5. DUODOPA
• Na de witte broodsjaren van PD nemen de motorische
symptomen terug toe
• Daarnaast ook: motorische schommelingen met OFF en
dyskinesieën
• Verder: angst, verminderde punch, depressiviteit, pijn,
sensiebele symptomen, verandering van waakzaamheid
en concentratie,….
6. DUODOPA
• Deze motorische bijwerkingen treden niet of later op
wanneer L-DOPA niet gebruikt wordt en patient
behandeld wordt met andere middelen….(DA agonisten)
• Vraag naar “centrale” neurotoxiciteit van L-DOPA:
• Toxisch voor (in vitro)dopaminerge neuronen in cultuur
via COMT waarbij waterstofperoxide en vrije radicalen
geproduceerd wordt
• Astrocyten (in vivo) bevatten glutationperoxidase en
catalase die de peroxiden neutraliseren maar zitten
meestal niet in cultuur
7. DUODOPA
• 3 opmerkingen (Agid Y.)ivm “toxisch” L_DOPA:
• De R/ met L-DOPA verlengt de overleving bij PD!
• Geen APD veranderingen op nigrostriataal niveau bij
PD behandeld met L-DOPA of niet en ook niet bij Niet -
PD (die foutief met L-DOPA behandeld werden)
• Er treden nooit dyskinesieën op bij ptn die L-DOPA
gekregen hebben voor een andere aandoening (RLS,
Dystonie,…)
8. DUODOPA
• Reden van ON-OFF en dyskinesieën is progressie van
het degeneratief proces:
• Eerste patienten die eerste L-DOPA kregen na
reeds >10 jaar ziek te zijn: last na 4 weken
behandeling!
• Buffercapaciteit van de presynaptische delen
die vermindert met de jaren om een plotse hoge
of lage dosis dopamine op te vangen
• Postsynaptisch overgevoelig worden van de
D2- en de glutaminerge receptoren
15. DUODOPA
• Sinds 2005 in Nederland beschikbaar ,
sinds 2007 in Belgie en Europa, niet in de
USA
• Indicatie : motorische responsfluctuaties
(en dyskinesieën) niet meer op te vangen
door perorale medicatie waarvoor
alternatieve behandelingen: DBS ,
apomorfine spuit en pomp en levodopa
carbidopa intestinal gel (LCIG) of Duodopa
16. DUODOPA
• LCIG( Levodopa/Carbidopa intestinal Gel)
reduceert de fluctuaties met 40 -80% en de
dyskinesiën met 50 tot 90%
• Ook verbetering van kwaliteit van leven
• Bijwerking vergelijkbaar met L- DOPA alsook
bijwerkingen tgv aanbrengen van PEG-catheter
zoals infectie, erosie, verstopping en dislokatie
19. DUODOPA
• DUODOPA = LCGI Levodopa/Carbidopa instestinal gel
therapy
• Carmellosenatrium
• Gezuiverd water
• 20mg levodopa per 1 ml
• 5mg carbidopa monohydraat /ml
• 1 cassette( 100ml) bevat dus 2000mg L-DOPA!
20. DUODOPA
• Contraindicaties voor behandeling:
• Allergie aan hulpstoffen
• Nauwe-kamerhoekglaucoom
• Ernstige hartstoornissen en aritmieën
• Plotselinge hersenbloeding
• Niet selectieve MAO-remmers en selectieve MAO type
A inhibitoren wel MAO B remmers
• Omstandigheden waar adrenerge middelen niet
gewenst zijn: feochromocytoom, hyperthyroidie en
Cushing syndroom
26. DUODOPA
• Sondeproblemen:
• Als goede respons weg!
• Meestal als >1j ter plaatse
• < dan vroeger
• Binnensonde beter
• Pompblokkage zeldzaam
• Alg regel: DUODOPA werkt
niet = sonde en/of pomp
27. DUODOPA
• Noodzaak van testweek is ook een zegen: patient
probeert de behandeling!
• Momenteel wordt gewerkt aan electronisch dossier en
registratie
• Eenmaal de behandeling werkt : bij plotse problemen:
pomp of catheter dysfunctie
• Rest: locale problemen, logistieke problemen (wonde of
pomp of casettes of terugbetaling…) en problemen op
lange termijn met als voornaamste vermagering(?) en ….
28. DUODOPA
• Pt1. G Guido °1951
• 15j M.Parkinson
• OFF en dyskinesieen
• Schrik van DBS
• Start DUODOPA begin 2015
• Snel nood aan 2°casette: dagdosis 7,6ml en ‘s nachts 3,6
• Eerste klachten PNP febr 2016 vooral sensiebel
• EMG:cfr
31. DUODOPA
• Labo: verlaagd Vit B12 en foliiumzuur en verhoogd
homocysteine
• Behandeling met Folavit en vit B12 IM
• Vermindering dosis Duodopa
• Stabilisatie
• Pt wordt aangeraden te stoppen en krijgt een DBS in dec
2016
32. DUODOPA
• Pt. 2 L Leopold °1938
• M Parkinson sinds 14 jaar
• Toegenomen OFF en zeldz dyskinesieën
• Plaatsing DUODOPApomp in november 2011
• Zeer goed resultaat
• Overleeft 3 x een ernstige pneumonie
• Vanaf okt 2015 nood aan 2° casette met 5 ml/uur overdag
en 3,5 ml/uur ‘s nachts
33. DUODOPA
• Jan 2016: beginnende klachten van sensiebel verlies thv
de BL en OL
• EMG: cfr
• Labo: Vit B12 en foliumzuur te laag en homocysteine zelfs
77µmol/l !
