik
• Pada perdarahan: volume expander terbaik = darah
Jumlah cairan:
• 10-20cc/kg dalam 10-30 menit
• Evaluasi perbaikan klinis: status mental, tanda vital, produksi urin
• Dapat diulang jika diperlukan, hingga 60cc/kg
• Pemasangan Central venous pressure, untuk menentukan volume intravaskuler yang
lebih tepat
• Untuk kelainan jantung dan gagal ginjal -> pertimbangkan jumlah cairan yang lebih kecil
34. FLUID VOLUME
DEFICIT
Manajemen deficit cairan Replacement and Redistribution
Jika sirkulasi adekuat dengan resisotasi reassessment masih perlukah penggantian cairan
Kondisi klehilangan cairan tanpa syok (contoh: dehidrasi)
Defisit cairan dan elektrolit
Pertimbangkan
• Sisa defisit (air dan elektrolit):
Volume: BB sebelum dan setelah sakit
Jumlah cairan post resusitasi
Natrium: hyponatremia? Defisit natrium?
Air: hypernatremia? Defisit air?
• Ongoing loss: volume dan komposisi elektrolit
• Jenis cairan: sesuaikan dengan defisit air dan elektrolit.
Gunakan cairan non Dextrose
Jika tanpa OGL -> cairan dengan natrium 131-154 mmol/L
Jika ada OGL -> cairan yang mengandung natrium dan kalium
• Rumatan: air dan elektrolit -> jumlahkan semua kebutuhan air dan elektrolit dari sisa defisit, OGL,
kebutuhan
maintenance; Kalori dalam 24 jam; kondisi klinis seperti penyakit jantung atau ginjal
35. FLUID VOLUME
DEFICIT
Manajemen deficit cairan Rumatan (Maintenace)
Anak memerlukan cairan dan elektrolit yang lebih banyak dibanding dewasa mudah terjadi imbalans
cairan dan elektrolit
Pada anak: metabolic rate tinggi, insensible loss tinggi, kemampuan konsentrasi urin lebih rendah
Kebutuhan perhari: IWL + urin + cairan tinja
Bisa juga dari perhitungan energy expenditure 1 kkal – 1 ccH2O
Berdasarkan perhitungan energy expendioture rata-rata pasien di RS:
Bayi 1 hari
Bayi 2 hari
Bayi ≥ 3 hari
BB 10 kg
pertama
BB 10 kg kedua
BB >20 kg
= 50 cc H2O/kg/hari
= 75 cc H2O/kg/hari
= 100 cc H2O/kg/hari
= 100 cc cc H2O/kg/hari
= 1000 cc + 50 cc
H2O/kg/hari
= 1500 cc + 20 cc
H2O/kg/hari
Pada pasien dengan kesulitan kompensasi terhadap kelebihan dan kekurangan cairan dan elektrolit
(kelainan jantung, ginjal) perhitungan ketat / titrasi
36. FLUID VOLUME
DEFICIT
Manajemen deficit cairan Rumatan
(Maintenace)
Kebutuhan elektrolit per hari
Natriu
m
Kalium
Klorida
= 2 – 4 mEq/100 cc
H2O/hari
= 1 – 2 mEq/100 cc
H2O/hari
= 2 -4 mEq/100 cc
H2O/hari
Sebagian besar kehilangan elektrolit berasal dari urin pasien oliguria memerlukan elektrolit lebih
sedikit untuk penggantinya, sebaliknya pada penderita polyuria
Persamaan untuk menentukan kebutuhan maintenance cairan dan elektrolit didasarkan pada beberapa
asumsi: rata-rata kehilangan IWL, rata-rata energy expenditure dan metabolisme, rata-rata produksi urin,
anggapan tak ada sumber kehilangan cairan dan elektrolit dari tempat lain, fungsi ginjal dianggap normal
Pada pasien di PICU seringkali terdapat abnormalitas pada asumsi tersebut perlu dilakukan
reassessment dan penyesuaian berdasarkan keadaan klinis penderita.
