Your SlideShare is downloading. ×
  • Like
Scenari strategici per la sanità del futuro
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Now you can save presentations on your phone or tablet

Available for both IPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Scenari strategici per la sanità del futuro

  • 2,526 views
Published

Scenari strategici per la sanità del futuro

Scenari strategici per la sanità del futuro

Published in Health & Medicine
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
2,526
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1

Actions

Shares
Downloads
73
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. s& 4207-4f 5-11-2008 8:59 Pagina 1 studi&ricerche
  • 2. s& 4207-4f 5-11-2008 8:59 Pagina 2
  • 3. s& 4207-4f 5-11-2008 8:59 Pagina 3 Giovanni Aguzzi Mario Del Vecchio Federico Lega Francesco Longo Anna Prenestini Stefano Tasselli Gli scenari strategici per la sanità del futuro Strategie di successo in un settore maturo Presentazione di Elio Borgonovi
  • 4. Progetto grafico di copertina: mStudio, MilanoCopyright © 2008 EGEA S.p.A.Viale Isonzo, 25 - 20135 MILANOTel. 02/5836.5751 - Fax 02/5836.5753www.egeaonline.ite-mail: egea.edizioni@unibocconi.itTutti i diritti riservati. Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuatenei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE delcompenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, legge 22 aprile 1941, n. 633.Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale,o comunque per uso diverso da quello personale, possono essere effettuate a seguito dispecifica autorizzazione rilasciata daAIDRO – Associazione Italiana per i Diritti di Riproduzione delle Opere dell’IngegnoCorso di Porta Romana, 108 – 20122 Milanosegreteria@aidro.org – www. aidro.org1ª edizione: novembre 2008ISBN 978-88-238-4207-6Stampa: Global Print, Gorgonzola (MI)
  • 5. IndicePresentazione di Elio Borgonovi VII1. Perché pensare al futuro nelle aziende sanitarie pubbliche?, 1 di Mario Del Vecchio2. Gli scenari come strumento di pianificazione strategica, di Federico Lega 53. Le aree di possibile discontinuità ambientale, di Francesco Longo 94. Il SSN tra trent’anni. Scenari per la pianificazione strategica della sanità del futuro, di Giovanni Aguzzi, Mario Del Vecchio, Federico Lega, Francesco Longo, Anna Prenestini, Stefano Tasselli 135. Conclusioni di Stefano Tasselli 109 V
  • 6. Presentazionedi Elio BorgonoviLa conoscenza e il suo uso secondo valori rispettosi della dignità dellapersona sono la base del vero progresso umano e civile. Con riguardo alpassato e al presente, la conoscenza deriva dalla capacità di tenere distinti ifatti dalla loro interpretazione. Con riguardo al futuro, la conoscenza ècorrelata alla capacità di prevedere le tendenze strutturali dei fenomeni ealle politiche assunte dalle persone che occupano determinate posizioni diresponsabilità e da altre persone che sono chiamate ad applicare le politiche.Prevedere le tendenze strutturali significa individuare le dinamiche che sonoindipendenti dalle politiche del settore o che sono effetto di politiche assuntenel passato. Nel caso specifico della sanità, esse sono riconducibili a fattoriquali l’invecchiamento delle popolazioni, l’aumento della complessitàdell’organizzazione dei servizi sanitari, lo sviluppo di nuove tecnologie,l’affermazione di nuove professionalità, le modifiche nella strutturaquantitativa e qualitativa dei gruppi professionali, l’aumento dei rischicollegati a modalità sempre più sofisticate di assistenza, la crescentelimitatezza delle risorse in rapporto alle potenzialità di assistenza. Poiché ilfuturo è per definizione incerto e, nel campo dei sistemi sociali, dipendentedai comportamenti delle persone singole o associate in gruppi, il contributodel ricercatore è quello di definire possibili alternative alle dinamichestrutturali e di indicare quali possono essere, secondo le sue competenzespecifiche, le più probabili. Inoltre, il contributo consiste nel correlare adogni scenario diverse politiche e valutarne ex-ante gli effetti. La diversacapacità di prevedere ed esplicitare scenari, in forma utile a chi dovràassumere decisioni a vario livello, dipende dalla qualità di singoli ricercatorio gruppi di essi, dall’uso di appropriate metodologie di analisi, dallaconoscenza del passato. VII
  • 7. Per rispondere a queste esigenze, i ricercatori del CERGAS Bocconi,facendo tesoro delle conoscenze consolidate in trenta anni di storia, hannopensato di elaborare e proporre scenari sui principali aspetti di tutela dellasalute per coloro che compiono atti diretti di assistenza, per i manager, per idecisori di politiche a livello di aziende sanitarie, regioni e stato. Si ritieneche ciò possa essa essere rilevante ed utile per coloro che possonomigliorare, direttamente (medici o altre professioni sanitarie) oindirettamente (responsabili di funzioni amministrative di supporto,manager, policy maker) la qualità della prevenzione, diagnosi, cura eriabilitazione. In definitiva, l’efficacia delle attività di recupero,mantenimento e miglioramento dello stato di benessere fisico e psichicodelle persone, come recita la Legge 833/78 istitutiva del Servizio SanitarioNazionale. VIII
  • 8. 1. Perché pensare al futuro nelle aziende sanitarie pubbliche? di Mario Del VecchioTutte le organizzazioni e i sistemi, così come gli individui, sono sospesi trail passato e il futuro. Il passato è una fonte di indispensabile stabilizzazione,alimenta le routine operative e cognitive, consente, nella misura in cui sireplica nel presente, di migliorare le condizioni di funzionamento.Rappresenta una spinta potente che consente alle organizzazioni di inoltrarsinel futuro con un’inerzia, che non è solo un vincolo, ma anche condizione diequilibrio. Il futuro si esplicita nelle possibilità in grado di irrompere nelpresente, che sfidano le coerenze realizzate, che rischiano di rendereinutilizzabile il patrimonio del passato, costringendo, così, organizzazioni esistemi a faticose riconquiste di equilibri accettabili.Tutti i sistemi organizzati e intenzionalmente guidati riflettono sul passato,cercando di gestirne le spinte e, al tempo stesso, guardano al futuro, neimmaginano le possibilità, cercano dei punti di riferimento ai quali«agganciare dei tensori» in grado di intervenire sulle direzioni impresse dalpassato e dalle sue inerzie. L’equilibrio tra gestione di ciò che il passatoconsegna e anticipazione delle possibilità che potrebbero emergere dalfuturo è un elemento importante e delicato nella vita delle aziende.Nel caso delle aziende sanitarie pubbliche tale equilibrio necessita di unprofondo ripensamento per almeno tre fattori che i parte si intrecciano e cheimpongono un modo diverso e più attento di considerazione del futuro.- Il futuro: dalla politica all’aziendaCome è noto nel modello tradizionale di azienda pubblica il rapporto conl’ambiente era appannaggio esclusivo della politica. Alla politica, alle sue 1
  • 9. sensibilità e ai suoi strumenti, spesso impliciti, era affidato il compito diguardare all’ambiente e alle sue modificazioni per prendere quelle decisioniche avrebbero guidato l’azienda verso il perseguimento delle finalità eavrebbero, al contempo, generato gli effetti rispetto ai quali i cittadinielettori sarebbero, poi, stati chiamati ad esprimere il loro giudizio. In questoquadro all’azienda non rimaneva che un orizzonte «realizzativo», di naturatecnico-specialistica, dal quale venivano sostanzialmente espunte le verediscontinuità − cioè una possibilità di futuro radicalmente diverso dalpassato che si realizza nel presente − le quali nascono sempredall’intrecciarsi di cambiamenti che avvengono su diverse dimensioni. Sel’azienda, nella sua autonomia e in un rapporto corretto con la politica, deveassumersi la responsabilità di ricercare e mantenere nel tempo le condizionidi coerenza tra ciò che fa e ciò che l’ambiente richiede, guardare al futuroalla ricerca dei segnali di cambiamento diventa una funzione, non solo nonpiù delegabile, ma fondamentale per l’esercizio di una vera gestionemanageriale.- Gli orizzonti del cambiamento e il controllo delle dinamiche dell’ambienteGuardare al di là dei confini dell’azienda e dell’orizzonte di un futuroprossimo, per cercare di agganciare i tensori che attrezzano l’azienda per ilcambiamento, è tanto più importante quanto più spesso e con quantamaggiore intensità gli equilibri consolidati vengono messi in discussione.Da questo punto di vista, è ormai largamente condivisa l’idea che l’ambientenel quale le aziende sanitarie pubbliche sono chiamate ad operare abbiadefinitivamente abbandonato quelle caratteristiche di stabilità checonsentivano di attendere la crisi, registrare le discontinuità che l’avevanoprodotta, reagire ridefinendo un modello che sarebbe stato utilizzato per ilcongruo intervallo di tempo che separava una crisi dall’altra. Ma arichiedere una maggiore e più efficace capacità di anticipazione non è solola variabilità intrinseca dell’ambiente, sotto forma di evoluzione tecnologicae scientifica o di complessità dei bisogni e delle loro forme di espressione,ma anche un cambiamento fondamentale avvenuto nel rapporto tra l’aziendae l’ambiente. Il controllo dell’ambiente, che per lungo tempo è stato unelemento naturalmente assicurato all’azienda pubblica (l’immagine piùcomune è quella del paziente i cui bisogni e le relative modalità di rispostavengono definiti e interamente governati dal sistema aziendale), è diventatoora un punto di arrivo che deve essere conquistato; il paziente,parallelamente, è diventato un soggetto che sceglie e che deve essere 2
  • 10. convinto e guadagnato alla visione dell’azienda e alle sue scelte. Se inprecedenza la variabilità potenziale poteva essere ridotta attraverso il potereesercitato, oggi deve essere anticipata per riuscire ad essere governata edeventualmente assorbita.- La flessibilità e l’adattamentoL’irrompere dell’ambiente, l’intensificazione delle discontinuità, ladiminuzione dei gradi di controllo assicurati per via istituzionale pongono iltema delle possibilità di adattamento delle aziende sanitarie pubbliche, nelleloro diverse componenti, a condizioni che variano nei loro elementifondamentali. Il punto diventa ancora più critico se si pone attenzione allapotenziale scarsa reversibilità di alcune scelte che ne caratterizzano ilfunzionamento. La costruzione di un ospedale così come l’accumulo dicompetenze in un certo settore sono scelte che impegnano tempo e cheesplicano i loro effetti in archi temporali rilevanti. Esplorare il futuro e ipossibili cambiamenti non significa solo cercare di rendere più oculati gliinvestimenti, aumentando la probabilità che scelte a scarsa reversibilità sidimostrino coerenti con le dinamiche dell’ambiente, ma anche fare emergerela flessibilità, la potenziale adattabilità a futuri diversi, come condizionepreliminare per qualunque scelta e costruire le condizioni perché essa riescaa permeare l’intera organizzazione. 3
  • 11. 2. Gli scenari come strumento di pianificazione strategica di Federico LegaLa formulazione della strategia a livello aziendale può beneficiare delmiglioramento delle informazioni di cui si dispone per la decisione, da unaloro gestione collettiva ed organizzazione logica e strutturata, dalcollegamento tra esse e le questioni strategiche con cui l’azienda siconfronta. Questa semplice considerazione introduce all’uso chetradizionalmente viene associato agli strumenti di analisi strategica, tra cuisono ricompresi gli scenari: la ricerca di un modo “intelligente” diorganizzare il dato di analisi per tradurlo in informazioni utili al processodecisionale strategico. Gli strumenti non sostituiscono, ma supportano ladecisione. In questa prospettiva è opportuno ricordare, ricollegandosi anchea quanto anticipato nei precedenti paragrafi, che gli scenari non sonoprevisioni del futuro, quanto piuttosto anticipazioni che intendono esplorareil futuro per generare visioni, facilitare interpretazioni di fenomeni inevoluzione, porre dubbi da sciogliere. Pertanto non concludono l’analisi,non sono punti di arrivo che conducono in modo deterministico alladecisione, ma al contrario avviano il processo di indagine ponendo al loroutilizzatore il problema (e responsabilità) di decidere quale visualedell’ambiente esterno e della sua evoluzione adottare nella definizionedell’agenda delle questioni strategiche. L’ambiente, o meglio i diversi sotto-ambienti con cui si confronta l’azienda sanitaria pubblica, non sono quasimai “bersagli” fissi a cui mirare con una pianificazione strategica puntuale ediretta, ma sono sempre di più “fenomeni in movimento su un orizzonteampio” che richiedono una comprensione collegiale tra i diversi stakeholderdell’azienda. Ciò accade soprattutto quando l’azienda può influenzare glisviluppi di tali orizzonti (non arrestandoli, ma rallentandone o 5
