6. Перитониттің клиникалық
көрінісі әртүрлі, перитонитті
тудырған бастапқы ауруға,
процесс дамитын уақытқа,
оның таралуы мен сатысына
байланысты. Перитониттің
клиникалық көрінісінің даму
сипатына бір жағдайда ішке
агрессивті әсер ету күші,
екіншісінде — науқас
ағзасының реактивтілігінің
өзгеруі шешуші әсер етеді.
•
7. • Реактивті кезең үшін жергілікті
белгілер тән: науқас денесін
қозғалтқанда интенсивті
ауырсыну синдромы және
алдыңғы құрсақ қабырғасы
бұлшықеттерінің қорғаныштық
кернеуі немесе қатаюы
Реактивті кезең
•Ал жалпы белгілер: құсу,
лоқсу, қозу, тахикардия
(100 – 120 рет/мин
дейін), тахипноэ (24 –
28рет/мин), дене
қызуының көтерілуі- 38
°С, лейкоцитоз.
8. Пальпация жасайтын қолды алдыңғы құрсақ
қабырғасының бұлшықетін басқаннан кейін
бірден алғанда іш ауырсынуының кенет
жоғарлауы- ішастардың тітіркенуі
Щеткин-Блюмберг симптомы
9. Токсикалық кезең
Токсикалық кезеңде жергілікті белгілер екінші жоспарға
өтіп, жалпы интоксикациялық көріністер басым болады:
Науқаста бет әлпетінің үшкірленуі, жылтыр
көздер, тері жамылғысының бозаруы,
эйфория, тахикардия 120рет/мин артық, АҚ
аздап томендейді, қалдық затпен құсу
көбейеді, гектикалық гипертермия,
лейкоцитоз, айқын әлсіздік,ауыз құрғауы,
іштің құрылдауы және ауаға толуы,
ауырсыну нақты локализация емес
жайылмалы сипат алады, алдыңғы құрсақ
қабырғасы бұлшықеттері кернеуі азая
бастайды. Барлық осы көріністер
эндотоксикоз дамуын сипаттайды.
10. Терминальді кезең
• Терминальді кезеңде эндотоксикоз өсіп, барлық мүшелер
және жүйеледің бұзылыстарына алып келеді: жүрек-
қантамыр жүйесі және тыныс алу жүйесінің жетіспеушілігі
өседі, бүйрек жеткіліксіздігі дамиды. Энцефалопатия
белгілері: науқаста делирий, адинамия болады.
• Тері жамылғысының бозаруымен қатар сарғаю белгілері
бауыр тіндерінің зақмдалып, оның жетіспеушілігін көрсетеді.
Кенет іштің кебуімен және ішек перистальтикасының
болмауымен ішек парезі дамиды. Алдыңғы құрсақ қабырғасы
бұлшықеттері кернеуі жоғалады, ауру сезімі тұйықталады.
Дене қызуы нормаға жақын болады. Ары қарай перитонит
дамыса науқастың өліміне әкеледі. Бұл көріністер эндогендік
интоксикацияны сипаттайды және науқасты операцияға
дайындау, болатын операция көлемін және операциядан
кейінгі күтімін айқындауға көмектеседі.
11. Лабораторлы
диагностика:
• Жалпы қан анализі
• Жалпы зәр анализі
• Биохимиялық: глюкоза,
мочевина, креатинин,
билирубин тура және
жалпысы, АЛТ, АСТ, жалпы
белок, калий, натрий);
• коагулограмма 1 (протромбин
уақыты, фибриноген, АЧТВ,
МНО);
12. • Жалпы қан анализі: лейкоцитоз,
лейкопения, лейкоформуланың солға
ығысуы, лимфоцитопения,
гемоконцентрация, септикалық
анемия, тромбоцитопения.
• Биохимия: мочевина, креатинин,
билирубин, амилазаның жоғарылауы,
гипо и диспротеинемия.
• гиперлактатацидемия (шок кезінде)
• Прокальцитонин деңгейінің
жоғарылауы.
• Коагулограмма: ДВС синдром (сепсис
кезінде).
17. Құрсақ қуысының жалпы шолу рентгенограммасы
Оң диафрагма күмбезінің астында
бос газдардың жиналуы.
1
7
Көптеген горизонтальды
сұйықтықтардың аш ішекте
жиналуы.
20. Жайылған перитонит - шұғыл
хирургиялық араласуға
абсолютті көрсеткіш.
