What diagnostics you need for a successfull premium cataract surgery. Tomey OA-200 and Casia2 biometry and other values for premium ophthalmic surgeon Soon an english version

1. Cataratta con lenti Premium
Evoluzione degli esami per un calcolo più
accurato delle IOL.

2. Lenti Premium
 Lenti Premium: Toriche, multifocali e multifocali toriche.
 Qualsiasi IOL impiantata induce una aberrazione che è
intrinseca nel piatto ottico stesso.
 Le lenti Premium devono essere gestite per tutte le sue
caratteristiche ottiche e non più semplicemente come
concezione di defocus come risultato sfero-equivalente
 Ecco perché l’evoluzione dei calcoli biometrici non basta
più, ma serve osservare anche altri parametri quando si
vuole far uso di lenti Premium.

3. Biometria
 Il passaggio tecnologico dal biometro a contatto al
biometro ottico è stato epocale.
 La possibilità di misurare oltre alla curvatura corneale ed
alla lunghezza assiale anche altri parametri in modo
veloce ed automatico ci ha dato l’opportunità di studiare e
sviluppare nuove formule.
 Nuove formule e calcoli più accurati tenendo in
considerazione i nuovi parametri biometrici.

4. Capi saldi
 Curvatura corneale e lunghezza assiale restano i capi saldi
per determinare il calcolo del potere diottrico della IOL.
 Ma abbiamo capito che anche la profondità di camera e lo
spessore del cristallino naturale sono determinanti per
prevedere la distanza della lente dalla cornea.
 La medesima curvatura corneale e la medesima
lunghezza assiale in 2 occhi non corrisponde ad uno
stesso potere di IOL per raggiungere l’emmetropia.
 Ecco perché è importante dotarsi di biometri di ultima
generazione che misurino più parametri.

5. Diverso LT stessi parametri..

6. Parametri
 Kappa corneali
 Lunghezza assiale
 Topografia
 Pachimetria
 ACD
 LT
 Profondità vitrea
 WTW
 Pupillometria

7. Kappa corneali/Topografia
Diversi metodi ma quale il
più accurato?
 Javal
 6 o 18 punti telecentrici
 Topografia
 Scheimpflug camera od
OCT del segmento ant.

8. Kappa corneali/Topografia
In presenza di cornee
regolari sicuramente
tutti i metodi di
misurazione danno un
dato sovrapponibile.
La vera insidia si presenta
in cornee irregolari:
 Astigmatismi assimetrici
 Cheratoconi
 Trattamenti refrattivi
decentrati
 Occhio secco

9. Kappa corneali/Topografia
Non dimentichiamoci che il potere diottrico della cornea è
circa 2/3 del potere diottrico totale e che è direttamente
coinvolto nel calcolo del restante 1/3.
Essendo un dato fondamentale sicuramente bisogna
dedicargli particolare attenzione.
Avere una topografia completa per il calcolo biometrico ci
rende più evidenti particolari irregolarità corneali che
necessitano di ulteriori approfondimenti prima di un
calcolo accurato e della scelta della IOL.

10. Lunghezza assiale
Secondo dato fondamentale per il calcolo della IOL.
La lunghezza assiale determina quanto la IOL deve far
convergere l’immagine in fovea.
Dal 1999 quando sono usciti i primi biometri ottici non a
contatto la vita del chirurgo si è semplificata notevolmente.
In questi 20 anni abbiamo visto l’evoluzione dei biometri
ottici.
Ora la tecnologia Swept source ci permette di eseguire
misurazioni sempre più accurate passando anche nei mezzi
diottrici opachi riducendo la necessità di ricorrere alla
biometria ad ultrasuono.

11. ACD
ACD Anterior Chamber Depth
La continua ricerca della precisione nel calcolo biometrico è
coincisa con la continua ricerca di nuovi parametri da
aggiungere alle formule di calcolo.
La profondità di camera è un dato fondamentale per
aumentare la precisione dei calcoli.
Sapere a che distanza si posiziona la IOL dalla cornea è un
dato fondamentale per un “fine tuning” del potere diottrico
della lentina da impiantare.
Altro dato utile ed in fase di piena evoluzione e studio in
questi ultimi anni è...

12. ELP
ELP Effective Lens Position
Ogni occhio oltre ad avere una profondità di camera
differente ha anche una LT Lens Thikness differente.
La IOL, una volta terminata la chirurgia Phaco, viene
posizionata all’interno del sacco capsulare.
La distanza della IOL dalla cornea sarà determinata
sicuramente dalla profondità di camera, ma anche dalla
profondità del sacco capsulare e dove le Loop della IOL si
posizioneranno all’interno del sacco capsulare.
Ecco perché nelle formule di ultima generazione un ulteriore
dato che viene richiesto è lo spessore del cristallino
naturale.