  • 12. accelerandone il decorso naturale). Dunque la tecnica degli scenari è unmetodo di analisi strategica che si può usare per produrre “orizzontalmente”l’allineamento delle premesse decisionali e delle questioni strategichefondanti il percorso di elaborazione e pianificazione aziendale, vale a direun “meeting of minds” 1 tra tutti gli attori che convergono sul processo e checondividono il medesimo “enacted environment” (comprensione delcontesto ambientale). 2Cogliere l’essenza delle questioni strategiche.Un primo importante uso è quindi quello che discende dall’identificazioneattraverso gli scenari delle questioni chiave che dovrebbero essere inclusenell’agenda strategica e che sono estrapolate dall’analisi e comprensione deifenomeni in movimento. Il fondamento di questa agenda è la ridefinizionedella impostazione strategica dell’azienda, a partire dal ruolo reattivo oproattivo che intende adottare nel sistema istituzionale in cui opera, dallevisioni culturali e ideologiche che matura rispetto agli ambiti di intervento(ad esempio interrogandosi sul significato diverso di impostare un percorso1 Si fa riferimento ad un concetto elaborato da Thomas Schelling nell’ambito dei suoi studisulla teoria dei giochi. La tesi essenziale è che in presenza di problemi complessi e di attoricon orientamenti culturali diversi né il coordinamento tacito, né l’esplicitazione di regole diinterazione (ad esempio i meccanismi operativi) sono sufficienti, perché comunque soggettiad una interpretazione nell’utilizzo diversa da attore ad attore. In questi contesti, ilproblema di fondo è ottenere un coordinamento strategico da cui può discendere piùfacilmente e per delega il coordinamento operativo sui processi organizzativi. Talecoordinamento strategico viene indicato come il “meeting of minds” e corrisponde ad unaconvergenza di aspettative e di premesse decisionali. Pertanto, in gruppi nuovi, di fronte adun cambiamento da comprendere ed interiorizzare, è necessario un momento iniziale dicomunicazione a due vie, di discussione per la reciproca comprensione delle aspettative edelle premesse, perché “some historical, cultural, linguistic, or even mathematical salienceis essential for the creation of convergent expectations in the mind of players”.2 È importante che i membri di un’organizzazione, ed in particolare il suo gruppo dirigente,condividano il medesimo “enacted environment”, cioè quell’ambiente “attivato” che risultadalle percezioni del singolo, dalla sua capacità di interpretare i fenomeni che accadonoattorno a lui ed associarli un significato. Il concetto è mutuato dal lavoro di Weick, chedefinisce l’enacted environment come il risultato di un processo di attribuzione disignificato (sensemaking) che la singola persona da alle informazioni in base a cui decide:“your beliefs are cause maps that you impose on the world, after which you «see» what youhave already imposed. In this perspective, organisational design and developmentprocesses are first of all «sensemaking» processes which involve «listening» to differentinternal viewpoints, facilitating the understanding of what the organization is and whichchanges are perceived as necessary. People’s recognition and understanding of the needfor change and of which change are fundamental”. 6
  • 13. di elaborazione strategica mission-driven o consensus-driven o market-driven), dalla definizione dei contorni dello spazio strategico di cui vuoleappropriarsi.Aprire il dialogo organizzativo, restituendo appartenenza e responsabilitàdel futuro dell’azienda al suo managementUn secondo uso che si collega al precedente è l’opportunità che ladiscussione degli scenari produce come “scusa” per promuoverel’interazione, il dialogo, il confronto nella dirigenza aziendale. Sono unottimo strumento di analisi strategica per coinvolgere i dirigenti aziendali,professionisti e non, in un dialogo collaborativo che consolidil’appartenenza all’azienda ed il senso di responsabilità e la “messa incontesto” del proprio ruolo manageriale. Ovvero sia, anche se l’analisi nonsi conclude con l’identificazione collegiale dell’agenda delle questionistrategiche, l’effetto derivato potrà essere quello di aver prodotto nel gruppodirigente la consapevolezza di essere una squadra chiamata a spingerel’organizzazione verso un nuovo orizzonte, e che tale azione sarà guidatadalla ricerca di una “impostazione strategica” dell’azienda che si discostadal passato e deve ridefinirsi in corso d’opera. L’attenzione al futuro amedio termine contribuisce a sterilizzare l’effetto di freno all’interazioneche potrebbe legarsi a conflitti passati personali e di gruppo, e porta su unterreno neutro il confronto, permettendo una partecipazione diffusa. Inquesta prospettiva il dialogo può prodursi portando in discussione gliscenari nel corso di workshops o laboratori organizzativi che vedonocoinvolti gli attori chiave del management aziendale.Delineare le coordinate politico-istituzionali dello spazio strategicoUn terzo uso, di fondamentale importanza nel contesto pubblico, riguardapoi la sfera delle relazioni politico-istituzionali dell’azienda. Gli scenarisono visioni che evidenziano problemi da risolvere, da cui derivaredomande le cui risposte sono propedeutiche alla definizione dellaimpostazione aziendale. Ad esempio ci si può interrogare sull’atteggiamentoda tenere nelle relazioni interaziendali, sul significato operativo dellamissione di tutela della salute, sui campi prioritari di intervento cui destinaregli investimenti, ecc. Alcune risposte sono già in parte presenti neidocumenti di indirizzo politici ed istituzionali, ma altre richiedonoapprofondimenti, esplorazione delle posizioni, mediazione. In questaprospettiva gli scenari sono strumenti per chiarire ed influenzare - tramite la 7
  • 14. messa in discussione di visioni imperanti o dogmatiche - le coordinatepolitico-istituzionali cui può e deve far riferimento l’azienda sanitariapubblica, sviluppando un confronto con la politica e con le istituzionibaricentrato attorno ai temi individuati dagli scenari (le aree di discontinuitàambientale). Ragionare per scenari consente quindi di delineareprogressivamente quella parte della cornice dello spazio strategicodeterminata dai riferimenti della politica e delle istituzioni ed in cui si puòesprimere la discrezionalità decisionale dell’azienda. Lo scopo è diconseguire un’esplicitazione quanto più chiara possibile di priorità eimpostazione aziendale cui ispirarsi, e comunque sufficiente a permettere almanagement aziendale di costruire un’agenda strategica validata esostenibile rispetto al contesto politico-istituzionale di riferimento.Alimentare e indirizzare il pensieroInfine, un ultimo uso rilevante della tecnica degli scenari corrisponde alpotenziale “effetto annuncio”che producono. Essi forniscono del food fortought che ciascun lettore-utilizzatore rielabora - rispetto alla propriaesperienza lavorativa - sotto forma di quadri interpretativi delle realtà e dispunti per l’azione. Quindi, anche quando non inseriti in un processostrutturato di confronto collegiale interno o di dialogo tra l’organizzazioneed il suo ambiente, l’uso degli scenari come semplice “lettura” messa adisposizione degli attori organizzativi ed istituzionali comunque produce uneffetto importante nella misura in cui arricchisce la possibilità che il singoloesplori ulteriormente e si interroghi sulle sue convinzioni. Ciò dovrebbemigliorare la qualità dei processi decisionali e - in alcuni casi - orientarliimplicitamente verso alcune delle visioni future incluse negli scenari (quasiconfigurando all’estremo la possibilità che gli scenari più condivisidiventino delle profezie auto-avverantesi).Ovviamente i vari usi non sono in contrapposizione, ma posso conviverealmeno in larga parte all’interno dello stesso processo di elaborazionestrategica. Rappresentano quindi per l’azienda sanitaria pubblica che decidadi svilupparli ed utilizzarli un importante tassello nella gestione del mosaicodelle relazioni interne ed esterne che contribuisce alla formulazione evalidazione della strategia e all’avvio di un cambiamento di direzione disviluppo organizzativo e di impostazione comportamentale di tutto ilmanagement aziendale. 8
  • 15. 3. Le aree di possibile discontinuità ambientale di Francesco LongoLa metodologia degli scenari non è finalizzata a prevedere il futuro, ma adinterrogarsi sui futuri possibili, per dare strumenti alla strategia aziendale incoerenza ai possibili grandi cambiamenti. A questo proposito risultanoparticolarmente rilevanti gli scenari che hanno alta probabilità di dispiegarsio che avrebbero rilevanti impatti sul sistema o sulle singole aziende.L’identificazione delle aree di possibile discontinuità ambientale è un lavoropropedeutico all’elaborazione degli scenari futuri, orientato a individuare lemacro-tendenze nelle quali ci si attendono i principali cambiamenti. In altritermini, si cerca di rintracciare, attraverso l’osservazione delle variabili piùprobabilmente soggette a cambiamenti o rotture paradigmatiche, quali sonogli ambiti o le dimensioni che subiranno le maggiori trasformazioni nelmedio-lungo periodo. Le aree di possibile discontinuità ambientalecostituiscono quindi il “contenitore tematico” entro cui collocare i diversiscenari.L’elenco delle aree di discontinuità ambientale deve essere il più ampiopossibile, per contemplare l’intero spettro dei cambiamenti rilevanti eprobabili, ma non può essere esaustivo e omnicomprensivo, perchéaltrimenti l’esercizio di pianificazione perderebbe la sua finalità principale,cioè quella di individuare e selezionare le dimensioni rilevanti che occorrepresidiare nel futuro. L’individuazione delle aree di possibile discontinuitàambientale è pertanto un processo di analisi di natura soggettiva, anche sepoggia sui dati empirici disponibili, sulle conoscenze delle evoluzioniambientali, culturali e tecnologiche in corso, sulle esperienze degli analisti edegli opinion leader intervistati. L’individuazione delle discontinuità 9
  • 16. ambientali definisce l’agenda della pianificazione strategica, entro cuicollocare gli scenari possibili.Gli autori del presente lavoro considerano rilevanti per il futuro del settoresanitario, del SSN e delle aziende che vi operano le seguenti aree dipossibile discontinuità ambientale.1. Gli scenari macro-economici e istituzionali di riferimentoLa disponibilità complessiva di risorse per il settore sanità e in particolare ladistribuzione del mix di entrate tra fonti fiscali, assicurative pubbliche oprivate e la spesa con pagamento diretto da parte dei cittadini (“out ofpocket”) è una determinante decisiva sull’evoluzione del sistema. L’entità ele fonti delle risorse si correlano con le trasformazioni istituzionali in corso,le quali determinano l’evoluzione del livello di governo e diresponsabilizzazione sulla tutela della salute e delle relative compatibilitàfinanziarie.2. I confini del welfare e la missione delle aziende sanitarieLa tutela della salute è esercitata da ambiti di intervento e consumo semprepiù diversificati ed eterogenei tra di loro, che assumono grande rilevanzanella cultura e nella prassi dei cittadini. Da un lato vi sono livelli di servizioe di prestazioni garantiti dal SSN, dall’altro quelli pagati direttamente dagliutenti. La diffusione della cronicità rende arduo e poco significativo ogniconfine tra i comparti della sanità, dei servizi socio-sanitari e di quellisociali. I cittadini a loro volta sono sempre più attratti dalle medicinealternative, e inoltre si assiste ad un massiccio sviluppo dell’area delwellness. All’interno di questa trasformazione degli ambiti di produzione econsumo di prestazioni che hanno effetti, positivi o negativi, sullo stato disalute, quali saranno i confini e le missioni delle aziende del SSN, sia inchiave erogativa, sia in chiave di regolazione o di dissuasione attiva?3. L’evoluzione dei profili di consumo sanitarioLa società futura avrà livelli crescenti di segmentazione sociale, sia dalpunto di vista economico che culturale. Inoltre il quadro epidemiologicofuturo differenzierà significativamente le situazioni individuali, entro cicli divita sempre più lunghi e articolati. La domanda di salute e di prestazionisarà sempre più eterogenea e differenziata. Quali sono a questo proposito icluster di utenti rilevanti e le strategie da adottare in un sistema checonsidera l’equità e l’universalità come valori fondamentali? 10