• Behandeling met Folavit en Vit B12 IM
• Stabilisatie en zelfs verbetering
36. DUODOPA
• EMG voorafgaande aan het opstarten van DUODOPA
toont dikwijls een milde axonale sensore PNP zonder er
last van te hebben
• Overlapsymptomen MP en PNP: pijn ,tintelingen,
sensorische symptomen en motorische dysbalans.
Kliniek niet betrouwbaar
• Prevalentie van ptn met PNP: 6,8% wanneer L-DOPA
minder dan 3jaar en 58% bij ptn met L-DOPA gedurende
gemiddeld 8,9 jaar!
37. DUODOPA
• L-DOPA is co-enzyme dat de afbraak van methionine
bevordert (cfr.)
• Onderdelen van de methioninecyclus: vit B6 en vit B12,
foliumzuur, methylmethalonzuur (MMA) en homocysteïne
• Homocysteïne is verhoogd alsook MMA
• Vit B12, vit B6 en foliumzuur zijn verlaagd
39. DUODOPA
• Omzetting van L-DOPA in 3-OMD (3-O-Methyldopa)put de
CH3 (Methyl-) reserve uit en stimuleert homocysteïne
productie
• Omzetting van homocysteïne naar methionine vereist vitB12
als co-enzyme en een CH3
• Methyleen-tetrahydrofoliumzuur (THF) reductase bepaalt
het niveau van homocysteïne
• Homocysteïnesulferatie naar cysteïne vereist pyridoxine (vit
B6)als co-enzyme
• MMA is een marker van vit deficientie
40. DUODOPA
• T. van Laar 2014: 500ptn MP
• Op basis van kliniek EMG
• 49 positief voor PNP
• 34 ptn hadden abnormale waarden Vit B12, MMA en /of
homcysteïne
• Vit B12 IM gedurende 2jaar gaf stabiele PNP
• Toevoegen van foliumzuur gaf sneller verbetering
• Ptn met COMT-inhibitor : homocysteïne significant lager!
41. DUODOPA
• LCIG: soms hogere doses L-DOPA met verhoogde kans
op PNP
•Prevalentie van PNP:
• bij LCIG : 28%
• Peroraal behandeld met L-DOPA: 20%
• L-DOPA naïeve ptn : 6%
42. DUODOPA
• PNP bij LCIG behandeling: 2 types:
• 1. sensorimotorische axonale PNP ,
traag evolutief
• 2. eerder acuut gelijkend op CIDP of
zelfs een Guillain-Barré like syndroom
45. DUODOPA
• Pathofysiologie van PNP:
• Vermagering en ondervoeding
• Intestinale malabsorptie van vitamines tgv
accumulatie van LCIG-gel?
• Hyperhomocysteïne kan leiden tot oxidatieve
stress, inflammatie, verlies van DNA
herstelsystemen en glutamaat excitotoxiciteit
alsook mitochondrieel dysfunctioneren
46. DUODOPA
• Screening vooraf bij testfase:
• BMI, voedingsstatus , medicatie
• KNO en EMG !!
• Vit B6, B12, foliumzuur, MMA, homocysteïne!!
• Zo nodig behandelen met folavit en vit B6
supplement dagelijks met vit B12 IM iedere
maand
• Als “pathologisch labo” direct behandelen en
labo om de 3 maand controleren ged. 1jaar,
nadien om de 6 maand
48. DUODOPA
• COMT inhibitie (catechol-methyltransferase-
inhibitie): entacapone
• Prevalentie van PNP bij vergelijkbare PD ptn
behandeld met L-DOPA (>3 jaar) was 19,4%
• Prevalentie van PNP bij PD ptn behandeld met
L-DOPA en ICOMT was 5,7%
serum Vit B12 was significant (p< 0,0001) hoger
en serum Hcy was significant (p< 0,001) lager
50. DUODOPA
• Mogelijks een protectieve rol voor ICOMT? Redenen:
• Conversie van L-DOPA naar dopamine vereist
CH3 groep (cfr supra)
• Gestegen Hcy is gekend perifeer neurogeen
lijden te veroorzaken bij diabetische PNP, bij ptn
met MTHreductase deficientie en bij geriatrische
patienten
51. DUODOPA
• BESLUIT:
• DUODOPA is een effectieve behandeling voor
patienten met motorische fluctuaties en/of een
teveel aan dyskinesieën
• Er zijn bijwerkingen die te maken hebben met de
PEG sonde (locaal) of met de pompdysfunctie
• Er zijn bijwerkingen die te maken hebben met de
evt. grotere hoeveelheid L-DOPA die toegediend
wordt
• Er is een specifieke aandacht nodig voor de L-
DOPA geinduceerde PNP met preventie en
behandeling