Перитониттің ерте түрлерін
уақтылы диагностикалау және
тиісті хирургиялық араласу
осы қауіпті ауруды емдеуде
табыстың кепілі болып
табылады.
21. Перитониттің өзектілігі
Перитониттің кең таралған
түрлерімен ауыратын науқастарды
емдеу-хирургиядағы күрделі,
түпкілікті шешілмеген мәселе.
Медицина прогрессіне қарамастан,
перитонит кезіндегі өлім-жітім
жоғары деңгейде қалады. Бұл жерде
негізгі рөл құрсақ қуысындағы іріңді-
қабыну ошағын тиімсіз хирургиялық
санациялау, созылмалы перитонит
немесе науқастардың стационарға
кеш түсуі ойнайды.
22. Емдеу принциптері
1. Инфекция көзін ерте жою ,
2. Операция кезінде бактериялық
контаминация деңгейінің азаюы.
3. Қалдық инфекцияны емдеу және
құрсақ қуысын жаңа жұқтырудың
алдын алу.
4. Операцияға дейін және одан кейін,
оның ішінде жасанды органдарды
пайдалана отырып, ағзаның
өмірлік маңызды функцияларын
қолдау.
23. Операция жүйелі орындалатын жеті
жалпы қабылданған кезеңнен тұрады:
1. Перитонит кезіндегі операцияның негізгі кезеңдері:
2. Жедел оперативті қол жеткізу.
3. Рефлексогенді аймақтардың новокаин блокадасы.
4. Перитонит көзін жою немесе сенімді оқшаулау.
5. Іш қуысын санациялау.
6. Ішек декомпрессиясы.
7. Құрсақ қуысын дренаждау.
8. Лапаротомды жараны тігу.
24. ПЕРИТОНИТ КЕЗІНДЕ
ХИРУРГИЯЛЫҚ АРАЛАСУ
• Операцияның жалпы міндеттері:
• АНЕСТЕЗИЯ-операцияны трахея
интубациялау және
миорелаксанттарды қолдану
арқылы жалпы ауырсынуды басу
арқылы орындайды.
• КЕСУ-таңдау әдісі кең орта
лапаротомия (ауру көзіне
қарамастан) болып табылады
25. ОПЕРАЦИЯНЫҢ МАҚСАТЫ:
а) перитонит көзін жою, мүмкін болмаған
жағдайда шектеу;
б) іш қуысынан экссудатты алып тастау және
оны бірнеше рет шаю мен мұқият санациялау;
в) іш қуысына антибиотиктерді енгізу;
г) АІЖ Декомпрессиясы айқындалған парез
немесе ішектің сал болуы жағдайында;
д) жаппай ұзартылған ішперденің
нейровегетативті блокадасын жүзеге асыру
үшін ішперденің кеңістігіне катетерлер
орнату;
е) құрсақ қуысын адекватты дренаждау.
26. Іш қуысын интраоперациялық санациялау
• Бұл ретте іш қуысының
барлық синустары мен
қалталарын ірің мен
фибриннен механикалық
тазарту жүзеге асырылады
• некрозды ұлпалар, асқазан-
ішек жолының ішіндегі тамақ,
өт, нәжіс және т. б.
27. Интраоперациялық санация орындау үшін
Құрсақ қуысын толық жуу үшін
санайтын ерітіндінің үлкен көлемі
қажет.
Санацияны таза жуу ерітіндісін алғанға
дейін жалғастыру қажет.
Ол үшін кемінде 3 литр ерітінді, ал кейде
15-тен 18 литрге дейін қажет.
Жуу диализатының құрамына: натрий
хлорид ерітіндісі (антибиотиктер
қосылған), - 5% глюкоза ерітіндісі.
0,25% новокаин ерітіндісі 50мл 3%
сутегі тотығының ерітіндісі
Фурациллин ерітіндісі мен 5%
глюкоза ерітіндісінен тұратын қоспа
тиімді.
Жуу ерітіндісінің температурасы 370-
380С болуы тиіс.
28. Перитонит кезінде
іш қуысы
контрапертура
арқылы төрт
дренаж
орнатылады; екі
жоғарғы
орнатылады: оң
жақта — бауыр асты
және сол жақта
диафрагмалдық
кеңістікке;
төменгі екеуі: оң
жақта-Дуглас
кеңістігіне, сол
жақта-сол жақ бүйір
каналы бойынша
төменнен жоғары.