  • 17. 4. Il ruolo dell’azienda sanitaria nell’ambiente socio-economico di riferimentoLa sanità è destinata a diventare il più grande settore dell’economia neipaesi avanzati. Essa avrà perciò un ruolo determinante nello sviluppo socio-economico dei paesi e dei singoli territori. Questa evidenza che tipo dipolitiche e comportamenti determinerà?5. La trasformazione del capitale umano e dei processi di ricerca e sviluppoNei prossimi 10-20 anni assisteremo a una profonda trasformazione dellageografia delle professioni sanitarie (esaurimento della “pletora medica”,messa a regime delle lauree nelle professioni sanitarie, ecc.), sia per numero,sia per tipologia, sia per distribuzione di genere. La piramide organizzativasarà completamente ristrutturata a causa della diffusione di ambiti di cura diimpronta assistenziale, che condurrà alla specializzazione delle lineegerarchiche tra governo clinico e governo delle piattaforme logistiche. E’patrimonio comune la volontà di diffondere in ogni azienda, oltreall’assistenza, anche la ricerca e la didattica. In questo quadro evolutivoquali dovranno essere le nuove logiche di governo del personale?6. L’evoluzione delle reti ospedaliere, degli assetti infrastrutturali e logistici e dei correlati meccanismi di finanziamentoL’evoluzione delle tecnologie e delle architetture logistiche rimodellerà gliospedali, i quali avranno dei tempi di ammortamento/trasformazioni semprepiù prossimi a quelli delle grandi tecnologie, comportando anche unatrasformazione dei relativi meccanismi di finanziamento. Queste dinamicheche tipo di configurazione infrastrutturale determineranno per gli ospedali?7. Modelli organizzativi emergenti e correlati assetti infrastrutturaliLa trasformazione del settore ospedaliero è sospinta, oltre che dalleinnovazioni infrastrutturali, anche da rilevanti trasformazioni organizzative,in particolare la connessione in reti locali e regionali dei singoli presidi e larimodulazione interna per aree di intensità di cura. Questo modificaprofondamente gli assetti organizzativi, le linee gerarchiche, le tipologie dicompetenze e professioni richieste per le funzioni di direzione strategica edoperativa, richiedendo nuove strutture di governance. 11
  • 18. 8. L’evoluzione dei modelli dei servizi territoriali e dei servizi socio- sanitariPiù della metà dei consumi sanitari avviene già oggi nei servizi territoriali ela loro incidenza è ulteriormente destinata a crescere. Il territorio è a suavolta scomponibile in diversi cluster: quali di questi avranno uno sviluppoprevalente? La diffusione della cronicità spinge a domandarsi quali figureprofessionali debbano svolgere la funzione di case manager e di care giver,influenzando significativamente i modelli organizzativi correlati. Talimodelli sono a loro volta influenzati dalla tipologia di meccanismi chedetermineranno la trasformazione dei bisogni sanitari in esplicita domandadi servizi.In un quadro di sintesi, è possibile classificare le prime quattro aree didiscontinuità come riconducibili all’ambiente esterno delle aziende del SSN,mentre le ultime quattro come afferenti più allo sviluppo organizzativo egestionale interno alle aziende. Le prime aree di discontinuità attengono piùa dimensioni che possono essere governate direttamente da policy makerregionali o nazionali, che le aziende considerano come variabili esogene,anche se possono venire significativamente influenzate a livello locale dallestrategie e dalle azioni delle aziende. Il secondo gruppo di aree didiscontinuità include le trasformazioni future attese nelle aziende, anche sequeste, a loro volta, influenzano le variabili ambientali esterne, in unevidente reticolo di influenza sistemica reciproca. Tutte le aree di possibilediscontinuità sono, infatti, correlate tra di loro e costituiscono un sistemaintegrato, che, solo per ragioni di economia di analisi ed espositiva, vengonodifferenziate e indagate separatamente.Le aree di discontinuità, pur nelle loro correlazioni, costituiscono quindil’indice logico con cui presentiamo tutti i possibili scenari futuri, in modoche il lettore disponga anche di uno schema di collocazione dei singoliargomenti. Segue pertanto, per ogni area discontinuità ambientaleindividuata, il relativo set di scenari possibili individuati. Lo sforzo è statoquello di elaborare soltanto scenari plausibili, che hanno realisticheprobabilità di dispiegarsi, evitando il ragionamento “per assurdo”, perpermettere al lettore di confrontarsi davvero con futuri possibili della sanitàdi domani. 12
  • 19. 4. Il Ssn tra trent’anni. Scenari per la pianificazione strategica della sanità del futuro di Giovanni Aguzzi, Mario Del Vecchio, Federico Lega, Francesco Longo, Anna Prenestini, Stefano Tasselli
  • 20. 4.1 di Francesco LongoLE POSSIBILI AREE DI DISCONTINUITÀ AMBIENTALE
  • 21. Le possibili aree di possibile discontinuitàambientale1. Gli scenari macro-economici e istituzionali di riferimento2. I confini del welfare e la mission delle aziende sanitarie3. L’evoluzione dei profili di consumo sanitario4. Il ruolo dell’azienda sanitaria nell’ambiente socio-economico di riferimento5. La trasformazione del capitale umano e dei processi di ricerca e sviluppo6. L’evoluzione delle reti ospedaliere, degli assetti infrastrutturali e logistici e dei correlati meccanismi di finanziamento7. Modelli organizzativi emergenti e correlati assetti infrastrutturali8. L’evoluzione dei modelli dei servizi territoriali e dei servizi socio-sanitari
  • 22. Le criticità nelle aree di possibilediscontinuità ambientale 1/41. Gli scenari macro-economici di riferimento, i confini dell’welfare e la mission delle aziende sanitarie - Trend macroeconomici e di disponibilità di risorse per la sanità - Presenza di orientamenti e modifiche istituzionali a livello europeo e nazionale - Sviluppo del federalismo - Evoluzione socio – culturale della società e dei suoi bisogni2. I confini del welfare e la mission delle aziende sanitarie - Indebolimento dei confini tradizionali tra sanità, wellness e sociale - Trasformazione delle connessioni tra settore sociale, socio-sanitario e sanitario - Governance dell’out of pocket - Trasformazione progressiva della mission delle AUSL
  • 23. Le criticità nelle aree di possibilediscontinuità ambientale 2/43. L’evoluzione dei profili di consumo sanitario - clusterizzazione utenti e territori (empowerment/nuove fragilità) - gli orientamenti dei pazienti rispetto al mix erogatori/finanziamento e all’ambito di cura (local, global o glocal?) - evoluzione cultura salute e cultura medica (EBM e medicina difensiva) 4. Il ruolo dell’azienda USL nell’ambiente socio-economico di riferimento: - L’impatto della sanità sullo sviluppo socio-economico - Il contributo della sanità al benessere sociale (sicurezza e capitale sociale) - L’influenza sugli stili di vita - Le aziende nei network di alleanze
  • 24. Le criticità nelle aree di possibilediscontinuità ambientale 3/45. La trasformazione del capitale umano e dei processi di ricerca e sviluppo - Demografia delle professioni - Evoluzione dei ruoli professionali e dei meccanismi di rappresentanza sindacale e professionale - Diffusione e impatto dei percorsi di R&S6. L’evoluzione delle reti ospedaliere (ospedali di prossimità e reti specialistiche), degli assetti infrastrutturali e logistici e dei correlati meccanismi di finanziamento - Il mix emergente tra infrastrutture e tecnologie - La modularità infrastrutturale - Formule finanziarie e di gestione nei nuovi orizzonti temporali - La trasformazione delle vocazioni degli stabilimenti: quale orizzonte competitivo in contesti globali e federali?
  • 25. Le criticità nelle aree di possibilediscontinuità ambientale 4/47. Modelli organizzativi emergenti e correlati assetti infrastrutturali - Governance dell’ospedale e tipologia di orientamento della gestione - Modularità infrastrutturale8. L’evoluzione dei modelli dei servizi territoriale e dei servizi socio-sanitari - Evoluzione dei care giver territoriali (self help, ruolo infermieri,ruolo dei MMG/PLS e delle strutture di cure intermedie e cure primarie) - L’impatto della medicina di iniziativa - La diffusione di tecnologie autodiagnostiche presso i pazienti - La trasformazione dell’auto-riproduzione sociale (famiglie, badanti, servizi reali e supporto finanziario)
  • 26. GLI SCENARI PER AREA DI DISCONTINUITÀ
  • 27. Aree di possibile discontinuità ambientale 4.2 di Francesco Longo e Stefano Tasselli AREA 1: SCENARI MACRO-ECONOMICIE ISTITUZIONALI DI RIFERIMENTO
  • 28. Condizioni che determinano l’evolversidegli scenari 1. Finanziarie: – Il livello di crescita del PIL 2. Istituzionali a livello europeo: – Presenza di trattati o di orientamenti a livello europeo che agevolano possibili aumenti di spesa per la sanità (ad esempio, attraverso stimoli alla convergenza indotti da un’ipotetica “Maastricht del welfare” o aumento della mobilità istituzionalmente riconosciuta) 3. Istituzionali a livello nazionale: – Decisioni in merito al livello di decentramento regionale/ federalismo nel governo della sanità 4. Sociali/Culturali: – L’evoluzione della società (verso forme crescenti di individualismo o verso modelli neo-comunitari) e l’evoluzione delle preferenze dei cittadini/consumatori (tendenza alla ricerca di servizi personalizzati)
  • 29. Set di scenari “Risorse e confini SSN”1. Scenario “Sviluppo della sanità out of pocket”2. Scenario “Sanità pubblica allargata e competitiva verso pubblico e privato”3. Scenario “SSN tradizionale”4. Scenario “Maastricht del welfare”
  • 30. Scenari possibili 1. Scenario “Sviluppo della sanità out of pocket” l Le risorse destinate al SSN rimangono stabili nel tempo oppure decrescono leggermente l Decresce l’incidenza della spesa SSN sul totale della spesa sanitaria, con un parallelo aumento dell’incidenza della spesa “privata privata” (out of pocket) l Il settore socio-sanitario e quello socio- assistenziale rimangono caratterizzati dalla prevalenza di modalità di cura informali destrutturate e pagate con modalità out of pocket l Si sviluppano progressivamente forme assicurative integrative (individuali e collettive) per il finanziamento della quota di out of pocket
  • 31. Scenari possibili 2. Scenario “Sanità pubblica allargata e competitiva verso pubblico e privato” l La quota di risorse governate dal SSN sul totale della spesa sanitaria aumenta, in virtù di due possibili ordini di ragioni: a) un aumento della quota della spesa “privata privata” ricondotta all’interno dei confini tradizionali del SSN, attraverso lo sviluppo di un’area a pagamento all’interno delle aziende pubbliche; b) i servizi socio - sanitari e socio – assistenziali, caratterizzati da un elevato livello di out of pocket, vengono inclusi nei confini del welfare sanitario l L’accelerazione di meccanismi di federalismo competitivo tra regioni porta a un forte aumento dei livelli di mobilità, e a una forte dinamica competitiva tra aziende e aree geografiche l Il SSN vende anche prestazioni in regime di out of pocket, diventando cosi competitor del mercato privato out of pocket
  • 32. Scenari possibili 3. Scenario “SSN tradizionale” l La spesa per il SSN cresce in maniera strettamente correlata alla crescita del PIL l L’incidenza del SSN sul totale della spesa sanitaria rimane stabile l I confini tra welfare sanitario e socio- sanitario rimangono ben marcati l La quota del privato out of pocket sul totale della spesa sanitaria rimane costante e fuori dall’azione del SSN
  • 33. Scenari possibili 4. Scenario “Maastricht del welfare” l L’ammontare delle risorse pubbliche complessive destinate al SSN aumenta, anche in virtù di politiche a livello europeo tendenti alla convergenza nella quota di spesa sanitaria sul PIL dei paesi UE l Viene istituito un patto europeo sul welfare l Tale patto genera un allineamento all’interno dei paesi dell’Unione Europea relativo alla quota di spesa sanitaria pubblica sul PIL l Per il SSN ciò comporta un progressivo aumento del livello quali -quantitativo dell’offerta l Le risorse aggiuntive devono essere reperite in un assetto federale l Si sviluppano fondi integrativi pubblici regionali di scopo
  • 34. Set di scenari “Gli scenari macro-istituzionali”1. Scenario “SSN federale solidaristico”2. Scenario “SSN federale competitivo”3. Scenario “SSN regionalizzato autofinanziato”