13. OA-2000
Abbiamo visto che i parametri fondamentali sono:
•K corneali con particolare attenzione all’accuratezza data
dal disco di placido
•AXL con attenzione sulle nuove lunghezze d’onda che
passano nei mezzi più opachi
•ACD di aiuto per predirre l'ELP
•LT da dove si può prevedere nelle nuove formule l'ELP
(Olsen; Kane Formula etc etc)
•WTW per entrare nella statistica nelle formule di nuova
generazione e capire la grandezza del bulbo oculare di cui
stiamo facendo il calcolo
•Formule di ultima generazione quali Barrett ed Olsen
•L'OA-2000 della Tomey è IL BIOMETRO che racchiude
tutte le caratteristiche sopra citate

14. Formule biometriche
Al momento le formule a disposizione sono molte e tutte con
diversi parametri in considerazione.
•SRK T; Holladay 1; Hoffer Q
•Haigis
•Barrett II universal
•Olsen
•Evo
•RBF Hill
•Kane
Sono tra le formule presenti nella panoramica e molte altre
ancora saranno sviluppate

15. SRK T – Holladay 1 – Hoffer Q
Queste formule sono state tra le più utilizzate per anni.
Hanno sicuramente avuto dei limiti dettati dalla tecnologia
dell’epoca.
ELP era basato sui K corneali e la lunghezza assiale.
Si è visto che negli occhi lunghi o negli occhi corti queste
formule avevano bisogno di una correzione.
(Vedi Douglas Koch nel 2011 con una tabella di correzione
in base alla lunghezza assiale per occhi lunghi)
Non venivano tenuti in considerazione parametri come la
ACD – LT – Ray Tracing corneale e della IOL

16. SRK T – Holladay 1 – Hoffer Q
Haigis è una formula basata su 3 costanti e che prevede
l'ELP in base alla ACD ed alla lunghezza assiale.
Questa è la formula che per la maggior parte viene utilizzata
perché presente nello Iolmaster 500.
Lo Iolmaster è stato per molto tempo l’unico biometro ottico
presente sul mercato.
Ma come spesso capita molte aziende si sono messe subito
dopo l’uscita dello Iolmaster a ricercare e studiare nuovi
strumenti e nuove tecnologie.

17. Barrett – Olsen etc etc etc
Barrett – Olsen – Hill – Kane usano molti altri parametri e
tutte queste formule tengono conto delle imperfezioni delle
formule precedenti.
Barrett tiene conto del rapporto tra la parete anteriore e
posteriore della cornea.
Olsen tiene conto dell'ELP previsto in base al LT ed al Ray
Tracing corneale e della IOL
Hill utilizza l’ IA sulla base di 12.500 IOL calcolate
Kane ha un calcolatore online che utilizza tutti i parametri
menzionati per il calcolo

18. Parametri per l’ ELP
Formula Axlen K ACD Lens Other
Fyodorov - X - - -
Binkhorst X - - -
SRK/T X X - - -
Hoffer Q X X - - -
Holladay I X X - -
Holladay II X X X X X
Haigis X - X - -
Olsen
(not ‘thin lens’) - - X X -

19. Quindi?
Tutto ciò è per dire che più informazioni/dati che abbiamo
più accurato sarà il calcolo della IOL.
Avere gli strumenti necessari e che diano misurazioni più
accurate e ripetibili ci aiuta notevolmente.
Al momento nella panoramica degli strumenti di diagnostica
più completi ci sono molte opzioni, ma la combinazione OA-
2000 e OCT anteriore Casia2 è la più completa in termini
diagnostica per l’analisi del segmento anteriore e per
l’argomento di questa presentazione “Lenti Premium”.

20. ELP e OCT anteriore
ELP Effective Lens Position
Per essere più accurati nella scelte del tipo di IOL da
impiantare avere un OCT Swept source del segmento
anteriore aiuta.
Visualizzare alcuni dati utili, che da solo un biometro ottico
non può dare, ci orienta sul tipo di lente più adatta su cui
orientarci.
Misurare la lunghezza, il diametro, il tilting e la distanza del
centro ottico del cristallino rispetto all’asse visivo sono
oggetto di studio da parte di molti investigatori per predire
oltre che un ottimo risultato refrattivo anche un’ottima qualità
della visione.

21. ELP
Si può notare come il posizionamento della IOL rimane allineato con l’equatore del sacco
capsulare dell’esame preoperatorio. Questa certezza ci può dare informazioni
importanti per la selezione della IOL più appropriata.

22. ELP
ELP Effective Lens Position
Per essere più accurati nella scelte del tipo di IOL da
impiantare avere un OCT Swept source del segmento
anteriore aiuta.
Visualizzare alcuni dati utili che da solo un biometro ottico
non può dare ci orienta sul tipo di lente più adatta su cui
orientarci.
Misurare la lunghezza, il diametro, il tilting e la distanza del
centro ottico del cristallino rispetto all’asse visivo sono
oggetto di studio da parte di molti per predire oltre che un
ottimo risultato refrattivo anche una ottima qualità della
visione.