37. FLUID VOLUME
DEFICIT
Manajemen deficit cairan Reassessment
Nilai ulang setiap pemberian terapi cairan
Terutama pada resusitasi nilai ulang pada tiap dosis pemerian, agar tidak terjadi overload
cairan
Penilaian ulang meliputi:
Anamnesis
Pemeriksaan TTV
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang (kedar elektrolit, kadar gula, kadar Hb, fungsi organ vital, dan
lain-lain)
Keseimbangan cairan (balans cairan)
39. FLUID VOLUME
DEFICIT
Manajemen deficit cairan
RUTE Subkutan
- Hanya untuk kristaloid
- 10-20cc/kg/sisi
- Bukan untuk cairan dextrose
- Tidak untuk terapi pada dehidrasi
berat dan syok
RUTE Enteral
- Bisa pada pasien dengan fungsi GIT
baik
- Keuntungan: mencegah atrofi usus
RUTE Intraperitoneal
- Cairan hangat
RUTE Intraosseus
- Bisa digunakan jika akses IV belum
tersedia
- Bisa digunakan pada anak yang lebih
besar dengan intraosseus trocar
RUTE Intravena
- Dapat berupa akses perifer atau sentral
- Bisa untuk terapi sedang/berat, syok
- Ganti selang infus tiap 72 jam
- Kristaloid, koloid, produk darah,
cairan nutrisi
40. FLUID VOLUME
OVERLOAD
Manajemen kelebihan cairan
Penyebab kelebihan volume cairan
Peningkatan volume cairan &
konsentrasi Na (baik karena
retensi cairan / intake berlebih)
Penurunan eksresi air dan Na di
ginjal
Penurunan mobilisasi cairan ke intra
sel
Tanda dan Gejala:
Peningkatan berat badan
Edema palpebra
Peningkatan tekanan vena sentral
Takipnea
Parameter Laboratorium
Penurnan hematokrit
Penurunan kadar natrium
urin
Penurunan BJ urin
Rontgen thorax: edema
pulmo
Manajemen
Restriksi cairan
Diuretik
41. FLUID VOLUME
DEFICIT
Jenis Pilihan
Cairan Resusitasi
- Cairan non dextrose
- Anak glucose-free crystalloids dengan kadar natrium 131-154 mmol/L, bolus 20cc/kg
minimal dalam 10 menit
- Neonatus glucose-free crystalloids dengan kadar natrium 131-154 mmol/L, bolus 10 –
20cc/kg minimal dalam 10 menit
Rumatan
- Cek elektrolit dan GDS sebelum memulai cairan maintenance
- Gunakan cairan kristaloid isotonic dengan kadar natrium 131 – 154 mmol/litre
Risiko Retensi Cairan
- Restriksi cairan 50 – 80 % dari rumatan rutin, ATAU
- Mengurangi cairan, dengan menghitung kebutuhan berdasarkan IWL + Urin output (CK+IWL)
Replacement dan Redistribusi
- Cairan non dextrose
- Cairan isotonic dengan kadar natrium 131-154 mmol/L
42. FLUID VOLUME
DEFICIT
Osmolalitas
Diatur oleh:
- ADH, melalui mekanisme pengenceran dan pemekatan urin
- Mekanisme rasa haus
- Perubahan osmolalitas serum secara akut perubahan volume sel secara cepat termasuk sel otak
abnormalitas neurologi butuh koreksi cepat
- Jika perubahan osmolalitas lambat tubuh masih bisa mengkompensasi koreksi abnormalitas yang
berlangsung lama harus dilakukan lebih lambat, agar tubuh juga beradaptasi
- Osmolalitas dipengaruhi: natrium, glukosa, BUN
Osmolalitas plasma = 2 𝑥 𝑁
𝑎 +
+
' ( ) * + , -
./ (12/45)
+
7 8 9
:,/ (12/45)
- Jika terdapat hiperproteinemia dan hiperlipidemia protein dan lipid meenggantikan sebagian tempat dari air,
kandungan air dalam plasma akan berkurang sehingga interpretasinya cenderung hyponatremia
(pseudohyponatremia)
-
43. ELECTROLYTE
IMBALANCE
Natrium Hyponatremia
Jika kadar Na <130
ESering karena jumlah air yang berlebih, dari pada karena jumlah natriumnya yang
rendah.