  • 35. Scenari possibili 1. Scenario “SSN federale solidaristico” l Le regioni godono di ampia autonomia nella fase di programmazione e gestionale l Tale crescente autonomia conduce a una forte responsabilizzazione sui risultati l A livello nazionale vi è una forte tensione volta a diminuire i divari di performance tra i diversi sistemi regionali l Aumenta la rilevanza del fondo di perequazione per il sostegno alle regioni deboli l Sviluppo di forme di trasferimento di know-how alle regioni deboli e di modalità di tutoraggio
  • 36. Scenari possibili 2. Scenario “SSN federale competitivo” l Il binomio autonomia – responsabilità assume una rilevanza assoluta nell’assetto federale l Ciò genera una forte competizione per l’attrazione di pazienti e risorse per la ricerca con il fine di guadagnare quote aggiuntive di finanziamento per il sistema sanitario a livello regionale l Forti livelli di attrazione di pazienti extraregionali paganti l Deboli meccanismi di perequazione e di sostegno alle regioni più deboli l Significativa mobilità di risorse tra regioni
  • 37. Scenari possibili 3. Scenario “SSN federale regionalizzato autofinanziato” l Piena autonomia e responsabilità gestionale alle regioni l Disincentivazione finanziaria della mobilità sanitaria inter-regionale l Finanziamento di livelli regionali superiori a quelli standard attraverso tributi e imposte di scopo locali aggiuntivi l Sviluppo dell’imprenditorialità pubblica regionale nell’area out of pocket per ottenere risorse regionali aggiuntive
  • 38. Aree di possibile discontinuità ambientale 4.3 di Francesco Longo e Stefano Tasselli AREA 2: I CONFINI DEL WELFARE E LA MISSION DELLE AZIENDE SANITARIE
  • 39. Set di scenari “Confini delle aziende” 1. Scenario “Focalizzazione su sanità SSN e out of pocket” 2. Scenario “Sanità e socio-sanitario integrati” 3. Scenario “Concezione olistica della sanità”
  • 40. Scenari possibili1. Scenario “Focalizzazione su sanità SSN e out of pocket” l Le istituzioni tendono a specializzarsi e focalizzarsi l Le aziende sanitarie tendono a concentrarsi sul core della prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione per la salute l La focalizzazione è rivolta all’intera gamma delle prestazioni sanitarie indipendentemente dal fatto che siano collocate all’interno o all’esterno del SSN l Sviluppo di aree a pagamento parziale o totale nelle aziende pubbliche l Si costruiscono chiari confini di competenze e responsabilizzazioni finanziarie tra sanità e sociale
  • 41. Scenari possibili2. Scenario “Sanità e socio-sanitario integrati (integrazione formale e informale)” l Le istituzioni pubbliche cercano di individuare, organizzare e gestire le interdipendenze tra sociale e sanitario l Alla luce dell’invecchiamento progressivo della popolazione, e della correlata crescente diffusione di patologie croniche, sanità e sociale sono fortemente interdipendenti tra loro in un continuum l Pur nella differenza dei sistemi sociali e sanitari e dei rispettivi finanziamenti, si sviluppano forme rilevanti di integrazione (aziende miste socio-sanitarie, gate unici di accesso, case manager, ecc…)
  • 42. Scenari possibili3. Scenario “Concezione olistica della sanità” l I confini della sanità sono sempre più labili e meno definiti, dal momento che si afferma progressivamente una concezione di wellbeing individuale che travalica i confini della sanità. l Ciò genera un ingente sviluppo di consumi in prevenzione, sport, estetica, wellness, spinti dalla nuova cultura olistica del benessere e dallo sviluppo economico. l Per via del progressivo invecchiamento della popolazione, aumenta la quota di popolazione anziana, pensionata e in buone condizioni di salute, che ha tempo e risorse da dedicare al mantenimento psicofisico. l Tali fenomeni inducono un rilevante ampliamento dei confini dell’”industria della salute” l I decisori pubblici presidiano strategicamente tale settore definendone sviluppi e indirizzi
  • 43. Set di scenari “Missione delle AUSL”1. Scenario “AUSL della produzione”2. Scenario “AUSL della committenza pubblica”3. Scenario “AUSL del governo dei consumi sanitari”4. Scenario “AUSL della tutela della salute”
  • 44. Scenari possibili 1. Scenario “AUSL della produzione” l La AUSL mantiene come sua mission principale quella tradizionale di governo della produzione diretta l Grande enfasi su Evidence Based Medicine, appropriatezza delle cure e governo clinico l Enfasi crescente sullo sviluppo dell’efficienza produttiva l Ricerca del cost-effectiveness produttivo
  • 45. Scenari possibili 2. Scenario “AUSL della committenza pubblica” l La AUSL assume una mission di governo dei consumi pubblici di servizi erogati dalla rete di produttori l Aumento della quota di produttori specializzati, pubblici e privati, fornitori dell’AUSL l Grande enfasi sui contratti interaziendali con produttori pubblici e privati, cercando livelli sempre crescenti di specializzazione e appropriatezza l Sviluppo di gestione per processi e PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici e Assistenziali) trasversali nella rete di offerta
  • 46. Scenari possibili 3. Scenario “AUSL del governo dei consumi sanitari” l La AUSL assume una mission di governo dei consumi sanitari nella loro interezza: pubblici, privati accreditati e out of pocket l Il focus è concentrato sul governo dei consumi sanitari del paziente all’interno e all’esterno del perimetro del SSN l Sviluppo progressivo di logiche e strumenti di influenza sui consumi out of pocket l Sviluppo di servizi a pagamento all’interno del SSN
  • 47. Scenari possibili 4. Scenario “AUSL della tutela della salute” l La AUSL assume una crescente attenzione agli stili di vita della popolazione e alle diverse tipologie si servizi sanitari (siano essi tramite SSN o out of pocket) l La AUSL accetta le sfide di una domanda che tende in maniera sempre crescente a individualizzarsi e a cercare forme di auto-cura l La mission si allarga alla governance di tutte quelle componenti che, latu sensu, possono essere considerate determinanti della salute: il wellness, il settore socio-sanitario, le politiche rivolte alla salute (Ambiente, trasporti, ecc…) l L’AUSL diventa l’istituzione pivotale di un reticolo di istituzioni rilevanti per la salute
  • 48. Aree di possibile discontinuità ambientale 4.4 di Francesco Longo e Stefano Tasselli AREA 3: L’EVOLUZIONE DEI PROFILI DI CONSUMO SANITARIO
  • 49. Condizioni che determinano l’evolversidegli scenari 1. Culturali: – La tipologia di approccio del cittadino/utente alla salute, intesa come consumo oppure come stile di vita 2. Sociali: – L’evoluzione dei meccanismi di riproduzione sociale (se permane un ruolo forte della famiglia oppure si tende ad un crescente individualismo con forme di auto.-sostegno) 3. Tecnologiche: – Le innovazioni tecnologiche biomediche, ma anche l’evoluzione del sistema dei trasporti (se si riducono ulteriormente i tempi e i costi di trasporto, può rendersi più agevole l’idea di un consumatore “globale”) 4. Imprenditoriali: – Lo sviluppo di erogatori privati e la tipologia di servizi offerti
  • 50. Tipologie di utenti di servizi sanitari - Utente evoluto: utente adulto, culturalmente e socialmente avanzato, economicamente benestante, sostenitore del self –empowerment nella gestione del proprio processo individuale di cura, si costruisce la propria rete di professionisti (anche privati) di riferimento, anche tramite il ricorso a secondi – terzi pareri da parte di differenti professionisti - Utente competente: non si è creato una rete stabile di professionisti di fiducia cui rivolgersi, ma adotta forme di self-empowerment attraverso l’auto- informazione. - Utente tradizionale: predilige affidarsi a servizi sanitari del SSN basati sull’Evidence Based Medicine. - Utente cronico: utente caratterizzato da un forte bisogno di assistenza in virtù del suo elevato livello di cronicità - Utente passivo - fragile: anziano parzialmente o completamente non autosufficiente, straniero con difficoltà di integrazione, minore abbandonato, disagiato psichico o sociale, non riesce a trasformare da solo il proprio bisogno sanitario in domanda esplicita. Necessita della presenza di un servizio pubblico che lo assista in logica di counseling e case management.
  • 51. Set di scenari “I cluster di profili diconsumo” 1. Scenario “Disperso e polarizzato” 2. Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con care giver proprio” 3. Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con sostegno familiare”
  • 52. Scenari possibili 1. Scenario “Disperso e polarizzato” l Tutte le categorie potenzialmente espresse dalle variabili alla base di tale scenario sono presenti in quote rilevanti tali da generare un quadro fortemente polarizzato l Perciò, si formano cluster fortemente disomogenei tra loro che includono tipologie di utenti differenziati l Sulla base delle tipologie possibili di utenti, si creano cluster polarizzati con differenti aspettative e modalità di consumo: da un lato utenti fragili – passivi; dall’altro utenti competenti o evoluti; tra le due categorie, utenti tradizionali e cronici
  • 53. Scenari possibili 2. Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con care giver proprio” l Presenza di un modello dicotomico: – Da un lato si registra una forte diffusione di pazienti caratterizzati da elevati livelli di cronicità – Dall’altro lato pazienti competenti ma con un’assenza di attenzione al benessere psico-fisico complessivo dell’individuo, con crescenti aspettative verso una medicina rapidamente riparativa (l’illusione delle “pillole della felicità”) l La crescente debolezza del modello di famiglia tradizionale viene bilanciata dall’acquisto autofinanziato da parte del singolo utente di un proprio care giver (ad esempio badante)
  • 54. Scenari possibili 3. Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con sostegno familiare” l Si conferma la presenza di un modello dicotomico: – Da un lato si registra una forte diffusione di pazienti caratterizzati da elevati livelli di cronicità – Dall’altro lato pazienti competenti l All’interno dei meccanismi di riproduzione sociale, rimane il ruolo forte della famiglia l Le evidenze epidemiologiche dimostrano, in particolare, come le famiglie mono-filiali presentino standard più elevati di sostegno agli anziani
  • 55. Set di scenari “Gli ambiti di cura” 1. Scenario “Prevalenza di utenti locali” 2. Scenario “Prevalenza di utenti glocal” 3. Scenario “Prevalenza di utenti globali”
  • 56. Scenari possibili 1. Scenario “Prevalenza di utenti locali” l Il paziente ricerca la risposta alle proprie problematiche di salute in ambito locale, nel proprio territorio di riferimento l Sceglie prevalentemente la struttura a cui rivolgersi l Si rivolge prevalentemente a un erogatore di tipo pubblico l Ricerca la prossimità: cure a domicilio, strutture intermedie o ospedali di prossimità l Tale prevalente ricerca di prossimità è correlata alla diffusione della cronicità
  • 57. Scenari possibili 2. Scenario “Prevalenza di utenti glocal” l Il paziente per patologie semplici ricerca il livello locale di risposta alle proprie problematiche di salute l Preferisce rivolgersi all’erogatore pubblico, ma se l’accesso al pubblico non è coerente con le proprie aspettative di attesa è disponibile ad acquistare privatamente servizi out of pocket l Ricerca prevalentemente il professionista di fiducia l Per patologie importanti si muove sul mercato globale
  • 58. Scenari possibili 3. Scenario “Prevalenza di utenti globali” l Il paziente si muove in un mercato aperto allo spostamento verso altre realtà nazionali e internazionali l E’ abituato a muoversi e viaggiare per soddisfare i propri bisogni di salute l Manifesta disponibilità ad acquistare prestazioni out of pocket l Ricerca prevalentemente la tecnologia o il percorso evoluto di cura selezionato sulla base delle più recenti innovazioni scientifiche
  • 59. Aree di possibile discontinuità ambientale 4.5 di Giovanni Aguzzi e Mario Del Vecchio AREA 4: IL RUOLO DELLE AZIENDESANITARIE NELL’AMBIENTE SOCIO- ECONOMICO DI RIFERIMENTO
  • 60. Condizioni che determinano l’evolversi deitrend l I settori sanitario e socio-sanitario sono oggetto di rilevante crescita economica l La sanità, perciò, può essere vista come un potenziale driver dello sviluppo socio-economico complessivo del Paese o di alcuni cluster territoriali in cui si scelga strategicamente di investire in tale settore l Lo sviluppo connesso alla crescita del settore sanitario è uno sviluppo “virtuoso”: esso, infatti, è portatore di competenze tecnologiche, di alto capitale umano, di alta specializzazione e ricerca, è labour intensive ed è radicato territorialmente (non è soggetto al rischio di delocalizzazioni).
