Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Cazuriclinice ficat

915 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Cazuriclinice ficat

  1. 1. Cazuri cliniceIndicatori biochimici în bolile ficatului
  2. 2. Cazul 1• Femeie în vârstă de 60 de ani, cu istoric de carcinom de sân tratat prin mastectomie cu 3 ani în urmă, acuză rău general, dureri osoase. Au fost efectuate următoarele analize de laborator:• electroliţi- normali• proteine plasmatice totale, albumine- normale• calcemia – normală• blirubinemia 7μmol/l (OBS. normal <22 μmol/l, iar icterul este detectabil la 40 μmol/l)• GOT 33u.i./l (normal <30 u.i./l)• GPT 38 u.i./l (normal < 25 u.i./l)• Fosfataza alcalină 890 u.i./l (normal < 260 u.i./l)• γ-glutamiltranspeptidaza 32 u.i/l (normal < 24 u.i./l)• ÎNTREBĂRI• 1) Care sunt diagnosticele posibile ?
  3. 3. 1) Care sunt diagnosticele posibile ?• cancer de sân metastatic cu leziuni hepatocelulare minime• cancer de sân metastatic cu leziuni osoase• recurenţa locală a tumorii
  4. 4. 2) De ce se poate considera că leziunile hepatocelulare sunt minime?• Indicatorii de citoliză/necroză sunt doar foarte puţin alteraţi (transaminazele uşor crescute)• indicatorii de severitate (albuminemia) care reflectă sindromul hepatopriv (gradul de insuficienţă hepatocelulară) sunt normali;• ceilalţi indicatori hepatici determinaţi evidenţiază mai ales gradul de colestază (fosfataza alcalină, γ- glutamiltranspeptidaza) şi funcţia excretoare a ficatului (bilirubina).
  5. 5. 3) Ce indicatori hepatici pot fi normali în cazul metastazelor hepatice?• Indicatorii de colestază: γ-glutamiltranspeptidaza, este o enzimă cu eliminare biliară; poate fi normală în unele formaţiuni hepatice înlocuitoare de spaţiu• Indicatorii funcţiei excretorii: Bilirubina normală nu exclude metastazele hepatice, care pot da zone de obstrucţie intrahepatică localizată, excreţia bilirubinei putând fi compensată prin hiperfuncţia celorlaltor zone• Indicatorii sindromului hepatopriv („de severitate”): albuminemia indică funcţia proteosintetică a ficatului, care este alterată dacă există o scădere considerabilă a numărului de hepatocite.
  6. 6. 4) Cum se explică durerile osoase?• Durerile oasoase s-ar putea datora:• metastazelor osoase (calcemia normală nu exclude metastazele osoase, care ar putea fi o altă sursă de fosfatază alcalină crescută, alături de metastazele hepatice)• osteoporozei, ţinând cont că pacienta are vârsta de 60 de ani
  7. 7. 5) Cum s-ar putea explică creşterea fosfatazei alcaline în cazul celui de-al 3-lea diagnostic (recurenţa locală a tumorii), dacă se exclud metastazele osoase şi cele hepatice?• Cancerul de sân este producător de fosfatază alcalină- izoenzima Regan.
  8. 8. 6) În ce alte tipuri de cancer mai creşte activitatea izoenzimei Regan?• Cancere ale aparatului genital feminin (cancer ovarian, cancer de endometru, cancer de col uterin) şi cancer pulmonar.
