Surat pernyataan dan persetujuan dari Dahrial Saputra selaku pendiri LSM Kita Peduli yang menyatakan bahwa ia tidak berafiliasi dengan partai politik tertentu, tidak terjadi konflik kepengurusan, dan bersedia menyampaikan laporan kegiatan organisasi setiap tahun serta bertanggung jawab atas keabsahan dokumen yang diserahkan.

1. SURAT PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Dahrial Saputra, S.IP
Jabatan : Pendiri LSM Kita Peduli
Tempat / Tanggal Lahir : Panga, 02 Oktober 1987
Alamat Rumah : Dusun Keude Tuha Desa Kuta Tuha Kec Panga - Aceh Jaya
Nomor HP : +62 811-687-733
Dengan ini surat saya menyatakan bersediaan Dan setujuan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;
b. Tidak terjadi konflik kepengurusan;
c. Nama, lambing, bendera, tanda gambar, symbol, atribut, dan/atau cap stempel yang
digunakan belum digunakan oleh Ormas lain;
d. Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus, dan/atau anggota Organisasi;
e. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir
tahun;
f. Bertanggung jawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data, dan informasi
dokumen/berkas yang diserahkan; dan
g. Tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT;
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa
tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggung jawab dan bersedia dituntut secara hokum
sebagai akibat dari pernyataan ini.
Calang, 21 Oktober 2019
Pendiri LSM Kita Peduli
Dahrial Sahputra,S.IP