  • 61. Set di scenari: “Il ruolo della sanità nello sviluppo nazionale” SCENARIO 2 SCENARIO 3 NAZIONALE BASSA RILEVANZA Le politiche nazionali non Le politiche nazionali non SANITA’ COME SETTORE STRATEGICO DELLE POLITICHE DI SVILUPPO SOCIO-ECONOMICO puntano sulla sanità come puntano sulla sanità come driver di sviluppo. driver di sviluppo. Le aziende sanitarie, in ogni Le aziende sanitarie hanno un caso, stimolano sinergie con atteggiamento di separazione l’ambiente integrando la rispetto all’ambiente propria attività nel contesto in circostante, non cui operano promuovendo sinergie. SCENARIO 1 SCENARIO 4 Le politiche nazionali puntano Le politiche nazionali puntano sulla sanità come settore sulla sanità come settore chiave dello sviluppo socio- chiave dello sviluppo socio-ALTA RILEVANZA economico. economico. Le aziende sanitarie si Le aziende sanitarie, invece, propongono come soggetti hanno un atteggiamento di che stimolano sinergie con separazione rispetto l’ambiente integrando la all’ambiente circostante, non propria attività nel contesto in promuovendo sinergie. cui operano DI INTEGRAZIONE DI SEPARAZIONE STRATEGIE DELLE AZIENDE SANITARIE VERSO L’AMBIENTE ESTERNO
  • 62. Scenari possibili 1. Scenario “Sanità settore driver dello sviluppo nazionale/ atteggiamento di integrazione delle aziende sanitarie” l Il settore sanitario viene identificato come un settore portante dello sviluppo nazionale e vengono incentivate politiche atte a potenziarne la crescita l Le aziende sanitarie pubbliche accrescono la loro dotazione di risorse e a loro volta forniscono stimoli concreti all’ambiente, ponendosi sia come facilitatori al sistema di imprese, sia nell’ottica di creare valore alla filiera l Le aziende sanitarie pongono concretamente in essere esternalizzazioni di tipo imprenditoriale l Di conseguenza, si caratterizzano per un giusto bilanciamento tra erogazione dei servizi e sostegno alle richieste dell’ambiente di riferimento l La sanità pubblica è correttamente inserita nella catena del valore ed è vista come un motore di sviluppo l Lo sviluppo della sanità incentiva uno sviluppo socio-economico complessivo del paese, in quanto portatore di tecnologie, risorse specializzate e capitale umano
  • 63. Scenari possibili 2. Scenario “Sanità settore a bassa rilevanza per lo sviluppo nazionale/ atteggiamento di integrazione delle aziende sanitarie” l La sanità non riveste un ruolo centrale nelle scelte di sviluppo socio-economico del paese. l Il settore sanitario si limita perciò alla tutela dello stato di salute dei cittadini, senza la presenza di politiche di sviluppo tese a fare del sistema nazionale un sistema di avanguardia e riferimento l Tali scelte possono essere connesse a esplicite decisioni strategiche, o semplicemente all’assenza di politiche di lungo termine volte allo sviluppo e al rilancio della sanità come settore driver di sviluppo. l Nonostante l’assenza di una strategia di sviluppo per la sanità nazionale, le aziende sanitarie si integrano con l’ambiente circostante, in ottica di governance, in un contesto in cui l’obiettivo strategico delle aziende diventa sia la capacità di mantenere livelli elevati di servizio pur in presenza di minori risorse finanziarie e tecnologiche, sia contribuire allo sviluppo socio- economico locale
  • 64. Scenari possibili 3. Scenario “Sanità settore a bassa rilevanza per lo sviluppo nazionale / atteggiamento di separazione delle aziende sanitarie” l La sanità non riveste un ruolo centrale nelle scelte di sviluppo socio-economico del paese. l Le aziende sanitarie devono tutelare la salute dei cittadini in un contesto di minori risorse finanziarie, di minori risorse tecnologiche,e, più in generale, di una diffusa sfiducia circa il ruolo della sanità come settore chiave della vita socio-economica nazionale l Le aziende, all’interno di tale contesto, concentrano i propri servizi sulle proprie competenze strette. l Le scelte strategiche (esternalizzazioni, ecc…) sono dettate da ragioni di tipo prevalentemente difensivo l In generale, si assiste a un declino nel livello di coordinamento e integrazione delle aziende sanitarie, in un contesto in cui esse si estraniano dalla partecipazione ai problemi di sviluppo socio- economico locale
  • 65. Scenari possibili 4. Scenario “Sanità settore driver dello sviluppo nazionale / atteggiamento di separazione delle aziende sanitarie” l Il settore sanitario viene identificato come un settore portante dello sviluppo nazionale e vengono incentivate politiche atte a potenziarne la crescita l Le aziende sanitarie pubbliche accrescono la loro dotazione di risorse finanziarie, umane e tecnologiche, grazie ad apposite politiche volte a potenziarne ruolo e rilevanza l Nonostante tale contesto di forte investimento sul settore sanitario, le aziende non riescono a integrarsi localmente, privilegiando scelte di carattere difensivo che accrescono il livello di separazione l I player privati del settore, a loro volta, non interagiscono con le aziende pubbliche, seguendo linee autonome di sviluppo, e puntando all’attrazione di segmenti di mercato (in particolare attraverso una crescita dell’out of pocket) che non trovano risposta nei servizi offerti dalle aziende pubbliche.
  • 66. Aree di possibile discontinuità ambientale 4.6 di Giovanni Aguzzi e Mario Del Vecchio AREA 5: LA TRASFORMAZIONE DELCAPITALE UMANO E DEI PROCESSI DI RICERCA E SVILUPPO
  • 67. Trend di lungo periodo l Cresce il peso in termini sia numerici che di legittimazione delle professioni sanitarie (personale infermieristico e tecnico), nello stesso momento in cui va esaurendosi la “pletora medica” del SSN l Cresce il tasso di femminilizzazione delle professioni in Sanità – questo pone nuove sfide, nuove soluzioni e nuove problematiche in merito al cambiamento dei ruoli nel sistema, scontrandosi a volte con le rigidità dei percorsi professionali tradizionali l Separazione tra il ruolo gestionale e il ruolo di professional – la distinzione tra i due profili di carriera apre a soluzioni più flessibili di carattere organizzativo, ed anche a nuovi spazi alle professioni sanitarie l Il ciclo integrato di ricerca, didattica ed assistenza si diffonde, in modo più o meno sostanziale, nella maggior parte delle aziende sanitarie, coordinato dalle regioni e in collaborazione con l’Università, come impulso chiave per quanto riguarda la ricerca, la formazione e l’innovazione nei servizi
  • 68. Condizioni che determinano l’evolversi deitrend l I trend delineati precedentemente possono avere uno sviluppo più o meno rapido a seconda della presenza o meno di alcune condizioni che si possono suddividere nel modo seguente: 1. Demografiche – In quali aree del sistema si manifesta maggiormente la carenza di professionisti, ed con quale intensità – Aree nelle quali cresce maggiormente la frequenza relativa delle donne 2. Culturali: – La velocità con la quale il mondo delle professioni (personale infermieristico e tecnico) riesce ad emergere rispetto alla classe medica – Il rapporto dei professionisti con il mondo dei medici: di complementarietà o di sostituzione – Il rapporto all’interno delle professioni sanitarie: aristocrazia di alcuni gruppi in una stessa professione o compattezza professionale 3. Socio-economiche: – Il livello di attrattività ed il livello di servizi offerti
  • 69. Set di scenari “Le gerarchie organizzative” 1. Scenario “Medici vertice della piramide” 2. Scenario “Equilibro medici – professioni sanitarie” 3. Scenario “Forte esternalizzazione”
  • 70. Scenari possibili 1. Scenario “Medici vertice della piramide” l La quota dei medici sul totale del personale sanitario dell’SSN decresce progressivamente l Le professioni sanitarie sono sempre più formate da laureati l Questa nuova composizione del rapporto tra medici e professioni sanitarie conduce a un rafforzamento delle linee gerarchiche tradizionali, dal momento che il minor numero di medici si focalizza quasi esclusivamente su attività ad alto contenuto clinico e specialistico l La quota di personale sanitario non laureato, invece, diventa sempre più modesta
  • 71. Scenari possibili 2. Scenario “Equilibro medici – professioni sanitarie” l Medici e professioni sanitarie mantengono una distribuzione e differenziazione dei rispettivi ruoli, ma si verifica un maggiore equilibrio tra i rispettivi poteri l Il personale sanitario laureato, infatti, dirige alcune piattaforme logistico- alberghiere, svolgendo funzioni di case management e relazionandosi in maniera paritaria con i professionisti medici l Si stratifica una rilevante quota di personale sanitario non laureato (os/ota) che riporta gerarchicamente al personale sanitario non medico laureato
  • 72. Scenari possibili 3. Scenario “Forte esternalizzazione” l I servizi di supporto vengono progressivamente esternalizzati, comprese le piattaforme assistenziali l Parimenti, anche alcuni servizi sanitari sono esternalizzati (ad esempio, radiologia, riabilitazione e lungodegenza) l L’azienda sanitaria è concentrata prevalentemente sul governo dei clinici l Il confine tra le professioni diventa sempre più un confine inter-aziendale, dal momento che le diverse professioni lavorano per aziende diverse
  • 73. Set di scenari “Evoluzione contrattuale” SCENARIO 2 SCENARIO 3 Prevale un modello diLIVELLO PREVALENTE DI CONTRATTAZIONE Prevale un modello di INDIVIDUALE contrattazione individuale contrattazione individuale del lavoro del lavoro Si registrano alti livelli di Vi sono bassi livelli di mobilità e di competizione mobilità e di competizione tra aziende per l’attrazione tra le aziende per dei migliori professionisti l’attrazione dei professionisti SCENARIO 1 SCENARIO 4 Prevale un modello di Prevale un modello di COLLETTIVO contrattazione collettiva del contrattazione collettiva del lavoro. lavoro. Si registrano alti livelli di Vi sono bassi livelli di mobilità e di competizione mobilità e di competizione tra aziende per l’attrazione tra le aziende per dei migliori professionisti l’attrazione dei professionisti ALTA BASSA MOBILITA’ E COMPETIZIONE NEL SETTORE PER ATTRARRE I PROFESSIONISTI
  • 74. Scenari possibili 1. Scenario “Contrattazione collettiva / Alta competizione” l I contratti per i professionisti sanitari saranno negoziati sulla base di un approccio prevalentemente rivolto a modalità di contrattazione collettiva, in sostanziale continuità con le modalità di contrattazione fino ad ora prevalenti l L’ambiente strategico, parimenti, diventerà sempre più competitivo, con alta concorrenzialità tra le aziende per l’attrazione dei migliori talenti e livelli sempre più elevati di mobilità l Le aziende sono stimolate a introdurre meccanismi di incentivazione per attrarre i migliori professionisti, attraverso il ricorso a modalità di contrattazione “individuale”, all’interno di un contesto in cui prevale però la contrattazione collettiva. l Lo scenario, di conseguenza, fotografa una situazione instabile: o le aziende riusciranno ad affermare la prevalenza di modalità individuali di contrattazione (sia pure sotto forma di incentivi di eccellenza o di risultato), o rischieranno di vedere fuggire i migliori talenti in sistemi in cui l’incentivo individuale è prevalente
  • 75. Scenari possibili 2. Scenario “Contrattazione individuale / Alta competizione” l Il contesto strategico in cui operano le aziende è fortemente competitivo, con crescente concorrenza per l’attrazione dei migliori talenti e alti livelli di mobilità dei professionisti tra aziende e aree geografiche diverse l In virtù di tale esigenza di maggiore flessibilità del mercato del lavoro dei medici e delle professioni sanitarie, i contratti sono prevalentemente individuali l I professionisti sono in competizione tra loro per lavorare presso le aziende che offrono migliori livelli retributivi e opportunità di crescita professionale l Parallelamente, le aziende che attraggono i migliori professionisti si sviluppano progressivamente, incrementando i livelli retributivi
  • 76. Scenari possibili 3. Scenario “Contrattazione individuale / Bassa competizione” l La modalità contrattuale prevalente è quella individuale, con incentivi di risultato per i professionisti l Tale evoluzione nei modelli contrattuali non si riflette però in un aumento della competizione tra le aziende per attrarre i migliori talenti: il livello di mobilità e competizione tra le aziende, infatti, si mantiene basso l La contrattazione individuale esprime il potere negoziale infra-organizzativo e non il valore di mercato.