EBiasanya gejala timbul bila Na < 120 mEq/L.
EPerlu penentuan status cairan pasien untuk membantu klarifikasi penyebab
hiponatremi.
A : penggantian air dan
natrium yang adekuat, terapi
hormonal bila ada indikasi
B : penambahan volume
dan penggantian defisit
natrium
C, D : Restriksi cairan
E : Keseimbangan volume
sirkulasi efektif dengan
restriksi Na dan air
44. ELECTROLYTE
IMBALANCE
Natrium
Hyponatremia
Jika kadar Na
<130
Choudhury SR. Fluid and Electrolyte Balance in
Children. Springer Nature Singapore. 2018:1-8.
• Acute Hyponatremia (<24 hours)
• Early Onset (Serum Sodium <125
meq/L)
• Nausea , Vomiting
• Headache
• Later or Severe (Serum Sodium <120
meq/L)
• Seizure , Coma , Respiratory arrest
• Chronic Hyponatremia (>48
hours)
• Lethargy
• Confusion
• Muscle cramps
• Neurologic Impairment
45. ELECTROLYTE
IMBALANCE
Choudhury SR. Fluid and Electrolyte Balance in Children. Springer Nature Singapore.
Natrium Hyponatremia
Na < 120 mEq/L disertai kejang dan perubahan status mental NaCl 3% hingga kadar Na 125
mEq/L atau gejala klinis hilang dengan kecepatan 1 mEq/L/jam atau 2 ml/kg/jam dilanjutkan
cairan yang lebih hipotonis dengan total kenaikan tidak lebih dari 10-15 mEq/L/hari
Hati2 Central Pontine Myelinolysis
Defisit natrium = (135 – Na) x TBW
Koreksi dengan NaCl 3% ( 2cc = 1 meq ) kecepatan 0.5 meq/jam
Koreksi dengan NaCl PO
Dalam 1 tablet 500 mg NaCl mengandung = Na 197 mg &
Cl 303
mg 1 meq natrium = 23 mg Na
46. ELECTROLYTE
IMBALANCE
Natrium Hyponatremia
Biasanya ditemukan pada pasien dengan ascites atau edema, dan dengan kidney injury
Bila jumlah air yang berlebihan, maka perhitungan banyaknya air yang perlu dikeluarkan :
Anak 6 tahun, 25 kg, Na serum 110 mEq/L
(Na terukur x TBW1) = (Na diharapkan x TBW
baru) TBW 1 = 65% x BB = 16.25 L
TBW 2 = 110 mEq/L x 16.25 L = 15
Liter
120 mEq/L
Air bebas elektrolit yang perlu dikeluarkan untuk meningkatkan Na serum menjadi 120
mEq/L
= TBW1 – TBW baru = 1.25 Liter
Kecepatan koreksi 1 mEq/jam pengeluaran air 125 ml/jam
- Beri furosemide, monitor produksi urin, ganti kehilangan natrium, kalium, serta kelebihan
kehilangan air
- Batasi intake air sebanyak IWL (jangan ganti Vol urin yang keluar, atau buat balans negatif
47. ELECTROLYTE
IMBALANCE
Natrium Hypernatremia
Jika kadar Na > 150
- Biasanya karena relatif defisiensi air (sebenarnya
kadar natriumnya normal)
- Kehilangam banyak air, kehilangan air dan
natrium yang lebih hipotonis dibanding serum
- Jarang terjadi pada pasien dengan sistem
pengaturan osmolalitas serum yang normal
A, B, C, D : memperbaiki volume sirkulasi efektif
penyesuaian osmolalitas.
