เอกสารประกอบการอบรมวิชาการเรื่อง แนวทางการดูแลและจัดการความเจ็บปวดในผู้ป่วยมะเร็ง โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า

1. การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน
•บริการที่ต้องสารวจ ประเมิน และสรุปความต้องการการ
ดูแลสุขภาพที่แท้จริงของผู้ป่วย
•เพื่อให้บริการป้องกัน แก้ไขปัญหาสุขภาพ ป้องกันการป่วย
ซ้าด้วยโรคเดิม และแก้ไขปัญหาอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับ
ปัญหาสุขภาพ
•โดยกาหนดแผนการดูแลร่วมกับผู้ป่วย ครอบครัว และทีม
สุขภาพ ในขณะดาเนินการวางแผนจาหน่ายในหอผู้ป่วย
หรือเป็นแบบผู้ป่วยนอก

2. • การดูแลผู้ป่วยที่บ้านที่มีประสิทธิภาพจะช่วยให้ผู้ป่วย และครอบครัว
พัฒนาความสามารถในการดูแลตนเองได้เร็วขึ้น

3. เกณฑ์ในการรับผู้ป่วยเพื่อการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน
1. ผู้ป่วยที่ส่งปรึกษาจากแพทย์เจ้าของไข้หรือพยาบาล ซึ่งเป็น
ผู้ป่วยที่ต้องการดูแลยุ่งยากซับซ้อนเป็นรายกรณี และที่จาเป็น
ต้องการการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก
2. ผู้ป่วยที่ส่งปรึกษามาเพื่อต้องการใช้อุปกรณ์ หรือเครื่องมือพิเศษ
เมื่อกลับบ้าน เช่น เครื่องช่วยหายใจ เครื่องพ่นยาเป็นต้น

4. ขั้นตอน/กิจกรรมการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน
•ก่อนการเยี่ยม
1. เตรียมความพร้อมของครอบครัวในการช่วยเหลือ ให้การดูแล หรือ
จัดการการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน
2. กาหนดเป้าหมายและวางแผนการดูแลผู้ป่วยตามปัญหาที่กาหนด
ร่วมกับครอบครัวและ ทีมแพทย์ พยาบาล
3. นัดหมายการเยี่ยมบ้าน ภายใน 1 สัปดาห์ หลังการจาหน่าย
4. ประชุมปรึกษาก่อนการเยี่ยมดูแลที่บ้าน

5. ขั้นตอน/กิจกรรมการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน
• ขณะเยี่ยม
1. ปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยที่บ้านร่วมกับครอบครัว
2. ประเมินผลการดูแลผู้ป่วยร่วมกับครอบครัว
3. นัดหมายการเยี่ยมครั้งต่อไป ตามผลการประเมินหลังการเยี่ยม
หรือตามแผนที่วางไว้

6. ขั้นตอน/กิจกรรมการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน
•หลังการเยี่ยม
1. การบันทึก และรายงานผลการดูแลตามแผนและเป้าหมายที่วาง
ไว้
2. การวางแผนจาหน่ายและการประสานส่งต่อสถานบริการสุขภาพ
ใกล้บ้านเมื่อครอบครัวสามารถจัดการการดูแลผู้ป่วยที่บ้านได้

7. บทบาทหน้าที่ของพยาบาลเยี่ยมบ้าน
• 1. ศึกษาข้อมูลผู้ป่วยจากแบบส่งปรึกษาต่อผู้ป่วยกับเกณฑ์การ
รับผู้ป่วย โทรศัพท์สอบถามข้อมูลเพิ่มเติม
จากพยาบาลประจาหอผู้ป่วย
•2. แนะนาตนเอง สร้างสัมพันธภาพ และบอกวัตถุประสงค์ใน
การดูแลผู้ป่วย แก่ผู้ป่วยและครอบครัว
•3. ช่วยเหลือ เป็นที่ปรึกษาในการวางแผนดูแลผู้ป่วยในรายที่
พบปัญหา หรือรายที่มีความซับซ้อนในการดูแล

