Surat permohonan cuti pegawai Bappeda Kabupaten Cilacap M. Fajar Nur Alim karena sakit demam selama 1 hari mulai 16 Agustus 2022. Surat tersebut meminta persetujuan cuti sakit dari atasan langsung dan pejabat yang berwenang memberikan cuti.

1. Cilacap, 18 Agustus 2022
Kepada
Yth. Kepala Bappeda Kab. Cilacap
di Cilacap
I. DATA PEGAWAI
Nama M. FAJAR NUR ALIM, S.E. NIP 19960416 202012 1 020
Jabatan Masa Kerja 01 tahun 09 bulan
Unit Kerja Bappeda Kabupaten Cilacap
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit ( √ ) 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Sakit Demam
IV. LAMANYA CUTI
Selama 1 ( hari / bulan / tahun)* 16 Agustus 2022
V. CATATAN CUTI ***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 6 hari 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 6 hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 hari 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI TELP. 085747935000
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI****
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI****
NIP. 19960416 202012 1 020
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
ANALIS PERENCANAAN
EVALUASI DAN PELAPORAN
Hormat Saya,
M. FAJAR NUR ALIM, S.E.
tanggal
Jl. Duwet Barat No.22, Proliman, Tambakreja,
Kec. Cilacap Sel., Kabupaten Cilacap, Jawa Tengah
53213
KABID PROGRAM DAN EVALUASI
BAPPEDA KAB. CILACAP
HARRI KUNDIARTO, S.E.
NIP. 19801119 200312 1 001

2. Nomor ***** :
Tanggal ***** :
Ir. SUJITO, M.Si.
NIP. 19651212 199103 1 019
KEPALA BAPPEDA KAB. CILACAP