  • 77. Scenari possibili 4. Scenario “Contrattazione collettiva / Bassa competizione” l Lo scenario fotografa una realtà tendenzialmente statica l La modalità contrattuale prevalente è quella collettiva, e ben si integra con un contesto strategico che non stimola la competizione tra le aziende per l’attrazione dei migliori talenti. l Per i professionisti, la scelta dell’azienda in cui lavorare non è dettata da stimoli contrattuali l Il mercato del lavoro nel settore sanitario tende ad essere prevalentemente locale
  • 78. Aree di possibile discontinuità ambientale 4.7 di Federico Lega e Anna Prenestini AREA 6: L’EVOLUZIONE DELLE RETI OSPEDALIERE (OSPEDALI DI PROSSIMITÀ E RETI SPECIALISTICHE), DEGLI ASSETTIINFRASTRUTTURALI-LOGISTICI E DEI CORRELATI MECCANISMI DI FINANZIAMENTO
  • 79. Trend di lungo periodo dell’ospedale (1/2) l In accordo con quanto affermato a livello internazionale dalla letteratura scientifica di riferimento, la configurazione delle reti ospedaliere sarà influenzata, sotto il profilo organizzativo, logistico e di reperimento delle risorse, dai seguenti trend: l La tecnologia assumerà un’importanza preponderante rispetto alle infrastrutture. l La tecnologia sarà distribuita capillarmente sul territorio: il paziente non avrà bisogno di spostarsi da casa per fare un consulto ma potrà connettersi telematicamente con lo studio del proprio MMG o con gli specialisti. l Le tecnologie che, al momento attuale, sono considerate complesse, nel futuro saranno “di massa” e potranno essere diffuse a livello domestico e gestite direttamente dai pazienti. l Le nuove scoperte scientifiche e lo sviluppo di farmaci intelligenti renderanno meno necessario l’apporto dei grandi centri di eccellenza nella cura di alcune malattie. La possibilità di curarsi senza dover intervenire chirurgicamente sarà patrimonio di tutti: degli ospedali più piccoli, degli specialisti sul territorio sino al singolo paziente. l Le infrastrutture saranno estremamente concentrate, gli ospedali diventeranno centri ad altissima specializzazione con una vocazione prevalente sulla chirurgia di eccellenza e attraverso la robotica a distanza potranno operare anche negli ospedali di piccole dimensioni, che rimarranno solo appendici del cervello per gli interventi chirurgici minori e per la diagnosi a distanza. l La robotizzazione e l’automazione permetteranno di operare a distanza, concentrando negli hub le competenze specialistiche.
  • 80. Trend di lungo periodo dell’ospedale(2/2) l I progressi nei trasporti faranno sì che i pazienti, dopo aver ottenuto una diagnosi a distanza, possano recarsi nel centro specializzato per la cura della propria malattia sia su territorio nazionale sia a livello globale. l L’obsolescenza della struttura sarà molto più rapida, proprio per questo qualsiasi infrastruttura ospedaliera deve essere costruita secondo i principi dell’evidence- based design e seguendo la massima flessibilità. l L’ospedale assomiglierà sempre di più ad un hotel dal punto di vista estetico, anche con una serie di servizi e negozi accessori costruiti intorno, e una fabbrica intelligente dal punto di vista operativo. l I progressi tecnologici modificheranno il concetto di spazi sia perché si andrà verso una progressiva miniaturizzazione dei grandi macchinari sia perché saranno disponibili tecnologie a letto del paziente. l Reparti di degenza e sale operatorie saranno condivise da tutte le specialità, i pavimenti e le pareti potranno essere spostati a seconda delle esigenze. l Non vi sarà necessità di spazi per i magazzini perché tutta la logistica dei materiali sanitari e non sarà gestita secondo logiche del just in time da fornitori esterni.
  • 81. Condizioni che determinano l’evolversi deitrend l I trend delineati sembrano essere incontrovertibili, ma possono avere uno sviluppo più o meno rapido a seconda della presenza o meno di alcune condizioni che si possono suddividere in quattro grandi categorie: 1. Tecniche: – la rapidità dello sviluppo di tecnologie e della progressione delle tecniche e delle conoscenze sanitarie; – il progresso della rete dei trasporti, che nel breve/medio periodo potrebbero non essere in grado di far percorrere in tempi brevi distanze eccessivamente lunghe. 2. Culturali: – i cittadini potrebbero accettare il rapporto virtuale con il proprio MMG, gli specialisti e gli ospedali oppure preferiranno recarsi fisicamente presso le strutture sanitarie e gli studi medici per ricevere un consulto e avere una diagnosi; – i professionisti medici potrebbero rivendicare il proprio ruolo centrale all’interno dell’ospedale, riappropriandosi degli spazi e del governo dell’assistenza, oppure potrebbero assumere il ruolo di veri motori del cambiamento implementando le nuove soluzioni tecnologiche ed organizzative. 3. Economiche: – il SSN potrebbe avere o non avere le risorse necessarie per mantenere un livello di investimenti adeguato ai cambiamenti della tecnologia e della domanda. 4. Imprenditoriali: – Società private, fondi d’investimento, ecc. potrebbero trovare ottime opportunità di investimento nel settore sanitario oppure volgere i propri capitali in altre tipologie di settori.
  • 82. Set di scenari “Gli assetti infrastrutturali” 1. Scenario “Reti integrate hub and spoke” 2. Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale” 3. Scenario “Lo spin-off dei baroni illuminati”
  • 83. Scenari possibili 1. Scenario “Reti integrate hub and spoke” (1/2) l Tale scenario si presenta come un’evoluzione dello stato attuale, innovando i tratti caratteristici delle reti ospedaliere hubs and spokes l Tale scenario prevede una rete ospedaliera a governance unificata che si fonda su quattro livelli: l Hub di II livello (focused factories): centri di second referral nei quali è trattata l’elezione ultra-complessa e differibile, i trapianti, le malattie rare, ecc. I pazienti sono sovente arruolati in studi clinici di alta specializzazione. Tali centri potrebbero essere in parte mono-specialistici (Hub cardiovascolare, ortopedico, oftalmologico, ecc.) l Hub di I livello: ospedali di alta specializzazione ma generalisti, con bacino di riferimento regionale e, per alcune specialità anche nazionale l Ospedali portanti: sedi dei DEA, generalisti ma con specializzazione crescente su branche diffuse, collegati a distanza con i centri di I e II livello l Ospedali di prossimità: punti di primo intervento, collegati a distanza con gli ospedali portanti, eseguono una casistica generale di base l L’architettura organizzativa che permette il funzionamento della rete così organizzata si fonda su: l dipartimenti o strutture intermedie inter-stabilimento o inter-aziendali l una struttura a pendolo, per cui le equipe mediche si spostano tra i vari nodi della rete per interventi e visite specialistiche l la presenza di tecnologie che permettono alle strutture di diverso livello di comunicare ed effettuare, se necessario, diagnosi e refertazioni a distanza
  • 84. Scenari possibili 1. Scenario “Reti integrate hub and spoke” (2/2) l Il SSN ha le risorse finanziarie necessarie per investimenti infrastrutturali e tecnologie, pur avvalendosi del supporto di Partnership Pubblico-Privato l I progressi nelle tecniche sanitarie e le modificazioni epidemiologiche e demografiche della popolazione rendono sempre meno necessari i ricoveri ospedalieri; di conseguenza, le strutture sanitarie private di piccole dimensioni tendono a riconvertirsi in strutture intermedie o vengono inglobate dalle grandi Cliniche Private l Si sviluppano i fondi assicurativi integrativi ma non incidono sensibilmente sul mix di spesa pubblico/privato che si attesta ancora ai livelli attuali (circa 70 vs 30) l Il sistema a rete su quattro livelli trova la sua migliore manifestazione in un sistema di governance interaziendale collaborativa, in cui: la logica è di sistema, tutta la programmazione viene decisa unitariamente e il privato accreditato è parte integrante della programmazione l L’obiettivo del sistema è quello di diventare quantitativamente e qualitativamente autosufficiente. Secondo questo modello di cooperazione: le regioni pongono dei limiti alla mobilità ma concordati, nel senso che concordano come alcune si fanno carico della risposta assistenziale per alcuni tipi di specialità alle quali altre regioni non possono attualmente rispondere o per le quali non avrebbe senso investire ulteriori risorse. Non solo viene garantita l’accessibilità, ma viene strutturata attraverso veri e propri percorsi organizzativi l Gli investimenti in infrastrutture e tecnologie vengono concordati su scala nazionale, in modo da creare dei “distretti ospedalieri specializzati” l Nelle prestazioni erogabili dal SSN vengono inclusi anche trattamenti effettuabili presso strutture all’estero, a tutti gli effetti tasselli aggiuntivi della rete
  • 85. Scenari possibili 2. Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale” (1/2) l Il driver che spinge verso la realizzazione di questo scenario è un quantum leap a livello tecnologico l Le tecnologie tendono ad essere miniaturizzate, disponibili a domicilio del paziente o trasportabili sul posto (c.d. ospedale ambulante), user-friendly e quindi utilizzabili non solo da professionisti meno esperti ma anche dagli stessi pazienti, mini-invasive e quindi con rischi sempre inferiori l Si sviluppano farmaci intelligenti e per l’automedicazione che ridurranno il ricorso agli interventi di specialisti nella cura di particolari malattie l Tecnologie e farmaci per l’automedicazione permettono di instaurare il chronic care model per la cura a distanza di tutte le patologie croniche e, di conseguenza, diminuire la richiesta di ospedalizzazione l I fondi d’investimento decidono di investire proprio sull’ospedalizzazione domiciliare attraverso società che lavorano per conto del SSN; in tali sperimentazioni gestionali si inseriscono anche le strutture sanitarie private attuali
  • 86. Scenari possibili 2. Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale” (2/2) l La rete ospedaliera si basa su tre livelli: l Hub metropolitani: scompare la differenza tra AO, AOU e IRCCS che si fondono insieme in un unico grande Hub Metropolitano che si occupa di Ricerca, Didattica ed Assistenza; tali ospedali si occupano dell’emergenza e della rianimazione, delle altissime chirurgie, dei trapianti, ecc. l Spokes di appoggio: ospedali di piccole dimensioni, esclusivamente appendici dei primi dove, tramite le tecnologie e la robotica a distanza, si svolgono interventi chirurgici a distanza l Domicilio: gli ospedali ambulanti permettono di portare direttamente al domicilio del paziente le tecnologie diagnostiche; il teleconsulto è il metodo più utilizzato per effettuare visite mediche l Questo scenario è indifferente rispetto alle diverse ipotesi di federalismo: competitivo, collaborativo o di competizione collaborativa