29. • Операциядан кейінгі кезеңде іш қуысын
жуу ұсынылады - "перитонеалді лаваж".
Екі әдіс ұсынылды:
• Ағынды (үздіксіз)
• Фракциялық (үзік).
• Перитонеальді лаваждың көрсеткіші
фибринозды немесе іріңді перитониттің
болуы болды, бұл кезде іш қуысының
интраоперациялық санациясынан кейін
фибриннің үлкен саны қалады, оларды
бір сәтте жою мүмкін емес.
Перитонеалді лаваж
30. • Егер операция кезінде жайылған іріңді перитонит
анықталса және инфекция көзі алынып тасталса,
перитонеалдық лаваж жүргізу қажет.
• Перитонеальды лаваждың көмегімен құрсақ қуысын
инфекцияланған агенттерден (экссудат, фибринді
пленкалар) одан әрі механикалық тазартуға қол
жеткізіледі.
• Перитонеальді лаваж жүргізу үшін іш қуысын
көрсетілген схема бойынша 4 дренаж орналастрамыз.
• Операциядан кейінгі алғашқы сағаттарда жоғарғы
дренаждарға қанға қатысты изотоникалық болып
табылатын және құрамында калий, натрий, хлор,
кальций иондары бар арнайы диализдеу ерітіндісін
енгізуді бастайды.
• Перитонеальды лаваждың тиімділігі ерітіндіге әсер
ететін кең спектрлі антибиотиктер қосылған кезде
артады.
• Іш қуысынан диализаттың кетуі төменгі дренаждар
арқылы жүреді.
31. АС ҚОРЫТУ ЖОЛЫНЫҢ ДЕКОМПРЕССИЯСЫ
• Ішектің интубациясы. Араласудың келесі кезеңі-
ішек түтігін интубациялау.
• Оның көрсеткіштері кең таралған перитонит,
субкомпенсацияланған және
компенсацияланбаған ішек өтпеуі,
• Құрсақ қуысындағы айқын жабысу процесі
болып табылады.
• Аш ішектің декомпрессиясының ең нәзік және
тиімді тәсілі-Миллсра-Эбботта зондымен
назогастроинтестинальды дренаждау.
• Бұл ретте асқазанды толық дренаждау және
регургитацияны болдырмау үшін асқазанда
аяқталатын жеке арна қажет.
• Декомпрессиялық зондты ашық операция немесе
эндоскопиялық зерттеу кезінде енгізуге болады.
32. Операциядан кейінгі күтім
• Науқастың ауырлық жағдайын күнделікті бағалау;
• Күнделікті таңғыштар;
• Денаждарды бақылау (бөліндінің көлемі мен құрамына
назар аудару, егер де көлемі 50,0 мл-ден артық болған
кезде экссудат болмаған кезде алып тастау дренажды
алып тастау;
• Пассивті жолмен назогастральды немесе
назоинтестинальды зондтарға күтім жасау (күніне 100-
200 мл х 2-3 рет) жуу, егер де перистальтикасы реттелсе
– жою;
• дер кезінде анықтау " талап бойынша»;"бағдарлама
бойынша" релапаротомия кезінде - 24-48 сағаттан кейін
кезеңді санация; күнделікті таңғыштар; дренаждарды
бақылау (бөлінген адамның функциясы, сипаты және
көлемі), бөлінетін көлемі 50,0 мл-ден артық болған
кезде экссудат болмаған кезде алып тастау дренажды
алып тастау іш қуысы абсцессінің қалыптасуын
болдырмау үшін ұсынылмайды; пассивті жолмен
назогастральды немесе назоинтестинальды зондтарға
күтім жасау(күніне 100-200 мл х 2-3 рет) жуу
үшінқамтамасыз ету, перистальтика пайда болғаннан
кейін жою;
• УДЗ кеуде қуысы мен іш қуысының, рентгенографиясы
КҚ және ІҚА
33. Профилактикалық іс-шаралар:
• Алғашқы алдын алу: құрсақ қуысы
мүшелерінің жіті хирургиялық
ауруларын уақытылы ерте
диагностикалау.
• Қайталанған асқынулардың
алдын алу: перитониттің, қора
ішіндегі іріңді асқынулардың,
жаралы асқынулардың алдын алу:
операция көлемін барабар таңдау,
перитонит көзін жою әдісі, мұқият
санация және іш қуысында
дренаждарды ұтымды
орналастыру
