2. TINJAUAN BOILER
Boiler yang mengalami kecelakaan
merupakan boiler pipa air yang tersambung
dengan economiser and superheater. Total
luas permukaan pemanasan adalah 2203 m2
dan desain pressure + 12 000 KPa dan dapat
memproduksi 160,000 kg/jam uap.
Sistem pembakarannya dapat membakar 8
macam bahan bakar menggunakan nozzle-
nozzle yang bervariasi.
Boiler is dilindungi dari over pressure oleh 2
PSVs pada steam drum and 1 PSV pada
superheater.
4. TINJAUAN SISTEM KONTROL
BOILER
Boiler Control System
Control the
operation of
valves and
actuators
Monitor critical
control
functions for
safe operation
of boiler
6. INTRODUCTION
Pada 9 Des 2000, sekitar jam 2:30am, tiga
orang personil mencoba untuk melakukan re-
start pada boiler ketika sebuah ledakan terjadi
di dalam dapur ruang bakar boiler.
Ketiga personil ini terluka parah dengan lebih
dari 50% tubuh mereka mengalamai luka bakar
tingkat kedua.
Dua dari mereka akhirnya meninggal kemudian
di rumah sakit:
• Deceased 1 - Technician/ Male / 23 yrs old
• Deceased 2 - Technician/ Female / 21 yrs old
12. DESKRIPSI KECELAKAAN
Boiler sedang dalam LPG firing. Perintah pada
malam hari diberikan agar menghidupkan
pembakaran diesel dalam boiler.
Ketiga personil mencoba untuk menghidupkan
pembakaran diesel sekitar jam 12:30am. Mereka
mencobanya beberapa tetapi tidak berhasil.
Pada 2:20am, mereka mencoba untuk
menghidupkan pembakaran diesel. tetapi, boiler
mengalami master fuel trip yang mana
menghentikan operasi boiler secara total.
Ketika menghidupkan kembali boiler pada LPG
firing, sebuah ledakan terjadi.
13. OBSERVASI & TEMUAN
Boiler berada pada tingkat persiapan saat
terjadi kecelakaan. Prosedur pengoperasian
tertulis tersedia untuk penyalaan dingin dan
panas dari boiler.
Investigasi membuktikan bahwa tim
penyalaan mengalami beberapa kesulitan
dalam menghidupkan boiler dengan LPG
beberapa waktu sebelumnya. Untuk
mengatasi masalah, mereka menganjurkan
sebuah metode bypass manual sementara.
Metode bypass ini adalah tidak sama seperti
prosedur pengoperasian.
14. OBSERVASI & TEMUAN
Metode bypass ini digunakan oleh tim
penyalaan sebagai ukuran sementara dan
mereka berhenti menggunakannya ketika
sebuah solusi permanen ditemukan untuk
mengatasi masalah.
Metode ini hanya boleh digunakan oleh tim
penyalaan dan dilarang untuk teknisi proses
menggunakannya.
Investigasi membuktikan bahwa teknisi
proses biasa bekerja dengan metode ini
dengan tim penyalaan ketika digunakan.
Metode ini telah digunakan beberapa kali
oleh sebagian besar teknisi proses.
15. OBSERVASI & TEMUAN
Sistem Manajemen Keselamatan Internal
Perusahaan
Investigasi membuktikan bahwa SMK tidak
secara efektif diimplementasikan pada instalasi
• There was no Management of Change
approval put up for management approval to
use the temporary bypass method.
• The bypass method required the opening of 2
bypass valves. There was no Control of Defeat.
procedures put up to the management for
approval to remove the sealed wire on these
valves.
16. OBSERVATIONS & FINDINGS
Company Internal Safety Management System
• Pre-Startup Safety Review (PSSR) was
claimed to be carried out on the Boiler. But the
PSSR document was not available for our
review during the investigation.
• It was found that the bypass valves did not
have any sealed wire when the startup team
first implemented the bypass method.
However, the team did not find out further why
there was no sealed wire on these valves.
17. OBSERVATIONS & FINDINGS
Pelatihan dan pengalaman
Semua teknisi diberikan 8 bulan program
orientasi dan pelatihan. Ini termasuk pelatihan
teknis dan S.M.S.
The 2 deceased were Process Technicians but
were not certified boiler attendants. The injured
was a Supervisor and a certified 1st Class
Steam Boiler Attendant.
The injured claimed that he was unaware of the
bypass method and that it was being used on 9
Dec. He also felt that the training provided was
insufficient for him to operate the boiler.
18. SITE FINDINGS
• Investigasi pada situs setelah kecelakaan
memastikan bahwa kedua katup bypass
terbuka 50%. Ini menjelaskan bahwa metode
bypass digunakan untuk restart boiler.
• Rekaman data memastikan bahwa katup
kontrol LPG terbuka 66% sesaat sebelum
peledakan.
• Katup block sebelum dan sesudah katup
kontrol terbuka sepenuhnya.
• Jalur langsung yang memungkinkan LPG
memasuki ruang bakar, menghasilkan ledakan
dalam boiler.
20. Fuel Flow Line after accident
1st Trip valve
100% closed
1st bypass valve
50% open
2nd bypass valve
50% open 2nd Trip valve
100% close
Control valve
66% open
Block valve
100% open
Block valve
100% open
Block valve
100% open
21. SEBAB KECELAKAAN
• Penggunaan metode bypass sementara
untuk restart boiler setelah mengalami
kemacetan (tripped).
• Dua katup bypass dari jalur terbuka tanpa
sebelumnya menutup du katup block,
downstream of the LPG control valve
• Ketidaksesuaian dengan syarat-syarat
S.M.S internal perusahaan:
- Penggunaan metode bypass sementara
tanpa otorisasi
- Pelepasan kabel terselubung pada
katup-katup bypass.
23. PELAJARAN YANG DAPAT
DIAMBIL
• Semua personil yang mengoperasikan boiler
harus mengikuti Prosedur Pengoperasian Aman.
• Otorisasi harus diperoleh sebelum memulai
perubahan pada sistem atau prosedur boiler.
• Pastikan semua personil yang mengoperasikan
boiler menerima pelatihan and pengawasan yang
memadai.
• Pastikan pendokumentasian yang layak.
24. ACTIONS TAKEN
The company had been instructed to carry out a
thorough inspection and examination on the
remaining Boiler and carry out necessary
rectification works to restore the boiler to safe
operating condition.
The company had also thoroughly reviewed the
BMS and carried out rectification to improve the
system.
They had also reviewed and audited their internal
S.M.S. to identify weaknesses and to close such
gaps.