23. ELP
Il tilting ed il decentramento del centro ottico, tra Cristallino e
la IOL, da come si è potuto notare viene sempre
mantenuto.
Questo dato è molto utile, più che un’empirica misurazione
dell’angolo K od α, per valutare l’idoneità di un’ottica
difrattiva con il centro ottico IOL che deve coincidere il più
possibile con l’asse visivo
Ci può e deve aiutare per la valutazione della scelta anche in
caso di lenti toriche

24. Tilting
Il tilting di una lente dà un risultato ottico toroide con
aberrazione comatosa
Nella scelta di una multifocale torica diviene allora importante
lo studio del Tilting che eventualmente la IOL avrebbe, in
modo da prevedere la qualità visiva post chirurgica.

25. Lens analysis
Asse
visivo
Asse
ottico del
cristallino
Decentramento tra l’asse
visivo ed il centro ottico del
cristallino

26. Tilting -caso clinico-
 La lente non è torica
 L’ottica è abbastanza
centrata con l’asse visivo
 Il tilting è decisamente
elevato
 Nella slide successiva
vediamo come questo tilting
influisce sulla refrazione e
sulle aberrazioni ottiche

27. Tilting – caso clinico -
 Il cilindro interno è molto
marcato
 E’ lungo l’asse di tilting
della IOL
 E nonostante la paziente
abbia un trattamento
laser Ipermetropico
decentrato, l’incidenza
della Coma totale è
marcato.

28. Tilting - caso clinico -
 La Coma interna segue il
tilting della IOL
 E nonostante la paziente
abbia un trattamento
laser Ipermetropico
notevolmente decentrato,
l’incidenza della “Coma”
totale è….
 Orientato come la “Coma”
interna

29. Tilting – caso clinico -
 E’ evidente l’incidenza di un cilindro
interno anche se la IOL impiantata è
puramente sferica.
 Tutto questo è da tenere in
considerazione per il calcolo delle
IOL toriche
 ...e sopratutto durante l’impianto di
IOL multifocali sia toriche che non
toriche...la qualità visiva è
fondamentale e bisogna prestare
attenzione anche a questi
parametri

30. CASO CLINICO 1 > Paziente ipermetrope 47 aa + IOL Simfony

31. CASO CLINICO 1 > Paziente ipermetrope 47 aa + IOL Simfony
Pz. Ipermetrope OS
TILT 7.6° DEC 0.43mm
EDOF 29
Pz. Ipermetrope OD
TILT 5.3° DEC 0.23mm
EDOF 28

32. CASO CLINICO 1 > Paziente ipermetrope 47 aa + IOL Simfony
OD EDOF 28 OS EDOF 29

33. CASO CLINICO 1 > Paziente ipermetrope 47 aa + IOL Simfony
EDOF 28
VISUS NATURALE10/10
NO SIDE EFFECTS
EDOF 29
VISUS NATURALE 9/10
NIGHT HALOS
OD OS

34. IOL analysis
Il Casia misura
direttamente i
meriadiani della IOL
torica impiantata in
modo da verificare in
modo diretto se l’asse di
impianto coincide con
quello del programma
preoperatorio
Rs = asse curvo
Rf = asse piatto

35. IOL analysis
 Lente torica
 Ben centrata al piano
della IOL
 Tilting quasi nullo
 Impianto del toro
ottico della IOL a 176°
 E componente torica
totale sommata al
Tilting è sempre sullo
stesso asse a 176°
 Questo è dovuto da
un tilting molto basso

36. IOL analysis
 Stesso paziente OS
 Abbastanza centrata
al piano della IOL
0,38 mm
 Tilting di 5.2°
 Impianto della IOL a
6° (programma
operatorio a 7°)
 E componente torica
della IOL sommata al
Tilting è a 12°
 5° di differenza con il
cilindro corneale

37. IOL analysis
Tutto ciò ci fa ragionare
sull’incidenza del tilting e
dell’orientamento reale
che dovrebbe avere una
IOL.
Perchè se in base alla
curvatura anteriore della
cornea la IOL andrebbe
posizionata a 7° è anche
vero che una volta
posizionata in modo
corretto l’incidenza del
cilindro ha un altro
meridiano (12° in questo
caso)

38. Pre-op analisi
Qui troviamo tutti i dati
riassuntivi che a mio avviso
aiutano nella scelta se la
IOL deve essere torica ma
anche con aberrazione
sferica neutra o negativa.
Oltre ai dati essenziali come
i K corneali (scegliere una
torica o no), c’è….
SA = aberrazione sferica
Parametro essenziale per la
scelta della IOL per
preservare una buona
qualità visiva

39. In conclusione
Queste immagini e questi dati ci fanno ragionare
sull’importanza di misurare in modo accurato il potere
della IOL con più parametri possibili ed accurati.
Dati misurati da un biometro Swept source con misura
della curvatura corneale mediante disco di Placido e
che abbia presente tutti i parametri e le formule
biometriche di ultima generazione.
Abbiamo visto però che per eseguire una cataratta
Premium non basta un calcolo accurato biometrico.
La qualità visiva è coinvolta anche da altri parametri.
Come il decentramento ottico della IOL rispetto all’asse
visivo del paziente ed al tilting che la IOL avrà una volta
impiantata.
Al momento la Tomey con il biometro OA-2000 e l’OCT
Casia2 ci offre la soluzione più completa per il
segmento anteriore
To be continued…...