  9. 9. CAZ 2: Un director cu anomalii ale stării mentale• Un director de 42 ani se plinge de oboseală, alterări ale funcţiilor mentale (ex. uită întilnirile). A călătorit în străinătate cu 2 luni în urmă cu afaceri. Are o jenă în hipocondrul drept la palpare profundă şi uşoară hepatomegalie.• AST = 120 U/L ALT = 80 U/L (normal, 8-20 U/L) (normal, 8-20 U/L)• AP = 68 U/L GGT = 170U/L (normal, 2-70 U/L) (normal, 6-37 U/L)• Bilirubina totală = normal• Glicemia = 60 mg/dL Uricemia = 9.8 mg/dL (normal, 70-110 mg/dL) (normal, 3.0-8.2 mg/dL)• Hemoleucograma şi urina normale.• ÎNTREBĂRI• 1. Care este semnificaţia testelor hepatice anormale?• 2. De ce are hipoglicemie?• 3. Are gută acest pacient?
  10. 10. 1. Care este semnificaţia testelor hepatice anormale?• Tz sunt indicatori de necroză, şi în majoritatea cazurilor de b. hepatică ALT este mai mare ca AST. Toruşi la acest pacient AST este mai mare ca ALT, iar GGT este disproportionat crescută în raport cu AP.• Pattern caracteristic pentru hepatopatie alcoolică.• Alcoolul este un toxic mitocondrial, unde este localizat în principal AST şi deasemenea induce cit450, crescind sinteza mai degrabă a GGT decit a AP.• Deci, pacientul are o hepatopatie alcoolică mai degrabă şi mai puţin probabil o hepatită virală A (cea mai frecventă cauză de hepatită a călătorilor).
  11. 11. Aspecte biochimice ale hepatopatiilor alcoolice HIPOGLICEMIE ACIDOZA LACTICA GNG LDH 1,3-difosfoglicerat glucoza piruvat lactat + + gliceradehid-3-fosfat di-HO-acetonfosfat NADH + H+ NADH + H + + + + glicerol-fosfat ALCOOL CH 3CHO CH 3COOH CH3COSCoA CETOGENEZA efect ACCELERATA inhibitor + + acid beta-hidroxi butiric CICLUL neoAg FIBROZA KREBS secretie TG proteine, (VLDL) deprimare VLDL sinteza de ATP CETOACIDOZA HIPERURICEMIE EPUIZAREA REZERVELOR ENERGETICE CELULARE FICAT GRAS
  12. 12. 2. De ce are hipoglicemia?• Aportul de alcool explică hipoglicemia şi problemele de memorie.• În metabolizarea alcoolului, NADH este crescut, are loc o transformare a Pyr la lactat, şi nu mai rămane disponibil Pyr pentru GNG, astfel poate apare hipoglicemie de post.• SN este glucodependent; hipoglicemia determină anomalii ale funcţiilor mentale la pacienţii cu hepatită alcoolică (neuroglicopenie).
  13. 13. 3. Are gută?• Hiperuricemie nu înseamnă neaparat gută. Prezenţa cristalelor de monourat de sodiu în liq sinovial este un criteriu de dignostic pozitiv. Deasemenea, hiperuricemia nu este întotdeauna prezentă într-un atac de gută.• Hiperuricemia la acest pacient este datorată probabil acidozei lactice şi creşterii cetogenezei (creşte sinteza de acid alpha hidroxi-butiric) care competiţionează cu acidul uric pentru eliminarea prin urină.• DOAR 20% din pacienţii cu hiperuricemie dezvoltă gută.
  14. 14. Cazul 3: Un pacient dependent de droguri cu icter• Un bărbat în vârstă de 35 de ani, cu APP de consum droguri, hepatită B se prezintă cu icter. Examenul fizic indică malnutriţie, ascită, edeme care lasă godeu, steluţe vasculare, ginecomastie bilaterală, hemoroizi externi, asterixis absent, dar putere de concentrare scăzută.
  15. 15. Analize de laborator:• Proteine totale 8.3 g,d/L Albumina 2.5 g/dL (normal, 6.O-7.8 g/dL) (normal, 3.5.-5.5 g/dL)• Globuline serice 5.8 g/dL+ hiper IgG Calciu seric 6.5 mg/dL (normal, 2.3-3.5 g/dL) (normal, 8.4-10.2 mg/dL)• Bilirubina totală 6.0 mg/dL Urina: positiv pt bilirubin (normal, 0.1-1.0 mg/dL)• AST 200 U/L ALT 350 U/L (normal, 8-20 U/L) (normal, 8-20 U/L)• AP 180 U/L GGT 100 U/L (normal, 20-70 U/L) (normal, 6-37 U/L)• LDH 300 U/L (normal, 45-90 U/L)• Hemoleucograma: anemie macrocitară, neutrofile hipersegmentate, neutropenie moderată, trombocitopenie moderată• Timp de protrombină (PT) prelungit şi nu se corectează cu inj im cu vit K.
  16. 16. 1. Care este diagnosticul pozitiv? Care este semnificaţia clinică a testelor hepatice anormale, hipoalbuminemie, şi timpului de protrombină prelungit care nu se corectează cu injectarea intramusculară de vit K?• Testele hepatice indică o ciroză postnecrotică (hepatopatie în stadiul terminal, cel mai probabil secundară hepatitei cronice B).• Transaminazele sunt moderat crescute (nu cum ar fi într-o hepatită acută) datorită pierderii hepatocitelor şi înlocuirii lor cu ţesut fibros. Deasemenea GPT este mai mare decit GOT, ceea ce indică etiologia non-alcoolică.• Hipoalbuminemia şi timpul de protrombină prelungit sunt indicatori de severitate ai hepatopatiei (corelaţi cu instalarea sindromului hepatopriv), ambele fiind indicatori ai funcţiei proteosintetice a ficatului.• Incapacitatea de a corecta timpul de protrombină cu injectarea intramusculară de vit K, indică faptul că ficatul nu este capabil să sintetizeze factorii II, VII, IX, şi X (care, pentru a deveni funcţionali, trebuie să sufere un process de carboxilare dependentă de vit K), şi exclude obstrucţia biliară (vit K nu s-ar absorbi din cauza lipsei de săruri biliare) drept cauză a modificărilor enzimatice.
  17. 17. 2. Care este semnificaţia clinică a hipocalcemiei?• Calciul seric total este format din calciul legat de albumină (40%), alţi anioni (13%) şi calciu ionic liber (47%). Calciu ionic liber poate det spasmofilie• În prezenţa hipoalbuminemiei, o cauza frecventă cauză de hipocalcemie, calciul total este scăzut, în timp ce calciul ionic este normal, deci spasmofilia nu este prezentă.• Calciu seric corectat= calciu seric - albumina + 4. Corecţia la acest pacient este 8 mg/dL ([6.5 - 2.5] + 4 = 8,care este scăzută.• Hipocalcemia este datorată parţial hipoalbuminemiei şi hipovitaminozei D sec. bolii hepatice. Hipocalcemia este un stimul pentru hiperparatiroidism secundar, care este probabil să fie prezent la acest pacient.
  18. 18. 3. Care este cea mai probabilă cauză a anemiei macrocitare? Dar cauza creşterii LDH? • Mai probabil secundară deficitului de acid folic decit deficitului de B12 deoarece rezervele de folat din ficat suplinesc pentru 3- 4 luni necesarul, în timp ce rezervele de B12 ajung pentru 6-9 ani. • LDH crescut este mai probabil secondar distrucţiei eritrocitelor macrocitare (care conţin LDH1 ) în măduva osoasă (eritropoieză ineficientă).