Hipernatremia berat atau kronis memerlukan koreksi
perlahan, untuk cegah masuknya kembali ke
dalam sel dengan cepat tidak boleh lebih dari
10—15 mEq/L/hari monitor lab ketat
E : keluarkan natrium dengan diuretik dan diganti air
Pertimbangkan dialisis untuk kasus
dengan hypernatremia dan kelebihan
cairan berat
50. ELECTROLYTE
IMBALANCE
Potassium
- Kation intraseluler yang sangat penting
- Perbedaan konsentrasi intrasel dan ekstrasel dipertahankan melalui mekanisme transport aktif
- Mekanisme yang mempertahankan kadar kalium serum: Pompa Na/K, mekanisme renal, insulin, asidosis,
rate of cell breakdown, hiperosmolalitas
- 98% berada intraseluler
- Mempengaruhi aktifitas otot skelet dan otot jantung
- Kadar normal serum: 3.5 to 5.5 mEq/L.
- Kalium IV atau oral masuk ke cairan ekstrasel ke cairan intrasel lewat proses yg membutuhkan energi
- Jika proses tersebut terganggu (misal ec hipoksia, racun) akumulai kalium di ekstraseluler bersifat
toksik
- Akumulasi juga terjadi pada: Gagal ginjal, TLS
- Sekresi kalium di tubulus distal ginjal dipengaruhi aldosterone
- Asidosis dan alkalosis mempengaruhi keseimbangan kalium tubuh. Ion H+ masuk ke sel untuk ditukar ion K+
untuk menjaga netralitas muatan pada asidosis kadar kalium extrasel meningkat. Kondisi sebaliknya pada
alkalosis
51. ELECTROLYTE
IMBALANCE
Potassium – Hipokalemia
Kadar kalium <3,5
- Penyebab:
Redistribusi: tx insulin, anabolisme, refeeding syndrome.
Kehilangan melalui ginjal:
Stimulasi Aldosteron.
Diuretik (acetazolamide > loop diuretics > thiazides).
Renal tubular acidosis (spt krn amphotericin).
Kehilangan di luar ginjal:
Gastrointestinal (muntah, diare, NG suction, fistula,
ileostomy).
Bilier/pancreas.
Intake tidak adekuat.
52. ELECTROLYTE
IMBALANCE
Potassium – Hipokalemia
Kadar kalium <3,5
- Gejala klinis:
Kelemahan otot
Ileus paralitik
Perubahan gambaran EKG (ST depresi,
aritmia,
flattened T wave, gelombang U, ventrikel
fibrilasi, supraventrikular takikardia)
Kram otot
Penurunan kontraktilitas jantung
Cardiac arrest
54. ELECTROLYTE
IMBALANCE
Potassium – Hipokalemia
Kadar kalium <3,5
Terapi hipokalemia simptomatik :
Kalium 0.25 mEq/kg/jam (maksimum 1 mEq/kg/jam), maks 40 mEq secara intravena.
Infus perifer sebaiknya 1meq/10mL, Infus sentral sebaiknya 1meq/5mL.
Encerkan untuk menghindari iritasi pembuluh darah (perifer 1mEq/10ml, central line 1mEq/5
ml).
Bila dilakukan koreksi 1 mEq/kg/jam, Evaluasi kadar kalium 4 jam setelah masuk kalium hingga
kadar kalium mencapai 3 mEq/L. Selanjutnya dilakukan koreksi perlahan.
55. ELECTROLYTE
IMBALANCE
Potassium – Hipokalemia
Kadar kalium <3,5
Terapi hipokalemia Asimptomatik :
Kehilangan kalium harus diperhitungkan ke dalam kebutuhan rumatan
Pastikan apakah mendapat obat-2 yang menyebabkan hilangnya kalium, atau perlu suction
berkala.
