Formulir permintaan cuti melahirkan guru Tri Wahyuni selama 3 bulan dari 20 Januari hingga 20 April 2021 untuk melahirkan, yang diajukan ke Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tabalong melalui Kepala Sekolah SDN 2 Mabu'un untuk mendapat persetujuan.

1. Tabalong, 20 Januari 2021
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab.Tabalong
Di
Tanjung
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Tri Wahyuni, S.Pd NIP 19920504 202012 2 017
Jabatan Guru Masa Kerja 0 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja SDN 2 Mabu’un
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan
IV. LAMANYA CUTI
Selama 3 Bulan Tahap I Mulai tanggal 20 Januari 2021 s/d 20 April 2021
Tahap II Mulai tanggal
Tahap III Mulai tanggal
V. CATATAN CUTI ***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 2021 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Mabu'un Kec.Murung Pudak TELP 0815-2778-7259
Hormat saya,
TRI WAHYUNI, S.Pd
NIP. 19920504 202012 2 017
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
Atasan Langsung,
Kepala Sekolah SDN 2 Mabu’un
SURIANI, S.Pd
NIP. 19670120 198608 1 001
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
Nomor : B -
Tanggal :
Kepala Dinas
Drs. H.MAHDI NOOR, M.S I
Pembina Utama Muda
NIP.19620106 198503 1 013
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** Diisi oleh Pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dengan alasannya
N = cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya