Pediatrics

1. 23.12.2014. Tubulopatije
Tubularni poremećaji
regulacije fosfata, Ca i
vitamina D
Domina Petrić

2. X-VEZANI HIPOFOSFATEMIČNI
RAHITIS
VITAMIN D-rezistentni rahitis ili

3. X-vezani hipofosfatemični
rahitis
X-vezano dominantno nasljedna bolest.
Najčešći je među vitamin-rezistentnim
nasljednim rahitisima.
Klinički je obilježen pojavom simptoma
rahitisa tek tijekom 2. g. života.

4. X-vezani hipofosfatemični
rahitis
Jako usporen i nizak rast.
Odsutnost hipotonije mišića i znakova
neurovegetativne nestabilnosti.
Bolest je refraktorna na uobičajene
terapijske doze vitamina D.

5. Patogeneza
• Primarno je zahvaćen prijenosnik
fosfata na lumenskoj strani
epitelnih stanica bubrežnih tubula i
crijeva.
• Zbog toga je ometen transport
fosfata kroz te epitelne stanice.

6. Patogeneza
• Ometena resorpcija fosfata u bubrežnim
tubulima i crijevima uzrokuje
hiperfosfaturiju i hipofosfatemiju.
• Zbog toga se bolest još naziva i
FOSFATNI DIJABETES.
• Važan je poremećaj hidroksilacije
25-(OH)D3 u 1,25-(OH)2D3.

7. Patogeneza
Koncentracija
1,25-(OH)2D3 u krvi je
snižena ili normalna, ali je
ipak preniska u odnosu na
stupanj hipofosfatemije.

8. Klinička slika
Bolest se obično očituje tek u 2. g.
života.
O-noge (genua vara) i drugi koštani
znakovi rahitisa su uočljivi.
Rast u visinu je znatno usporen.
Neliječeni odrasli su uvijek niskog rasta.

9. Klinička slika
• Za razliku od hipovitaminskog rahitisa
nema hipotonije mišića,
neurovegetativnih simptoma ni
hipokalcemičke tetanije.
• Bolest je jače izražena u dječaka koji su
za mutirani gen hemizigotni nego u
djevojčica koje su heterozigotne.

10. Biokemijska obilježja bolesti
• trajna hipofosfatemija
• normokalcemija (plazma)
• povećana aktivnost ALP
• hiperfosfaturija
• normalna razina PTH u krvi

11. Liječenje
• Osnovu liječenja čini trajno davanje
fosfata u obliku mješavine primarnog i
sekundarnog natrijevog fosfata.
• Doza je 2-5 g/dan raspoređena
ravnomjerno u 4-6 doza.
• Daje se farmaceutski pripravak
1,25-(OH)2D3 kalcitriola u dozi od 20
do 60 ng/kgTT/dan per os.

12. Prognoza
• Primjenom ovog načina liječenja
postiže se u tijeku godina značajan
porast fosfatemije, gotovo potpuna
sanacija rahitisa i značajna
nadoknada zaostatka tjelesnog
rasta.

13. Napomena
• Zbog opasnosti od otrovanja vit. D,
u slučaju imobilizacije bolesnika,
potrebno je prethodno prekinuti
davanje vit. D i redovito mjeriti
razinu Ca u krvi te izlučivanje Ca
mokraćom.

14. VITAMIN D-OVISNI RAHITIS
HIPOVITAMINSKI RAHITIS ili

15. Uvod
• Hipovitaminski rahitis se javlja u
dojenačkoj dobi, ranoj predškolskoj dobi
te u pubertetu.
• Uzrok je nedovoljna izloženost djece
UV-zrakama sunčeve svjetlosti ako
djeca u zamjenu za to ne dobivaju
dosta vitamina hranom ili kao
farmaceutski pripravak.

16. Uvod
• U RH je glavni uzrok rahitisa nepotpuna
i neredovita profilaksa vitaminom D.
• Važnu biološku dispoziciju za pojavu
rahitisa pokazuju nedonoščad i
blizanci zbog manjeg miraza Ca i
vitamina D dobivenog u fetalnoj dobi, ali
i zbog brže postnatalne stope rasta.

17. Klinička slika
• Kraniotabes je najraniji i najvažniji znak.
• Pojavljuje se već u tijeku 2. mjeseca
života.
• Definira se kao omekšanje parijetalne i
okcipitalne kosti koje se palpira jačim
pritiskom prsta na to područje.
• Kost se uvije poput celuloidne
stolnoteniske loptice.

18. Kraniotabes
Hubpages.com

20. Klinička slika
• Zadebljanje metafiza dugih
kostiju se javlja kasnije.
• Najbolje se vidi i palpira na distalnoj
metafizi radijusa i ulne (dvostruki
zglobovi) ili iznad fibularnog
maleola (Marfanov tuberkul).

21. Klinička slika
• Rahitična krunica je niz
zadebljanja kostohondralnih
spojeva obostrano na toraksu.
• U mršave se djece lako vidi, a u
debele se djece može samo
palpirati.

22. Rahitična krunica
Radiopaedia.org

23. Klinička slika
• Harrisonova
brazda je
poprečno udubljenje
na prednjoj strani
toraksa na mjestu
gdje se iznutra za
rebra hvata
dijafragma.
intranet.tdmu.edu.ua

24. Klinička slika
• Četvrtasta lubanja nastaje zbog
taloženja nekalcificiranog
osteoida u području frontalnih i
parijetalnih tubera, samo kod
težih i dugotrajnijih oblika
rahitisa.

25. Klinička slika
• Rahitična kifoza nastaje na
donjem torakalnom i lumbalnom
dijelu kralježnice zbog
hipotonije leđne muskulature u
vrijeme kada dijete počne
sjediti, tj. krajem 1. g. života.

26. Klinička slika
• Kad dijete stajanjem i hodanjem
počne u većoj mjeri opterećivati
noge, nastaju deformacije nogu.
• Najčešće se razviju O-noge
(rahitična krura vara), rjeđe X-noge
(rahitična genua valga).

27. Klinička slika
• U djece i dojenčadi postoji još i
HIPOTONIJA MIŠIĆA koja bitno pridonosi
nastanku deformacija kostura.
• Trbuh se doima kao povećan (žablji trbuh).
• Rahitična dojenčad katkad pokazuju
simptome neurovegetativne labilnosti-
razdražljivost, nesanica, loš apetit i jako
znojenje.

28. Biokemijska obilježja
• normokalcemija
• sekundarni hiperPTH
Iznimno, u proljeće, može nastati
hipokalcemija uz hiperfosfatemiju
pa se razvije RAHITOGENA
TETANIJA.

29. Biokemijska obilježja
• hipofosfatemija
• renalna hiperaminoacidurija
• renalna tubularna acidoza
• povećana aktivnost ALP
(koristan pokazatelj izlječenja
rahitisa)

30. Liječenje
Vitamin D 5000 jedinica na dan per os
u tijeku najmanje 3 tjedna, odn. do
normalizacije aktivnosti ALP.
Nakon toga se smanjuje doza
vitamina D na dnevnu profilaktičku
dozu od 400 do 1000 jedinica na dan.

31. Prevencija rahitisa
• Provodi se neovisno o načinu prehrane
dojenčeta dodavanjem vitamina D u
obliku farmaceutskog pripravka
(kapljice ili tbl) neprekidno od prvog
mjeseca do kraja prve godine života
svakog dana u dozi od 400 IJ/dan.
• U 2. i 3. g. života daju se iste doze
vitamina samo tijekom zimskih mjeseci.

32. PSEUDOHIPOPARATIROIDIZAM

33. Pseudohipoparatiroidizam
• Nasljeđuje se najčešće X-vezano
dominantno.
• Bolesnici imaju hiperfosfatemiju i
hipokalcemiju s epizodama tetanije.
• Karakteristični fenotip je
Albrightova hereditarna
osteodistrofija.

34. Pseudohipoparatiroidizam
• Bolesnici su niskog stasa, okruglog lica,
debeljuškasti.
• Imaju kratku 4. i 5. MK kost, iskrivljenje
lakatnog i koljenog zgloba te kuka.
• Blaže su mentalno retardirani.
• Mogu imati strabizam, kataraktu,
supkutane kalcifikacije i kalcifikacije
bazalnih ganglija.

35. Pseudohipoparatiroidizam
Liječi se kalcitriolom.
U pojedinih bolesnika postoji identična klinička
slika, ali je razina Ca i fosfata u serumu
normalna.
Riječ je o pseudopseudohipoPTH.

36. IDIOPATSKA
HIPERKALCIURIJA

37. Idiopatska hiperkalciurija
• Obilježena je povećanim
izlučivanjem Ca mokraćom bez
nekog očitog uzroka ili bolesti.
• Razina Ca u serumu je normalna.
• Bolesnici imaju hematuriju, bolove
u trbuhu, učestalo i bolno mokrenje
te urolitijazu.

38. Idiopatska hiperkalciurija
• S vremenom se zbog gubitka Ca i
razvoja sekundarnog hiperPTH
može razviti osteoporoza s
koštanim prijelomima.
• Nasljeđuje se AD s nepotpunom
penetracijom.

39. Idiopatska hiperkalciurija
• Posrijedi je defekt tubularne reapsorpcije
Ca ili pak prekomjerna apsorpcija Ca u
crijevu s posljedičnom preljevnom
hiperkalciurijom.
• Liječi se davanjem tijazidskih diuretika,
koji sprečavaju gubitak Ca mokraćom, ili
davanjem fosfata, koji se vežu za Ca u
crijevu i time priječe njegovu apsorpciju.

40. • Literatura:
Duško Mardešić i suradnici.
Pedijatrija
Školska knjiga,
Zagreb, 2003.