1. FORM SURVEY PENDATAAN
KUESIONER UNTUK KELUARGA
{RUMAH TANGGA}
FORMULIR DI CETAK SEJUMLAH KARTU DALAM KELUARGA DALAM DESA
NOMOR KARTU KELUARGA :
NAMA KEPALA KELUARGA :
ALAMAT DUSUN :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
KEMENTERIAN DESA PDT DAN TRASMIGRASI SDGs
DESA
KUESIONER RUMAH TANGGGA {KELUARGA}
P1 DESKRIPSI ENUMERATOR
P101 Nama SALMON TEBAI
P102 Alamat DUNTEK
P103 Hp/tepl 082134392926
2. P2 DESKRIPSI LOKASI
P201 Provinsi PAPUA
P202 Kabupaten/kota DOGIYAI
P203 Kecamatan KAMUU UTARA
P204 Desa DUNTEK
P205 Rt/rw 000-000
P206 Nama
P207 Alamat DUNTEK
P208 Nomor hp
P209 Nmr tlp kabel/rumah
P3 DESKRIPSI KELUARGA
301 Nomor nik
301 Nik kepala keluarga
P4 PERMUKIMAN
P401 Tempat tinggal yang di tempati 1.milik sendiri 3.bebas sewa 5.dinas
2.kotrak /sewa 4.dipinjami 6.lainnya
P402 Status lahan tempat tinggal yang di tempati 1.milik sendiri 2.milik orag lain 3.tanah Negara
P403 1.Luas lantai tempat tinggal
2.Luas lahan tempat tinggal
……3,4……..{m2}
……3,4….….{M2}
P404 Jenis lantai tempat tinggal terluas 1.mamer granit 5.kayu /papan 10.lannya
2.kerami 6.semen /bata merah
3.parket /vinil/permadani 7.bambu
4.ubin/tegel.teraso 8.kayu papan kualitas rendah
P405 Dinding sebagian besar tumah 1.semen /beton/kayuberkualitas tinggi
2.kayu berkualitas rendah /bamboo
3.lainnya
p406 jendela Ada ,tidak berfungsi 2.ada,tidak berfungsi
P407 Atap 1.Genteng 2.kayu / jerami 3.lainnya
P408 Penerangan rumah 1.listrik PLN 3.Lampu minyak /lilin 5.tak ada
2.listrik non PLN 4.sumber penerangan lainnya
P409 Energy untuk masak 1.gas kota/LPG/biogas {ke p407}
2.Minyak tanah /batu bara {ke p407}
3. P410 Jika menggunakan kayu bakar untuk
memasak sumber kayu bakar
1.pembelian 3.diambil luar /bukan hutan
2.diambil dari hutan 4.lainnya
P411 Tempat pembuangan sampah 1.tidak ada 4.tempat sampah
2.di kebun / sungai /drainase 5.tempat sampah
3. di bakar
P412 Fasilitas MCK 1.sendiri 3.MCK umum
2.berkelompok / tetangga 4.tidak ada
P413 Sumber air mandi terbanyak dari 1.ledeng/perpipaan berbayar/air isi ulsng/kemasan
2.perpipaan
P414 Fasilitas buang besar 1.jamban sendiri 3.jamban umum
2.jamban bersamaan /tetangga 4.lainnya
P415 Sumber air minum terbanyak dari 1.ledang/perpipaan berbayar /air isi ulang kemasan
2.mata air /perpipaan /sumur
3.Sungai danau embung
P416 Tempat pembuang limbah cair 1.tengki instalasipengelolaan limbah 3.luban
2.sawah/kolam/sungai/dranase/laut 4.lainn
P417 Rumah berada di bawah
SUTET / SUTT/SUTTAS
1.ya 2.tidak
P418 Rumah di bantaran sungai 1.ya 2.tidak
P419 Rumah di lereng bukti/gunung 1.ya 2.tidak
P420 Secara kesuluruhan kondisi rumah
P421 Akses pendidikan terdekat
No Fasilitas Jarak {km} Waktu tempuh {jam} Kemudah
1.mudah
1 PAUD 20 METER 10 MENIT
2 TK/RA 20 METER 10 MENIT
4. 3 SD/MI MTs atau sederajat 20 METER 10 MENIT
4 SMP /MTs atau sederajat 1 KM 1 JAM
5 SMA /MA atau sederajat 1 KM 1 JAM
6 Perguruan tinggi
7 Pesantren
8 Seminari
9 Pendidikan keagamaan lain
P422
No Fasilitas Jarak {km} Waktu tempuh {jam} Kemudahan
1 Rumah sakit 1 KM 1 JAM 2
2 Rumah sakit bersalin
3 Poliklinik
4 Puskesmas 1 KM 1 JAM 2
5 Puskesmas pembantu/pustu
6 Polindes
7 Poskesdes
8 Posyandu
9 Apotik 1 KM 1 JAM 2
10 Tokoh obat
P423 Akases tenaga kesehatan terdekat
No Fasilitas Jarak {km} Waktu tempuh {jam} Kemudah
1.mudah
1 Dokter spesialis
2 Dokter umum 1 KM 1 JAM 2
3 Bidan
4 Tenaga kesehatan
5 Dukun
5. P424 Akses prasarana dan sarana transportasi
No Tujuan Jenis
tranportasi
terlama
1.darat
2.air
3.udara
Penggunaan
Tranportasi
umum
1.ya
Tidak
Waktu tempuh
Sekali jalan
{jam}
Bi
Ja
1 Lokasi pekerjaan utama 1 1 1 JAM 50
2 Lahan pertanian yang sedang di usahakan 1 1 1 JAM 50
3 Sekolah 1 1 40 MENIT 20
4 Berobat 1 1 1 JAM 50
5 Beribadah minggu bulanan /tahunan 1 1 1 JAM 50
6 Rekreasi terdekat
P425 Pemanfaat /penerima program pemerintah
1 BLT dana desa 1. Ya 2. Tidak
2 Program keluarga harapan 1. Ya 2.Tidak
3 Bantuan sosial tunai /BST 1. Ya 2.Ttidak
4 Bantuan presiden /banpres 1. Ya 2.Tidak
5 Bantuan UMKM 1. Ya 2Ttidak
6 Bantuan untuk pekerja 1. Ya 2.Tidak
7 Bantuan pendidikan anak 1. Ya 2.Tidak
8 Lainnya 1. Ya 2.Tidak