Bila ya, perkirakan kehilangan kalium dan tambahkan ke dalam kebutuhan rumatannya.
Bila Cl tinggi &/CO2 rendah, beri Kalium-acetate.
Bila Cl rendah &/CO2 tinggi, beri KCl.
Bila PO4 rendah, berikan KPhos.
Bila semua lab normal, secara umum berikan KCl:
- Oral 0,5 - 1 mEq/kg/dosis (maks 40 mEq/dosis) x 2 dosis.
Koreksi kalium peroral 0.5-1 mEq/kg/dosis (maksimal 40 mEq/dosis), 2
kali perhari Dalam 500 mg KCL Terdapat : 260 mg K dan 240 mg Cl
1 meq kalium = 39 mg kalium
56. ELECTROLYTE
IMBALANCE
Potassium – Hiperkalemia
Kadar kalium > 5,5
Kausa
- Pemberian kalium berlebihan
- Perpindahan kalium: hiperglikemia,
katabolisme (hemolysis, TLS), asidosis
- Ekskresi ginjal berkurang: penggunaan diuretic
hemat kalium (aldactone), gagal ginjal,
hipoaldosteronisme (karena ACE inhibitor,
tacrolimus, siklosporin, Prostaglanidn inhibitor,
heparin)
Gejala
- Kelemahan sd kelumpuhan otot
- Paresthesia
- Penurunan reflex
- Perubahan EKG (tall T, heart block)
- Fibrilasi ventrikel sampai dengan Cardiac arrest
58. ELECTROLYTE
IMBALANCE
Potassium –
Hiperkalemia Target terapi
:
1. Stabilisasi jantung dan mencegah aritmia
2. Mengeluarkan kalium berlebih dari tubuh
Hiperkalemia simptomatik :
Ca glukonas 10% 0.5-1cc/kgbb (tidak lebih dari 100 mg/menit). Tiap 1 gram Ca glukonas 10%
mengandung 4.5 mEq kalsium elemental
Bila perlu tambahkan nebulizer salbutamol dengan dosis (uptodate), dpt diulang setelah 2 jam.
<25kg = 2.5mg + 2 cc normal
saline 25-50kg = 5mg + 2 cc
normal saline
>50 kg = 10mg + 2 cc normal saline
Alkalinisasi dilakukan dengan pemberian Natrium bikarbonat 1-2 mEq/kg IV bolus
perlahan. (Jangan campur/satu jalur infus dgn calcium, bisa muncul presipitasi, kalau 1
jalur Ca lebih dahulu. )
59. ELECTROLYTE
IMBALANCE
Potassium – Hiperkalemia
Sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate): oral, NGT, atau rektal 1 – 2 g/kg BB dlm
sorbitol/dekstrose.
Bila diberi rektal konsentrasi tdk lebih 20%. Lebih efektif bila diberi oral & dipertahankan selama 15-
30 menit.
Keluarkan kalium dengan tranfusi tukar atau dialisis.
Bila tidak ada gagal ginjal, loop diuretics dan/thiazide diuretics bisa diberikan untuk membantu
pengeluaran melalui ginjal.
Hiperkalemia ringan sampai sedang (asimtomatik):
Kurangi masukan kalium.
Obati penyakit yang mendasari.
Dilusi dengan pemberian cairan bebas kalium.
60. ELECTROLYTE
IMBALANCE
Calcium
- Kalsium di serum: dalam bentuk ionized jumlahnya sedikit, namun
penting
- Kadar kalsium serum 8.5 to 10.5 mg/dl (4.3 to 5.3 mEq/L or 2.2 to 2.7
mmol/L)
- Fungsi:
Kontraksi otot skeletal dan jantung
Koagulasi darah
Aktivitas enzim (koenzim)
Eksitabilitas neural
Secondary messenger
Hormone release
Permeabilitas membran