  • 87. Scenari possibili 3. Scenario “Lo spin-off dei baroni illuminati” (1/2) l Le aspettative dei pazienti/consumatori nei confronti della sanità sono aumentate al crescere delle scoperte scientifiche e della capacità di quest’ultimo di rispondere a problematiche non solo di carattere sanitario ma di wellness, estetiche, ecc. l Le risorse del SSN non sono in grado di far fronte a tali richieste e, di conseguenza, vengono definite delle priorità di intervento pubblico rispetto all’assistenza sanitaria molto più stringenti e simili agli attuali LEA l Le alte professionalità (c.d. baroni illuminati) fuoriescono dal sistema pubblico e creano delle strutture private di alta specializzazione sullo stile delle focused factories, che vengono accreditate dal SSN per le prestazioni che rientrano nei LEA e si muovono sul mercato dell’out-of-pocket per il resto. l La rete ospedaliera si fonda sulle seguenti strutture: l Hub metropolitani: che si occupano dell’emergenza e sono generalisti di media complessità l Grandi ospedali privati: generalisti di media/alta complessità l Focused factories: chirurgia elettiva di alta specializzazione l Ospedali di prossimità: DEA di I livello e casistica di bassa complessità
  • 88. Scenari possibili 3. Scenario “Lo spin-off dei baroni illuminati” (2/2) l Entrano nuovi soggetti privati, tra cui fondi di investimento che, anziché collaborare con il pubblico tramite Partnership Pubblico-Privato, decidono di investire acquistando e riconvertendo le attuali cliniche private di piccole dimensioni l Sempre più cittadini sottoscrivono fondi assicurativi integrativi e questo porta ad un cambiamento nel mix di spesa pubblica e privata con una maggiore incidenza della seconda sulla prima l Il sistema pubblico si impoverisce poiché le professionalità di un certo spessore fuggono o in grandi ospedali privati o costituiscono focused factories e perché non ha abbastanza risorse per poter far fronte agli investimenti in ricerca e sviluppo e nuove tecnologie l L’ospedalizzazione domiciliare non si sviluppa poiché le tecnologie vengono concentrate negli Hub metropolitani e negli ospedali di prossimità l Questo scenario, in sintesi, prevede una disgregazione del SSN così come inteso oggi e un maggior peso dell’out-of-pocket e dei fondi integrativi alla stregua del modello americano
  • 89. Aree di possibile discontinuità ambientale 4.8 di Federico Lega e Anna Prenestini AREA 7: MODELLI ORGANIZZATIVIEMERGENTI E CORRELATI ASSETTI INFRASTRUTTURALI
  • 90. Set di scenari: “Governance internaall’ospedale” Medico Manager RUOLO DEL PROFESSIONISTA RISPETTO AL MANAGEMENT II QUADRANTE III QUADRANTE I QUADRANTE IV QUADRANTE ManagerNon medico Paziente Professionista centrico centrico ORIENTAMENTO
  • 91. Scenari possibili 1. Scenario “Manager non medico e Paziente Centrico” l La gestione dell’ospedale viene affidata a manager di altre estrazione (ingegneri ed economisti) l I medici rimangono con un ruolo di consulenti secondo il modello inglese l Gli infermieri acquisiscono reale status, oltre che competenze manageriali serie, e si smorza il conflitto con i medici l Si sviluppa appieno il modello per intensità di cure e sue evoluzioni l Si distinguono gli ospedali nell’ospedale come una sorta di ASA (Aree strategiche di affari) che migliorano la capacità gestionale del grande ospedale dividendolo in due/tre/quattro ospedali (emergenza, elettivo, altissima specializzazione e ricerca, diurno, ecc.) l Gli spazi , totalmente riconvertibili, e le tecnologie, sempre più miniaturizzate e “a letto del paziente” vengono condivise dai professionisti dell’intero ospedale. L’ospedale tende a “virtualizzarsi”
  • 92. Scenari possibili 2. Scenario “Medico Manager e Paziente-centrico” l Il sistema evolve verso una “divisionalizzazione” dell’ospedale grande dove i dipartimenti diventano business units sul modello nord-americano o dei trust ospedalieri del Regno Unito l Si sviluppa appieno il modello per intensità di cure e sue evoluzioni decretando la fine del modello ad orientamento medico-centrico l Gli spazi vengono condivisi da più specialità e l’ospedale viene costruito secondo criteri di flessibilità e riconvertibilità a seconda delle esigenze assistenziali l I medici si sviluppano sul modello dei consultant, comprendendo appieno che il futuro è nella differenziazione e solidità delle competenze più che sulla proprietà delle risorse ospedaliere l La figura del medico-manager è centrale anche se affiancata da altri professionisti per la gestione. Infatti, le divisioni sono dirette dal chair, da un nursing manager, da un referente amministrativo e da un operations manager l La divisione gestisce realmente il suo budget, ha responsabilità imprenditoriale e si coordina con il centro aziendale tramite programmi/piani strategici. E’ il luogo, inoltre, in cui si attua il governo clinico, si pianifica lo sviluppo professionale e tecnologico, ecc.
  • 93. Scenari possibili 3. Scenario “Medico Manager e Professionista Centrico” l Balcanizzazione dell’ospedale: la classe medica ripropone il modello basato sulla frammentazione delle risorse ospedaliere e la proprietà delle risorse produttive l L’ospedale sembra un insieme di cliniche autonome ciascuna con la propria dotazione tecnologica e con spazi costruiti su misura del primario (Divisionalizzazione organizzativa) l Prevalenza del modello di ospedale infrastrutturale, nel quale i muri delimitano gli spazi di “proprietà” della specialità e le tecnologie sono ad uso esclusivo del reparto, con la conseguenza di forti duplicazioni degli investimenti l L’alta specializzazione viene garantita ma si impoverisce la capacità di trattare il paziente multi-patologico
  • 94. Scenari possibili 4. Scenario “Manager non medico e Professionista Centrico” l Le divisioni continuano a non decollare, l’idea del medico manager tramonta e la gestione dell’ospedale, a tutti i livelli, viene affidata a manager di altre estrazione (ingegneri ed economisti) l I professionisti rimangono ancorati ai vecchi modelli culturali e spingono verso la disgregazione dell’ospedale in mini-cliniche autonome (sorta di out-sourcing a parte delle equipe professionali) l Il sistema è destinato ad un inasprimento della conflittualità tra i medici e chi gestisce effettivamente l’ospedale che condurrà ad una progressivo collasso del sistema organizzativo
  • 95. Aree di possibile discontinuità ambientale 4.9 di Francesco Longo e Stefano Tasselli AREA 8: L’EVOLUZIONE DEI MODELLI DEI SERVIZI TERRITORIALI E SOCIO - SANITARI
  • 96. Condizioni che determinano l’evolversidegli scenari 1. Scientifiche: – Innovazioni scientifiche relative a programmi di screening e altre modalità di prevenzione e cura 2. Demografiche: – Il livello di anziani sul totale della popolazione all’interno del territorio e la correlata diffusione di possibili patologie croniche 3. Tecnologiche: – Il ruolo della tecnologia nelle modalità di cura 4. Professionali: – L’evoluzione professionale dei medici, delle altre professioni sanitarie e delle badanti
  • 97. Set di scenari “La geografia dei serviziterritoriali” 1. Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie” 2. Scenario “Sviluppo delle cure primarie” 3. Scenario “Modello bilanciato”
  • 98. Scenari possibili 1. Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie” l Presenza di strutture intermedie capillarmente diffuse sul territorio: centri diurni, lungodegenze, case salute, RSA, residenze protette l Parallela contrazione del ruolo e della diffusione degli ospedali di prossimità l Presa in carico permanente da parte delle strutture intermedie dei pazienti per specialità (Alzheimer, Diabete, salute mentale ) l Ampia diffusione di strutture diurne con servizi di mensa l Direzione prevalentemente infermieristica di tali strutture l MMG come “consultant” sul territorio l Sviluppo delle dimissioni protette precoci da strutture ospedaliere a strutture intermedie
  • 99. Scenari possibili 2. Scenario “Sviluppo delle cure primarie” l Ruolo importante delle cure domiciliari l Ampia diffusione della specialistica territoriale ambulatoriale l Ruolo modesto delle strutture intermedie, e quindi maggiore rilevanza degli ospedali di prossimità l Sviluppo del ruolo e del portafoglio di attività del MMG come case manager di patologie croniche complesse l Centralità delle dimissioni protette dall’ Ospedale a case manager territoriali (MMG)
  • 100. Scenari possibili 3. Scenario “Modello bilanciato” l Suddivisione pressoché paritaria del Territorio in Strutture intermedie (che curano all’incirca il 50% dei pazienti e consumano all’incirca il 50% delle risorse) e Cure primarie l Il modello induce crescenti livelli di fluidità tra Ospedale – Strutture intermedie - Cure primarie l La dimissione protetta dall’Ospedale assume la funzione di “triage” per il passaggio verso Strutture intermedie o Cure Primarie di carattere domiciliare l Minore spazio per la diffusione di ospedali di prossimità, dal momento che il territorio è particolarmente ricco di strutture intermedie e cure primarie
  • 101. Set di scenari “Case manager e care giver” CARE GIVER TERRITORIALE PREVALENTE IP laureata OS/OTA Informal care giver IP laureata SCENARIO 2 SCENARIO 3 CASE MANAGER MMG SCENARIO 1 SCENARIO 2 SCENARIO 3Specialista SCENARIO 1 territoriale
  • 102. Scenari possibili 1. Scenario “Territorio specialistico” l Il case manager territoriale è una figura medica (MMG o specialista territoriale) l Il care giver è una figura infermieristica altamente specializzata l Il sistema territoriale di cura si caratterizza per un alto livello di specializzazione dei professionisti coinvolti l Il focus dell’attività è l’assistenza sanitaria per patologie complesse
  • 103. Scenari possibili 2. Scenario “Territorio della presa in carico” l Il case manager territoriale può essere un MMG o un infermiere specializzato l Il care giver principale è un operatore sanitario non laureato (OS/OTA) l Gli specialisti territoriali non vengono coinvolti nel ruolo di care giver o case manager, assumendo un ruolo di consultant l Il sistema di cura tende a un decentramento progressivo della gestione dell’assistenza territoriale a figure non mediche l Il focus dell’attività è l’assistenza socio- sanitaria per patologie di media – alta complessità
  • 104. Scenari possibili 3. Scenario “Territorio preventivo e sociale” l Il case manager può essere un MMG o un infermiere laureato l Il care giver è prevalentemente informale, ossia: - badante - sostegno familiare - autosostegno l Il sistema di cure si caratterizza per livelli elevati di informalità nella gestione e nell’erogazione di servizi territoriali l Il focus è l’integrazione tra sanità e sociale per patologie croniche stabilizzate
  • 105. Set di scenari “Modelli di prevenzione” 1. Scenario “Kit della prevenzione” 2. Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model” 3. Scenario “Personal technology- driven”
  • 106. Scenari possibili 1. Scenario “Kit della prevenzione” l L’attività di prevenzione diventa prevalentemente individuale, frutto in parte di scelte del singolo cittadino l Si diffondono perciò test (acquistabili privatamente in farmacia o distribuiti dalla AUSL) per la prevenzione precoce di patologie verso cui il soggetto è predisposto e che potranno svilupparsi lungo l’arco di diverse decine di anni l La prevenzione, perciò, una volta che l’esito del test dimostra la presenza di un rischio di insorgenza futura della patologia, attiva la richiesta del paziente di assistenza al SSN