8. บทบาทหน้าที่ของพยาบาลเยี่ยมบ้าน
•4. วางแผนและจัดการการดูแลร่วมกับครอบครัว โดยใช้กระบวนการ
พยาบาลเพื่อให้เกิดกระบวนการดูแล โดยครอบครัวในการ
ดูแลผู้ป่วยตลอด 24 ชั่วโมง จนกระทั่งจาหน่ายเมื่อครอบครัวสามารถ
จัดการการดูแลได้ด้วยตนเอง
•5. นัดหมายการเยี่ยมผู้ป่วยและครอบครัว
•6. วางแผนการจาหน่ายผู้ป่วยร่วมกับพยาบาลประจาหอผู้ป่วย และ
ครอบครัว เพื่อช่วยให้ครอบครัวสามารถ ดูแลผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่อง

9. บทบาทหน้าที่ของพยาบาลเยี่ยมบ้าน
•7. ประสานงานทีมสุขภาพทั้งใน และนอกหน่วยงาน เพื่อให้ผู้ป่วย
ได้รับการดูแลต่อเนื่อง
•8. บันทึกการพยาบาลในแบบบันทึกตามกระบวนการพยาบาลอย่าง
ต่อเนื่องทุกขั้นตอน
•9. ปรับเปลี่ยนแผนการดูแลให้สอดคล้องกับปัญหาและความต้องการ
การดูแลของผู้ป่วย

10. เอกสารที่ใช้ประกอบการปฏิบัติ
•1. แบบบันทึกการรับผู้ป่วย (HC. 01)
•2. แบบบันทึกการดูแลที่บ้าน (HC. 02)
•3. แบบส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน

11. เกณฑ์ในการเยี่ยมผู้ป่วยเพื่อการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน
•1. ผู้ป่วยที่อยู่ในเขตกรุงเทพมหานครและปริมณฑล
•2. ผู้ป่วยที่ต้องพึ่งพาอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ต้องใช้ทักษะใน
การดูแล เช่น เครื่องดูดเสมหะ ออกซิเจนชนิดแทงค์ หรือเป็น
เครื่องผลิตออกซิเจน เป็นต้น

12. • ตาราง HC บันทึก แผ่นทึบ

19. เกณฑ์ในการเยี่ยมผู้ป่วยเพื่อการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน
• 3. ผู้ป่วยมีความจาเป็นที่ต้องดูแลต่อเนื่องที่บ้าน มีปัญหาสุขภาพที่ซับซ้อน
ได้แก่ ผู้ป่วย Palliative cares หรือ ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายที่
ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ผู้ป่วยที่ต้องมีการจัดการเรื่องความเจ็บปวด (Pain
Management) ผู้ป่วยที่มีแผลมะเร็ง หรือแผลจากการทา
หัตถการที่ยุ่งยากซึ่งผู้ดูแลไม่มั่นใจว่าจะสามารถดูแลผู้ป่วยที่บ้านได้
• 4. ผู้ป่วยที่มีปัญหายุ่งยากซับซ้อนในการดูแลทั้งทางร่างกาย อารมณ์ สังคม จิต
วิญญาณ

20. เกณฑ์ในการเยี่ยมผู้ป่วยเพื่อการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน
1.ในผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายที่มีคะแนน PPS v2 0%-30%
การดาเนินของโรค 3 ระดับ โดยใช้การประเมิน PPS Score ได้แก่
1.ระยะคงที่ คะแนน PPS v2 70%-100%
2.ระยะเปลี่ยนผ่าน คะแนน PPS v2 40%-60%
3.ระยะวาระสุดท้าย คะแนน PPS v2 0%-30%

21. PLEA OF A
PATIENT
When I come to you in pain
’This for comfort and not for gain
Should I need a narcotic
Lebel me not a drug addict
And when the pain is phenomenal
Don’t forget the non-steroidal
With the H2 blocker
or anti-ulcer

22. PLEA (คาขอร้อง)OF A
PATIENT
And if it’s time for the adjuvants
Do remember the antidepressants
Seek the cause of my pain
And ponder not if I feign
So when the pain fills me with dread(น่ากลัว)
Please don’t say it is in my head
When it’s time for eternity
Allow me to leave with dignity