1. Anak Lampiran I-a
Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 01 Tahun 2011
Tanggal : 12 Januari 2011
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN WIROSARI
SD NEGERI 3 MOJOREBO
Alamat : Jl. Wirosari – Mojorebo Km. 2 MOJOREBO
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / 56 / XI /2011
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Olegune, S.Pd
NIP : 130 730 356
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Organisasi : SDN 3 Mojorebo UPTD Pendidikan Dasar Kec. Wirosari
Kab. Grobogan
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Grobogan
dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : OLEGUNE
Tempat/Tgl. Lahir : Tambakselo, Wirosari, Grobogan, 10 Maret 1970
Pendidikan/Jurusan : SPG
Unit Kerja : SDN 3 Mojorebo UPTD Pendidikan Dasar Kec. Wirosari
Kab. Grobogan
Alamat : Dsn. Krajan RT 03/04 Desa Tambakselo Kec. Wirosari
Kab. Grobogan
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 Juni 2003 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka Pengadilan.
Purwodadi, 1 Nopember 2011
Disyahkan Yang membuat pernyataan
Kebenarannya oleh Kepala SD Negeri 3 Mojorebo
Kepala UPTD Pendidikan Dasar Kecamatan Wirosari
Kecamatan Wirosari
OLEGUNE, S.Pd
Drs. S U T A R NIP. 130 730 356
NIP. 130 646 915
Disyahkan kebenarannya oleh :
Kepala Dinas P dan K Kabupaten Grobogan
Drs. BAMBANG RUSMINTO,MM
NIP. 500 060 463

2. Anak Lampiran I-D
Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 11 Tahun 2011
Tanggal : 17 Juni 2011
SURAT PERYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : OLEGUNE
Tempat/Tgl. Lahir : Tambakselo, Wirosari, Grobogan, 10 Maret 1970
Agama : ISLAM
Alamat : Dsn. Krajan RT 03/04 Desa Tambakselo Kec. Wirosari
Kab. Grobogan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta ;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri ;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah ;
5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Wirosari, 1 Nopember 2011
Yang membuat pernyataan
OLEGUNE