  19. 19. Caz 4.• O femeie de 70 de ani se prezintă în urgenţă cu icter, dureri în regiunea abdominală superioară, greaţă şi vărsături. Durerea abdominală a debutat brusc în urmă cu câteva zile. Pacienta descrie şi tegumente uscate la nivelul palmelor şi plantelor. După palparea şi percuţia abdominală, medicul constată prezenţa hepatomegaliei.• Pacienta este subtratament cu următoarele medicamente şi nu a mărit dozele în ultimul timp:• Acetaminofen pentru osteoartrită de 5 ani• Hidroclorotiazidă pentru HTA de 2 ani• Atorvastatin pentru hiperlipemie de 3 ani• Eritromicină pentru o infecţie de tract respirator de 10 zile• Nu este consumatoare de alcool şi este alergică la penicilină.• APP: neaga hepatita, nu a mai avut in trecut episoade icterice
  20. 20. Analize de laborator• Bilirubina totală- 20 mg/dl (N: 0.1-1.2 mg/dl)• ALAT- 105 u/l (N: 5-35u/l)• ASAT- 65 u/l (N: 5-40)• Lipaza- 105 u/l ( N< 110 u/l)• Timp de protrombină- 13.2 sec (10-12 sec)• Hemoleucograma: leucocite 5200/mm3 (N: 4500-9000/mm3)• Hemoglobina- 11.5 g/dl (N: 10-12 g/dl)• După investigaţiile efectuate în urgenţă, pacienta este internată în spital unde se efectuează în plus:• GGT- 150 u/l (N:0-30 u/l)• FA- 355.6 u/l (N:30-120 u/l)• Eozinofile- 10% (N: 0-4%)
  21. 21. 1. Care este diagnosticul cel mai probabil? Cu ce ar trebui făcut diagnostic diferenţial?• AFECTARE HEPATICA DE TIP COLESTATIC- indicatori de colestază (GGT, FA) şi de excreţie biliară (Bilirubina totală) alteraţi. Oarecare grad de necroză (ALAT şi ASAT uşor crescute, ALAT>2LSN) .• Bilirubina totală crescută nu exclude cauze prehepatice (hemoliza) sau hepatocelulare (necroză hepatică extinsă). Hemoliza se exclude pe Hb normală, iar icterul hepatocelular pe creşterea uşoară a transaminazelor.• Colecisto-pancreatita acută, care poate evolua cu icter şi dureri abdominale în etajul superior, se exclude pe lipaza normală.
  22. 22. Leziuni hepatice induse medicamentos: necrotice sau colestaticeCriterii folosite pentru clasificarea leziunilor hepatice postmedicamentoase Test Raport Exemple Exemple Tip afectare GPT/FA Afectare acută Afectare hepatică cronică hepatocelulară GPT>2LSN R>2 Paracetamol, Metildopa Izoniazid Dantrolene Colestatică FA>2LSN R<2 Steroizi Fenotiazine anabolizanţi Mixtă GPT şi FA>2 2<R<5 Clorpromazină Ajmalină
  23. 23. HEPATOTOXICITATEAfectare hepatocelulara Afectare mixta Afectare colestatica GPT FA Leziuni hepatocelulare >5 ← GPT x ULN → <2 Colestaza & Leziuni FA x ULN Ductulare
  24. 24. Hiperbilirubinemii induse medicamentos - novobiocin - Propranolol - estrogeni, metil-testosteron - acid flavaspidic - Rifampicina - eritromicina, izoniazida - infectii efect inhibitor - Probenecid - clorpromazina, fenitoin, halotan efect inhibitor efect inhibitorSange Bila CAPTARE CONJUGARE SECRETIEBilirubina Bilirubina Bilirubina Bilirubinaneconjugata neconjugata conjugata conjugata pol sangvin al pol biliar al hepatocitului HEPATOCIT hepatocitului
  25. 25. 2. Tratamentul pe care pacienta îl urmează ar putea fi cauza afectării hepatice?• Acetoaminofenul şi atorvastatinul pot determina afectare hepatică (hepatotoxicitate dependentă de doză), dar în acest caz este puţin probabil ca ele să fie cauza, deoarece pacienta urmează tratamentul de câţiva ani şi nu a crescut doza recent.• Eritromicina poate da afectare colestatică idiosincrazică, fapt sugerat şi de eozinofilele crescute.

×