  • 107. Scenari possibili 2. Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model” l Il focus dell’attività di prevenzione è sulla programmazione l La programmazione avviene attraverso analisi di tipo epidemiologico: le fasce di popolazione a rischio di determinate patologie vengono suddivise in cluster l Per ogni cluster vengono programmati gli ambiti di cura appropriati e i paralleli piani di assistenza l Si identificano percorsi programmati per cluster di popolazione, con identificazione di care giver dedicato e case manager l La medicina di iniziativa è governata da una regia complessiva dell’azienda sanitaria
  • 108. Scenari possibili 3. Scenario “Personal technology- driven” l L’attività di prevenzione è tipicamente bottom up: ogni persona può avere a disposizione una macchinetta personale, che rileva 24 ore su 24 parametri biomedici, trasmettendo le informazioni ad una centrale operativa di rielaborazione l Ogni persona, tramite ad esempio accesso a internet, può avere a disposizione quotidianamente lo stato di aggiornamento dei propri valori l L’invio delle informazioni personali all’azienda del SSN determina automaticamente l’agenda e le priorità di intervento
  • 109. 4.10 di Francesco LongoUNA VISIONE PROSPETTICASULLA SANITÀ DI DOMANI: “I CUBI DEL FUTURO”
  • 110. I “cubi del futuro”l Cubo “Mission, tipologia di utenti e finanziamento”l Cubo “Ambiti di cura, responsabile del percorso, intensità di cura”l Cubo “Infrastrutture, tecnologia, atteggiamento della medicina”
  • 111. I “cubi del futuro” Missione, tipologia di utenti e finanziamento Tutela della salute MISSIONE Governo Evoluto dei consumi sanitari Governo UTENTE dei consumi SSN Governo Competente della produzione diretta FINANZIAMENTO Tassazione Tradizionale Assicurazioni pubbliche Assicurazioni private Fragile Out-of- pocket
  • 112. I “cubi del futuro”Ambiti di cura, responsabile del percorso, intensità di cura Rete AMBITO DI CURA ospedaliera specialistica Ospedale di Medici prossimità Strutture CASE-MANAGER intermedie Cure primarie Infermiere professionale INTENSITÀ DI CURA Cronicità Individuo Acuzie Emergenze- urgenze Prevenzione
  • 113. I “cubi del futuro”Infrastrutture, tecnologia, atteggiamento della medicina INFRASTRUTTURE Concentrata Statiche in poche strutture Modulari TECNOLOGIA Virtuali Distribuita nelle strutture MEDICINA On demand A domicilio Di iniziativa Personal Technology- drive
  • 114. 5. Conclusioni di Stefano TasselliLa presentazione delle aree di discontinuità ambientale, e dei relativi set discenari possibili, assume un preciso senso metodologico: interrogare ilfuturo, ipotizzando diversi scenari, contraddistinti da differenti probabilità eimpatti sulle scelte strategiche delle aziende, consente di interpretare allaluce di una differente prospettiva il presente, e conseguentemente di daresignificato pieno,e prospettico, alla traiettoria evolutiva delle aziende.Pensare il futuro partendo dall’analisi storica del passato, e sostanzialmenteproiettando il presente nel mondo di domani, non permette di distaccarsi daun’idea trainante di continuità, spesso abusata da molti studiosi dimanagement, per cui il futuro sarà sostanzialmente una riproposizione delpresente e del passato, da cui si scosterà per mutamenti marginali giàpreventivabili nel presente, partendo dal presupposto (indimostrabile, oquanto meno superficiale), che la differenza tra il futuro e il presente saràpressoché analoga a quella tra il presente e il passato.Tale modello di previsione della sanità del domani, però, non dà spazio almanifestarsi di possibili cambiamenti radicali, che già oggi tra l’altrofenomeni quali il rapido e progressivo cambiamento della strutturademografica della popolazione, la diffusione di nuove marginalità, e losviluppo di innovazioni tecnologiche sempre più accessibili e“personalizzate”, sembrano suggerire. Pensare il futuro partendo proprio dalfuturo e “interrogandolo”, e non solamente proiettando l’oggi nel domani,consente di cogliere quelle possibili discontinuità che, ad una lettura attentadella realtà della sanità odierna, appaiono già insite nel presente, ma che, 109
  • 115. non essendo per loro natura (poiché discontinue rispetto al passato)preventivabili e proiettabili, potranno condurre a diversi futuri possibili.Il metodo degli scenari, muovendo da tale premessa concettuale, nonpretende di contemperare esaustivamente l’intera gamma delle discontinuitàdella sanità di domani, ma ne suggerisce alcune evoluzioni potenziali,indicando quali strumenti, e quali politiche, potranno consentire ai managere ai professionisti sanitari di giungere preparati alle discontinuità che infuturo potranno manifestarsi.Nella descrizione degli scenari proposti, si evidenziano alcune macro-variabili di ambiente e di sistema che saranno decisive per comprenderequali degli scenari presentati saranno più probabili e a maggiore impatto.Una particolarità di tali variabili, che ne rende più complessal’interpretazione strategica e lo stesso giudizio circa la probabilità, è che sitratta di variabili che contemperano al loro interno una componente“esogena” (vale a dire indipendente dalle scelte strategiche e politichecompiute da e per le aziende del settore sanitario), e una componente“endogena” (frutto ossia di scelte e decisioni strategiche compiute damanager e decisori relativamente all’evoluzione del mondo della sanità). Sisono individuate tre macro-variabili principali: – Il ruolo del settore sanitario all’interno del contesto economico- produttivo nazionaleSi tratta, come accennato, di una variabile con forti elementi endogeni, dalmomento che sarà frutto di esplicite scelte (o anche di mancanza di scelte)strategiche: il “settore della sanità”, nella sua accezione piùonnicomprensiva (Ospedali, strutture intermedie, cure primarie, integrazionecon servizi socio-assistenziali e sociali, sviluppo delle professionalitàmediche, manageriali e assistenziali, sviluppo di tecnologie mediche e bio-medicali, ricerca clinica e in ambito di management sanitario, ecc….), saràconsiderato un motore di sviluppo dell’economia nazionale del domani,oppure sarà considerato prevalentemente come una spesa volta alla curadelle patologie della popolazione?Nel primo caso, si investiranno importanti risorse nel potenziamento enell’ammodernamento della rete infrastrutturale, nella formazione enell’attrazione di talenti (clinici e gestionali), nella definizione di nuovemodalità di gestione, nell’innovazione tecnologica e nell’eccellenza dellacura e della ricerca. Lo sviluppo in sanità sarà verosimilmente uno sviluppo“sano” e virtuoso, perché fondato su alta professionalità, costruzione dicapitale umano, introduzione di innovazione scientifica e tecnologica. 110
  • 116. Inoltre, sarà per sua natura uno sviluppo radicato sul territorio e non“delocalizzabile”, con conseguenti vantaggi non soltanto per i professionistisanitari in senso stretto, ma per i territori su cui si investirà.Nel secondo caso, invece, la sanità sarà vissuta prevalentemente come unaspesa, e le politiche per la sanità saranno per lo più politiche di ricercadell’efficienza e di razionalizzazione/riqualificazione della spesa. In talecontesto, difficilmente la sanità nazionale potrà stare al passo con quella deipaesi caratterizzati da una visione strategica più ampia, con il rischio diingenerare un circolo “vizioso” in cui l’insoddisfazione per i risultatinegativi conseguenti ai mancati investimenti genererà lo stimolo aun’ulteriore razionalizzazione delle risorse investite. – La relazione tra sanità, settore sociale e socio-assistenziale, benessere della persona.Tale seconda macrovariabile analizza, in ottica sistemica, il livello diintegrazione del Servizio Sanitario Nazionale con tipologie di servizi nonstrettamente sanitari, ma caratterizzati da alti livelli di interdipendenza. Insostanza, si tratta di ipotizzare quali saranno i confini della sanità del futuro,non tanto da un punto di vista istituzionale e organizzativo, quanto di“governance” dei processi di consumo di beni e servizi con elevato impattosul benessere.La sanità di domani conserverà il suo orientamento prevalentemente allafase di cura delle patologie, rivolgendo in sostanza i suoi servizi all’”uomomalato”, oppure, per estremo, estenderà progressivamente i suoi servizi al“benessere psico-fisico della persona”indipendentemente dalla suacondizione di persona “sana” o “malata”, rivolgendosi all’esigenza olistica eonnicomprensiva di tutela della salute dei cittadini?Nel primo caso prevarrà un orientamento al momento della cura dellepatologie, in un modello in cui la figura della “persona malata” èradicalmente distinta (sulla base di parametri clinici) da quella della“persona sana”, e in cui la tutela della salute si concentra prevalentementesul momento dell’acuzie. Nel secondo caso, invece, oggetto di interesse delServizio sanitario nazionale sarà il benessere della persona nella suaaccezione più ampia, cercando di influenzare tutti i consumi ecomportamenti rilevanti per il benessere stesso. In tal modo si considererà ilmomento della patologia come parte di un percorso, e non come il momentoesclusivo dell’azione del SSN.Una concezione “aperta” dei confini rilevanti del benessere e della salutegenera interrogativi relativi alla questione finanziaria (chi paga tali servizi?)e alla stessa scelta della natura dei produttori. E’ evidente che il SSN non 111
  • 117. può essere l’unico finanziatore ed erogatore in un sistema “aperto”, cheinclude consumi dalla cura della fase acuta al wellbeing, bensì l’istituzioneche cerca di indirizzare il settore e i consumi, compresi quelli privati conpagamento diretto dei cittadini (out of pocket). – L’approccio alle discontinuità di contesto (struttura della popolazione, tecnologiche, economiche)Si tratta di un insieme di variabili con forte componente “esogena”, dalmomento che dipendono da fenomeni non pienamente controllabili daidecisori e dagli operatori del mondo della sanità: le innovazionitecnologiche, l’evoluzione della struttura della popolazione (andamentodemografico e presenza di nuove fragilità), l’evoluzione dei cicli economici(crescita economica o recessione). Lo sforzo richiesto ai decisori, alleaziende e con esse ai loro stakeholder, è quello di prepararsi, per affrontaretali possibili discontinuità “esogene”, con un approccio aperto alcambiamento e non di chiusura, e con la capacità di rendere sempre piùflessibili le modalità organizzative e di lavoro per riuscire a fronteggiare lediscontinuità di domani.Tali variabili future, oggi, sono ipotizzabili e proiettabili in diverse categoriedi scenari, ma restano in massima parte non pronosticabili. Lo sforzointerpretativo di “interrogare” il futuro, come proposto in questo lavoro,presenta il bias ineliminabile che ogni ipotesi sul futuro effettuata nelpresente, per quanto visionaria e aperta a ogni possibile discontinuità,risente implicitamente delle percezioni presenti, che sono il frutto delleconoscenze che, ad oggi, si hanno a disposizione.L’insegnamento maggiore che lo sforzo di figurarsi il futuro “partendo dalfuturo” può lasciare è quello di assumere l’apertura al cambiamento, e alladiscontinuità, come modello di comportamento per i decisori e iprofessionisti che lavorano all’interno delle aziende sanitarie. Soltantomostrandosi aperta al futuro, e alle sue discontinuità, infatti, la sanità potràrispondere alle caratteristiche emergenti dei bisogni e dell’ambiente,riuscendo ad offrire maggiori livelli di assistenza alle persone, anche incontesti di crescente complessità. 112